Technique chirurgicale

Traitement chirurgical des ulcères duodénaux

hémorragiques par antroduodénectomie
sans excision de l’ulcère
D. Guinier, B. Heyd, G. Mantion
Service de Chirurgie Viscérale, Digestive et Cancérologique, Unité de transplantation hépatique,
Hopital J. Minjoz - Besancon.

Correspondance : D. Guinier, Service de Chirurgie Viscérale, Digestive et Cancérologique, Unité

de transplantation hépatique, Hôpital J. Minjoz, F 25030 Besancon Cedex.

Introduction

Les ulcères duodénaux postérieurs peuvent être responsables d’hémorragies di-

gestives, par érosion de l’artère gastroduodénale. En cas d’hémorragie incontrô-
lable à l’endoscopie, ou de récidive, l’indication opératoire doit être posée. Ces
ulcères chirurgicaux sont classiquement opérés par suture, qui expose à un
risque de récidive hémorragique, jusqu’à 20 % des cas, quand leur diamètre est
supérieur à 2 cm. Cette récidive est un facteur important de mortalité.
L’antroduodénectomie, qui résèque l’ulcère est la technique de choix, mais
l’exis- tence d’un cratère postérieur nécessite une dissection duodénale
dangereuse et la fermeture du moignon est source de 20 % de fistules
duodénales. C’est la rai- son pour laquelle nous préconisons dans ce type
d’atteinte, une alternative tech- nique ancienne, réhabilitée en 1971 par F.
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Dubois [1], d’antroduodénectomie as- sociée à une anastomose gastroduodénale
avec un rétablissement selon la technique de Péan. Cette technique exclut
l’ulcère par rapport à la lumière di- gestive et l’anastomose prend appui sur le
socle scléreux de l’ulcère.
Plusieurs arguments sont en faveur de ce procédé : 1) l’exclusion de l’ulcère par
application de la paroi gastrique sur sa face antérieure permet d’éviter la récidive
hémorragique ; 2) l’absence de dissection de la face postérieure du duodénum
diminue le risque de lésion biliaire ou pancréatique ; 3) l’anastomose gastroduo-
dénale utilise le socle scléreux externe droit de l’ulcère pour s’adosser et rétablit
un circuit physiologique, tout en réduisant le taux de fistules duodénales ; 4)
l’an- troduodénectomie avec vagotomie traite la maladie ulcéreuse de façon plus
ef- ficace.

Mots-clés : Duodénum. Technique chirurgicale. Ulcère. Complication hémorragique.

J Chir 2003,140, N°4 • © Masson, Paris, 2003

 Traitement chirurgical des ulcères duodénaux hémorragiques par antroduodénectomie
1 Installation. Incision
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras en
croix. L’anesthésie est générale, avec intubation. Une sonde
nasogastrique et une sonde urinaire sont posées. Un cadre rigi-
de est mis en place à la tête du patient pour permettre une trac-
tion vers le haut. L’opérateur se place à la droite du patient,
l’aide en face, l’instrumentiste à sa droite ou en face.
L’incision est une laparotomie médiane sus ombilicale.
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a
D. Guinier, B. Heyd, G. Mantion
2 Exploration abdominale et exposition
L’exploration de la région antro-pylorique permet de
confirmer l’existence, le siège et la taille de l’ulcère. On
expose le champ opératoire par un rétracteur supérieur (de
type Oli- vier) et un rétracteur latéral autostatique (de type
Kirschner). Le lobe gauche du foie est récliné vers le haut. Un
décollement duodénopancréatique est nécessaire pour
l’exposition chirurgi- cale et pour un contrôle manuel de
l’hémorragie [2].
 b

3 Contrôle de l’hémorragie
Une pylorotomie longitudinale (a) permet l’évacuation du sang intragastrique, de préciser le siège de l’ulcère et d’en réa-
liser l’hémostase par suture directe par un point en X de fil non résorbable (b). Une main soulevant le duodénopancréas, facilite
cette manœuvre et diminue le risque de lésion du cholédoque rétroduodénal.
J Chir 2003,140, N°4 • © Masson, Paris,
2003 Technique chirurgicale

Mobilisation gastrique, section de la lame

4 préduodénale et vagotomie

La grande courbure gastrique est libérée depuis le bord infé-
rieur de D1 jusqu’à la zone avasculaire séparant les vaisseaux
gastroépiploiques des vaisseaux courts. Cette libération
permet au futur moignon gastrique de venir s’appliquer sans
traction sur la tranche de section duodénale. La face
postérieure du bul- be est libérée.
(a) Les vaisseaux pyloriques sont isolés. (b) La lame
préduodé- nale de Fruchaud est sectionnée permettant la
mobilisation du genu superius et préparant le duodénum au
temps de l’anasto- mose. La région hiatale est disséquée pour
permettre une vago- tomie tronculaire.
5
Antroduodénectomie respectant l’ulcère
L’antroduodénectomie est réalisée par application
d’une rangée d’agrafes linéaire ménageant une bouche gastri-
que inférieure suffisante pour permettre une anastomose gas-
troduodénale en raquette. La réalisation de la bouche anasto- 227
motique duodénale est le point clé de la reconstruction. À
partir de l’extrémité droite de la pylorotomie, le duodénum est
sectionné transversalement à l’aplomb et jusqu’au niveau du
bord externe droit du cratère ulcéreux. La tranche duodénale
est alors située en dehors de la berge droite, non disséquée de
l’ulcère.
6 Rétablissement de la continuité
gastroduodénale
Le rétablissement de la continuité digestive est assuré par une
anastomose gastroduodénale, selon la technique de Péan ; la
fa ce postérieure du moignon gastrique venant se placer en
ven- touse et exclure la face antérieure de l’ulcère. On débute
par le plan postérieur, par des points séparés de fil résorbable
4/0 sé romusculaire, sur le versant gastrique (E), et s’appuyant
sur le bourrelet scléreux, externe droit de l’ulcère sur le
versant duo dénal (D). Les points sont d’abord passés et
secondairement noués. Le risque de ce plan postérieur est la
ligature du cholé doque rétropancréatique. La vidange
vésiculaire permet de contrôler le bon passage biliaire dans le
duodénum. Si la papille est située à moins de 3 cm de la berge
distale de l’ulcère, il est recommandé de mettre en place une
sonde tutrice cholédo- cienne pendant la réalisation de ce plan
postérieur. On termine par la réalisation du plan antérieur
séromusculaire par des points séparés de fil résorbable 4/0
d’abord passés et secondai rement noués.
 Traitement chirurgical des ulcères duodénaux hémorragiques par antroduodénectomie D. Guinier, B. Heyd, G. Mantion

7 Drainage. Fermeture
Une toilette péritonéale est faite au sérum tiède.
L’anastomose gastroduodénale est drainée par une lame de
Delbet extériorisée de façon déclive par le flanc droit. La sonde
nasogastrique est positionnée dans le moignon gastrique. La
paroi abdominale est refermée en plusieurs plans. La sonde na-
sogastrique est retirée à la reprise du transit.

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Références
1. Dubois F. Gastrectomie suivie d’anastomose gastro-duodénale pour ulcères post-
bulbaires et du 2e duodénum. À propos de 38 observations. J Chir 1971;101:177-
186.
2. Pouliquen X. Le décollement rétro-duodénopancréatique. J Chir 1999;13:87-89.