Anesthésie en chirurgie cardiaque

S. Provenchère, DAR Bichat

 Différentes interventions

• Pontage aorto-coronarien
• Chirurgie valvulaire
• Aorte thoracique
• Transplantation
• Tumeurs
• Tamponnade
• Cardiopathie congénitale
• divers: P.C.C., E.P.
Différents types d’intervention

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
PAC Chir Valv Chir Comb Autres

D’après C. Girard, enquête nationale, AFAR, 2004

Les différents types de chirurgie: à Bichat

3% 5% PAC
9%
33% RV
Pl. Mle
PAC + RV
18%
Chir Ao
32% Autres
 Les différents types de chirurgie
cardiaque de l’adulte

Programmé Avec ou sans CEC (13%

Semi urgent (10-13%) des PAC)

Urgent (1-4%)
Chirurgie cardiaque en 2005

Ce qui reste vrai: chirurgie à haut

risque de morbi-mortalité (>2%)

Ce qui change: l’épidémiologie

des malades
Morbi -mortalité après PAC:évolution

Complications % 1981-87 1988-92 1993-97

mortalité 2.4 3.8 3.4
IDM 5 3 3.5
médiastinites 0.2 0.8 0.7
complications neuro 2 4 4
pneumonie 0.5 4 5
ARDS 0.6 0.6 0.2
CPIA 0.2 2 3

D’après Warner, Circulation 1997

Évolution de la chirurgie coronaire depuis 10 ans

– Vieillissement : 63.4 vs 60.7 ans

– Féminisation : 21.4% vs 16.5%
– Plus de diabète : 26.7% vs 18.6% + de malade à risque
– Plus d ’IRC : 8.5% vs 2.2%
– Plus d ’AOMI : 20.7% vs 11%
– FE < 35% : 20.5% vs 10.4%

– Mortalité : 2,3 vs 1,6% - de morbi mortalité

– Mortalité + Morbidité : 12.5% vs 18.4%
AnnThorac Surg 2000, 70 (1):84-90
Evolution de la mortalité des PAC
Ferguson, Ann Thorac Surg, 2002
Mortalité après chirurgie valvulaire

• Type de chirurgie

• Première chirurgie ?

• Mécanisme lésionnel

• Terrain

• Centre
 Mortalité après chirurgie valvulaire

• Type de chirurgie
• Mécanisme lésionnel
• Centre

Iung B, Eur Heart J, 2003

 Chirurgie valvulaire redux: effets du temps,
de l’âge, et du type de lésions
Jones, JTCS, 2001
Age Mortalité (%)

1969-1978 46 16,2
1979-1988 53 9,7
1989-1998 60 4,8

Indication Mort. (%)

Plastie défectueuse/ 3
nouvelle valvulopathie native
Dysfonction de prothèse/ 10,6
fuite paraprothétique
Endocardite/ thrombose
29,4
de prothèse
Prédiction du risque en préopératoire

• Facteurs de risque

• Utilisation de scores
Facteurs de risque de mortalité au cours des PAC
Abramov, Ann Thorac Surg, 2000
Importance de la prédiction du risque: les scores

Études prospectives, analyse MV  facteurs de risque

Elaboration de scores: pourquoi?

• opérer: à quel prix ?

• décision d’intervention

• information du patient et / ou de la famille

• évaluation du centre / comparaison
• limites
 opérer: à quel prix ?
un exemple

Évolution naturelle du Survie des RAC opérés dysfonction VG

RAC
Carabello, jacc 2004
 opérer: à quel prix ?
stratification

• sévérité de la sténose
• réserve inotrope
• coronaropathie et/ ou valvulopathie associée
• autres comorbidités
 EuroSCORE

Comorbidité Intervention
• Age > 60 ans • ATCD Chir. Cardia.
• Sexe fém. • Urgence
• Créat > 200 µM Cardiopathie • Etat critique préop.
• Artérite • IDM récent (<90 J) • Rupt. Septale
• Ins. Resp. Chron. • FEVG (30;50%) • Chir. non coronaire
• Déficit Neuro. • HTAP (PAPs>60) • Chir. Aorte thorac.
• E.I. active
• Angor instable

Nashef, Roques, Eur J Cardiothorac Surg, 1999

 EuroSCORE

Score ou directement probabilité (mortalité attendue)

- Risque faible (EuroSCORE 1 –2)

mortalité attendue: 1,27 – 1,29
- Risque modéré (EuroSCORE 3 –5)
mortalité attendue: 2,90 – 2,94
- Risque élevé (EuroSCORE > 6)
mortalité attendue: 10,93 – 11,54
 EuroSCORE

Score ou directement probabilité (mortalité attendue)

Homme de 72 ans, PAC, FEVG 55%; RAS par ailleurs

mortalité attendue: 1,2% (1,7% si femme)

Femme de 76 ans, RVA, ATCD de PAC, FEVG 40%,

créat 210, AOMI
mortalité attendue: 31%
 Classification CARE
1. Maladie cardiaque stable, pas d’autre Pb médical. Chirurgie non complexe
2. Maladie cardio stable et un ou + pb médical stable*. Chir non complexe
3. Pb médical non contrôlé $ ou chirurgie complexe #
4. Pb médical non contrôlé et chir complexe #
5. Chirurgie en dernier recours
U. Chirurgie dès le diagnostic fait, dans la 1ère salle libre

* : Ex: HTA, Diabète, AOMI, BPCO, etc

§ : Ex: Angor instable sous TNT ou héparine IV ou scopé, CPIA préop, IC ou
OAP ou OMI, Créat > 140 µM
# : Ex: Réopération, PAC+Valve, >1 valve, PAC sur coro calcif., Ross, etc.
 Chirurgie complexe: un
exemple:étendue des lésions coronaires
Lésion isolée du TC Lésions diffuses
 Score CARE

Score CARE Mortalité Morbidité

1 0,5 (0,3-0,9)
2 1,1 (0,7-1,7)
3 2,2 (1,6-3,1)
3U 4,5 (3,5-5,7)
4 8,8 (6,9-11,3)
4U 16,7 (12,4-22,1)
5 29,3 (20,8-39,6)
5U 46,2 (32,4-60,5)
5,4 (4,3-6,8
10,3 (8,9-12,1)
19,0 (17,2-20,9)
32,1 (29,3-35,0)
48,8 (44,1-53,8)
65,8 (59,5-71,5)
79,6 (73,2-84,7)
88,7 (83,5-92,5)

Dupuis, Anesthesiology, 2001

 Consultation d’anesthésie

• Cardiaque (fonction VG, VD, HTAP)

• Artériel: tronc supra-aortique
• Pulmonaire (EFR?)
• Rénal (créatininémie, clairance)
• Autres: hémostase, Hb, …
• Traitement préopératoire

Modification de la stratégie périopératoire ?

Adaptation des médicaments en préopératoire

• Médicaments à visée cardiovasculaire:

– Beta-bloquants (Ferguson, JAMA, 2002)
– Statines (Pan, Circulation, 2004)
– Aspirine (Mangano, NEJM, 2002)
– IEC ?

• Hémostase
– Management des anti-coagulants
– Anti-agrégants plaquettaires (risque hémorragique accru?)
 Monitorage

 ECG, 2 dérivations
 ST continu ?
 PA sanglante
 Diurèse
 Température
 Swan-Ganz, PVC
 ETO
 Autres ?….
Que choisir?
 Place de l’ETO en per-opératoire

 Hémodynamique (sevrage de CEC)

 Diagnostic en urgence (ex: dissection

aortique)

 Description des lésions valvulaires et aide

à la réparation chirurgicale
 Activité « échographique » au bloc en
chirurgie cardiaque à Bichat

• 30 à 40 % des CEC ETO per op (vs 10% à

27% dans l’étude française, Girard, AFAR 2004)
• 50 % pour plastie mitrale
• chirurgie aortique conservatrice
• remplacement valvulaire
• endocardite aiguë (7,5% des patients)
• thrombose valve aiguë (<0,5%)
 Anesthésie en chirurgie cardiaque:
cahier des charges

* Hypnose, amnésie, analgésie

* Stabilité hémodynamique

* ± réveil rapide
 Priorités
Eviter
• Insuffisance coronaire Hypotension

R
Tachycardie
A serré

• Insuffisance coronaire
Bradycardie
R M serré
Hypertension
• Insuffisance Aortique
 Protocoles actuels

• Morphiniques (fentanyl: 15/kg, sufentanil: 2 à 5 /kg,

rémifentanil:1 /kg puis 0.2 à 0.6 /kg/min)
• Hypnotiques (propofol 1 à 2 /ml AIVOC, etomidate: 0.3 à
0.4 mg/kg, halogénés, midazolam)
• Curares
• Sédation post-opératoire (propofol, midazolam, morphine)
• Monitorage (AIVOC et BIS)
 En conclusion

Le pronostic dépend moins du choix des agents que:

• d’une prise en charge rigoureuse

• de l ’état préopératoire

• de paramètres chirurgicaux

Néanmoins…
Extubation précoce (Fast track)
«Fenêtre d ’extubation »

Risque précoce Complications

tardives de la
ventilation

H4
 Préconditionnement par les halogénés

% pts • préconditionnement ?
TnI > 4
80 • PC ischémique ou pharmacologique
Ino > 12 h
70 (halogénés)
60
P<0,001 • intérêt « biologique » sur de faibles
50
40 effectifs (De Hert, Anesthesiology,
30 2002, 2003)
20
10
0 • confirmation clinique (De Hert,
P M S D Anesthesiology, 2004)
 Sevrage de la CEC

Protamine
Arrêt de la CEC Décanulation

Hémodynamique
stable

Hémodynamique
limite, ou dégradation Retour CEC
E.T.O.

Inotropes et/ou Peu ou pas

vasopresseurs d ’effets CPIA
Ballon de Contre-pulsion
Intra-Aortique

• Baisse de la postcharge
• meilleure vidange VG
• baisse de la MVO2
• Augmentation de la pression de perfusion
coronaire
 Complications postopératoires

• Cardiaques (IDM, bas débit, tr du rythme, …)

• Saignement (tamponnade)
• Infectieuse (médiastinite, pneumopathie)
• Insuffisance rénale aiguë
• Ventilation prolongée
• Neurologiques
IDM en chirurgie cardiaque

• défaut de protection myocardique

• embolies distales
• revascularisation incomplète
• occlusion (spasme) d ’un greffon
• problème chirurgical

Rarement IDM «à onde Q », ECG non

spécifique
 Troponine: marqueur pronostique

Mortality rate (%)

• Facteur de risque indépendant de
60

50
mortalité hospitalière
40
• ROC : TnIc > 13 ng/ml (Dade)
30

20 VPN=98%; VPP=29%
10
• associée avec cause cardiaque de
0
< 13 13 - 40 > 40 décès:
cTnI concentration at H20 (ng/ml)
86% quand TnIc >13

Lasocki, Provenchère, Anesthesiology, 2002

 Tamponnade

• fréquence 2%

• 2 pics de survenue

• souvent localisée

• principal FdR: traitement anticoagulant

• grave … si trop tard, mais réversible

• ECHO +++ (ETT, ou ETO)

Epanchement péricardique circonférentiel
 Parfois tableau trompeur (OAP….)

caillot
(90°)
OG

VG
 OG

Aorte
OD
 Médiastinites

• < 0,5 % à > 3%

• jamais moins (gravité accrue?)

• dépend de la définition
 Médiastinites: les facteurs de risque
• Age
• Sexe
• Obésité • PAC
• Diabète* • Mammaire interne (2)
• Tabac • Durée opératoire
• BPCO • Reprise opératoire précoce
• ATCD chir cardiaque • Transfusion
• Hospital. Préopératoire • Mauvais contrôle glycémie*
• Portage nasal Staph. Doré • Catécholamines
• NYHA
• Insuffisance rénale chronique
 Médiastinites: perspectives

Décontamination Contrôle de
Réinjection
Glycémie en ATBP

• Arguments biologiques +++ ++ +++

• Preuves scientifiques
– En chirurgie cardiaque +/- ++ +++
– Dans d’autres spécialités +/- ++ +++
• Impact sur les taux d’ISO ? ++ + (Ch.
longues)
• Faisabilité +/- + +++
• Effets secondaires + + +
Insuffisance rénale aiguë postopératoire: quelle définition ?
Thadhani, NEJM, 1996

• Diurèse (oligurie; 0,5 ml/kg/h) ?

• Créatininémie
• Absolue: > 44 micromol/l
• Relative: > 50%
• Réduction de 50% de la clairance de la créatinine
• Epuration extra-rénale

Incidence très variable (3 – 20%)

Insuffisance rénale après chirurgie
cardiaque: pronostic
Provenchère, Anesth. Analg, 2003

70
In-hospital mortality rate (%)

60

50

40

30

20

10

0
Change < 30 % 30-50 % Change > 50%, Dialysis
no dialysis
Insuffisance rénale: Facteurs de Risque
 Conclusion

• Evolution constante des techniques (PAC

sans CEC, etc…)
• Protection « médicale » (statines,
Bloquants, aspirine…)
• Importance de l’écho
Chirurgie valvulaire rédux: mortalité en
fonction du type de chirurgie

Intervention principale Mortalité (%)

RVA 6,4
RVM 7,4
RVA et M 11,5
RVT 25,6
Réparation fuite périproth. 9,1
Plastie mitrale 2,2

Jones, JTCS, 2001

Reste-t-il des contre-indications ?

• L’indication opératoire
• Risque opératoire:
– cardiopathie
– terrain (insuffisance respiratoire
chronique, cirrhose, etc…)
J8 post RVAo ; état de choc; réa; ETT: thrombose de tricuspide …

VD
VG

OD O
D OG
Epanch
péric
 Les principaux scores
Score de Tu Euroscore

Prédiction correcte du risque

Bonne concordance entre eux