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Accouchement en présentation du siège

Réalisé par Dr: M. CHIBOUB


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Plan du travail
I – Introduction / Intérêt de la question.
II – Généralités : - Définition
- Fréquence
- Classification
III – Etiologies.
IV – Dgc + : - Pendant la grossesse
- Pendant le travail
V - Dgc ≠.
VI – Etude de l’accouchement.
VII – Pronostic.
VIII - CAT : - Pendant la grossesse
- Pendant le travail
IX - Conclusion.
I – Introduction / Intérêt de la question .
 L’accouchement en présentation du siège est une circonstance obstétricale fréquente
exigeant des structures d’accueils adéquates et une équipe complète obstétrico -néo-
natale
 L’évolution des connaissances concernant ce type d’accouchement à haut risque materno-
fœtal , n’ont pas cessés de se dvpt ds le but d’avoir une morbidité et une mortinatalité les
plus faibles possibles
 Une connaissance approfondie des facteurs de risque , éléments techniques sont
indispensables à l’obstétricien pour se faire un choix de la voix
d’accouchement .
 Enfin et devant cette présentation on doit bien se rappeler que
l’obstétrique est un art difficile qui rejoint la conscience et qui ne
pouvant être maitrisé que par des praticiens parfaitement formés et
possédant des données actualisées
II – Généralités
A / Définition :
C’est une présentation longitudinale où l’extrémité pelvienne du fœtus
se présente en contact avec le DS alors que l’extrémité céphalique est au niveau du fond utérin
B / La fréquence :
- varie entre 3 – 4 %
- c’est la présentation la plus fréquente après la
présentation du sommet
C / Classification :
 Modalités de présentation :
 Le siège complet :
- Moins d’ 1/3 des cas .
- Le fœtus semble assis “en tailleur”

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- Plus fréquente chez la multipar
Le siège décomplété mode des fesses :
- Le plus fréquent ( 2/3 des cas )
- Observer principalement chez la primipare
 Variétés de position :
- Le sacrum : repère de la présentation
- 04 variétés (par ordre de fréquence ) :
sacro-iliaque gauche ant ( SIGA )
sacro-iliaque droite post ( SIDP )
sacro-iliaque gauche post ( SIGP )
sacro-iliaque droite ant ( SIDA )
III – Etiologies

- La présentation du siège ne peut être considérée comme


une présentation tout à fait nl, l’accouchement comporte
un risque certain
- Il n’ ya pas de présentation du siège sans cause
A / Causes fœtales:
 La prématurité .
 Les malformations : hydrocéphalie +++
 Les grossesses multiples .
 L’hyperextension de la tête fœtale
B / Causes maternelles:
 Congénitales :
1 / L’hypoplasie utérine avec utérus cylindrique
2 / Les malformations utérines :
- didelphes vrais
- pseudo-didelphes

- didelphes vrais - à éperon


- unicornes - pseudo-didelphes

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Cordiforme
 Acquises :
1 / La multiparité
2 / Les fibromes
3 / Les rétrécissements pelviens
C / Causes ovulaires :
 Les anomalies du LA : - hydramnios
- oligoamnios
 Les anomalies du cordon :
a / brièveté de la portion libre du cordon
b / cordon circulaire ou en écharpe
 Placenta bas inséré
Iv - Diagnostic + :
A / pendant la grossesse :
 Interrogatoire :
- ATCDS obstétricaux
- Notion de fibrome utérin préexistant à la gsse
- Une gêne voir une DL sous costale
 Examen clinique :
A / l’inspection :
L’utérus a un grand axe longitudinal
B / la palpation :
C / l’auscultation :
BCF du coté du plan du dos au dessus de l’ombilic
D / le toucher vaginal :
Le siège complet :
- perçus à bout de doigt au dessus du DS
- SI est épais et mal formé
Le siège décomplété :
- est assez svt engagé
- SI est bien formé
- la confusion avec le pôle céphalique est possible
E / les examens complémentaires :
- R(x) du contenu utérin .
- L’écographie .
B / pendant le travail :

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V - Diagnostic ≠ :
- une présentation céphalique : ( V³ BSS )
- Une présentation de le face
- Présentation transversale
VI - étude de l’accouchement :
a / Phénomènes mécaniques:
- Le mobile fœtale doit constituer un bloc homogène avec solidarisation de la tête en flexion
, du tronc et des membres
- L’accouchement doit se dérouler comme un processus contenu sans arrêt
ni retour en arrière
- Le caractère aléatoire de cet accouchement ne peut être éliminé
A / Accouchement du siège :
 Engagement :
- l’engagement du ø bitrochantérien ds un ø oblique du bassin
- Il est synclite au nv du DS

- Facile et précoce ds le siège décomplété , plus laborieux ds le siège complet


 Descente et rotation :
 La rotation est de 1/8 de cercle , elle se fait en même temps que la
descente
 Elle amène le ø bitrochantérien ds le ø ant-post du DI
 Les SIA font ainsi 1/8 de tour en arrière , les SIP 1/8 en avant
 Le sacrum est tј en transverse
 Dégagement :
 La hanche ant se dégage la première et se fixe sous la
symphyse
 La hanche post se dégage ensuite en parcourant la
concavité sacro-coccygienne la fourchette
vulvaire

B / Accouchement des épaules :


 Engagement :
 L’orientation du ø biacromial ds un ø oblique du DS
 Soit ds le même que le bitrochantérien ( ds les variétés ant )
 Soit ds l’oblique opposé (ds les variété post )
 Descente et rotation :
 Elles sont simultanées ou successives , amène le ø biacromial ds le ø transversal du DI
 Dégagement :
 Les épaules se dégagent en transverse , successivement , comme par une
sorte d’asynclitisme
 Les bras tombent l’un après l’autre hors de la vulve
C / Accouchement de la tête dernière :
 Engagement :
 En même temps que la descente et le dégagement des épaules
 La tête s’oriente sur un ø oblique du bassin

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 Occiput en avant
 Il se fait en flexion
 Descente et rotation :
 L’occiput tourne , doit tourner en avant pour arriver médian au DI
Dégagement :
 Le sous-occiput se fixe sous la symphyse
 La tête se fléchit progressivement :
la face , le front , le crane se dégagent successivement de la commissure
post

Anomalies ds le mécanisme de l’accouchement :


1 / l’engagement du siège :
Facile et précoce : siège décomplété
Long et même ne pas s’effectuer : siège complet
2 / la progression du siège :
+++3 / le relèvement des bras du fœtus
4 / la rotation du dos en arrière .
5 / la rétention de la tête dernière au dessus du DS
6 / la rétention de la tête ds l’excavation
7 / rupture prématurée de membranes
8 / la procidence du cordon
9 / altération du RCF pendant le travail
10 / déclenchement artificiel du travail
b / Phénomènes plastiques :
1 / Aplatissement transitoire de la voûte crânienne
2 / aplasie de l’angle du maxillaire inf.
3 / aplasie d’un ou des 2 cotyles de l’articulation coxo-fémorale
4 / BSS siège sur les talons , les fesses , les OG
VII – PRONOSTIC .
A / Pc maternel :
 Morbidité :
- Les déchirures du col et du périnée svt II aire à des extraction brutales
- des complications infectieuses .
 Mortalité :
B / Pc fœtal :
 Mortalité :
Beaucoup plus grande que ds la présentation céphalique , en raison de :
- La prématurité .
- Le taux des malformations .
- Le traumatisme obstétrical .
 Morbidité :
1 / Lésions neurologiques centrales .
2 / Lésions neurologiques périphériques :
( atteinte du plexus brachial )
3 / Lésions musculaires .

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4 / Fractures osseuses .
 L’avenir des enfants nés par le siège :
La fréquence :
- retard scolaire
- retard de langage
- troubles moteurs
- troubles du comportement
C / les éléments du Pc :
 Chez la mère :
- l’âge
- la parité
- le poids
- la taille
- le bassin
- la qualité de l’utérus
- la qualité des parties molles
- la psychologie maternelle
 Chez le fœtus :
- mode de présentation
- l’âge gestationnel
- dimensions fœtales
- attitude de la tête dernière
 Scores d’évaluation pronostique :
A / Score de Zatuchni et Andros : ( 1967 ) B / Score de Denis ( CRAS ) : ( 1976 )

C / Score de Westin : ( 1977 )

CRAS < 10 voie basse CRAS > 10 voie haute

VIII – CAT :
A / pendant la grossesse :
 Accepter la voie basse
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 Décider une césarienne prophylactique
 Tenter VME
 VME :
 Réaliser au bloc obstétrical
 La date : 34 – 35 SA
 Ne pas tenter sur :
- U . Malformé ou cicatriciel
- GG
- CI de la voie basse
 Pratiquer sous tocolyse et ERCF avant et après la manœuvre
B / pendant le travail :
 La voie basse est acceptée
 Elle nécessite la présence d’un obstétricien , d’un anesthésiste et d’un pédiatre
 La dilatation doit se dérouler
normalement , régulièrement
 toutes les dystocies conduisent à la
césarienne
 Expulsion :
 Les conditions :
1 / dilatation complète + présentation
arrivée sur le périnée
2 / efforts expulsifs ne doivent avoir lieu
que pendant les contractions
3 / les CU doivent être efficaces
4 / le recours à l’épisiotomie est systématique
 Les méthodes :
1 / l’abstention totale :
La méthode de Vermelin :

Les complications de l’expulsion


a / Rétention de la tête au nv de l’excavation :
 Manœuvre de Wiegand – Martin :
L’enfant est à cheval sur l’avant bras de l’opérateur qui introduit 2
doigts ds la bouche et attire la tête en bas et en arrière
l’autre main exerce , au dessus du pubis , une pression sur le
sommet du crane fœtal

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 Forceps sur tête dernière :
 L’aide relève les pieds de l’enfant pour dégager
la vulve maternelle , pendant que le premier
opérateur met en place le forceps
b / Rétention de la tête au dessus du DS :
 Manœuvre de Champetier de Ribes :
La main est introduite ds la cavité utérine , 2 doigts
sont placés ds la bouche du fœtus , ils fléchissent la
tête qui est ensuite orientée selon un ø oblique , engagée puis tournée en OP et extraite
 Manœuvre de Van Hoorn ou de Prague :
 C’est le dégagement “ ventre contre ventre ”
 Après avoir abaisser les bras , faire pivoter le fœtus autour de la symphyse pubienne en
relevant prog le corps de l’enfant amenant son ventre
contre le ventre maternel
 L’occiput , s’il descend ds la cavité sacrée peut
permettre au menton qui est retenu par le bord sup de
la symphyse pubienne de s’effacer prog
c / le relèvement du bras :
 Manœuvre de Demelin :

 Manœuvre de Lovset :

IX – conclusion :
 L’accouchement du siège est un accouchement à risque
dont l’issue reste incertaine , même ds les
circonstances les plus favorables
 Il ne sera autorisé qu’ après une bonne évaluation des éléments de Pc
 La crainte de poursuites judiciaires ne doit pas être l’élément déterminant de la décision
obstétricale et conduire à une césarienne inutile qui sera un handicap pour l’avenir
obstétrical , plus particulièrement chez la primipare