Vous êtes sur la page 1sur 39

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET

POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA


RECHERCHE SCIENTIFIQUE

_________________________________
Université Saad Dahlab BLIDA
______________________________

Faculté De Médecine
___________________

Rapport De Stage d’Internat pour Obtention du Doctorat


En Médecine

PYO-PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX

Chef de service : Pr Y. KHELOUI

Promoteur : Dr Hadjer

Les internes participants : SAHLI Youcef et AMARA Amina


SOMMAIRE

- Remerciements
I- Introduction
II - Objectifs
III- HISTORIQUE
IV-Epidémiologie
V - Physiopathologie
VI – Diagnostic
A- Chez le fœtus
B- Chez le nouveau né
VII – Prise en charge
1- Prise en charge des IFME pendant la grossesse
2- Prise en charge des IFME après la naissance
3- Prise en charge des premières heures
4- Prise en charge après la première semaine
VIII- Prévention
IX- Conclusion
-X Bibliographie
- partie pratique
Introduction

La tuberculose pose toujours un problème de santé publique en Algérie. Malgré


les efforts de la lutte anti-tuberculose à l échelle mondiale, l’incidence de la
tuberculose est en progression constante surtout dans les pays en voie de
développement mais également dans certains pays développés.

Cette progression est en rapport avec l’augmentation de la pauvreté dans le


monde et l’émergence de l’infection HIV.

Toutefois certaines formes graves de la maladie persistent (miliaires


tuberculeuses, méningites tuberculeuse, pneumothorax tuberculeux, pyo-
pneumothorax tuberculeux, mal de Pott etc.).

Le pyo-pneumothorax tuberculeux est une complication rare, mais grave ;


complique le plus souvent une tuberculose pulmonaire cavitaire qui persiste mais
certaines formes peuvent être observées au cours des miliaires ou sur des séquelles
fibreuses tardives. Il peut être grave mettant en jeu dans l’immédiat le pronostic vital
du patient (insuffisance respiratoire aiguë) et occasionner à long terme un handicap
respiratoire (séquelles pleurales).

Cette affection pose aux pneumologues des problèmes d’ordre diagnostique et


surtout thérapeutique. Son traitement reste difficile marqué par une durée de
drainage et de traitement antituberculeux prolongée.

Objectifs
Le but du travail était de :

 souligner la difficulté de la prise en charge diagnostique et thérapeutique


du pyo-pneumothorax tuberculeux.
 Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et radiologiques des
pneumothorax tuberculeux.
 Discuter les moyens diagnostiques, les méthodes thérapeutiques et les
aspects évolutifs de la maladie.
HITORIQUE
Autrefois relativement fréquentes, le pyo-pneumothorax tuberculeux est
devenue exceptionnel vers la fin du XXe siècle. Le mécanisme le plus fréquent était la
rupture dans la plèvre d'une caverne pulmonaire tuberculeuse (complication tardive
historique).
Cependant, au début du XXIe siècle, le pyo-pneumothorax tuberculeux (non ou
peu purulent) est en recrudescence (10 % des pleurésies). Il est du le plus souvent à
une dissémination par voie sanguine, à la suite d'une primo-infection, ou d'une
réactivation d'un foyer tuberculeux ancien.

Définition
Le pyo-pneumothorax est défini par la présence d’air et du pus entre les deux
feuillets de la plèvre (la cavité pleurale), secondaire à la rupture d’une cavité
tuberculeuse pulmonaire persistante.
Figure 1 : Radiographie thoracique de face montre un épanchement hydro-
aérique à droite avec un infiltrat à gauche. Le niveau de liquide horizontal est
généralement bien défini et s’étend sur toute la longueur de l’hémi- thorax .

Rappel Anatomique

A. La plèvre:

La plèvre est une membrane séreuse constituée d’un feuillet viscéral et d’un
feuillet pariétal qui délimite deux cavités virtuelles indépendantes (droite et gauche)
qui sont séparées par le médiastin.

1. La plèvre viscérale (feuillet viscéral):

Elle est mince, transparente et tapisse le poumon dont elle laisse transparaître
les lobulations. Elle se fléchit en plèvre viscérale au niveau du hile. Elle tapisse les
faces scissurales des lobes et les scissures, lesquels sont parfois incomplets, à peine
ébauchée ou même absente.

La plèvre viscérale est unie au parenchyme pulmonaire par une mince couche de
tissus cellulaire conjonctif sous-pleural qui se poursuit à l’intérieur du parenchyme en
formant l’interstitium du poumon. Ainsi il n’existe aucun plan de clivage chirurgical
entre la plèvre viscérale et le parenchyme pulmonaire.

2. La plèvre pariétale (feuillet pariétal) :

La plèvre pariétale est très adhérente aux plans sous-jacents. Elle comporte trois
segments (costal, diaphragmatique, et médiastinal) qui se poursuivent l’un dans
l’autre sans aucune solution de continuité et forme les culs de sacs pleuraux. Elle
tapisse presque entièrement la face endothoracique et repose sur la paroi par
l’intermédiaire du fascia endothoracique.
3. La plèvre costale :

En avant elle tapisse la paroi des cartilages costaux jusqu’au bord du sternum,
et se réfléchit alors en arrière pour devenir plèvre médiastinale. Latéralement, elle
recouvre la cavité costale et les espaces intercostaux. En arrière elle s’étend jusqu’aux
gouttières latéro-vertébrales. En bas elle se réfléchit pour devenir plèvre
médiastinale.

4. La plèvre diaphragmatique :

Elle est plus mince et extrêmement adhérente à la face supérieure des coupoles
diaphragmatiques qu’elle ne recouvre qu’en partie. A gauche, elle tapisse les deux
tiers antéro-externes de la coupole et laisse libre la partie du diaphragme destinée à
l’insertion du péricarde. A droite, elle est plus étendue, tapisse toute la partie de la
coupole située en dehors d’une ligne antéropostérieure passant par le bord externe de
l’orifice de la veine cave inférieure. A gauche comme à droite elle se réfléchit en
dedans pour devenir plèvre costale.

5. La plèvre médiastinale :

Elle s’étend selon une direction antéropostérieure depuis les gouttières costo-
vertébrales en arrière jusqu’à la face postérieure du sternum en avant. 6. La cavité
pleurale : Les plèvres, viscérale et pariétale, unies au niveau du hile pulmonaire,
entourent la cavité pleurale fermée de toute part.

6. Les culs de sacs pleuraux :

Ils sont au nombre de quatre : le cul de sac costo-médiastinal antérieur, le cul-


de-sac costo-médiastinal postérieur, le cul de sac médiastino-diaphragmatique, et le
cul de sac costo-diaphragmatique.

7. La cavité pleurale :

La plèvre délimite la cavité pleurale, cavité normalement virtuelle limitée par


ces deux feuillets. Au sein de cette cavité un mince film de liquide, appelé liquide
pleural, assure le glissement des deux feuillets l’un contre l’autre. Grâce à la
dépression intra-pleurale, pression négative, ces deux feuillets sont maintenus l’un
contre l’autre
Figure 1 : Coupe frontale montrant les rapports de la plèvre en vue antérieure.
Figure 3 : Coupe frontale montrant les rapports de la plèvre en vue postérieure.

.Figure 4 : Coupe transversale montrant les rapports de la plèvre avec les organes de
voisinage.
B. Vascularisation de la plèvre :

1. Vascularisation sanguine :

La plèvre pariétale possède une vascularisation artérielle systémique issue des


branches des artères intercostales, diaphragmatiques et mammaires internes. Le
drainage veineux se fait dans le système azygos.

La plèvre viscérale est, quant à elle, vascularisée d’une part par des branches de
l’artère bronchique sur ses faces médiastinales et diaphragmatiques, d’autre part par
des branches des artères pulmonaires sur sa face costale. Elles drainent dans les
veines pulmonaires.

2. Vascularisation lymphatique :

La circulation lymphatique pleurale est caractérisée par l’existence dans la


partie déclive de la plèvre costale et à la surface de la plèvre diaphragmatique des
pores mettant en communication directe les espaces lymphatiques et l’espace pleural.

Au niveau pariéto-costal, le drainage se fait en avant vers la chaîne mammaire interne


et en arrière vers les ganglions intercostaux. Le drainage diaphragmatique se fait vers
les ganglions médiastinaux.

Les vaisseaux sous séreux, de part et d’autre du diaphragme présentent de


larges anastomoses trans-diaphragmatiques.

Au niveau viscéral, la plèvre se draine dans les ganglions médiastinaux. La


circulation de la lymphe est favorisée par l’activité musculaire (muscles intercostaux
et le diaphragme), c’est-à-dire que les mouvements respiratoires influencent la
propulsion de la lymphe d’où l’intérêt de la kinésithérapie respiratoire qui réalise un
effet de pompage. Elle est diminuée par l’anesthésie et l’hypoventilation.

3. Innervation de la plèvre :

Le feuillet pariétal réflexogène est très riche en terminaisons nerveuses


(branches des nerfs intercostaux, du nerf phrénique et du nerf pneumogastrique) ; ce
qui explique la sensation douloureuse et la toux qui accompagne l’épanchement aéro-
liquidien, ainsi que la nécessité d’infiltration suffisante de la plèvre en anesthésie
locale lors d’un drainage transcutané. A l’inverse le feuillet viscéral est peu sensible.
RAPPEL HISTOLOGIQUE

Histologie de la plèvre :

A. La plèvre viscérale :

Les différentes couches constitutives de la cavité pleurale vers le parenchyme


pulmonaire sont :

- un mésothélium ;

- une couche de tissus conjonctifs sous-mésothéliale ;

- une couche fibro-élastique en continuité avec les cloisons inter-alvéolaires.

B. La plèvre pariétale :

Elle comprend de la cavité vers la paroi :

- un mésothélium ;

- une couche sous-mésothéliale ;

- un plan fibroblastique superficiel ;

- une couche de tissus conjonctifs avec présence de tissus adipeux ;

- un plan fibroblastique profond en continuité avec le périoste costal.

Figure 1 : Structure histologique de la plèvre.


ETIOPATHOGENIE
L’étiologie du pyo-pneumothorax est dominée par la tuberculose dans notre
contexte.

PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

I PHYSIOLOGIE
Comme toutes séreuses, elles ont un rôle pour diminuer les frottements
occasionnés par les mouvements (respiratoire en l'occurrence). Elles sont tapissées
par un épithélium sécrétant en petite quantité un liquide lubrifiant.

L’espace pleural contient une infime quantité de liquide pleural (0,3 ml/Kg). Il
existe une circulation continue de liquide et le renouvellement assuré par la plèvre
pariétale est estimé à 0 ,15ml/kg/heure. Les vaisseaux lymphatiques pariétaux ont
théoriquement la capacité de drainer l’excédent de liquide pleural (jusqu'à 700 ml
d'excès de liquide par jour).

Le rôle du drainage lymphatique apparaît prédominant dans les mouvements de


liquide, de protéines, de cellules et de particules.

Le liquide pleural

1. Sécrétion du liquide pleural

Il est sécrété de manière continue par la plèvre, principalement par filtration au


niveau des micro-vaisseaux de la plèvre pariétale. Le débit est de l'ordre de 0.15
ml/kg/h1.

2. Résorption du liquide pleural

Classiquement la sécrétion/résorption du liquide pleural était expliquée par un


mécanisme d’équilibration entre pressions hydrostatique et osmotique de part et
d’autre des plèvres viscérale et pariétale. Le flux liquidien dépend ainsi du coefficient
de perméabilité de la plèvre et des différentiels de pression hydrostatique et
oncotique.

Des études sur des grands mammifères ont montré que la résorption de liquide
pleural pouvait se faire par les pores lymphatiques de la plèvre pariétale.

3. Composition du liquide pleural


i. Volume : 0.26 ml/kg2
ii. Composition chimique

1. Protéines : 10-20 g/L


2. Albumine : 50-70 %
3. Glycopleurie : analogue au taux de glucose plasmatique
4. Lactate déhydrogénase : < 50 % du taux plasmatique

iii. Comparaison avec les gaz du sang

5. pH : 7,38 (sang veineux mêlé + 0,02)


6. Pression partielle en CO2 : 45 mmHg (celle du sang
veineux mêlé)
7. Bicarbonates : 25 mmol/L (le taux du sang veineux mêlé)

iv. Composition cellulaire

8. Cellules/mm3 : 4500
9. Cellules mésothéliales : 3 %
10. Monocytes : 54 %
11. Lymphocytes : 10 %
12. Granulocytes : 4 %
13. Non classées : 29 %

4. La pression pleurale

Elle est négative et proportionnelle à la pression développée dans le poumon.


En fin d’expiration, les forces élastiques du thorax et du poumon s’équilibrent et la
pression pleurale est de –2 à –5 cm H2O. La pression pleurale n’est pas uniforme,
elle est plus négative au sommet, -7/-9 cm H2O, qu’à la base, 0/-2 cm H2O.

II PHYSIOPATHOLOGIE
Pyo-pneumothorax tuberculeux est une complication grave de la tuberculose
par rupture d’une caverne excavée dans la plèvre. A cause de l’infection, en plus de
l’air dans la cavité pleurale, le liquide contient du pus avec des polynucléaires
neutrophiles et BAAR positifs dans le liquide de ponction.

Le pneumothorax tuberculeux peut être compressif si des brides apicales


maintiennent la brèche béante ou que celle-ci fait clapet.
CLINIQUE
I Données cliniques :
a. Interrogatoire :
1. Antécédents :
 Tabagisme (actif ou passif).
 Notion de contage.
 Cicatrice BCG (présente ou absente).
 Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant.
 Hypertension artérielle.

b. Mode de début :
 Aigu : D’emblée nécessitant une prise en charge rapide aux urgences ou
en milieu de réanimation.
 Chronique : un pyo-pneumothorax bien toléré pris en charge directement
en pneumologie.

c. Les signes fonctionnels :

Les signes généraux :

Altération de l’état général marqué par la fièvre, l’asthénie, l’amaigrissement et


les sueurs nocturnes.

Les signes fonctionnels respiratoires :

Marqué par la douleur thoracique, la toux, la dyspnée, l’expectoration et


l’hémoptysie.

Les signes fonctionnels extra-respiratoires :

Douleurs abdominales et arthralgies.

d. Les signes physiques :

A. L examen général :

1. L indice de masse corporelle (BMI) :

Le BMI ou (IMC) : permet d’estimer la corpulence d’une personne. Est le rapport


entre le POIDS (kg) et la TAILLE (m) au carré.
2. Température :

La température entre 38 cº et 40 cº

3. Des signes de déshydratation :

Peuvent être retrouvés chez certains patients(es).

B. L’examen pleuro-pulmonaire :

Il a révélé :

a. Un syndrome d épanchement pleural hydro-aérique :

Caractérisé par :

- Diminution ou abolition des vibrations vocales.

- Diminution ou abolition du murmure vésiculaire.

- Une matité franche à la percussion


EXAMEN COMPLEMENTAIRE

I Examens biologiques :
1. Vitesse de sédimentation (VS) :

La VS est accélérée chez tous les patients(es).

2. Numération-formule sanguine (NFS) :


 Une hyperleucocytose : supérieure à 10000 E/mm³ a été retrouvée
 une anémie de type inflammatoire.
 NFS normale.
3. Autres examens biologiques :
 Glycémie : surveillance surtout chez les patients(es) diabétiques.
 Bilan hépatique : ALAT ; ASAT ; Bilirubine totale, conjuguée et non
conjuguée ; Gamma GT ; phosphatase alcaline.
 Bilan rénal : Urée et créatinine.
 Ionogramme sanguin.
 Calcémie.
 Bilan d’hémostase : TP, TCK.
 Protide et Albumine sanguin.
 Bandelette Urinaire (Labstix).
 Bilan immunologique.
 INR

II Examens radiologiques :

1. Radiographie du thorax standard :


Visualise le type et siège de l’épanchement hydro-aérique.

Type de description : Pyo-pneumothorax de grande abondance.

le TLT montre une image mixte hydro-aérique occupant la totalité d’un hémi thorax
droit, faite d’une opacité dense homogène à limite interne confondue avec le bord
droit du cœur et l’effaçant, comblant les deus culs de sacs costo-diaphragmatique et
cardio-phrénique, effaçant la coupole diaphragmatique, surmontée d’une hyper clarté
avasculaire à limite supéro-externe confondue avec la paroi thoracique refoulant le
poumon qui est collabé et plaqué contre le médiastin, séparé d’elle d’n niveau
horizontal avec signe d’un refoulement du médiastin.

Un infiltrat hétérogène en plage occupant le tiers supérieur du poumon gauche.


Des lésions parenchymateuses pulmonaires évocatrices de tuberculose active
ont été retrouvées à type de :
 nodules
 d’infiltrats chez
 d’excavations

Elles étaient de siège homolatéral à l’épanchement hydro-aérique ou du côté


controlatéral.

On peut aussi observer une image de pachypleurite.

Chez un malade porteur d une tuberculose chronique, la radiographie peut


objectiver des séquelles parenchymateuses rétractiles étendues à tout le poumon
(aspect de poumon détruit) avec pachypleurite homolatérale.

Figure 1 : Télé thorax de face pris chez une femme objectivant un pyo-
pneumothorax tuberculeux de grande abondance hospitalisée à l’EPH BLIDA service
pneumo-phtisiologie.
2. Echographie thoracique :

L’échographie thoracique a été indiquée pour guider la ponction ou le drainage


thoracique dans les formes de pyo-pneumothorax ayant évolué vers l enkystement.

3. Tomodensitométrie thoracique (TDM) :

Réalisée dans le cadre du bilan préopératoire d’un pyo-pneumothorax


chronique, objectivant un épanchement pleural liquidien de grande abondance avec
collapsus du poumon adjacent.

4. Autres examens :

Réalisés durant l’hospitalisation dans le cadre de complications :

 TDM et IRM cérébral au cour de manifestations neurologiques.


 Angioscanner abdominal et thoracique au cour de l’embolie.
 ECG.

III Bilan étiologique :


1. Intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) :

La réaction cutanée tuberculinique met en évidence la présence d'une


hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactériens (Mycobacterium
tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries atypiques). Cependant, elle n'est pas
toujours le témoin d'une protection efficace vis-à-vis du bacille tuberculeux.

Le test cutané à la tuberculine est utile d'une part pour le diagnostic de


l'infection tuberculeuse à titre individuel ou épidémiologique, d'autre part pour
l'étude de la réaction d'hypersensibilité retardée induite par la vaccination par le
BCG.

Les indications de réalisation d'un test tuberculinique :

Sont :

l'enquête autour d'un cas de tuberculose ;



 le dépistage ou surveillance des personnes fréquemment exposées à la
tuberculose (examen à l'embauche et de suivi des professionnels exposés).
 le test pré-vaccinal chez l'enfant de plus de 4 semaines.
Le seuil de positivité : la lecture se fait à la 72 ème heure d’injection de 0.1 ml
de tuberculine en intradermique ou exsangue au niveau de la face antérieur de
l’avant-bras ; par la mesure du diamètre de l’induration.

 Une réaction est jugée négative lorsque le diamètre d'induration est < à 5 mm.
 Une réaction est jugée positive lorsque le diamètre d'induration est >= à 5 mm.

2. Ponction pleurale :

Une ponction pleurale ou thoracocentèse est un acte technique médical


qui consiste à évacuer l'espace pleural d’un épanchement liquidien.
Il s'agit d'un acte simple généralement réalisé sous anesthésie locale pour le
confort. Il peut être réalisé durant une hospitalisation, au lit du patient mais une
hospitalisation n’est pas obligatoire. La ponction comme la biopsie pleurale peuvent
parfaitement être réalisées lors d’une consultation médicale. Il n’est pas nécessaire
d’être à jeun.
Indications et contre-indications :
Elle peut être dans un but diagnostique (on parle alors de ponction
exploratrice) où une analyse du liquide est effectuée par les laboratoires
cytologiques, biochimiques et bactériologiques.
Elle peut aussi être thérapeutique (on parle de ponction évacuatrice) où le
liquide pleural est évacué en cas de retentissement sur l'appareil respiratoire
(dyspnée par exemple).
La ponction pleurale est généralement utile une fois le diagnostic
d’épanchement pleural confirmé par la radiographie de thorax.
De plus, l’analyse du liquide pleurale permet d’éliminer les étiologies
nécessitant un drainage pleural urgent (par exemple lors d’une pleurésie purulente ou
d’un hémothorax). C’est un acte peu invasif et les résultats de l’analyse du liquide
pleural permettent une orientation étiologique dans 75 % des cas, ce qui implique un
rapport bénéfices-risques assez élevé.
La ponction pleurale ne présente pas de contre-indications majeures, cependant
elle est déconseillée en cas d’anti-coagulation efficace, de faible quantité de liquide
pleural d’infection cutanée au niveau de la zone de ponction, d’insuffisance
respiratoire aigüe sauf si l’épanchement est la cause principale de celle-ci, de
malformation des côtes ou d’allergie au produit d’anesthésie locale (le plus souvent
de la Lidocaïne à 1 %).
Chez les patients sous ventilation artificielle, les niveaux de pression utilisés
peuvent faire craindre un risque plus important de pneumothorax. Ce risque reste
toutefois faible.
Aspect macroscopique du liquide pleural :

 L aspect du liquide pleural était :

- Trouble ou franchement purulent.

- Clair.

- Hémorragique.

- Xanthochromique (de couleur jaune).

 Cytologie du liquide pleural :

La présence dans le liquide pleural de

 polynucléaires neutrophiles.
 Les lymphocytes.
 La présence d hématies
 des leucocytes à prédominance de PNN altérés.

 Etude chimique du liquide pleural :

L’étude chimique du liquide pleural peut révéler un exsudat inflammatoire avec


des protides 30 g/l et une réaction Rivalta positive.

3. Fibroscopie bronchique :

La fibroscopie bronchique peut être pratiquée, objectivant un aspect


inflammatoire de la muqueuse bronchique.

Elle a permis aussi le recueil du liquide bronchique pour examen


bactériologique.

4. Diagnostic bactériologique:

a. Examen direct :

C’est la recherche de BK dans les crachats ou par tubage gastrique. La


recherche de bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR) à l examen direct peut être
positive ou négative d’où la nécessité de la lecture après culture.

Une recherche de BK dans le liquide pleural ou dans le liquide d’aspiration


bronchique peut être BAAR positive.

b. En culture :

Les cultures de BK se fait pour les crachats, le liquide bronchique et pour le


liquide pleural).
Les résultats des cultures de BK ont permis de confirmer le diagnostic de
tuberculose pulmonaire dans des cas ayant des bacilloscopies négatives.

Les BAAR isolés dans le liquide pleural ont également poussé en cultures

5. Diagnostic anatomo-pathologique :

L’examen anatomo-pathologique sur pièce d’exérèse pulmonaire et/ou de


pleurectomie confirme le diagnostic par des lésions tuberculeuses à type
d’inflammation chronique granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire, nécrose
caséeuse.

Ainsi, cet examen histologique a permis de confirmer l’étiologie tuberculeuse du


pyo-pneumothorax alors que les examens bactériologiques étaient négatifs.

Traitement
A. Evacuation de l’épanchement pleural :

Par un drainage thoracique (pleural).


En médecine et en chirurgie, un drainage pleural est l'évacuation
d'un épanchement pleural, liquidien ou gazeux, au moyen d'un tube souple raccordé,
le plus souvent, à un système de siphonage.

Voies d’abord et position du patient :


 Voie antérieure Deuxième ou troisième espace intercostal (EIC),
En dehors de la ligne médio-claviculaire, patient en position semi-assisse
(surtout si PNO) ou en décubitus dorsal. On rappelle que le premier EIC qu’on palpe
est en réalité le deuxième et que l’abord pleural en dedans de la ligne médio-
claviculaire expose au risque de blessure de l’artère mammaire interne.
 Voie axillaire Quatrième et cinquième EIC sur la ligne axillaire moyenne,
entre le bord postérieur du grand pectoral et le bord antérieur du grand dorsal,
patient en décubitus latéral où a défaut, en décubitus dorsal, le bras en haut et en
arrière. La première côte que l’on perçoit dans le creux axillaire est en réalité la
deuxième ou la troisième. La ligne horizontale passant par le mamelon chez l’homme
délimite le cinquième ou la sixième EIC sur la ligne axillaire moyenne. L’abord
pleural sous cette ligne expose au risque de plaie diaphragmatique et de blessure
d’organes abdominaux. L’ascension d’une coupole diaphragmatique chez le patient
traumatisé doit conduire à préférer le quatrième EIC pour les mêmes raisons.
Figure 1 : Technique chirurgicale de mise en place d’un drain pleural.
Dissection l’espace intercostal, introduction du doigt dans la cavité pleurale puis
introduction du drain. À gauche, vue externe, à droite vue interne.

Un lavage quotidien ou biquotidien au sérum physiologique tiède indiqué


d’emblée ou au cours de l évolution chez patients(es).
La durée du drainage dépend de l’évolution clinique et radiologique des
patients(es).
Une ou plusieurs complications liées au drainage pleural peuvent survenir au
cour de l’hospitalisation ; Il s agissait de :
 une surinfection pleurale ou pariétale.
 un emphysème sous-cutané.
 une fistulisation cutanée.
 une fistulisation broncho-pleurale.
 L’exclusion du drain.
Le drainage pleural permet d’évacuer le pyo-pneumothorax, mais il doit être
compléter de chimiothérapie antituberculeuse pour éradiquer le germe pathogène.
2. Chimiothérapie antituberculeuse :

Le protocole qui a été utilisés est :

- Une chimiothérapie de courte durée (2RHZE/4RH), associant une


quadrithérapie :

 Isoniaside (INH): 5mg/kg/j,


 Rifampicine: 10mg/kg /j,
 Pyrazinamide: 30mg/kg/j et
 Ethambutol: 20mg/Kg/j ou Streptomycine: 15mg/kg/j

Pendant deux mois relayée par une bithérapie : INH et Rifampicine aux mêmes
doses pendant 4 mois.

- Une chimiothérapie classique (2SRHZ/7RH) avec association de :

 Isoniazide,
 Rifampicine et
 Ethambutol ou Streptomycine

Aux mêmes doses que le protocole précèdent; pendant 2 mois relayé par une
bithérapie à base d Isoniazide et Rifampicine pendant 7 mois avec durée totale du
traitement d’au moins 9 mois.

La chimiothérapie antituberculeuse est administrée dès l’obtention de la preuve


bactériologique en faveur d’origine tuberculeuse ; mais aussi devant un tableau
clinique très parlant de tuberculose avec examens bactériologiques négatifs ou chez
un patient(e) ayant des antécédents de tuberculose.

3. Kinésithérapie respiratoire :

Une kinésithérapie respiratoire est indiquée en raison du développement d’un


épaississement pleural ou d’un cloisonnement du pyo-pneumothorax.

Elle est débutée en milieu hospitalier et poursuivie à domicile. Il s’agissait d’une


kinésithérapie pour assouplissement costal et renforcement de la cinétique
diaphragmatique. Elle donne de bons résultats chez certains patients(es) or d’autres
développent une pachypleurite assez importante.
4. Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical, indiqué en cas d’échec du drainage thoracique et en


cas de pyo-pneumothorax sur poumon détruit.

Les gestes chirurgicaux ont consistés en :

- Une décortication pleurale.

- Une décortication avec bi-segmentectomie.

- Une pneumectomie.

Evolution
Le pyo-pneumothorax tuberculeux est une entité grave de la tuberculose, cela
exige une durée d’hospitalisation qui varie d’un patient(e) à l’autre selon son
évolution clinique et du nettoyage radiologique.

L’évolution a été marquée par :

 d’issue favorable avec guérison.


 persistance d’une pachypleurite.
 un pyo-pneumothorax chronique.
 Rechute de tuberculose.
 perdus de vue.
 décès par choc septique.

Un retentissement fonctionnel respiratoire aussi mis en jeu en cas de poumon


très pathologique.
PRATIQUE
RESUME :

Le pyo-pneumothorax tuberculeux est une complication rare mais grave de la


tuberculose pulmonaire évolutive, qui persiste en Algérie.

Nous rapportons une série de 16 cas de pyo-pneumothorax tuberculeux colligés


au service de Pneumo-phtisiologie de l'Hôpital Faubourg (EPH Blida) entre janvier
2012 et décembre 2018. Il s'agit de 12 hommes et 4 femmes d'âge moyen de 41 ans. 4
patients étaient diabétiques et un cas hypertendu. Le tabagisme était retrouvé chez 9
cas avec une patiente enceinte (G2P0 33SA). La symptomatologie évocatrice de pyo-
pneumothorax est survenue dans la majorité des cas dans un contexte d’altération
fébrile de l’état général en association avec des signes respiratoire une dyspnee(),une
toux() et des douleurs thoracique(). Le pyo-pneumothorax était du coté droit dans 15
cas. La radiographie thoracique avait montré des lésions cavitaires chez 9 patients et
des lésions étendue chez 7cas. La recherche de BK dans le liquide de tubage gastrique
était positive chez 13 cas. Un drainage thoracique associé à une chimiothérapie
antituberculeuse conforme aux recommandations du plan National de Lutte contre la
Tuberculose selon un régime de 1ere ligne et une kinésithérapie respiratoire ont été
instaurés chez tous les cas. La durée moyenne de drainage pleural était de 7 semaines.
Chez 2 cas on avait noté la persistance de la suppuration pleurale ayant pour
l'indication d'une toilette pleurale sous thoracoscopie avec un trt chirurgicale chez les
deux cas d'ou une patiente est décidé. L'évolution était favorable avec pachypleurite
séquellaire minime chez le reste des cas. Le pyo-pneumothorax tuberculeux est une
forme grave, qui est souvent en rapport avec une tuberculose cavitaire active.
L'évolution est généralement trainante malgré le traitement antituberculeux et le
drainage thoracique, d'où la nécessité d'un diagnostic et un traitement précoce de
toute forme de tuberculose.
MATERIEL & METHODES :

1. MATERIEL :

L’enquête a porté sur des observations de dossiers médicaux des patients atteints de
pyopneumothorax tuberculeux colligés au service de Pneumologie de Blida durant
une période de 6ans ans, comprise entre janvier 2012 et 2018.

Ont été Inclus dans l’étude tous les cas de pyopneumothorax dont l’origine
tuberculeusea été prouvée par :

— soit l’association à une tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement


(bacilloscopie et/ou culture positive) ou histologiquement (pièce d’exérèse
pulmonaire) ;

— soit l’association à une tuberculose pleurale confirmée bactériologiquement


(isolement du bacille de Koch dans le liquide pleural) ou histologiquement (pièce de
décortication pleurale).

Ont été Exclus, tous les cas de pyopneumothorax dont l’origine tuberculeuse n’a pu
être prouvée au moment du diagnostic ou au cours de l’évolution.

2. METHODE :

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive. L’exploitation des dossiers s’est faite
à l’aide d’une fiche technique et a permis le recueil :

— Des données épidémiologiques

— Cliniques

— Des examens complémentaires (biologiques, radiologiques, bactériologiques et


histologiques)

— Des moyens thérapeutiques (chimiothérapie, kinésithérapie et chirurgie)

— Des modalités évolutives.

OBJECTIFS :
La tuberculose est un enjeu de santé publique dans le monde et reste une priorité en
Algérie où elle peut évoluer vers des formes graves comme pyo-pneumothorax
tuberculeux, celui-ci complique le plus souvent une tuberculose pulmonaire cavitaire,
mais certaines formes peuvent être observées au cours de miliaires ou sur des
séquelles fibreuses tardives. Cette pathologie pose encore au pneumologue des
difficultés diagnostiques et surtout thérapeutiques.

Le but de notre étude est de décrire les aspects cliniques, diagnostiques,


thérapeutiques et évolutifs des pyopneumothorax tuberculeux recensés au service de
Pneumo-phtisiologie de l'Hôpital Faubourg de Blida entre janvier 2012 et décembre
2018.

RESULTATS :
I. Epidémiologiques :
1. Population d’étude :

Notre population représente une série hospitalière de 16 patients atteints de pyo-


pneumothorax tuberculeux. Ces cas représentent 2,4 % de l’ensemble des cas de
tuberculoses pulmonaires et/ou pleurales (652 cas) hospitalisés dans notre service
durant la période de l’étude.

2. Lieu de naissance :

Origines Wilaya de Blida Hors Blida Total


Effectifs 10 6 16
% 62,5% 37,5% 100%
Tableau 01

Effectifs
12

10
10

6
6
Effectifs

0
Wilaya de BLIDA Hors BLIDA

Figure 01

Répartition des cas admis a notre niveau selon leurs Origine


Commentaire 01 :

On note que la majorité des cas soit 10 cas (62,5%) sont de la Wilaya de Blida,
cependant le reste 6 cas (37,5 %) viennent d'autres wilayas (hors Blida) :

2 cas de Ain-Defla et 1 cas pour le reste des Wilayas (Tipaza, Chleff, Batna, Djelfa)
envoyés soit de leurs DAT ou des cliniques privées.

3. Le sexe :

Sexe Masculin Féminin Total


Effectifs 12 4 16
% 75% 25% 100%
Tableau 02

Repartitions selon le sexe

25%

Masculin
Feminin

75%

Figure 02

Commentaire 02 :

La répartition selon le sexe montre une prédominance masculine avec 14 cas (75%),
tandis que 4 cas étaient de sexe féminin (25%). Le sex-ratio est de 3.

4. L’âge :

Age 15-24A 25-34A 35-44A 45-54A 55-64A >64A Total


Effectifs 1 8 1 1 2 3 16
% 6,25% 62,5% 6,25% 6,25% 12,5% 18,75% 100%
Tableau 03
9
8
8

6 15-24A
25-34A
5
35-44A
4 45-54A
3
3 55-64A
2 >64A
2
1 1 1
1

0
Effectifs selon l'Age

Figure 03

Commentaire 03 :

La répartition selon l'âge montre que 62,5% des cas plus que la moitié ont été
hospitalisés entre l'âge de [25 et 34] ans, 6,25% entre [15 et 24] ans, 6,25% entre [35
et 44]ans, 6,25% entre [45 et 54]ans, 12,5% entre [55 et 64]ans et 18,75% des cas
admis après l'âge de 64ans.

5. PEC des cas selon l’année :

Année 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Total


Effectifs 1 8 1 1 2 3 16
% 12,5% 18,75% 18,75% 12,5% 6,25% 31,25%, 100%
Tableau 04
6

5
5

4 2013
2014
3 3
3 2015
2016
2 2
2 2017
2018
1
1

0
Effectifs selon l'Age

Figure 04

Commentaire 04 :

On note que 2018 marque l'année avec plus des cas avec 31,25% et 18,75% soit 3 cas
pour l'année 2014 et 2015 et 12,5% pour l'année 2013 et 2016, alors qu’un seul cas
(6,25%) est admis en 2017.
II. Enquête Anamnestique :

Antécédents Oui Non Total


Médicaux/Toxique/Epidémiologique
Incidence 12 4 16

Pourcentage 75% 25% 100%

Tableau 05

Répartition des cas selon leurs antécédents


pathologiques

25%

Oui
Non

75%

Figure 05

Analyse 01 :

L’interrogatoire a relevé une cicatrice de BCG positif pour presque la majorité de cas
10 cas (62,5%), avec absence de la notion de contage tuberculeux provenant d’un
membre de la famille chez tous les cas (notion de contage -) et une histoire de
tuberculose pulmonaire ancienne dans 12 cas, avec un traitement bien conduit.

Une intoxication tabagique a été retrouvée chez 9 des12 hommes (80 %) avec une
consommation moyenne de 21 paquets/année (PA) (extrêmes : 6-32 PA).

Un diabète a été noté chez 3 patients (21,5 %) et une association HTA/Diabète chez 1
patient.
III. Présentation Clinique et Paraclinique :

Analyse 02 :

Le pyopneumothorax était inaugural chez 7 patients (43,75%) et 9 patients (56,25%)


étaient porteurs d’une tuberculose pulmonaire active et ont développé leur
pyopneumothorax alors qu’ils étaient sous traitement antituberculeux. Dans 5 cas
(31,25%), le pyopneumothorax était d'apparition aigue dont 2 cas l'apparition aigue
est associé d'emblée à des signes de détresse respiratoire aiguë, nécessitant une prise
en charge rapide aux urgences mais dans la majorité des cas (87,5%) il s’agissait d’un
pyopneumothorax bien toléré, pris en charge directement en Pneumologie. Un
contexte d’altération de l’état général a été retrouvé chez plus de la moitié des
patients (68,75 %). Il remontait à en moyenne 6 semaines, avec des extrêmes de 2 à
24 semaines. Une fièvre était notée chez 5 patients (31,25%).

Les signes fonctionnels respiratoires comportaient :

— une douleur thoracique (5 cas, 31,25%),

— une toux dans 11 cas (68,75%), productive dans 9 cas (82%)

— une dyspnée dans 9 cas (56,25%),

— une hémoptysie observée chez 0 patients.

Les signes fonctionnels extras-respiratoires comportaient :

— une douleur Abdominal (5 cas, 31,25%),

— Arthralgie (11 cas, 68,75%)

Les bilans biologiques montraient :

— une vitesse de sédimentation accélérée chez tous les patients (72 mm à la 1re heure,
en moyenne) ;

— une hyperleucocytose chez 5 patients et une anémie de type inflammatoire chez 2


autres patients.

L’intradermoréaction à la tuberculine a été réalisée dans

11 cas : elle était positive chez 7 d’entre eux avec un diamètre moyen de 14 mm
(extrêmes : 8-25 mm), le reste la lecture n'était pas mentionné sur les dossiers.
IV. Présentation Radiologique :

Unilatéral Bilatéral Total


HydroPNO
Droite Gauche
Incidence 10 5 1 16

Pourcentage 66.6% 33,4% 25% 100%

Tableau 05

Analyse 03 :

Dans tous les cas c’est la radiographie du thorax qui a confirmé, le


hydropneumothorax. Dans 15 cas (93,75 %) l’atteinte était unilatérale dans 10 cas
(66,6%) était à droite et dans 5 cas (33,4%) l'atteinte était à gauche. Une atteinte
bilatérale était notée chez un seul patient.

Dans 13 cas (82,5 %), des images de tuberculose pulmonaire ont été retrouvées sous
forme de nodules, d’infiltrats et/ou d’excavations, de siège homolatéral dans 7 cas,
controlatéral dans 3 cas et bilatéral dans 3 cas.

Une échographie thoracique a été demandée 5 fois pour guider la ponction pleurale
ou le drainage thoracique dans les formes ayant évolué vers l’enkystement.

V. Examen Bactériologique et Anatomopathologique :

Analyse 03 :

Le diagnostic bactériologique a été confirmé dans 13cas (81,25 %).

La recherche de BAAR à l’examen direct était positive dans 11 cas (%) : 10 fois dans
les crachats, 1 fois dans le liquide pleural.

La culture du bacille de Koch était positive chez 13 patients, y compris 3 patients


ayant un examen direct négatif. Chez 3 patients, la confirmation de l’origine
tuberculeuse n’a pu être obtenue (confirmation histologique)

VI. Traitement et L’évolution :

Tous les patients ont reçu une chimiothérapie antituberculeuse quadruple


(isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol ou streptomycine). Elle a été
administrée pendant une phase d’attaque, de 2 mois dans 13 cas et de 3 mois chez 3
patients. Le relais s’est fait par une bithérapie (isoniazide, rifampicine) pour une
durée moyenne de 6 mois (extrêmes : 4-9 mois).
14 patients (91 %) ont bénéficié d’un drainage thoracique pendant une durée
moyenne de 29 jours (extrêmes : 4 jours - 4 mois). Les drains ont été changés en
moyenne 2 fois par patient (extrêmes : entre 1 et 5 fois).

Pour les 2 patients restants aucun drainage thoracique n’a été fait car, il s’agissait
d’un pyopneumothorax partiel ayant rapidement évolué vers l’enkystement et
l’épaississement pleural.

6 patients parmi les 14 drainés ont développé des complications à type de


surinfection pleurale nosocomiale et/ou de fistule cutanée.

La durée moyenne d’hospitalisation a été de 65,5 jours (extrêmes : 7-142 jours).

L’évolution a été marquée par :

— 14 cas (78 %) d’issue favorable avec guérison, mais persistance d’une pachypleurite
plus ou moins importante chez un tiers d’entre eux,

— 1 patient sortant suite a un contre avis médical et 1 patient décédé par arrêt cardio-
respiratoire.

Aucune rechute de tuberculose, ni à moyen ni à long terme, n’a été notée (recul entre
1 et 5 ans). Un retentissement fonctionnel respiratoire a été retrouvé, à type de
syndrome ventilatoire restrictif modéré ou mixte chez 4 patients. Un de ces patients,
grand fumeur par ailleurs, avait évolué vers une insuffisance respiratoire chronique et
était appareillé par oxygénothérapie au long cours.

VII. Discussion :

La tuberculose reste l'une des maladies transmissibles causant le plus de décès dans
le monde. En 2013, selon les estimations, 9 millions de personnes l'ont contractée et
1,5 million de personnes en sont décédées. Le pyo-pneumothorax tuberculeux
constitue une forme sévère de la tuberculose. C'est une complication de la
tuberculose pulmonaire post-primaire. Il survient après rupture de lésions cavitaires
périphériques. Dans d'autres cas, il survient après rupture dans la cavité pleurale
d'adénopathies paratrachéales ou d'abcès paravertébraux, secondaires à un mal de
Pott. La fréquence du pyo-pneumothorax tuberculeux est variable d'une étude à
l'autre, mais elle reste relativement faible. Weissberg et al. Ont passé en revue les
étiologies de 505 pneumothorax secondaires: ils ont constaté 9 cas de tuberculose,
soit une fréquence de 1,8%, tandis que les BPCO ont été notées dans 348 cas (69%).
Hassine et al.ont rapporté, parmi 875 cas de tuberculose pulmonaire recensés entre
1990 et 1999, 28 cas d'empyèmes dont 9 cas de pyopneumothorax, soit une fréquence
de 1%.
Dans notre série, les pyo-pneumothorax tuberculeux représentent 2.4% des cas de
tuberculose hospitalisés dans la même période. Le pyopneumothorax tuberculeux
touche les hommes plus que les femmes; cette prédominance masculine est rapportée
par de nombreuses études. L’âge de survenue du pyo-pneumothorax tuberculeux est
nettement inférieur à celui du pneumothorax secondaire aux BPCO: 49,5 ans versus
60 ans. Les manifestations cliniques associent, à des degrés divers, un syndrome
infectieux, une altération de l’état général, une toux, une expectoration et une
dyspnée. La douleur thoracique est le symptôme le plus constant, et l'hémoptysie est
très rare. Cependant, dans certains cas, le pyo-pneumothorax tuberculeux est pauci
ou asymptomatique.
La radiographie du thorax standard montre une association de plusieurs images:
opacités pleurales enkystées, épaississement pleural, niveau hydro-aérique avec des
lésions homolatérales ou bilatérales de tuberculose pulmonaire, et rarement des
images de lyse costale. Par ailleurs, la tomodensitométrie thoracique et l'imagerie par
résonance magnétique peuvent être utiles pour détecter des lésions nodulaires, une
fistulisation cutanée, une ostéite costale ou encore un épaississement pleural.
Le diagnostic du pyopneumothorax tuberculeux est facilement évoqué quand
s'associent au pneumothorax des lésions fibro-cavitaires parenchymateuses. Les
bacilloscopies positives permettent de confirmer l’étiologie tuberculeuse.
Les difficultés se posent quand le pyopneumothorax est isolé: l'isolement du bacille
de Koch dans le liquide pleural étant rare la preuve de l'origine tuberculeuse ne peut
être parfois apportée que sur pièce de décortication pleurale et/ou d'exérèse
pulmonaire. La réaction de polymérisation en chaîne est une technique
d'amplification génique d'introduction relativement récente; elle est très sensible
pour les échantillons pulmonaires dont l'examen direct est positif, mais montre une
grande variabilité pour des échantillons dont l'examen direct est négatif. Dans les cas
de pyopneumothorax isolé, elle pourra être réalisée sur des prélèvements de liquide
pleural ou sur des fragments biopsiques de la plèvre, mais une réponse négative ne
permettra pas d'exclure le diagnostic de tuberculose.
La fibroscopie bronchique peut être utile pour le diagnostic d'une fistule
bronchopleurale confirmée alors par l'injection de rifampicine intrapleurale, de
couleur rouge orangé, qu'on retrouve dans les sécrétions bronchiques et, ensuite,
dans les expectorations.
La fistule bronchopleurale est fréquemment diagnostiquée sur l'expectoration du pus
pleural, aidée ou non par le test d'injection intra pleurale de rifampicine.
Figure 1

Pyo-pneumothorax gauche associé à un infiltrat excavé controlatéral


Le traitement du pyo-pneumothorax tuberculeux repose sur: un traitement
antituberculeux correcte; un drainage thoracique parfois guidé par un repérage
échographique qui peut permettre la fermeture de la fistule bronchopleurale au bout
de quelques semaines pouvant être associé à des lavages/aspirations par du sérum
physiologique quotidiens et répétés en utilisant parfois la streptokinase; une
kinésithérapie adaptée et bien suivie.
La chirurgie est indiquée pour des situations particulières. Il s'agit alors
essentiellement de la décortication pleurale en cas de plèvre épaissie, avec absence de
ré expansion du poumon. Des résections pulmonaires (lobectomie ou
segmentectomie, voire pneumonectomie) peuvent être nécessaires pour extirper le
parenchyme détruit. Une fenêtre ouverte par thoracostomie a été proposée par
certains auteurs en cas d'empyème persistant (malgré une thérapeutique bien
conduite) associé à une fistule bronchopleurale.
Certains auteurs ont suggéré une myoplastie (transposition du muscle pectoral) pour
traiter la fistule bronchopleurale. Enfin, la chirurgie thoracique vidéo-assistée a été
utile et efficace pour traiter des adhérences pleurales, réaliser des biopsies, voire
effectuer des résections pulmonaires de type Wedge.

VIII. Conclusion :

Le pyo-pneumothorax tuberculeux est souvent en rapport avec une tuberculose


cavitaire active, diagnostiquée avec retard. Il s'associe à une lourde morbidité
(hospitalisation prolongée, soins médicaux, complications iatrogènes).
Son diagnostic est souvent bactériologique et repose sur l'histologie dans les cas
difficiles.
Le traitement est consensuel, basé sur la chimiothérapie antituberculeuse et le
drainage thoracique.
L’évolution est souvent favorable, mais des séquelles pleurales à type de
pachypleurite plus ou moins importante peuvent persister, occasionnant un
retentissement fonctionnel respiratoire.
La prévention primaire et le diagnostic précoce de toute tuberculose pulmonaire
restent la pierre angulaire de toute stratégie antituberculeuse: elle seule permet
d'espérer, dans le futur, une disparition des formes sévères de tuberculose et,
notamment, du pyo-pneumothorax tuberculeux.

Etat des connaissances sur le sujet


 Le pyopneumothorax tuberculeux est une forme grave de la tuberculose
nécessitant une prise en charge associant une poly chimiothérapie spécifique,
un traitement local et une kinésithérapie.
 Dans certains cas, on peut avoir recours à la chirurgie pour éviter des séquelles
handicapantes.

Contribution de notre étude à la connaissance


 Cette étude met en lumière la présentation clinique et radiologique de cette
forme particulière de Tuberculose.
 Par ailleurs, nous rapportons notre expérience pour améliorer sa prise en
charge.
Références
1. OMS. Rapport 2014 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde. OMS; 2014.

2. Weissberg Dov. FCCP, Yeal Rafaely. Pneumothorax: experience with 1199


patients. Chest. 2000;117(5):1279–85.

3. Hassine E, Marniche K, Bousnina S, Rekhis O, Rabah B, Ben Mustapha MA, Chabbou A, El Gharbi B.
Le pyothorax tuberculeux. Press Med. 2002;31(20):921–8.

4. MagdeleinaT P, Icard PH, Pouret B, et al. Indications actuelles et résultats des décortications
pulmonaires pour pleurésies purulents non tuberculeuses. Ann Chir. 1999;53(1):41–4.

5. Mezghani S, Abdelghani A, Njima H, Hayouni A, Garrouche A, Klabi N, Benzarti M, Jerray M. Le


pneumothorax tuberculeux: étude rétrospective de 23 cas à l'Hôpital Farhat-Hached de Sousse,
Tunisie. Rev Pneumol Clin. 2006;62(1):13–18.

6. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, et al. The radiographic features of pulmonary
tuberculosis. Am J Roentgenol. 1986;146(3):497–506.

7. Pure kL, Licker M, Frey JG, Spiliopoulos A, Tschopp JM. La fistule bronchopleurale: une
complication grave de la chirurgie thoracique. Rev Med Suisse. 2009 May 13;5(203):1056–8.

8. Belmonte R, Crowe HM. Pneumothorax in patients with pulmonary tuberculosis. Clin Infect
Dis. 1995;20(6):1565.