Complications de la maladie ulcéreuse gastro duodénale (MUGD). S. OUCHAOU (Rio Vas).

Complications de la maladie ulcéreuse gastro duodénale (MUGD)

Généralités – MUGD :
- Maladie chronique évoluant par (Poussée – Rémission).
- Peut avoir une évolution favorable spontanément ou sous traitement.
- Peuvent survenir des complications de gravité variable selon le terrain et le type :

Complications aigues. Complications chroniques.

Hémorragie digestive haute. Sténose pyloro duodénale.
Perforation digestive. Dégénérescence digestive.

Hémorragie digestive haute :

Hémorragie digestive par saignement d'un vaisseau.

- Hématémèse : vomissement de sang ± digéré souvent accompagné de débris alimentaires.

- Rectorragie de grande abondance : émission par l’anus de sang rouge non digéré (Saignement important).
- Méléna : émission par l'anus de selles noires ± liquides faites de sang digéré (Saignement de petite abondance).

 La complication la plus fréquente.

 Touche le plus souvent le sujet âgé.
 Favorisée par la prise d’anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d’Aspirine®.
 Lorsqu’elle est cataclysmique elle est associée à 2 voire 3 localisations particulières :

 Face postérieure du bulbe duodénale : artère gastro duodénale.

 Petite courbure : artère gastrique gauche (Anciennement coronaire stomachique).
 Face postérieure de l’estomac : artère splénique.

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- Classification de Forrest (Endoscopie digestive haute) :

Stade. Description. Prévalence.

Ia. Hémorragie en jet. 10 %
Ib. Suintement diffus (En nappe). 10 %
IIa. Vaisseau visible non hémorragique. 20 %
IIb. Caillot adhérant. 20 %
IIc. Tache pigmenté. 10 %.
III. Cratère à fond propre. 30 %.

Ia. Ib. IIa.

IIb. IIc. III.

- Traitement :

 Mesures de réanimation.
 Voies d’abord intra veineuses (IV).
 Remplissage ± transfusion.
 Monitorage cardio tensionnel et de la saturation.
 Libération des voies aériennes supérieures et oxygénothérapie.

► Pose d'une sonde naso gastrique en aspiration douce si vomissement incoercible et laisser à jeun.
► Traitement par inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) en urgence : 80 mg en IV direct (IVD) puis :

 Forrest (Ia Ib IIa IIb) : en IVSE 8 mg par heure pendant 72 heures.

 Autres scores de Forrest : double dose par voie orale (Per os (PO)).

 Endoscopie œso gastro duodénale (EOGD) :

 Forrest (Ia – Ib – IIa) : méthode thermique ou clips avec ± injection de sérum adrénaliné.
 Forrest (llb) : intérêt d'une hémostase endoscopique discuté.
 Forrest (IIc – III) : pas d'hémostase endoscopique.

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Hémorragie digestive traitée par l'injection d'adrénaline.

Clip sur vaisseau visible.

- 1re récidive hémorragique : tenter une nouvelle hémostase endoscopique.

- 2e récidive hémorragique : embolisation artérielle par voie radiologique ou chirurgie.

 Indication du traitement chirurgical :

 Echec du traitement endoscopique.
 Récidive hémorragique précoce et mal tolérée.
 1re récidive sur terrain fragile.
 2e récidive après un 2e traitement endoscopique.

Hémorragie digestive traitée par une embolisation.

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Perforation digestive :

Perforation gastrique en
péritoine libre.

Perforation gastrique
bouchée par le pancréas.

- Survient chez 05 à 10 % des patients.

- Peut être inaugurale : dans 25 % des cas.
- Survient le plus souvent chez l’homme jeune.
- Augmente de fréquence pendant le mois de Ramadan.
- Peut se faire en péritoine libre ou être bouchée (Foie – Pancréas).
- Favorisée par la prise de médicaments gastro toxiques (AINS – Aspirine®).
- L’ulcère du bulbe duodénal antérieur se perfore et celui de la face postérieure saigne.
- La suspicion d'une perforation digestive contre indique formellement une EOGD.

 Douleur épigastrique.
Perforation dans Tableau de
un espace péritonite aigue  Pas de pneumo péritoine à radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP).
cloisonné. localisée.  Collection aérique péri gastrique ou péri bulbaire au scanner.
 Evolution fréquente vers un abcès intra abdominal.
 Douleur violente épigastrique puis diffuse.
Perforation dans
Tableau de  Défonce voire contracture abdominales à la palpation.
le péritoine libre. péritonite aiguë  Perte de la matité (Tympanisme) pré hépatique à la percussion.
généralisée.  Douleur au toucher rectal (TR).
 ASP : pneumo péritoine (Inconstant) (40 – 60 %).

Parfois la douleur est ressentie à la fosse iliaque droite (FID) : lors de la perforation digestive le
liquide gastrique coule le long de gouttière pariéto colique et se collecte au niveau de la FID.

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ASP : pneumo péritoine. De l'air libre est vu en avant du foie.

La flèche pointe vers le ligament falciforme.

 Traitement :

 Prise en charge médicale (Traitement conservateur ou méthode de Taylor) :

 Rarement utilisée et si toutes les conditions suivantes sont rassemblées :

 Diagnostic de perforation digestive certain.

 Survenue à jeun et datant de moins de 6 heures.
 Absence de (Fièvre – Etat de choc – Hémorragie).

 Aspiration gastrique (Mais pas de lavage).

 Ré équilibration hydro électrolytique par voie IV.
 Antibiothérapie à large spectre (Exemple : Augmentin).
 IPP par voie IV (Oméprazole (Mopral®) 40 mg par jour).
 Nutrition parentérale.
 Surveillance clinique et biologique.

 Traitement chirurgical le plus souvent :

 Voir fichier accompagné (12. C. Traitement chirurgical de la MUGD).
 Voie d'abord : coelioscopie le plus souvent.
 Exploration et bilan des lésions.
 Prélèvement du liquide péritonéal.
 Toilette péritonéale.

 En post opératoire :
 Eradication d’Helicobacter pylori (HP) systématique.
 Traitement de l'ulcère gastro duodénal par IPP.

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Sténose pyloro duodénale :

- Conséquence de la cicatrisation de poussées ulcéreuses localisées au niveau du pylore ou du bulbe duodénal.
- Complication rare se manifestant par des vomissements alimentaires non biliaires post prandiaux tardifs.
- Diagnostic par EOGD et transite œso gastro duodénal (TOGD) lorsque la sténose n'est pas franchie par EOGD.

 Clinique :
 Débris alimentaires de 12 à 24 heures.
 Voussure abdominale.
 Capotage gastrique à jeun.
 Déshydratation extra cellulaire.

 Biologie :
 Alcalose métabolique (Bicarbonate et pH élevés).
 Déshydratation (Il faut hydrater le patient).
 Hypo kaliémie (Correction électrolytique).
 Hypo chlorémie (Correction électrolytique).
L’estomac arrive au niveau du pelvis témoignant
d’une distension gastrique importante.
 Traitement :
 Traitement médical en 1re intention.
 En cas d'échec : traitement endoscopique : dilatation de la sténose au ballonnet.
 Traitement chirurgical indiqué en cas d'échecs répétés de la dilatation endoscopique.

Dilatation d'une sténose du pylore par ballonnet.

Cancérisation :
- Tout ulcère gastrique est un cancer gastrique jusqu’à preuve du contraire.
- Plus liée à la gastrite chronique (GC) sous jacente qu'à une cancérisation véritable d'un ulcère gastrique.

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 Un ulcère de la face postérieure de bulbe duodénal peut se perforer dans :

 Tête du pancréas – Cholédoque – Artère gastro duodénale – Arrière cavité des épiploons.

Ulcère du bulbe duodénale perforé bouché.

Ulcères duodénaux (Kissing).

Kissing ulcères : 2 ulcères face à face.

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- MUGD : maladie ulcéreuse gastro duodénale.

- AINS : anti inflammatoire non stéroïdien.
- IVSE : intra veineux à la seringue électrique.
- IV : intra veineux.
- IPP : inhibiteur de la pompe à protons.
- IVD : intra veineux direct.
- PO : per os.
- EOGD : endoscopie oeso gastro duodenale.
- ASP : abdomen sans preparation.
- TR : toucher rectal.
- FID : fosse iliaque droite.
- HP : Helicobacter pylori.
- EOGD : transite oeso gastro duodenale.
- GC : gastrite chronique.

Cours assure par professeur YAHIA MESSAOUD.