INDICATIONS DE LA

CHIRURGIE
DANS
LE TRAITEMENT
DE L’ULCERE DUODENAL
Simon Msika
Bichat, Paris, AP-HP, GHU Nord
Université Paris Cité, UMR 1149
Inserm
• En 1881,
1881 Billroth décrivait la première gastrectomie pour
cancer
• En 1882,
1882 Rydygier réalisait avec succès une gastrectomie
distale pour sténose pylorique ulcéreuse
• Conceptualisation du traitement de l’ulcère duodénal date
de 1927 avec la première gastro-entérostomie
– « If anyone should consider removing half of my good stomach to
cure a small ulcer in my duodenum, I would run faster than he »
Mayo 1927
• Must de la conceptualisation chirurgicale 1943:
1943 Dragstedt :
Vagotomie tronculaire: ouvert la voie du traitement médical
• 1970:
1970 début du déclin de la chirurgie : Anti H2

Que reste –t-il de cette chirurgie?

•Expérience du traitement chirurgical de l’ulcère duodénal
•Sur 10 ans de 1976-1986
•10748 endoscopies digestives hautes réalisées
•1126 ulcères duodénaux identifiés (10.4%)
•336 cas opérés (29.8%)
•Vagotomie hypersélective réalisée dans 76% des cas opérés

•La tendance était de réserver cette chirugie aux seules

complications que sont la perforation, la sténose et l’hémorragie

“Is this the end of surgery for duodenal ulcer and its complications?”

G. Champault, J Chir 1986, 123:535-4

Ulcère Duodénal
non compliqué
 Que reste-t-il de la chirurgie de
l’ulcère duodénal
A FROID?
• Hélicobacter Pylori l’a réduite à ZERO+++
• Identifié pour la première fois en 1983 comme agent pathogène de
la gastrite chronique active 1
• 50% de la population mondiale est infectée à HP2
• Conditions socio économiques, surpopulation et mauvaises
conditions sanitaires, niveau d’éducation 3
• Corrélation UD et HP est formelle dans 90-95% des cas 4
• Le risque de récidive 1 an après éradication de l’HP est moins de
20% (EPC et méta analyses) 5

1:Marshall et Warren, Lancet 1984

2:Godwin, Lancet 1997
3:The EUROGAST study group, Gut 1993
4: Walsh, N Engl J Med 1995
5: Laine Am J Gastroenterol 1998
 Expérience du Veterans
• En 1970:
1970
– 47% étaient opérés pour UD symptomatique chronique

vs
– 53% pour des complications aigues

• En 1980:
1980
– 18%
vs
– 82%

• Le changement avait déjà eu lieu avant la découverte

de l’HP!!!!

Mac Connell DB et al Arch Surg 1989

 Etude de Janik
Entre 1977-1981 et 1992-1996
• Diminution de 30% du nombre d’opérés d’UD entre ces
2 périodes
• Diminution de 50% de la chirurgie pour sténoses

• En revanche pas de variation sur le taux d’opérés pour

perforations+++

• Cela tient compte de l’Eradication de l’HP

Janik et al Med Sci Monit 2000

2 périodes:
1993
1998

Urgences
Augmentation de 24%
Vagotomie à froid
Diminution de 63%

Cette étude tient plus compte de l’effet de l’éradication de l’HP

dans la mesure où le traitement devenait un standard à cette période
Graves et Popovic Vital Health Stat 1995 et 2000
 • L’éradication de HP a-t-elle réduit
l’incidence des pathologies ulcéreuses
compliquées?
– No evidence
– Surtout pour les perforations et
– En particulier la persistance de la
consommation d’AINS

Sanchez Bueno Dig Surg 2001

Gisbert Scan J Gastroenterol 2001
Les complications ulcéreuses
 Elles représentent
environ 10% des patients
ayant un UD

Perforations
Hémorragies
Sténoses pyloro duodénales
 Perforations
Incidence
• En augmentation jusqu’en 1950 puis en décroissance
régulière depuis.1
• Sur une étude Scandinave2:
– Depuis 1988 (date d’introduction des IPP sur le marché
scandinave) jusqu’en 2002,
2002 l’incidence des perforations a
diminué variant ainsi de 7.8 à 1.5 pour 100.000 hab. par an
– Les causes de cette décroissance:
– HP
– Diminution du tabagisme
– Consommation d’AINS
– Introduction des IPP
– Parallèlement le taux de prescription des AINS et Aspirine a
triplé pendant la même période.
1: Svanes W orld J Surg, 2000
2:Hermansson et al, BMC Gastroenterology 2009
Incidence des ulcères duodénaux perforés en Suède de 1974 à 2002

Hermansson et al BMC Gastroenterology 2009

 Perforations
Indications résiduelles
du traitement chirurgical
• Mortalité opératoire: 5%
– Facteurs: âge, tares associées, consommation d’AINS
(réponse au sepsis),État de choc à l’arrivée et retard
diagnostic
• Méthodes chirurgicales ont évoluées: laparoscopie
(1989 Mouret)
– Traitement non chirurgical
– Traitement simple (suture)
– Les méthodes de traitement de la maladie ulcéreuse
(vagotomies et séro-myotomie)
 Perforations
Résultats des essais randomisés
• Traitement non chirurgical (Taylor)
• A été avancé par Taylor du fait de la mortalité opératoire de l ’époque de
20%
• Un essai randomisé 19891
– 83 patients randomisés en 2 groupes op et non op
• OP:
– suture avec patch epiploïque ( n= 24)
– Vagotomie pyloroplastie (n=15)
– Gastrectomie distale (n=4)
• Un tiers des patients du groupe non op et des erreurs diagnostiques qui ont du
être secondairement opérés
• Morbidité similaires dans les deux groupes
• Mortalité similaire dans les deux groupes (4.8%: 2 décès dans chaque groupe)
• DMS plus élevée dans le groupe non op (7.8 vs 12 j)
• Difficulté à maintenir le traitement non opératoire était plus élevée chez les
patients de plus de 70 ans

1: Crofts et al. N Engl J Med 1989

 Perforations
Résultats des essais randomisés
• Suture simple vs traitement définitif de la maladie
• 3 essais randomisés en open techniques 1,2,3
– Tt définitif: essentiellement vagotomie tronculaire ou sélective et
pyloroplastie
– 2/3 essais n’avaient pas inclus de malades à risque
– 1 seul décès dans les 3 essais sur un total de 328 malades
– Morbidité non significativement différentes dans les deux groupes sauf
dans un essai où le risque d’infections de paroi était plus élevé dans le
groupe traitement définitif
– Dans les deux groupes la complications la plus fréquente était le risque
d’infections respiratoires
– En revanche le risque de récidive était beaucoup plus important dans
le groupe simple suture (61%) que dans le groupe traitement
définitif( 6%)
– Mais l’impact du traitement de l’HP n’avait pas été pris en compte+++
 Perforations
Résultats des essais randomisés
Apport de la laparoscopie
• 3 essais randomisés à effectif sup. à 100:
– 1996 Lau Ann Surg
– 2002 Siu Ann Surg
– 2009 Bertleff World J Surg
• Le premier a été handicapé par la faible expérience des
équipes à cette époque bien que les auteurs aient pris le
soin d’améliorer leur learning curve avant de commencer
l’essai
• Globalement les résultats généraux se sont améliorés
par l’éradication de l’HP
 Perforations
Résultats des essais randomisés
• Les caractéristiques générales de la population dans les
essais:
– Age moyen : 48 ans
– Homme :80%
– Antécédent de maladie ulcéreuse : 29%
– Antécédent de prise d’AINS :20%
– Fumeurs 62% Alcool 29%
– ASA III: 20%
– Etat de choc à l’arrivée : 7%
– Taille moyenne de la perforation duodénale: 5.5mm
– Ulcères gastriques 17%
Résultats des 3 essais randomisés
Résultats des 3 essais randomisés
Technique chirurgicale employée dans les différents essais
SIU 2002 Ann Surg

Bertleff 2009 World J Surg

Review de Bertleff 2010

 Hémorragies
• Incidence
100 pour 100 000 hab/an1
• Risque de mortalité élevé :
10%
• 80% des HD-UD cessent spontanément
• Hgie persistante ou récidivante:
20 à 33% des malades
– Avec une mortalité de 10 à 14%
• Si Récidive hgique survient sans traitement
– Avec une mortalité de 10 à 44%
• Si Récidive hgique survient malgré un traitement

1: Millat et al World J Surg 2000

 Hémorragies
• Aucune publi ni aucun essai depuis 2000 sur
le traitement chirurgical de l’UD avec HD
– Cause: Eradication de l’HP++++
• Aucune étude n’a comparé Chirurgie et
Traitement Endoscopique+++
– Tout est ENDOSCOPIQUE++++
• Facteurs de risque de la récidive hgique:
– Age
– Vaisseau visible
– Situation postérieure de l’ulcère
 Que doit-on retenir des essais
chirurgicaux sur l’Hémorragie ulcéreuse?
• Essai de Morris*:
– Chez le sujet de plus de 60 ans
– Le risque de mortalité était plus élevé si l’intervention
était retardée
– Early vs Delayed ( essai randomisé)
• Essai de Saperas **:
– Résultat inverse
– Early vs Expectation ( essai randomisé)
– Il valait mieux attendre en cas d’UD ayant arrêté de
saigner, surtout en l’absence de vaisseau visible ou
de saignement en jet
*: Morris et al : BMJ 1984; **:Saperas Br J Surg 1987
 Que doit-on retenir des essais
chirurgicaux sur l’Hémorragie ulcéreuse?
• Essai de Millat*: Quelle technique adopter quand on opère?+++
• Essai randomisé comparant
Suture de l’ulcère +vagotomie
Vs
Gastrectomie distale
• Risque de récidive hémorragique
– 17% après S+V vs 3% après GD (p<0.05)
– Sur le groupe des malades non randomisés (n=80), le risque de récidive hgique
était de 1/20 dans le groupe S+V mais il y avait eu une ligature de l’AGD et
AGED (Weinberg Procedure)
• Risque de fistule duodénale
– 3% après S+V vs 13% après GD (p<0.01)
– Mais non différent statistiquement si on tient compte de toute la morbidité en
intention de traiter
• Mortalité:
– 27%après S+V vs 30% après GD (NS)
Millat et al World J Surg 1993 Millat et al World J Surg 2000
 HP et Hémorragie
• L’éradication de l’HP prévient de la récidive
hémorragique de ulcère duodénal
– Plusieurs essais randomisés à l’appui 1993-1995*
• Prévalence de l’HP dans l’ulcère duodénal non
compliqué est de près de 100%
• De façon paradoxale, cette prévalence est de l’ordre de
40 à 60% dans les formes compliquées:
– Biais, causes :
• Bcp de prise d’AINS dans les populations étudiées dont prévalence HP est plus basse
• Conditions de biopsies en urgence sont moins bonnes
• Test parasité par le saignement

• Dans 2 essais randomisés*:

– Le traitement de l’HP permettait de retrouver à un an après un épisode
hgique résolutif un taux de récidive hgique de 0% dans cette population
Graham et al Scan J Gastroenterol 1993
Japersen et al Gastrointest Endosc 1995
Rokkas et al Gastrointest Endosc 1995
 Sténoses pyloro duodénales
• Peu ou pas de publications d’essais randomisés sur le sujet
– Raisons:
• Traitement endoscopique des sténoses
• Faible incidence des sténoses
• Dans les publications anciennes
– Le taux de sténoses est de l’ordre de 6 à 8%
• But du traitement est double:
– Éviter la re-sténose et
– Traiter la maladie ulcéreuse
• Un essai randomisé 1993*
– Comparaison de 3 traitements:
• VHS+ gastroentérostomie
• VHS+ gastroduodénostomie
• VS+ Antrectomie
• Pas de différence entre les différences techniques
• Dans un essai de 1996** La dilatation endoscopique au ballon
• plus de 50% des patients traités endoscopiquement n’avait pas de récidive
de la sténose à 3 ans
*Csendes et al Am J Surg 1993
**Lau et al Gastrointest Endsoc 1996
 HP et Sténoses pyloro-duodénales
• Peu d’informations sur le sujet
• Dans un essai, le taux d’infection à HP était de
50% dans une population de patients ayant une
sténose duodéno-pylorique ulcéreuse
• Des cas de régression de sténoses après
éradication de l’HP ont été rapportés
• Ceci suggère que:
• Le traitement endoscopique par dilatation des
sténoses doit comporter une éradication de
l‘HP pour être efficace à long terme.

Chung et al Br J Surg 1997

 Cancer sur moigon gastrique et HP

• Résultats d’une étude de cohorte sur des

gastrectomisés*
• n=187 dont
– 131 avec gastrectomie pour UD
– 56 avec gastrectomie pour KG avancé
• Endoscopies répétés en prospectif sur 6
ans

Giuliani, A. et al. Arch Surg 2010;145:962-967.

 Prevalence of Histological Findings

Giuliani, A. et al. Arch Surg 2010;145:962-967.

Prevalence of Histological Findings in Relation to HP Status
Odds of GCPLs, Inflammation, and Activity in Helicobacter pylori -Positive Cases With Respect
to Negative Cases
 Conclusions

• L’éradication de l’HP a totalement

réduit les indications chirurgicales en
cas d’UD non compliqué
• Les complications représentent encore
10% des patients présentant une
pathologie ulcéreuse duodénale
• Les AINS y sont pour quelque chose…..
 Conclusions
• En cas de perforation,
• le plus souvent: suture laparoscopique et traitement de
l’HP d’office
• En cas d’hémorragie,
• l’arrêt spontané est le plus souvent le cas
• Sinon le traitement est endoscopique
• S’il reste des indications (rares) au traitement chirurgical,
elles sont le fait de terrains à risque
• Le traitement le plus efficace est la ligature de l’AGD
• En cas de sténoses,
• la dilatation endoscopique et l’éradication de l’HP sont la
règle