Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
POPULAIRE
_________________________________
Université Saad Dahlab BLIDA
______________________________
Faculté De Médecine
___________________
PYO-PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX
Promoteur : Dr Hadjer
- Remerciements
I- Introduction
II - Objectifs
III- HISTORIQUE
IV-Epidémiologie
V - Physiopathologie
VI – Diagnostic
A- Chez le fœtus
B- Chez le nouveau né
VII – Prise en charge
1- Prise en charge des IFME pendant la grossesse
2- Prise en charge des IFME après la naissance
3- Prise en charge des premières heures
4- Prise en charge après la première semaine
VIII- Prévention
IX- Conclusion
-X Bibliographie
- partie pratique
Introduction
Objectifs
Le but du travail était de :
Définition
Le pyo-pneumothorax est défini par la présence d’air et du pus entre les deux
feuillets de la plèvre (la cavité pleurale), secondaire à la rupture d’une cavité
tuberculeuse pulmonaire persistante.
Figure 1 : Radiographie thoracique de face montre un épanchement hydro-
aérique à droite avec un infiltrat à gauche. Le niveau de liquide horizontal est
généralement bien défini et s’étend sur toute la longueur de l’hémi- thorax .
Rappel Anatomique
A. La plèvre:
La plèvre est une membrane séreuse constituée d’un feuillet viscéral et d’un
feuillet pariétal qui délimite deux cavités virtuelles indépendantes (droite et gauche)
qui sont séparées par le médiastin.
Elle est mince, transparente et tapisse le poumon dont elle laisse transparaître
les lobulations. Elle se fléchit en plèvre viscérale au niveau du hile. Elle tapisse les
faces scissurales des lobes et les scissures, lesquels sont parfois incomplets, à peine
ébauchée ou même absente.
La plèvre viscérale est unie au parenchyme pulmonaire par une mince couche de
tissus cellulaire conjonctif sous-pleural qui se poursuit à l’intérieur du parenchyme en
formant l’interstitium du poumon. Ainsi il n’existe aucun plan de clivage chirurgical
entre la plèvre viscérale et le parenchyme pulmonaire.
La plèvre pariétale est très adhérente aux plans sous-jacents. Elle comporte trois
segments (costal, diaphragmatique, et médiastinal) qui se poursuivent l’un dans
l’autre sans aucune solution de continuité et forme les culs de sacs pleuraux. Elle
tapisse presque entièrement la face endothoracique et repose sur la paroi par
l’intermédiaire du fascia endothoracique.
3. La plèvre costale :
En avant elle tapisse la paroi des cartilages costaux jusqu’au bord du sternum,
et se réfléchit alors en arrière pour devenir plèvre médiastinale. Latéralement, elle
recouvre la cavité costale et les espaces intercostaux. En arrière elle s’étend jusqu’aux
gouttières latéro-vertébrales. En bas elle se réfléchit pour devenir plèvre
médiastinale.
4. La plèvre diaphragmatique :
Elle est plus mince et extrêmement adhérente à la face supérieure des coupoles
diaphragmatiques qu’elle ne recouvre qu’en partie. A gauche, elle tapisse les deux
tiers antéro-externes de la coupole et laisse libre la partie du diaphragme destinée à
l’insertion du péricarde. A droite, elle est plus étendue, tapisse toute la partie de la
coupole située en dehors d’une ligne antéropostérieure passant par le bord externe de
l’orifice de la veine cave inférieure. A gauche comme à droite elle se réfléchit en
dedans pour devenir plèvre costale.
5. La plèvre médiastinale :
Elle s’étend selon une direction antéropostérieure depuis les gouttières costo-
vertébrales en arrière jusqu’à la face postérieure du sternum en avant. 6. La cavité
pleurale : Les plèvres, viscérale et pariétale, unies au niveau du hile pulmonaire,
entourent la cavité pleurale fermée de toute part.
7. La cavité pleurale :
.Figure 4 : Coupe transversale montrant les rapports de la plèvre avec les organes de
voisinage.
B. Vascularisation de la plèvre :
1. Vascularisation sanguine :
La plèvre viscérale est, quant à elle, vascularisée d’une part par des branches de
l’artère bronchique sur ses faces médiastinales et diaphragmatiques, d’autre part par
des branches des artères pulmonaires sur sa face costale. Elles drainent dans les
veines pulmonaires.
2. Vascularisation lymphatique :
3. Innervation de la plèvre :
Histologie de la plèvre :
A. La plèvre viscérale :
- un mésothélium ;
B. La plèvre pariétale :
- un mésothélium ;
PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
I PHYSIOLOGIE
Comme toutes séreuses, elles ont un rôle pour diminuer les frottements
occasionnés par les mouvements (respiratoire en l'occurrence). Elles sont tapissées
par un épithélium sécrétant en petite quantité un liquide lubrifiant.
L’espace pleural contient une infime quantité de liquide pleural (0,3 ml/Kg). Il
existe une circulation continue de liquide et le renouvellement assuré par la plèvre
pariétale est estimé à 0 ,15ml/kg/heure. Les vaisseaux lymphatiques pariétaux ont
théoriquement la capacité de drainer l’excédent de liquide pleural (jusqu'à 700 ml
d'excès de liquide par jour).
Le liquide pleural
Des études sur des grands mammifères ont montré que la résorption de liquide
pleural pouvait se faire par les pores lymphatiques de la plèvre pariétale.
8. Cellules/mm3 : 4500
9. Cellules mésothéliales : 3 %
10. Monocytes : 54 %
11. Lymphocytes : 10 %
12. Granulocytes : 4 %
13. Non classées : 29 %
4. La pression pleurale
II PHYSIOPATHOLOGIE
Pyo-pneumothorax tuberculeux est une complication grave de la tuberculose
par rupture d’une caverne excavée dans la plèvre. A cause de l’infection, en plus de
l’air dans la cavité pleurale, le liquide contient du pus avec des polynucléaires
neutrophiles et BAAR positifs dans le liquide de ponction.
b. Mode de début :
Aigu : D’emblée nécessitant une prise en charge rapide aux urgences ou
en milieu de réanimation.
Chronique : un pyo-pneumothorax bien toléré pris en charge directement
en pneumologie.
A. L examen général :
La température entre 38 cº et 40 cº
B. L’examen pleuro-pulmonaire :
Il a révélé :
Caractérisé par :
I Examens biologiques :
1. Vitesse de sédimentation (VS) :
II Examens radiologiques :
le TLT montre une image mixte hydro-aérique occupant la totalité d’un hémi thorax
droit, faite d’une opacité dense homogène à limite interne confondue avec le bord
droit du cœur et l’effaçant, comblant les deus culs de sacs costo-diaphragmatique et
cardio-phrénique, effaçant la coupole diaphragmatique, surmontée d’une hyper clarté
avasculaire à limite supéro-externe confondue avec la paroi thoracique refoulant le
poumon qui est collabé et plaqué contre le médiastin, séparé d’elle d’n niveau
horizontal avec signe d’un refoulement du médiastin.
Figure 1 : Télé thorax de face pris chez une femme objectivant un pyo-
pneumothorax tuberculeux de grande abondance hospitalisée à l’EPH BLIDA service
pneumo-phtisiologie.
2. Echographie thoracique :
4. Autres examens :
Sont :
Une réaction est jugée négative lorsque le diamètre d'induration est < à 5 mm.
Une réaction est jugée positive lorsque le diamètre d'induration est >= à 5 mm.
2. Ponction pleurale :
- Clair.
- Hémorragique.
polynucléaires neutrophiles.
Les lymphocytes.
La présence d hématies
des leucocytes à prédominance de PNN altérés.
3. Fibroscopie bronchique :
4. Diagnostic bactériologique:
a. Examen direct :
b. En culture :
Les BAAR isolés dans le liquide pleural ont également poussé en cultures
5. Diagnostic anatomo-pathologique :
Traitement
A. Evacuation de l’épanchement pleural :
Pendant deux mois relayée par une bithérapie : INH et Rifampicine aux mêmes
doses pendant 4 mois.
Isoniazide,
Rifampicine et
Ethambutol ou Streptomycine
Aux mêmes doses que le protocole précèdent; pendant 2 mois relayé par une
bithérapie à base d Isoniazide et Rifampicine pendant 7 mois avec durée totale du
traitement d’au moins 9 mois.
3. Kinésithérapie respiratoire :
- Une pneumectomie.
Evolution
Le pyo-pneumothorax tuberculeux est une entité grave de la tuberculose, cela
exige une durée d’hospitalisation qui varie d’un patient(e) à l’autre selon son
évolution clinique et du nettoyage radiologique.
1. MATERIEL :
L’enquête a porté sur des observations de dossiers médicaux des patients atteints de
pyopneumothorax tuberculeux colligés au service de Pneumologie de Blida durant
une période de 6ans ans, comprise entre janvier 2012 et 2018.
Ont été Inclus dans l’étude tous les cas de pyopneumothorax dont l’origine
tuberculeusea été prouvée par :
Ont été Exclus, tous les cas de pyopneumothorax dont l’origine tuberculeuse n’a pu
être prouvée au moment du diagnostic ou au cours de l’évolution.
2. METHODE :
Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive. L’exploitation des dossiers s’est faite
à l’aide d’une fiche technique et a permis le recueil :
— Cliniques
OBJECTIFS :
La tuberculose est un enjeu de santé publique dans le monde et reste une priorité en
Algérie où elle peut évoluer vers des formes graves comme pyo-pneumothorax
tuberculeux, celui-ci complique le plus souvent une tuberculose pulmonaire cavitaire,
mais certaines formes peuvent être observées au cours de miliaires ou sur des
séquelles fibreuses tardives. Cette pathologie pose encore au pneumologue des
difficultés diagnostiques et surtout thérapeutiques.
RESULTATS :
I. Epidémiologiques :
1. Population d’étude :
2. Lieu de naissance :
Effectifs
12
10
10
6
6
Effectifs
0
Wilaya de BLIDA Hors BLIDA
Figure 01
On note que la majorité des cas soit 10 cas (62,5%) sont de la Wilaya de Blida,
cependant le reste 6 cas (37,5 %) viennent d'autres wilayas (hors Blida) :
2 cas de Ain-Defla et 1 cas pour le reste des Wilayas (Tipaza, Chleff, Batna, Djelfa)
envoyés soit de leurs DAT ou des cliniques privées.
3. Le sexe :
25%
Masculin
Feminin
75%
Figure 02
Commentaire 02 :
La répartition selon le sexe montre une prédominance masculine avec 14 cas (75%),
tandis que 4 cas étaient de sexe féminin (25%). Le sex-ratio est de 3.
4. L’âge :
6 15-24A
25-34A
5
35-44A
4 45-54A
3
3 55-64A
2 >64A
2
1 1 1
1
0
Effectifs selon l'Age
Figure 03
Commentaire 03 :
La répartition selon l'âge montre que 62,5% des cas plus que la moitié ont été
hospitalisés entre l'âge de [25 et 34] ans, 6,25% entre [15 et 24] ans, 6,25% entre [35
et 44]ans, 6,25% entre [45 et 54]ans, 12,5% entre [55 et 64]ans et 18,75% des cas
admis après l'âge de 64ans.
5
5
4 2013
2014
3 3
3 2015
2016
2 2
2 2017
2018
1
1
0
Effectifs selon l'Age
Figure 04
Commentaire 04 :
On note que 2018 marque l'année avec plus des cas avec 31,25% et 18,75% soit 3 cas
pour l'année 2014 et 2015 et 12,5% pour l'année 2013 et 2016, alors qu’un seul cas
(6,25%) est admis en 2017.
II. Enquête Anamnestique :
Tableau 05
25%
Oui
Non
75%
Figure 05
Analyse 01 :
L’interrogatoire a relevé une cicatrice de BCG positif pour presque la majorité de cas
10 cas (62,5%), avec absence de la notion de contage tuberculeux provenant d’un
membre de la famille chez tous les cas (notion de contage -) et une histoire de
tuberculose pulmonaire ancienne dans 12 cas, avec un traitement bien conduit.
Une intoxication tabagique a été retrouvée chez 9 des12 hommes (80 %) avec une
consommation moyenne de 21 paquets/année (PA) (extrêmes : 6-32 PA).
Un diabète a été noté chez 3 patients (21,5 %) et une association HTA/Diabète chez 1
patient.
III. Présentation Clinique et Paraclinique :
Analyse 02 :
— une vitesse de sédimentation accélérée chez tous les patients (72 mm à la 1re heure,
en moyenne) ;
11 cas : elle était positive chez 7 d’entre eux avec un diamètre moyen de 14 mm
(extrêmes : 8-25 mm), le reste la lecture n'était pas mentionné sur les dossiers.
IV. Présentation Radiologique :
Tableau 05
Analyse 03 :
Dans 13 cas (82,5 %), des images de tuberculose pulmonaire ont été retrouvées sous
forme de nodules, d’infiltrats et/ou d’excavations, de siège homolatéral dans 7 cas,
controlatéral dans 3 cas et bilatéral dans 3 cas.
Une échographie thoracique a été demandée 5 fois pour guider la ponction pleurale
ou le drainage thoracique dans les formes ayant évolué vers l’enkystement.
Analyse 03 :
La recherche de BAAR à l’examen direct était positive dans 11 cas (%) : 10 fois dans
les crachats, 1 fois dans le liquide pleural.
Pour les 2 patients restants aucun drainage thoracique n’a été fait car, il s’agissait
d’un pyopneumothorax partiel ayant rapidement évolué vers l’enkystement et
l’épaississement pleural.
— 14 cas (78 %) d’issue favorable avec guérison, mais persistance d’une pachypleurite
plus ou moins importante chez un tiers d’entre eux,
— 1 patient sortant suite a un contre avis médical et 1 patient décédé par arrêt cardio-
respiratoire.
Aucune rechute de tuberculose, ni à moyen ni à long terme, n’a été notée (recul entre
1 et 5 ans). Un retentissement fonctionnel respiratoire a été retrouvé, à type de
syndrome ventilatoire restrictif modéré ou mixte chez 4 patients. Un de ces patients,
grand fumeur par ailleurs, avait évolué vers une insuffisance respiratoire chronique et
était appareillé par oxygénothérapie au long cours.
VII. Discussion :
La tuberculose reste l'une des maladies transmissibles causant le plus de décès dans
le monde. En 2013, selon les estimations, 9 millions de personnes l'ont contractée et
1,5 million de personnes en sont décédées. Le pyo-pneumothorax tuberculeux
constitue une forme sévère de la tuberculose. C'est une complication de la
tuberculose pulmonaire post-primaire. Il survient après rupture de lésions cavitaires
périphériques. Dans d'autres cas, il survient après rupture dans la cavité pleurale
d'adénopathies paratrachéales ou d'abcès paravertébraux, secondaires à un mal de
Pott. La fréquence du pyo-pneumothorax tuberculeux est variable d'une étude à
l'autre, mais elle reste relativement faible. Weissberg et al. Ont passé en revue les
étiologies de 505 pneumothorax secondaires: ils ont constaté 9 cas de tuberculose,
soit une fréquence de 1,8%, tandis que les BPCO ont été notées dans 348 cas (69%).
Hassine et al.ont rapporté, parmi 875 cas de tuberculose pulmonaire recensés entre
1990 et 1999, 28 cas d'empyèmes dont 9 cas de pyopneumothorax, soit une fréquence
de 1%.
Dans notre série, les pyo-pneumothorax tuberculeux représentent 2.4% des cas de
tuberculose hospitalisés dans la même période. Le pyopneumothorax tuberculeux
touche les hommes plus que les femmes; cette prédominance masculine est rapportée
par de nombreuses études. L’âge de survenue du pyo-pneumothorax tuberculeux est
nettement inférieur à celui du pneumothorax secondaire aux BPCO: 49,5 ans versus
60 ans. Les manifestations cliniques associent, à des degrés divers, un syndrome
infectieux, une altération de l’état général, une toux, une expectoration et une
dyspnée. La douleur thoracique est le symptôme le plus constant, et l'hémoptysie est
très rare. Cependant, dans certains cas, le pyo-pneumothorax tuberculeux est pauci
ou asymptomatique.
La radiographie du thorax standard montre une association de plusieurs images:
opacités pleurales enkystées, épaississement pleural, niveau hydro-aérique avec des
lésions homolatérales ou bilatérales de tuberculose pulmonaire, et rarement des
images de lyse costale. Par ailleurs, la tomodensitométrie thoracique et l'imagerie par
résonance magnétique peuvent être utiles pour détecter des lésions nodulaires, une
fistulisation cutanée, une ostéite costale ou encore un épaississement pleural.
Le diagnostic du pyopneumothorax tuberculeux est facilement évoqué quand
s'associent au pneumothorax des lésions fibro-cavitaires parenchymateuses. Les
bacilloscopies positives permettent de confirmer l’étiologie tuberculeuse.
Les difficultés se posent quand le pyopneumothorax est isolé: l'isolement du bacille
de Koch dans le liquide pleural étant rare la preuve de l'origine tuberculeuse ne peut
être parfois apportée que sur pièce de décortication pleurale et/ou d'exérèse
pulmonaire. La réaction de polymérisation en chaîne est une technique
d'amplification génique d'introduction relativement récente; elle est très sensible
pour les échantillons pulmonaires dont l'examen direct est positif, mais montre une
grande variabilité pour des échantillons dont l'examen direct est négatif. Dans les cas
de pyopneumothorax isolé, elle pourra être réalisée sur des prélèvements de liquide
pleural ou sur des fragments biopsiques de la plèvre, mais une réponse négative ne
permettra pas d'exclure le diagnostic de tuberculose.
La fibroscopie bronchique peut être utile pour le diagnostic d'une fistule
bronchopleurale confirmée alors par l'injection de rifampicine intrapleurale, de
couleur rouge orangé, qu'on retrouve dans les sécrétions bronchiques et, ensuite,
dans les expectorations.
La fistule bronchopleurale est fréquemment diagnostiquée sur l'expectoration du pus
pleural, aidée ou non par le test d'injection intra pleurale de rifampicine.
Figure 1
VIII. Conclusion :
3. Hassine E, Marniche K, Bousnina S, Rekhis O, Rabah B, Ben Mustapha MA, Chabbou A, El Gharbi B.
Le pyothorax tuberculeux. Press Med. 2002;31(20):921–8.
4. MagdeleinaT P, Icard PH, Pouret B, et al. Indications actuelles et résultats des décortications
pulmonaires pour pleurésies purulents non tuberculeuses. Ann Chir. 1999;53(1):41–4.
6. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, et al. The radiographic features of pulmonary
tuberculosis. Am J Roentgenol. 1986;146(3):497–506.
7. Pure kL, Licker M, Frey JG, Spiliopoulos A, Tschopp JM. La fistule bronchopleurale: une
complication grave de la chirurgie thoracique. Rev Med Suisse. 2009 May 13;5(203):1056–8.
8. Belmonte R, Crowe HM. Pneumothorax in patients with pulmonary tuberculosis. Clin Infect
Dis. 1995;20(6):1565.