L’HTA chez la

personne âgée
en 5 questions

Didier GIET
 Question 1

L’HTA est-elle
prévalente chez
les patients âgés ?
 Réponse 1
Experience based-medicine

• un nombre impressionnant de
patients âgés sont concernés

• souvent HTA apparaît dans la 50aine

• compliance thérapeutique à obtenir

 Prevalence of Hypertension in the US

80 72 %
66 %
Percent hypertensive

60 51 %

38 %
40
18 %
20 9%
3%

0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Based on NHANES III (phase 1 and 2)

Hypertension defined as blood pressure 140/90 mmHg or treatment
JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.
 Question 2

Faut-il soigner l’HTA

chez tous les
patients âgés ?
 Réponse 2

Experience based-medicine

• Il y a 30 ans, réponse = non

• Il y a 30 ans : « tolérer HTA »

jusqu’à certaines limites
 The European Working Party on
High Blood Pressure in the Elderly,
1985
 The European Working Party on High Blood Pressure
in the Elderly, 1985

Cohort 840; 30% men

Age > 60 yrs old; mean 72 yrs old

Systolic BP 150239 mmHg; diastolic

Eligibility
BP 90119 mmHg

Design Double blind; placebo control

Therapy HCTZ, triamterene

Duration 4.7 years

BP change -21/10 mmHg at 5 years

Amery A, et al. Lancet. 1985;1:1349-1354.

 EWPHE Cardiovascular Mortality
On-Treatment Analysis

P=0.023
100
Survival free of event (%)

Active (n=416)
90

Placebo (n=424)
80

70 0 1 2 3 4 5 6 7
Year of follow-up
EWPHE=European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly

Amery A, et al. Lancet. 1985;1:1349-1354.

Reprinted with permission from Elsevier Science. www.hypertensiononline.org
 EWPHE
Conclusions

• Active treatment reduced cardiovascular

(CV) mortality, largely due to a reduction
in cardiac mortality

• Older patients (>60 yrs old) with

combined systolic and diastolic
hypertension who received active therapy
experienced 29 fewer CV events and 14
fewer CV deaths per 1,000 patient-years
of treatment

EWPHE=European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly

Amery A, et al. Lancet. 1985;1:1349-1354.

 Réponse 2
Evidence based-medicine

Chez les sujets de 60 ans à 80 ans :

le traitement de l’HTA réduit
les décès de 12 %
les décès par AVC de 36 %
les AVC de 35 %
les événements coronariens de 15 %
 Réponse 2
Evidence based-medicine

Chez les sujets de 70 ans à 89 ans :

le traitement de l’HTA (sartan) réduit
les décès par AVC de 28 %
 Réponse 2
Evidence based-medicine

Chez les sujets de 79 ans à 96 ans :

le traitement de l’HTA (thiazidiq ou iec) réduit
les AVC de 35 %
mais légère surmortalité ds groupes
traités (cause mulifactorielle ? hétérogénéité de
la population ? Effet délétère coronarien ?)
 Question/réponse 2

Faut-il soigner l’HTA chez

tous les patients âgés ?
- > une réduction progressive de la PA réduit le nombre
d’événements cardio-vasculaires et de démence jusqu’à l’âge
de 80-85 ans
- > au delà de cet âge : ? risque délétère
coronarien à prendre en compte : ?
 Question 3

Quand faut-il instaurer

un traitement de l’HTA
chez les patients
âgés ?
 Réponse 3
Experience based-medicine
caractéristiques de l’HTA
de la personne âgée

• en relation avec la physiologie de la

personne âgée et son homéostasie
• grande variabilité, risque d’hypotension
• prédominance de l’HTA systolique
 Réponse 3
Experience based-medicine
caractéristiques de l’HTA
de la personne âgée

• ne jamais traiter d’emblée,

répéter les mesures
• auto-contrôle ?
• PA 24 heures ?
 Auto-contrôle HTA ?
intérêt ?
 Auto-contrôle HTA ?
intérêt ?
Article intéressant :
Krzesinski JM, Krzesinski F
POURQUOI ET COMMENT FAIRE MESURER
CORRECTEMENT LA PRESSION ARTÉRIELLE
PAR LE PATIENT ?
Revue Médicale de Liège.
Avril 2009 ; 64(4):204-8
 Auto-contrôle HTA ?
intérêt ?
 Auto-contrôle HTA ?
important…
Contrairement à la définition de
l’hypertension au cabinet de consultation
(patient jugé hypertendu si sa pression est
égale ou supérieure à 140/90 mmHg,
mesurée dans de bonnes conditions plusieurs
fois au cours d’une même consultation et à
plusieurs consultations successives), en
automesure, la pression normale haute
maximale est de 135/85 mmHg pour un
patient sans risque cardio-vasculaire élevé.
 Auto-contrôle HTA ?
problèmes ?
- validation de l’appareil
- formation adéquate du patient
- anxiété devant la variabilité
tensionnelle physiologique
- arythmie, médiacalcose artérielle
du diabétique
 Auto-contrôle HTA ?
Appareil validé ?
- www.automesure.com
-appareils huméraux = le mieux
-éviter les appareils mesurant au
poignet et au doigt
 Auto-contrôle HTA ?
Formation – conseils patients ?
Il faut mesurer la pression artérielle comme au
cabinet de consultation, à savoir après 5 minutes de
repos, si possible avant un repas ou 2 heures
après, 30 minutes après tout tabagisme ou
consommation de caféine.
Le patient doit être en position assise, le dos bien
supporté, le bras disposé sur la table. L’idéal est
de choisir un appareil avec une mesure au bras
utilisant un brassard adapté. Le patient doit être
immobile, rester sans parler, être bien relâché,
les jambes non croisées. La mesure réalisée doit
être répétée une à deux minutes après.
 Réponse 3
Experience based-medicine
La décision d’entamer un Tt anti-hta
dépendra de divers facteurs
• facteurs humains : espérance de vie,
qualité de vie, accès aux soins
 Réponse 3
Experience based-medicine
La décision d’entamer un Ћ anti-hta
dépendra de divers facteurs
• facteurs humains : espérance de vie,
qualité de vie, accès aux soins
• facteurs médicaux : pathologies
connexes (cumul FRCV), affections
irréversibles
 Réponse 3
Experience based-medicine
La décision d’entamer un Ћ anti-hta
dépendra de divers facteurs
• facteurs humains : espérance de vie,
qualité de vie, accès aux soins
• facteurs médicaux : pathologies connexes
(cumul FRCV), affections irréversibles
• risques du traitement : hypotension
cérébrale ou coronaire, effets 2aires
 Réponse 3
Experience based-medicine

arguments pour un traitement anti-hta

• HTA confirmée à plusieurs reprises

• FRCV associés
• affections CV associées
• bon EG et espérance de vie correcte
 Réponse 3
Experience based-medicine

arguments c/ instauration Tt. anti-HTA

• grande variabilité de la PA
• hypotension orthostatique
• espérance de vie limitée, pronostic
limité par une autre affection
• compliance thérapeutique limitée
• très grand âge
 Réponse 3

Evidence based-medicine

1. classification de l’HTA et
identification
2. évaluation du risque
3. décision
 Réponse 3
Evidence based-medicine
 Réponse 3
Evidence based-medicine
 Réponse 3
Evidence based-medicine
 Réponse 3
Evidence based-medicine
 Réponse 3
Evidence based-medicine
 Réponse 3
Evidence based-medicine
 Question 4

Quelles explorations
avant d’instaurer un
traitement de l’HTA
chez les patients
âgés ?
 Réponse 4
Experience based-medicine
Explorations un traitement anti-HTA ?

• personne âgée = déplacements difficiles et

compliance limitée aux explorations
 Réponse 4
Experience based-medicine
Explorations un traitement anti-HTA ?

• personne âgée = déplacements difficiles et

compliance limitée aux explorations
• explorations a minima : biologie pr fonction
rénale, ionogramme ; ECG pour troubles du
rythme et HVG
 Réponse 4
Experience based-medicine
Explorations un traitement anti-HTA ?

• personne âgée = déplacements difficiles et

compliance limitée aux explorations
• explorations a minima : biologie pr fonction
rénale, ionogramme ; ECG pour troubles du
rythme et HVG
• approche CV globale : recherche d’atteintes
artérielles diverses et dégats liés à l’HTA :
atteinte rénale, HVG, DC, tr. du rythme
 Réponse 4
Evidence based-medicine

(3) identificaton de contre-indication(s) dans le choix du

traitement
 Réponse 4
Evidence based-medicine
 Réponse 4
Evidence based-medicine
 Réponse 4
Evidence based-medicine
 Question 5

Quel traitement de
l’HTA choisir chez les
patients âgés ?
Quel traitement choisir ?
 Cas n°1
CAS 1 - Femme, 75 ans

75 kg ; 162 cm HTA à 165/90 confirmée à 3 reprises

actuellement non traitée

CONTEXTE : 2 apéritifs et 2 verres Conseils :

de vin/jour
ANT : Asthme sous Symbicort° ;
ostéoporose avérée

EX CLINIQUE : sans particularité Traitement et suivi :

BIOLOGIE : sans particularité sauf

hypertriglycéridémie à 2.90
 Cas n°2

CAS 2 - Homme, 78 ans

95 kg ; 170 cm HTA à 155/90 confirmée à 3 repr.

actuellement non traitée
CONTEXTE : insuffisance veineuse Conseils :
et OMI
ANT : Diabète 2 sous UniDiamicron

EX CLINIQUE : bradycardie relative Traitement et suivi :

à 64
BIOLOGIE : sans particularité,
diabète équilibré HbA1gly à 7.5 %
 Cas n°3

CAS 3 - Homme, 75 ans

75 kg ; 162 cm HTA à 160/85 confirmée à 2 repr.

actuellement non traitée
CONTEXTE: vit seul, peu compliant Conseils :

ANT : infarctus myocardique il y a

10 ans, tabagisme interrompu
EX CLINIQUE : bradycardie Traitement et suivi :

BIOLOGIE : acide urique à 85

(normes = 70) ;
 Cas n°4
CAS 4 - Femme, 72 ans

105 kg ; 172 cm HTA à 160/85 confirmée à 2 reprises

sous Amlodipine 10 mg
CONTEXTE : vit seule, dépressive, Conseils :
abuse d’ibuprofène
ANT : arthrose lombaire ++, PTG bil,
hystérect./radioth. néo utérin 1975

EX CLINIQUE : sans particularité, FC Traitement et suivi :

à 70 ; OMI bilatéraux
BIOLOGIE : ac. urique à 85 (N= 70) ;
insuffisance rénale chronique
modérée sur ancien abus antalgiques
 Cas n°5
CAS 5 - Femme, 78 ans

78 kg ; 172 cm HTA à 155/85 confirmée à 2 reprises

sous Spironolactone 50 mg /j
CONTEXTE : veuve, autonome, Conseils :
anxiété chronique
ANT : arthrose lombaire,
décompensation cardiaque modérée
depuis 1 an, tremblement essentiel
EX CLINIQUE : sans particularité, FC Traitement et suivi :
à 64 ; OMI bilatéraux très modérés
BIOLOGIE : insuffisance rénale
modérée d’apparition récente
 Cas n°6
CAS 6 - Homme, 67 ans

65 kg ; 170 cm HTA à 160/90 confirmée à 2 reprises

actuellement sous Amlodipine 5 et
Furosémide 40 mg
CONTEXTE : fumeur invétéré, refuse Conseils :
toute chirurgie
ANT : BPCO sévère sous Spiriva et
Symbicort° ; insuffis. artérielle des M.
Inf explorée sur mult. sténoses ;
prostatisme invalidant sur adénome
EX CLINIQUE : sans particularité Traitement et suivi :
sauf anomalies pouls aux M.Inf

BIOLOGIE : sans particularité sauf

insuffisance rénale modérée
 Réponse 5
Experience based-medicine
Choix d’un traitement anti-HTA

• caractéristiques de la personne âgée : homéostasie

déficiente donc sensibilité accrue aux traitement
anti-HTA et aux effets secondaires
• donc posologie prudente et attention particulière
aux effets secondaires
 Réponse 5
Experience based-medicine
Choix d’un traitement anti-HTA

• en théorie : régime hypo-sodé, exercice physique,

perte de poids, diminution consommation d’alcool
• en pratique : pas de théorie appliquée à l’aveugle,
veiller au confort du patient, régime hyposodé=
excellent anorexigène !
 Réponse 5
Experience based-medicine
Choix d’un traitement anti-HTA

• peu de théorie et de principes

• beaucoup de facteurs individuels :
pathologies concomittantes, compliance,
polymédication, limites financières,
formalités administratives,…
 Réponse 5
Experience based-medicine
Choix d’un traitement anti-HTA
• peu de théorie et de principes
• beaucoup de facteurs individuels : pathologies
concomittantes, compliance, polymédication, limites
financières, formalités administratives,…
• privilégier : schéma thérapeutique simple, prise unique,
tolérance optimale plutôt qu’efficacité maximale
 Réponse 5
Experience based-medicine
Choix d’un traitement anti-HTA

• se limiter à 7 ou 8 substances bien connues et

d’usage facile (prise unique)

• choix guidé par pathologies associées : propriétés

recherchées, contre-indications à éviter
 Réponse 5
Evidence based-medicine

exception : patients diabétiques et insuffisants rénaux

 Réponse 5
Evidence based-medicine

worthwhile = intéressant
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 4 grandes classes
d’antihypertenseurs

diurétiques
bloqueurs rénine-angiot.
béta-bloqueurs
antagonistes calciques
antihypertenseurs centraux
 4 grandes classes
d’antihypertenseurs

diurétiques furosémide (anse)

indapamide (thiazide)
spironolactone (épargne K)
Aldactazine° (épargneK+thiaz)
bloqueurs rénine-angiot. perindopril (IEC)
valsartan (sartan)
béta-bloqueurs bisoprolol

antagonistes calciques amlodipine (dihydropyridines)

diltiazem (bradycard.)
antihypertenseurs centraux terazosine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine

oui, mais…
• incontinence, troubles
ioniques, crampes, risques
de chutes nocturnes
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine

oui, mais…

• oedèmes voire
douleurs des membres
inférieurs, flush,
céphalées,
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine

oui, mais…

• toux sèche
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine

oui, mais…
• bradycardie, faiblesse
musculaire, ……
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
 Réponse 5
Evidence based-medicine
http://www.sign.ac.uk/pdf/pat97.pdf