Présentation du siège

PRESENTATION DU SIEGE

Introduction-Définition
Intérêt
Objectifs
Diagnostic :
Mécanique obstétricale
Complications materno-fœtales
Conduite pratique
Conclusion

1. INTRODUCTION – DEFINITION 
La présentation podalique (siège) est une présentation longitudinale dans laquelle l’extrémité
pelvienne du fœtus est en contact avec le détroit supérieur (DS) alors que l’extrémité céphalique
est au niveau du fond utérin.
Deux modes peuvent se voire:
Le Siège complet (1/3 des cas) : les jambes du fœtus sont fléchies sur les cuisses, elles-
mêmes fléchies sur le bassin. Le fœtus est assis «en tailleur». Ce mode est fréquent chez la
multipare.
Figure 65 : présentation du siège complet (sacro-iliaque gauche antérieure : SIGA)

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

Le Siège décomplété mode des fesses le plus fréquent(2/3 des cas) : les membres inférieurs
du fœtus sont en extension, relevésau-devantdu fœtus. Ce mode est fréquent chez la
primipare.
Les autres modes sont très rares :
Le siège décomplété mode des genoux.
Le Siège décomplété mode des pieds, fœtus debout dans l’excavation pelvienne(EP).
Le Repère de la présentation est le sacrum dont la situation par rapport au DS permet de décrire
04 variétés de position :
La sacro iliaque gauche antérieur : SIGA.
La sacro iliaque droite antérieur : SIDA.
La sacro iliaque gauche postérieur : SIGP.
La sacro iliaque droite postérieur : SIDP.
Le Diamètre de la présentation du siège :
Le diamètre bi-trochantérien mesurant 9.5cm.
 Présentation du siège

Figure 66 : Présentation du siège décomplété (sacro-iliaque droite postérieure : SIDP)

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

2. INTERET 
Sa Fréquence se situe entre 3 à 4%elle arrive en deuxième position après celle du sommet dans la
littérature ; elleest de 5% au CHU Blida.
C’est un accouchement à risque, même si il est dit eutocique, il est au seuil de la dystocie.
3. OBJECTIFS
Faire le diagnostic de présentation du siège au cours du travail.
Déterminer le pronostic d’un accouchement par le siège.
Proposer une conduite à tenir.
Connaître les manœuvres d’extraction fœtales et leurs indications dans la présentation du siège.
4. DIAGNOSTIC 
4.1 Diagnostic positif :
4.1.1 Diagnostic pendant la grossesse :
Examen clinique:
Inspection: utérus a un grand axe longitudinal.
Palpation:
Le pôle fœtal situé au-dessus du DS, est de contours irréguliers volumineux.
Le pôle fœtal situé au niveau du fond utérin est dur et régulier.
Auscultation: lefoyer des Bruits Cardiaques Fœtaux(BCF) est haut situé, péri-ombilical, voir
sus-ombilical.
Toucher vaginal (TV): la présentation est molle, sans suture ni fontanelle. Le TV permet
d’apprécier le col et l’ampliation du segment inférieur, l’excavation pelvienne est fréquemment
vide
Examens para cliniques :
L’échographie : permet de confirmer le diagnostic de la présentation.
A défaut d’une échographie la radiologie du contenu utérin, confirme le diagnostic.
4.1.2 Diagnostic pendant le travail :
Le diagnostic pendant le travail repose sur le TV:
Avant la rupture des membranes: peut-êtrenon évident.
Après la rupture des membranes: le diagnostic est plus facile.
4.2 Diagnostic différentiel :
La Bosse séro-sanguine (BSS).
La présentation de face, où les éléments de la face se confondent avec les éléments du siège, la bouche
avec l’orifice anal et le menton avec la pyramide sacrée.
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L’Anencéphalie.
La présentation transverse (l’épaule).
4.3 Diagnostic étiologique :
4.3.1 Causes utérines:
D'origine congénitale :
Hypoplasie utérine.
Utérus malformés (unicorne, didelphe, cloisonné).
D’origine acquise : Utérus fibreux, hypotonique, fibromateux, trop vaste.
4.3.2 Causes ovulaires:
Placenta prævia(PP) et grossesse gémellaire(GG).
Oligoamnios, hydramnios.
Brièveté du cordon (circulaire ou bretelle)
4.3.3 Causes pelviennes:
Tumeur prævia (kyste de l'ovaire, fibrome).
Rétrécissement du DS
4.3.4 Causes fœtales:
Malformations: (hydrocéphalie, anencéphalie, Spina bifida,…).
Dolichocéphalie primitive.
Prématurité.
5. MECANIQUE OBSTETRICALE 
5.1 Principes :
La Dilatation doit être complète et vessie vide sous des Contractions Utérines (CU) efficaces.
Les tractions sur le fœtus doivent être évitées.
Le Mobile fœtal doit constituer un « bloc homogène » à ne pas désolidariser.
5.2 Accouchement du siège :
L’engagement : l’orientation selon le diamètre bi trochantérien dans un diamètre oblique du DS.
La descente et rotation :
Amènent le diamètre bi trochantérien dans un axe antéropostérieur.
La hanche antérieure du fœtus se cale contre la symphyse pubienne.
Le dégagement : le dos passe en avant jusqu’à ce que les membres inferieurs soient libérés

Figure 67 : Accouchement en présentation du siège

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

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5.3 Accouchement des épaules :

L’engagement : le diamètre bi acromial s’engage soit dans le diamètre oblique déjà emprunté par le
diamètre bi trochantérien soit dans le diamètre oblique perpendiculaire.
La descente et rotation : amènent le diamètre bi acromial dans un diamètre transverse.
Le dégagement : les bras et les épaules se dégagent à l’une et à l’autre extrémité du diamètre
transverse
5.4 Accouchement de la tête dernière :
L’engagement : la tête s’engage dans un diamètre oblique perpendiculaire à celui emprunté par les
épaules.
La descente et rotation : amènent l’occiput sous la symphyse pubienne.
Le dégagement : le menton se dégage, puis la face, puis le crâne.

Figure 68 : Accouchement en présentation du siège

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

6. COMPLICATIONS MATERNO-FŒTALES
6.1 Maternelles :
Les déchirures des voies génitales basses sont fréquentes : périnée, vagin et parfois le col
Elles sont surtout dues aux manœuvres obstétricales.
6.2 Fœtales :
Les complications fœtales sont multipliées par 5 par rapport à la présentation du sommet :
La mort in utéro (MIU) sans cause évidente est 10 fois plus fréquente que dans la présentation du
sommet.
Les Malformations congénitales sont multipliées par 2 dans le siège.
Le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDR) etl’ acidose peuvent entraîner une mort
néonatale.
Les lésions nerveuses périphériques : la plus fréquente est l'atteinte du plexus brachial.
Les Lésions musculaires : hématome sterno-cléido-mastoïdien,des contusions intéressant
Surtout le siège et les MI après manipulations brutales du fœtus.
Les Fractures : clavicule, humérus, fémur, ou encore décollement épiphysaire.
7. CONDUITE PRATIQUE 
03 attitudes peuvent être envisagées :
La version par manœuvre externe (VME).
La césarienne prophylactique.
L’accouchement par voie basse (VB).
7.1 Version par manœuvre externe :
C’est la transformation de la présentation de siège enprésentation céphalique. Elle S’effectue entre 36
et 37 SA (semaines d’aménorrhée) sous myorelaxants.
Elle est contre indiquée en cas:
De bassin chirurgical.
D’obstacle prævia : fibrome, tumeur ovarienne, placenta prævia…
 Présentation du siège

D’utérus malformé ou cicatriciel.

De tête fœtale défléchie.
De souffrance fœtale chronique et /ou de retard de croissance intra utérin.
D’enregistrement du rythme cardiaque fœtal(ERCF) anormal.
De placenta antérieur (risquede décollement prématuré du placenta).
7.2 Césarienne programmée : en cas :
De bassin limite ou chirurgical.
D’utérus cicatriciel.
De malformation utérine.
De tête fœtale défléchie, bras nucal.
De macrosomie fœtale (Poids ≥ 4000g).
7.3 Autoriser l’accouchement par VB:
7.3.1 Recommandations générales :
L’obstétricien doit être expérimenté.
L’ERCF est obligatoire.
La surveillance du travail doit se faire avec le partogramme.
Il faut respecter la poche des eaux (PDE).
L’ocytocine est souvent indiquée à partir de 7cm de dilatation en respectant la PDE.
7.3.2 Expulsion fœtale : c’est un temps capital qui doit se faire :
A Dilatation complète, à Vessie vide sous des contractions utérines (CU) efficaces stimulées
éventuellement par une perfusion d’ocytociques, en évitant les tractions sur le fœtus.
7.3.3 Manœuvres obstétricales :
Méthode de Vermelin = expectative :
L’abstention est totale « prendre un siège devant une présentation de siège ».
L’expulsion se fait sous l’effet des CU et des efforts expulsifs.
Le rôle de l’obstétricien est réduit à l’observation attentive.
Manœuvre de Bracht (en cas de rétention de la tête dans l’excavation pelvienne) 1949:
Lorsque les omoplates fœtales apparaissent à la vulve, on saisit les cuisses du fœtus. On relève
lentement le tronc vers le haut.
On rabat le dos de l’enfant sur le ventre de la mère, le plus souvent la tête fœtale sort
spontanément.
Figure 69 : Manœuvre de Bracht

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

Manœuvre de Mauriceau (en cas de rétention de la tête dernière).

Elle est pratiquée sur une tête engagée, l’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui
introduit 2 doigts dans la bouche jusqu’à la base de la langue.
On oriente selon l’axe antero postérieur puis on fléchit la tête en amenant le menton sur l’appendice
xiphoïde, lorsque l’occiput est calé sous la symphyse maternelle, le dégagement laisse apparaître
successivement la bouche, le nez, les yeux et enfin le front.
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Figure 70 : Manœuvre de Mauriceau

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

Manœuvre de Lovset (en cas de relèvement des bras) 1937:

Le fœtus est saisi par le bassin, les 2 pouces de l’opérateur sur le sacrum, les 2 ème et 3ème doigts sur
l’aile iliaque.
On effectue une traction du fœtus vers le bas et une première rotation du dos vers l'avant pour
amener l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne qui se dégage.
Une 2ème rotation de 180° en sens inverse ramène l’épaule postérieure sous la symphyse pubienne
qui se dégage alors.
Figure 71 : Relèvement des bras

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

Figure 72 : Manœuvre de Lovset

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

Version par manœuvre interne: VMI.

La VMI est la manœuvre qui consiste à transformer une présentation céphalique ou transverse en
présentation du siège à l’intérieur de la cavité utérine.
L'intervention est effectuée par une main intra-utérine aidée par l'autre main à travers la paroi
abdominale.
La VMI est toujours suivie d’une grande extraction de siège.
La VMI comprend 3 temps: la préhension, mutation et grande extraction.
Grande extraction du siège(GES): en cas d’arrêt de progression :
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Une main est introduite dans le vagin, les doigts réunis en cône.
Elle Saisit idéalement les deux pieds entre l'index et le médius ou à défaut le pied antérieur, le pied
est reconnu à la brièveté des orteils et à la saillie à angle droit du talon.
Par traction douce, on amène le pied à la vulve, puis la jambe, puis le genou.
La traction se fait dans l’axe ombilico-coccygien.
Le genou étant à la vulve, on saisit la cuisse, on oriente le diamètre bi-trochantérien dans un
diamètre oblique du bassin. Le fœtus tourne le dos en avant.
Au moment du dégagement, on oriente le diamètre bi-trochantérien dans le diamètre
antéropostérieur du détroit inférieur(DI).
Le périnée est distendu, c’est le moment de pratiquer une épisiotomie.
On tire vers le bas pour dégager la hanche antérieure, puis vers le haut pour dégager la hanche
postérieure.
Petite extraction du siège: Comporte 2 temps : le dégagement des bras et l’extraction de la tête
dernière.
Figure 73 : Petite extraction du siège

D-E Broche ; Accouchement en présentation du siège. EMC Obstétrique 2008, 5-049-L-40

7.3.4 Cas particuliers 
Mort in utéro et présentation du siège: Chaque fois que cela est possible, il faut choisir
l'accouchement spontané car la macération fœtale ne fait que compliquer le geste de grande extraction
de siège (GES).
Grossesse gémellaire(GG): Pour la grande extraction du deuxième jumeau(J2), certains auteurs
préconisent de garder intacte la poche des eaux, ce qui permet de mieux faire évoluer le fœtus dans la
cavité pelvienne.
Grossesses gémellaires avec premier jumeau (J1) en présentation de siège :
La césarienne est généralement considérée comme le mode approprié.
Lorsqu’un obstétricien et une équipe chirurgicale expérimentés sont disponibles
l’accouchement par voie vaginale peut être possible.
8. CONCLUSION 
La présentation du siège est une présentation eutocique à la limite de la dystocie.
C’est un accouchement à risque dont l'issue reste incertaine même dans les circonstances les plus
favorables.
L’accouchement par voie basse est possible mais risqué et impose un bilan materno-fœtal complet.
Une maîtrise parfaite de la mécanique obstétricale est obligatoire, pour espérer faire correctement un
accouchement sur présentation de siège.
Références bibliographiques :
1. Clin Obstet Gynecol 1978;21(2):511-31.
2. Hickok DE, Gordon DC. The frequency of breech presentation 1992,166 (3): 851-2.
3. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:(4):410-5.
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