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PERFORATION
ULCEREUSE
UN PEU DE TECHNIQUES CHIRURGICALES

Dr ERIC SAVOM
MA/CC FMSB/UYI
OBJECTIFS
 Décrire 6 techniques de réparation d’une perforation ulcéreuse

 Discuter les indications de chacune de ces techniques

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PLAN
 Introduction

 Ulcère duodénal perforé

 Ulcère gastrique perforé

 Conclusion

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INTRODUCTION
Perforation ulcéreuse
 Incidence annuelle: 7-10 cas/100 000 habitants
 2-11% des patients porteurs de MUGD
 Age situé entre 40-60 ans
 Environ 70% des décès associés à la MUGD
 Localisation de la perforation
 Paroi antérieure du duodénum: 60%
 Antre gastrique: 20%
 Petite courbure gastrique: 20%
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INTRODUCTION
Perforation ulcéreuse
 Rôle important de l’infection à HP, de l’aspirine et des AINS
 Complication majeure de la MUGD
 80% des indications opératoires dans cette pathologie
 Absence de consensus sur la PEC
 Place du TNO
 Voie d’abord: coelioscopie vs laparotomie
 Geste le plus adapté en urgence…

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ULCERE DUODENAL PERFORE
Voie d’abord: habitudes de l’opérateur
 Cœlioscopie
 Réduction des complications pariétales
 Meilleure tolérance respiratoire
 Durée d’hospitalisation plus courte
 Réduction des douleurs
 Réhabilitation plus précoce
 Laparotomie: médiane sus-ombilicale et péri-ombilicale
 Occlusion majeure avec distension abdominale
 Etat de choc non compensé
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 ULCERE DUODENAL PERFORE
Fermeture de la perforation

 Différentes techniques de suture avec

ou sans epiplooplastie
a. Suture simple sans patch épiploïque
b. Suture selon Cellan-Jones avec patch
épiploïque pédiculisé
c. Suture par points simples recouverts
d’épiploon pédiculisé
d. Suture selon Graham avec patch
épiploïque libre
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A. Suture de la perforation
B. Suture transversale sans sténose
C. Epiplooplastie
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ULCERE DUODENAL PERFORE
Fermeture de la perforation

 Aucune recommandation actuellement

 Pas de différence en termes de taux de fistule et de morbi-
mortalité
 Choix du chirurgien
 Etat des berges ulcéreuses
 Berges trop friables, difficilement suturables: épiplooplastie
sans suture directe des berges conseillée

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ULCERE DUODENAL PERFORE
Fermeture de la perforation

 Autres alternatives (coelioscopie +++)

 Surjet s’arrêtant par un clip
 Colle biologique
 Patch de collagène
 Pas d’augmentation du taux de fistule
 Evaluations en cours

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ULCERE DUODENAL PERFORE
Ulcères duodénaux difficiles

 Perforation difficile à trouver

 Localisation atypique: face postérieure du duodénum, ouverture
dans le pied du pédicule hépatique
 Adhérences inflammatoires
 Obstruction par la vésicule biliaire
 Perforation volumineuse avec pertes de substance duodénale
Conversion en laparotomie

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ULCERE DUODENAL PERFORE
Ulcères duodénaux difficiles

 Objectifs
 Contrôler la contamination péritonéale: suture duodénale directe,
drainage externe (fistule dirigée)
 Traitement radical de la maladie ulcéreuse

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 ULCERE DUODENAL PERFORE
Ulcères duodénaux difficiles

 Suture duodénale directe

 Perte de substance pas trop importante
 Souplesse des tissus

Suture longitudinale à l’origine d’une sténose

duodénale: le geste associe une vagotomie et une
gastroentéroanastomose

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 ULCERE DUODENAL PERFORE
Ulcères duodénaux difficiles

 Drainage externe (fistule dirigée)

 Péritonite évoluée
 Perforation est de grande taille
 Tissus sont fixés et inflammatoires

La suture duodénale est irréalisable, le geste comprend :

une fistulisation dirigée du duodénum (1), une exclusion
duodénale (2), une vagotomie (3), une
gastroentéroanastomose (4)
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ULCERE DUODENAL PERFORE
Mesures associées à la chirurgie

 Lavage de la cavité abdominale

 Systématique quel que soit le geste chirurgical effectué
 Au sérum physiologique tiède
 Diminuer mécaniquement (par dilution) la contamination
péritonéale
 Lavage avec des antibiotiques préconisé par certains
 Diminuerait la mortalité en conditions expérimentales

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ULCERE DUODENAL PERFORE
Mesures associées à la chirurgie

 Drainage abdominal
 Fréquemment utilisé et admis par une majorité d’opérateurs
 Augmenterait le taux d’infection de 10 %
 Ne diminue pas le taux de collections intra-abdominales (40 vs 34
%)
 Ne diminue pas le taux de fistule de la suture

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ULCERE GASTRIQUE PERFORE
 Ulcère gastrique perforé pas toujours bénin
 Considération du caractère malin exceptionnelle dans le cadre de
l’urgence
 S’en tenir à la prise en charge de la perforation
 Suivi à distance par gastroscopie, biopsie et éventuellement
gastrectomie
 Ulcère pré-pylorique difficile à distinguer d’un ulcère duodénal:
traiter comme ulcère duodénal avec bilan endoscopique à distance

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ULCERE GASTRIQUE PERFORE
 Ulcère gastrique perforé franchement situé sur la paroi gastrique
 Attitude fonction des possibilités de contrôle de la perforation et
de l’aspect macroscopique
 Aspect bénin de l’ulcère
 Suture simple avec ou sans épiplooplastie = méthode de choix

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 ULCERE GASTRIQUE PERFORE
 Ulcère localisé au niveau de la petite
courbure
 Conditions locales favorables

Résection cunéiforme de la paroi gastrique, puis

suture directe de la perte de substance

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ULCERE GASTRIQUE PERFORE
 Perforation manifestation liée à une tumeur
 Gastrectomie en urgence chez un malade en péritonite grevée
d’une lourde mortalité et rarement carcinologique
 Préférer un geste de sauvetage: suture simple de la perforation
avec des biopsies gastriques et péritonéales
 Bilan d’extension au décours de l’épisode aigu
 Si suture pas possible: gastrectomie est parfois nécessaire

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CONCLUSION
 Plusieurs techniques dans le traitement chirurgical de l’ulcère
gastroduodénal perforé

 De la suture simple des berges de l’ulcère à la gastrectomie

radicale

 Meilleur traitement chirurgical = suture simple par cœlioscopie dans

la majorité des cas

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PERFORATION TYPHIQUE
UN PEU DE TECHNIQUES CHIRURGICALES

Dr ERIC SAVOM
MA/CC FMSB/UYI
OBJECTIFS
 Lister 6 techniques de réparation d’une perforation typhique

 Discuter les indications de chacune de ces techniques

 Décrire la technique d’intubation iléo-colique de Veillard

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PLAN
 Introduction

 Quelques gestes chirurgicaux

 Conclusion

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INTRODUCTION
Perforation typhique
 Cause importante d’abdomen aigu dans certaines zones endémiques
(tropiques +++)
 Secondaire à la nécrose des plaques de Peyer au niveau de l’iléon
terminal 2-3 semaines après le début de la maladie
 0,8-18% des patients
 Mortalité élevée entre 5 et 62%

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INTRODUCTION
Perforation typhique
 Typiquement tableau d’une péritonite aiguë généralisée
 Souvent choc toxi-infectieux (dans notre contexte)
 PAG sthénique
 PAG asthénique: typhos, obnubilation, pas de défense
abdominale nette
 Association choc septique et choc hypovolémique
 Réanimation rigoureuse

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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Voie d’abord

 Laparotomie médiane sus- et sous-ombilicale, rarement xipho-

pubienne
 Laparotomie transversale
 Large pour une bonne exploration et traitement des viscères
 Protéger les berges de l’excision: anneau rétracteur des plaies,
champs stériles
 Ouverture d’abord étroite: aspiration de l’épanchement,
prélèvements bactériologiques
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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Exploration

 Soigneuse et méthodique, étage par étage

 Difficile
 Nombreuses adhérences, fausses membranes
 Anses œdèmatiées, distendues (liquide endoluminal)
 Abcès et collections cloisonnés…

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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Exploration

 Précautionneuse: éviter toute blessure (pouvant être méconnue)

 Des anses intestinales: risque de fistule
 Séreuse péritonéale: hémorragie, septicémie, contamination du rétro
péritoine, brides et adhérences à distance
 Préciser: taille, siège, nombre de perforation, état de l’anse de voisinage,
état du mésentère, lésions associées éventuelles et état du péritoine

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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Evacuation du grêle

 Traiter l’iléus, favoriser l’exploration, fermer la paroi sans tension…

 Vidange rétrograde
 Traire manuellement les anses de l’aval vers l’amont permettant
l’aspiration par une SNG poussée dans le duodénum
 Aspiration par une longue sonde gastro-intestinale
 Délicate à placer: franchissement difficile du duodénum
 Entérotomie sur le bord anti-mésentérique de l’intestin
 Risque d’ensemencement de la cavité par des germes intraluminaux
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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Toilette péritonéale

 Systématique quel que soit l’étiologie de la péritonite

 Au sérum physiologique tiède
 Diminuer mécaniquement (par dilution) la contamination
péritonéale
 Lavage avec des antibiotiques préconisé par certains
 Diminuerait la mortalité en conditions expérimentales

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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Excision suture (en cas de perforation isolée)

 Résection losangique (cunéiforme) de la zone perforée dans le plus grand
axe de l’intestin, suivie d’une suture transversale
 Généralement en 2 plans, associée ou non à une bourse d’enfouissement ou
une épiplooplastie
 Inconvénient = suture faite en zone pathologique extrêmement fragile
 Risque de lâchage de suture
 Risque de perforation itérative: méconnaissance des zones pré-
perforatives voisines
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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Résection avec anastomose termino-terminale

 Rarement indiquée lorsque la péritonite est vue tôt avec des
parois digestives encore peu inflammatoires
 Vise à enlever la portion pathologique de l’iléon
 Résection ± importante: nombre d’orifices et état des anses en
amont et en aval de la perforation

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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Iléostomie avec rétablissement secondaire de la continuité

 Latérale (extériorisation de la perforation)
 Terminale en canon de fusil après résection

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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Entérostomie (fistule dirigée, « tube ileostomy »)

 Suture difficile ou impossible
 Consiste à ntroduire une sonde dans l’intestin grêle par l’orifice de perforation à
travers la paroi et fixer l’anse malade au péritoine pariétal
 Permet une évacuation le contenu toxique de l’intestin, lutte contre la distension
intestinale et mise au repos les lésions inflammatoires de voisinage
 Réduit le risque de perforation itérative (bien que intestin pathologique laissée en
place
 Nécessite des soins postopératoires souvent lourds et une fermeture secondaire
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QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Hémicolectomie droite
 Perforation très proche de la jonction iléo-caecale
 Rétablissement immédiat de la continuité digestive (iléo-
colostomie transverse) ou secondaire après double stomie iléale et
colique transverse

37
 QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Intubation iléo-colique droite de Veillard

 Atteinte de la dernière anse iléale
 Alternative à l’iléostomie, hémicolectomie droite
 1- Entérolyse au ras de l’iléon par ligatures
étagées sacrifiant uniquementles vaisseaux droits
avec conservation de l’arcade bordante
 Excellente vitalité à l’extrémité iléale qui va
être intubée
38
 QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Intubation iléo-colique droite de Veillard

 2- Section iléale
 Préparation de l’extrémité iléale à intuber
(flèche blanche) et section distale de l’iléon
terminal (flèche noire)

39
 QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Intubation iléo-colique droite de Veillard

 3- Fermeture de la tranche de section distale
 Iléon terminal refermé à l’aide d’un double
surjet en va et vient à points enfouissant, de
fil résorbable 3,0

40
 QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Intubation iléo-colique droite de Veillard

 4- Réalisation de la colotomie (flèche noire) et confection
du hamac muqueux (flèche blanche)
 Ouverture du colon ascendant au bistouri, en regard
de la valvule de Bauhin, sur la bandelette antérieure
et sur une longueur de 6 cm entre deux fils repères
servant aussi de traction, placés à 7 cm l’un de l’autre
 Préserver 2 cm inférieurs de la muqueuse colique, qui
constitue un hamac sur lequel va reposer la tranche
mésentérique iléale: étanchéité du montage

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 QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Intubation iléo-colique droite de Veillard

 5- Intubation proprement dite
 Nettoyage de la lumière colique à l’aide d’une compresse montée humidifiée
 Adossement de la tranche mésentérique au hamac muqueux par des points
séparés de fil résorbable 3/0, prenant la séro-musculeuse colique et la
tranche mésentérique, au niveau de l’angle inférieur de l’incision colique
 Adossement des faces droite et gauche du mésentère aux berges coliques
homologues

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 QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Intubation iléo-colique droite de Veillard

 5- Intubation proprement dite
 Réalisation d’un point extramuqueux prenant
le bord anti mésentérique de l’iléon à 4 cm de
l’extrémité et le coin supérieur de la colotomie
 L’extrémité iléale est introduite à travers la
colotomie par l’aide, alors que l’opérateur
serre le nœud

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 QUELQUES GESTES CHIRURGICAUX
Traitement de la lésion intestinale

 Intubation iléo-colique droite de Veillard

 6- Schéma de l’intubation iléo-colique
 Anastomose de l’intubation iléo-colique
(flèche noire) et fermeture de la brèche
mésentérique (flèche blanche) associé à
une appendicectomie (étoile noire)

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CONCLUSION
 Plusieurs techniques dans le traitement chirurgical de la perforation typhique
 De l’excision/suture simple des berges de la perforation aux techniques
avec résection

 Choix fonction:
 Etat inflammatoire des anses
 Degré de contamination du péritoine
 Nombre et siège des perforations
 Physiologie du patient
 Capacités techniques de l’opérateur…

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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