TRAUMATISME DU BAS APPAREIL URINAIRE

Objectifs :

1. Définir traumatismes du bas appareil urinaire (TBAU)

2. Enumérer 3 signes fonctionnels lors des TBAU

3. Décrire la classification de l’association américaine de chirurgie traumatique à

l’UCRM lors d’un traumatisme de l’urètre

4. Citer 4 complications lors du TBAU

5. Enoncer les principes du traitement

Introduction :

Les traumatismes du bas appareil urinaires sont moins fréquents que les traumatismes
abdominaux et thoraciques. Ils sont parfois au premier plan ou isolés. Ils doivent être
systématiquement recherchés lors de la prise en charge d’un traumatisé.

I. Généralités

1. Définition
Ensemble des lésions intéressant l’uretère terminal (intramural), la vessie et l’urètre
consécutive à une agression physique.
2. Intérêts
- Epidémiologique

Boissier (2021): 5% des passages aux urgences

11% selon Bouya (Congo).

- Diagnostic : l’imagerie occupe une place importante dans l’établissement du

bilan lésionnel

- Thérapeutique : urgence urologique, prise en charge bien codifiée

1
 - Pronostique : Peut engager le pronostic vital ou fonctionnel (risque DE,
incontinence urinaire, sténose urétrale, stérilité qui pose un problème médico-
légal)

3. Rappels anatomiques

Uretère terminal.
Il est constitué de l’uretère pelvien. Il est protégé des agressions externes
comme la vessie par le bassin

Vessie
La vessie est un réservoir musclo-membraneux destiné à contenir les urines sécrétées
de façon permanente par les reins pendant l’intervalle des mictions.
Elle est située dans le pelvis antérieur.
– Vide, elle est purement pelvienne bien protégée par le bassin osseux, constitué des
deux os iliaques qui s’articulent en avant au niveau de la symphyse pubienne et en
arrière au niveau du sacrum
– Pleine, distendue et se projette en arrière de la paroi abdominale antérieure.
Ces données anatomiques expliquent la rareté des traumatismes de vessie et les deux
facteurs de risque qui les favorisent : réplétion vésicale et fracture bassin.
La vessie est en rapport chez l’homme et la femme avec

– En haut, la cavité abdominale

– En avant, la symphyse pubienne

– En arrière, chez l’homme, les vésicules séminales et le rectum.

– En bas, chez l’homme, la prostate

Chez la femme

– En arrière, la paroi antérieure du vagin et l’utérus

Urètre : c’est le canal excréteur de la vessie.

2
 Il présente chez l’homme, 2 parties
L’urètre postérieur qui comprend l’urètre prostatique et membranacé.
– L’urètre prostatique, complètement entouré par la prostate, fait suite au col de la
vessie. Son atteinte nécessite un traumatisme violent.
– L’urètre membranacé qui traverse le diaphragme uro-génital. Il est enveloppé par
l'aponévrose moyenne du périnée comportant deux feuillets. Un feuillet superficiel qui
recouvre la face inférieure du muscle transverse profond et un feuillet supérieur qui
recouvre les faces supérieures du muscle transverse, il s'unit au feuillet inférieur pour
former le ligament transverse dont les mouvements sont à l’origine des lésions
urétrales.
L’urètre antérieure, il est entouré dans le corps spongieux : il comprend l’urètre périnéal
qui peut être lésée dans les traumatismes périnéaux directs (chute à califourchon, accident
d’arts martiaux) et l’urètre pénien qui se termine par le méat .

4. Etiopathogénie

 Facteurs étiologiques

– Traumatismes fermés : Accident de la voie publique, accident du travail, accidents du

sport, domestique, les rixes.

– Traumatismes ouverts : Armes blanches / Armes à feu

– Traumatismes iatrogènes : Chirurgie à ciel ouvert (gynécologique, obstétricale,

hernie…), Chirurgie endoscopique (Uréteroscope, montée de sonde urétérale,
cathétérismes urétraux…)

 Mécanisme

Uretère terminal

Les lésions de l’uretère terminal s’observent au cours des chirurgie gynécologique, colo-
rectale, vasculaire, par coelioscopie, de la chirurgie endoscopique (urétéroscopie).

3
Vessie

Deux mécanismes classiques au décours d’une fracture du bassin sont

– L’embrochage par un fragment osseux transitoirement déplacé

– Le cisaillement ou l’arrachement par les points d’attache de la vessie au bassin,

notamment les ligaments pubo-vésicaux.

– Traumatisme fermé compressif sur une vessie pleine, la rupture s’effectuant sur le
dôme (écrasement antéro-postérieur)

Urètre prostatique

Traumatisme extrêmement violent entrainant l’éclatement de la prostate.

Urètre membranacé

Lors des fractures du bassin, les mouvements de l'aponévrose moyenne du périnée

solidaire des reliefs osseux entrainent des lésions sur l’urètre

– Par effet « guillotine »

– Action de cisaillement

Urètre périnéal

- Traumatismes périnéaux : chute en califourchon, coup de pied périnée

- Traumatisme du pénis en érection : Fracture des corps caverneux

- Trauma du bassin (urètre bulbaire proximal)

Urètre pénien

- Rarement un traumatisme (urètre pénien mobile)

- Iatrogènes (sondage, dilatation inappropriée, endoscopie)

- Auto-introduction de corps étrangers dans l’urètre

4
 Lésions ou conséquences
Uretère terminal
Les lésions sont des plaies, des lésions ischémiques (évoluant vers une sténose), des
ligatures. Elles vont être à l’origine soit d’un uro-péritoine , soit d’une uretèro-
hydronéphrose pouvant aboutir à une insuffisance rénale aigue obstructive.

Vésicales
– Contusions : ce sont des lésions non perforantes
– Rupture sous péritonéale : Elle correspond à une plaie antérolatérale de la vessie
proche du col. La fuite d’urine peut rester localisée dans la région péri-vésicale ou
s’étendre vers le rétro péritoine, la paroi abdominale antérieure, la verge, le scrotum ou
la hanche. Cette extension emprunte les espaces anatomiques ou une rupture du
diaphragme urogénital.
– Rupture intra péritonéale : Correspond à une déchirure du dôme, avec issue des urines
dans la cavité abdominale réalisant un tableau de péritonite urineuse.
– Lésions mixtes : correspondent à des ruptures sous péritonéales étendues au dôme
vésical.
Dans les deux derniers cas, il y a absence de mictions et de globe vésical.
Urètre prostatique
– Déchirure ou étirement ou section partielle ou complète avec issue des urines dans
l’espace pré vésical et constitution d’un uro-hématome de la région pubienne.
Urètre membranacé
– Déchirure ou étirement de l’urètre le bord tranchant du ligament transverse peut
entrainer section partielle ou complète, à l’origine d’un hématome périnéal.
Urètre périnéal
– Déchirure ou étirement ou section partielle ou complète
Urètre pénien
– Déchirure ou étirement ou section partielle ou complète
5
Les lésions de l’urètre vont être à l’origine d’hématurie, de dysurie ou de rétention vésicale
d’urine.
II. SIGNES
1. TDD : rupture post traumatique de l’urètre membranacé de l’adulte jeune
1.1.CDD :
Au décours d’un AVP, accident de sport ou du travail

– Urétrorragie (écoulement de sang par le méat en dehors des mictions), n'est pas
constante mais très fréquente.
– Une hématurie à prédominance initiale existe lorsque la miction est possible mais
elle peut être totale
– Douleurs pelviennes et périnéales

– Parfois dysurie, voir rétention vésicale d’urine mécanique par rupture complète de
l'urètre ou compression péri-urétrale, ou réflexe. Elle peut être retardée en raison
d'une oligo anurie chez un patient en état de choc ;

– Tuméfaction périnéale

1.2.Examen clinique :
 Interrogatoire : si sujet conscient

Age, heure de la dernière miction, tare éventuelle traumatisme : date heure,

circonstances, mécanisme du traumatisme ;
 Examen physique :
– Examen général : Etat général conservé ou signes de choc
– Appareil uro-génital :
- Miction : absence de miction avec conservation du besoin mictionnel
- Examen des fosses lombaires normal.
- Palpation des points urétéraux indolores.

6
- Hypogastre : Globe vésical sous forme d’une voussure hypogastrique tendue, convexe
en haut, pouvant remonter jusqu’à l’ombilic, bien limitée, immobile, douloureuse et
mâte.
- OGE : Urétrorragie plaie
- Examen du périnée : ecchymoses, hématome périnéal en aile de papillon
d'apparition plus ou moins tardive et peut s'étendre du périnée à l'hypogastre.
Toucher rectal :

- Douleur provoquée du bec de la prostate qui est le plus souvent ascensionnée avec
parfois une sensation de prostate flottante (la mobilité et l’ascension de la prostate
signe la rupture complète et totale de l’urètre membraneux).

- On note parfois un hématome qui bombe dans le rectum

Compléter l’examen :

- Appareil locomoteur : signe de fracture du bassin Impotence fonctionnelle

- Signes cutanés en regard du point d’impact.

- Douleure provoquée à l’écartement des crête iliaque, lésions associée

- Autres appareils

La suspicion d’une lésion urétrale interdit tout geste endourétral

1.3.Examens paracliniques

A visée diagnostique

Examens Principes Résultats

Uretrocystographie Rayons X - Précise le siège de la

rétrograde (UCR) Produit de contraste rupture urétrale

En différée (3 à 6 jours) injecté par l’urètre - La longueur du décalage

Cystographie directe Rayons X des deux bouts

7
 Produit de contraste - Rupture = image d’arrêt
injecté directement dans ou d’extravasation du
En différée (3 à 6 jours)
la vessie à travers un PDC
catheter sus-pubien - Ou une sténose de
Urographie intra-veineuse Rayons X l’urètre
(UIV) Produit de contraste
injecté par voie veineuse

Uroscanner Rayons X Objective une rupture urétrale,

Produit de contraste un hématome pelvien avec

injecté par voie veineuse ascension prostatique et

soulèvement vésical

Classification des traumatismes de l’urètre postérieure est basée sur l’urétro-cystographie

rétrograde réalisée lors de traumatisme :

- Classification de l’AAST (American Association for the Surgery of Trauma)

• Grade I : contusion

• Grade II étirement de l’urètre sans extravasation du produit de contraste

• Grade III : rupture partielle de l’urètre, extravasation du PDC au niveau du site

de lésion (vessie et urètre prenant le contraste)

• Grade IV: rupture complète de l’urètre, extravasation du PDC, vessie et urètre

non contrastés

• Grade V : rupture complète de l’urètre postérieur, extravasation du PDC,

vessie non contrastée

8
Examens Principes Contre - Résultats
indications

Radiographie Rayons X Lésions osseuses et déplacement

ASP
Echographie Ultrasons Hématome périnéal
Uroscanner Rayons X IR Analyser les lésions osseuses ;
Produit de Dépister une éventuelle lésion
contraste injecté viscérale associée ; Détecter une
par voie atteinte du haut appareil, une
veineuse rupture vésicale associée,

A visée de retentissement
- Hémogramme (Taux d’hémoglobine, homme N=12-16, femme N=12-14)

Bilan d’hémostase
- Taux de plaquettes (N=150 000 – 300 000 Plt/ml)
- Taux de prothrombine (N :70-100%)
- Temps de Céphaline Activée (N=24-41 seconde)
Groupage sanguin
Créatininémie / azotémie
Uroculture
1.4.Evolution
Traitée, l’évolution est favorable.
Non traitée, l’évolution se fait vers les complications qui seront développées dans les
formes cliniques.

2. Formes cliniques
2.1.Formes Topographiques :
Traumatisme Exceptionnel
de l’urètre Plus fréquent chez l’enfant que chez
prostatique l’adulte
Traumatisme violent
Possible lésion du col Risques
important de séquelles (Incontinence,
stérilité, dysfonction érectile)
Traumatisme Urétrorragie d’intensité variable Urétrographie rétrograde,
de l’urètre Dysurique choix pour confirmer le

9
périnéal Hématome périnéal en aile de diagnostic
- papillon
Toucher rectal : Normal
Traumatisme Urétrorragie d’intensité variable Urétrographie rétrograde,
de l’urètre Dysurique choix pour confirmer le
pénien Hématome limité à la verge (fascia de diagnostic
Buck intact) peut s'étendre au
scrotum, au périnée
Hématome périnéoscrotal (fascia
pénien rompu) : en aile de papillon
Hématome scrotal ou périnéoscrotal.

Rupture sous Signes fonctionnels : Echographie pelvienne :

péritonéale de Absence de miction avec absence de confirme la vacuité de la
la vessie besoin d’uriner vessie et épanchement au
Hématurie terminale ou totale niveau pelvis collection
Signes généraux : Etat de choc périvésicale hypoéchogéne
Examen physique : donnant un « aspect de vessie
Absence de globe vésical dans la vessie »
Douleur voire défense hypogastrique UIV : si malade stable,
Empattement diffus sus pubien extravasation PDC ou
Toucher rectal normal déformation vésicale
UCR : Extravasation PDC,
souvent proche du col. Elle
peut s’étendre (espace péri
vésical, paroi abdominale ant,
rétropéritoine, scrotum verge
ou hanche)
Rupture intra Absence de miction et de besoin Echographie pelvienne : uro-
péritonéale de mictionnel hématome ou épanchement
la vessie Douleurs abdominales/ pelviennes intra péritonéal
Ballonnement abdominal UIV : après déchoquage
Etat général conservé /état de choc confirme diagnostic
Absence de globe vésical, extravasation PDC dans la
contracture, défense hypogastrique, cavité péritonéale, donne une
TR : Douglas tendu et sensible idée sur l’Etat du HAU.
UCR : extravasation PDC dans
le péritoine « péritonéographie
» PDC souligne gouttières para
coliques et anses intestinales
10
Traumatisme En préopératoire lors d’un TTT UIV: sténose bas uretère
de l’uretère endoscopique dilatation haut appareil
intra mural Signes fonctionnels urinaire
Hémorragie per opératoire Cystographie directe ou
rétrograde : signes de reflux
vésico-urétéral
Cystoscopie : aspect du méat
Uroscanner

2.2.Formes associées
Rupture intra et extra Absence de miction Echographie
péritonéale de la vessie Douleurs abdominales UIV : Extravasation du
diffuses PDC dans le pelvis et le
Contracture/Défense péritoine
Absence de globe vésicale UroTDM
Rupture urétrale + Urétrorragie, pas de globe UCR
rupture vésicale vésical pas de besoin Cystographie
d’uriner UIV
UroTDM
Atteinte du haut Douleurs de la fosse UIV : si malade stable,
appareil urinaire lombaire détecte les lésions du haut
Hématurie appareil urinaire
Empâtement de la fosse UroTDM
lombaire
Atteinte des organes Tuméfaction de la verge Cavernographie
génitaux externes Tuméfaction scrotale Echographie scrotale
associée (Pénis, bourses, Défect pénien
testicules) Section de la verge

Fracture des os du Douleurs pubiennes Radiographie du bassin :

bassin avec dysjonction Douleurs à l’écartement du lésions osseuses disjonction
symphysaire bassin symphysaire, fracture
branches pubiennes

Polytraumatisme Coma Radiographie du bassin,

(Traumatime crânien, Etat de choc hémorragique thoracique, du rachis, du
thoracique, fx membres, crâne.
lésion digestive) Echographie abdominale
11
 TDM cérébrale, abdominà-
pelvienne et du rachis
Atteinte sphinctérienne Pertes involontaires d’urine Cystomanométrie

2.3.Formes selon le terrain

Forme de l’enfant Associée parfois à des lésions de l’urètre
prostatique
Forme la femme Rupture de l’urètre rare mais survient plus
souvent à l’occasion d’une disjonction
symphysaire associée le plus souvent avec
une lésion de la paroi antérieure du vagin.

2.4. Formes compliquées

Infection de l’urohématome qui Fièvre Echographie
expose à la survenue cellulite Douleurs pelviennes TDM
pelvipérinéale (gangrène) Défense/contracture Radiographie ASP
pelvienne
Péritonite urinaire Fièvre Echographie
Douleurs abdominales UIV
diffuses TDM
Défense/contracture
Etat de choc hémorragique Signes NFS
Sténose urétrale : plusieurs années Echographie
après le traumatisme initial UCR
Urographie directe
DE transitoire ou définitive

Stérilité

III. Diagnostic
1. Positif
Triade classique : Urétrorragie, rétention d’urines et hématome périnéal dans un contexte
traumatisme du bassin
L’UIV, l’UCR confirme le diagnostic en urgence avec clichés mictionnels montrent une
extravasation du produit de contraste.
12
 2. Différentiel
Devant une hématurie
Traumatisme Circonstances de Hématurie avec des Echographie,
rénal survenue très caillots en filament TDM
évocatrices Douleurs de la fosse UIV permettront de faire
(Mécanisme) lombaire. le diagnostic.
Empâtement de la
fosse lombaire.
Traumatisme de Per ou post Hématurie avec des Echographie, TDM, UIV
l’uretère opératoire. caillots en filament (UHN ou uro-péritoine ou
Douleurs de la fosse un urinome retro-
lombaire. péritonéal)

Devant une rétention vésicale

Rétention reflexe Paraplégie Echographie, UIV,

post traumatique Hypotonie UCR
sphinctérienne (Intégrité de la voie
urinaire)
Rétention par Echographie rénale et
caillotage post vésicale
traumatisme rénal (lésion rénale, caillots
dans la vessie)

Devant une tuméfaction périnéo-scrotale

Fracture de la Per coïtal Douleur intense de la Cavernographie
verge Manipulation forcée verge avec perception UCR
de la verge d’un craquement sur une
verge en érection.
Tuméfaction de la verge
en aubergine.
Perception d’un defect .
Traumatisme Mécanisme Tuméfaction Echographie
des bourses douloureuse des bourses scrotale

13
 III. TRAITEMENT
1. Buts
– Soulager la douleur
– Restaurer l’anatomie
– Assurer le confort mictionnel
– Traiter et prévenir les complications
2. Moyen et méthodes
Mesures générales 
– Hospitalisation, psychothérapie de soutien, prise en charge multidisciplinaire
mesure de réanimation, transfusion sanguine.
– Repos au lit, surveillance
Médicamenteux
– Antalgiques, antibiotiques, héparine
Drainage vésicale
– Sondage urétro-vésical
– Cathétérisme sus-pubien
– sphincter artificiel
Chirurgicaux
Techniques Principes Conditions Complications
Cystostomie ou Intervention qui consiste à AG/ALR Suppuration de la
cystocathéterisme sus drainer les urines vésicales à plaie
pubien travers un cathéter. Fistule vésico-
Après taille vésicale sous cutanée
ombilicale.
Réalignement urétral Acte endoscopique visant à AG/ALR Sténose
endoscopie joindre sous contrôle visuel
Urgence différée (5- (cystoscopie) les berges de
15jours) l’urètre rompu à travers une
sonde introduite par cystotomie
à minima et récupérée en intra-
vésical.
Urétrotomie interne Section de la sténose par voie AG/ALR Fausse route
endoscopique naturelle (uretrale) sous Fistule rectale
contrôle visuelle.
Urétrorraphie termino- Suturer les deux moignons de
AG/ALR Sténose de
terminale l’urètre l’anastomose
Immédiate ou différée
Urétroplastie Chirurgie visant la AG/ALR Suppuration
repéméabilisation de l’urètre Lâchage des fils
en sectionnant la zone de Sténose
14
 l’urètre retrecie
Cystorraphie + Fermeture de la vessie par des AG/ALR Suppuration
lavage+drainage de sutures Fistule
l’espace prévésical
Laparotomie + Ouverture de la cavité AG Suppuration
cystorraphie + lavage + abdominale par une incision Eventration
drainage de l’espace de médiane sus ou sous ombilicale Brides (occlusion)
Douglas
Réimplantation urétéro-
Consiste en une dissection de AG/ALR Suppuration
vésicale l'uretère, à le remettre l'uretère Fistule
dans la vessie selon une Sténose
technique anti-reflux.
Une sonde vésicale et sonde
dans l'uretère traité sont
systématiquement mises en
place.
Montée de la sonde en AG Fausse route
double J Sténose
Anastomose ureterale Joindre par des sutures une AG/ALR Suppuration
Termino-terminale sont double J les extrémités de Fistule
l’uretère sectionné. Sténose

3. Indications
Le choix des moyens dépend de :
– l’état clinique du patient
– d’une fracture instable du bassin associée
– du plateau technique de la localisation
– de la sévérité du traumatisme sur le BAU
 Rupture post traumatique de l’urètre :
En urgence:
Dérivation sus pubienne des urines(cystostomie) - TTT orthopédique des lésions osseuses
En urgence différée : Soit urétrorraphie terminoterminale -Soit réalignement endoscopique
A distance :
3 à 4 mois en fonction de l’Etat du patient TTT de la sténose (urétroplastie, UIE, dilatation

15
Incontinence urinaire : sphincter artificiel
DE ou Stérilité : PMA (procréation médicalement assisté)
 Contusion vésicale :
Repos au lit, ATB, AINS, Sondage urétro vésical si hématurie macroscopique avec
cailletage, surveillance
Rupture intra péritonéale de la vessie : TTT chirurgical quel que soit la cause
Laparotomie exploratrice, fermeture de la brèche,
Drainage vésical
 Rupture sous péritonéale de la vessie : Traitement conservateur
-Drainage vésical pendant 10 à 20j puis contrôle
-Sinon, chirurgie de réparation par voie trans vésicale + drainage du Retzius.
 Traumatisme de l’uretère intra mural : Réimplantation urétéro-vésicale avec système
anti reflux
4. Résultats
Rupture urètre : récidive possible
Surveillance clinique : troubles mictionnelles (dysurie, incontinence) qualité des érections
Para clinique : ECBU, débimétrie, UCR+CM a 2 mois
Rupture intra ou extra péritonéale de vessie : bons résultats
Surveillance clinique
CONCLUSION
Les traumatismes du bas appareil urinaire concerne l’uretère intra-mural, la vessie et
l’urètre
L’urétrorragie, la dysurie, la rétention aigue d’urine, l’hématome périnéal, la douleur
hypogastrique, ou tableau de péritonite sont les signes les plus retrouvés.
L’imagerie confirme le diagnostic et fait le bilan lésionnel.
Le traitement est varié en fonction des lésions retrouvée.
Le pronostic fonctionnel voir vital peut être engagé.

16
Un geste à proscrire en cas de lésion de l’urètre postérieur c’est le sondage

17
18