Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastro duodénale (MUGD). S. OUCHAOU (Rio Vas).

Traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastro duodénale (MUGD)

Vagotomie :
- Rappel anatomique de l’innervation de l’estomac.
- Voir livre (ANATOMIE – Appareil digestif – SH) pages 182.

Vagotomie tronculaire bilatérale :

Section des 2 tronc vagaux antérieur et postérieur.
Associer un geste de drainage (Pyloroplastie ou gastro entéro anastomose (GEA)).

Vagotomie sélective :
Section des branches œso cardio tubérositaires antérieures et postérieures.
Section des 2 nerfs de Latarjet antérieur et postérieur.
Conservation des branche cœliaque (Tronc vague postérieur) et hépao gastrique (Tronc vague antérieur).
Associer un geste de drainage (Pyloroplastie ou GEA).

Vagotomie supra (Ou super) sélective :

Section des branches œso cardio tubérositaires antérieures et postérieures.
Section des branches gastriques issues des 2 nerfs de Latarjet antérieur et postérieur.
Conservation des 2 nerfs de Latarjet antérieur et postérieur.
Conservation des branche cœliaque (Tronc vague postérieur) et hépao gastrique (Tronc vague antérieur).
Ne pas associer un geste de rainage.

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Intervention de Taylor :
Séro myotomie fundique antérieure à 1.5 cm de la petite courbure.
Préserve les filets antro pyloriques du nerf de Latarjet antérieur.
Ne pas associer un geste de rainage.

La section des filets nerveux de la patte d’oie cause une sténose réactionnelle du pylore.
D’où la nécessité d’un geste de drainage (Pyloroplastie ou GEA).

Pyloroplasties :
- Sans résection tissulaire (Intervention de Heineke Mickulicz et de Finney et de Moschel Murat).
- Avec résection tissulaire (Intervention de Judd).

Pyloroplastie selon Heineke Mickulicz :

Ouverture antérieur antro pyloro duodénale horizontale (6 cm).
Suture verticale par points séparés extra muqueux.

Pyloroplastie selon Moschel Murat :

Incision antérieure antro pyloro duodénale en forme de Y.
Suture bord à bord du lambeau antral avancé.
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Pyloroplastie selon Finney :

Tracé d’une incision arciforme à convexité supérieure centrée sur le pylore.
Point angulaire supérieur du plan postérieur.
Plan de suture postérieur (Points noués à l’intérieur).

Technique de Judd :
Résection pylorique antérieure horizontale puis suture verticale.

Traitement des complications :

- Ulcère duodénal perforé :

 Abord laparoscopique (Coelioscopique) :

 Méthode de référence.
 Suture simple ou avec épiplooplastie.
 Relais par le traitement médical en post opératoire.

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Suture simple. Suture avec épiplooplastie.

 Laparotomie :
 En cas d’occlusion majeure avec distension abdominale ou état de choc.
 Ou perforation importante avec épanchement péritonéal de grande abondance.

Suture longitudinale ⇨ Sténose duodénale. Suture duodénale irréalisable.

Le geste associe une vagotomie et une GEA. Fistulisation dirigée du duodénum (1).
Exclusion duodénale (2). Vagotomie (3). GEA (4).

- Ulcère gastrique perforé :

- Méthode de choix : suture simple avec ou sans épiplooplstie.
- Si ulcère de la petite courbure : résection cunéiforme puis suture.

Ulcère de la petite courbure gastrique :

Résection cunéiforme de la paroi gastrique.

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- Hémorragie duodénale :

Suture directe de l’artère gastro duodénale au fond de l’ulcère.

Parfois hémostase directe impossible : ligature sus et sous duodénale associée.

- Hémorragie gastrique :

Ulcère gastrique hémorragique.

Suture directe de l’hémorragie.

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- Sténose pylorique :
- Le choix repose sur une antrectomie (2/3 gastriques) ou une GEA.

 Billroth I : anastomose gastro duodenale (Péan).

 Bilroth II : anastomose gastro jéjunale (Polya et Finstérer).

► Rétablissement selon Péan : anastomose gastro duodénale.

► Rétablissement selon Polya : anastomose gastro jéjunale bouche totale.
► Rétablissement selon Finstérer : anastomose gastro duodénale bouche partielle.

Péan. Polya. Finstérer.

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- MUGD : maladie ulcéreuse gastro duodénale.

- GEA : gastro entéro anastomose.

 Vagotomie hyper sélective : taux de récidive > la vagotomie tronculaire.

 Décollement duodéno pancréatique (Manœuvre de Kocher).