Sémiologie 2A Uro1

Faculté de médecine et de Pharmacie de
Casablanca
Cours de Sémiologie
1ère partie- Signes cliniques en Urologie
2° Année de Médecine
Pr R. Aboutaieb
Année 2021
Sémiologie Urologie Pr R. Aboutaieb
Introduction
L’urologie est un domaine de la médecine qui se consacre au diagnostic et au

traitement des atteintes congénitales, infectieuses, lithiasiques, traumatiques et
tumorales de l’appareil urinaire (rein, bassinet, uretère, vessie, urètre) et de
l’appareil génital masculin (prostate, testicule, verge).
L’urologie est une spécialité médico-chirurgicale puisqu’elle se consacre au diagnostic

des maladies et au traitement médical des atteintes infectieuses, lithiasiques,
traumatiques et tumorales de l’appareil urinaire et de l’appareil génital masculin.
Elle prend en charge également les patients nécessitant le recours à des interventions
chirurgicales.
L'andrologie est une partie de l'urologie dont l’objet est l’étude et le traitement des
troubles de la reproduction masculine, les troubles de l'érection, de l'éjaculation, et
de la fertilité.
L’urologie infantile est la spécialité qui se consacre à l'étude et au traitement des

troubles de l'appareil urinaire de l'enfant, le plus souvent malformatifs mais aussi
infectieux ou tumoraux.
2
Rappel anatomique et physiologique
L’appareil urinaire joue un rôle important dans le fonctionnement du corps humain. Il

forme l’urine qui va permettre l’élimination des déchets toxiques provenant des
différents métabolismes (urée, créatinine, potassium).
L’appareil urinaire est constitué d’organes (les reins) qui fabriquent l'urine ; les voies
excrétrices urinaires supérieures (constituées par les calices, bassinets, les deux
uretères) ; le bas appareil urinaire (la vessie et l'urètre) qui permet d’évacuer l’urine
au cours de la miction
Anatomie des reins et voies urinaires
Les reins sécrètent de l’urine, ils sont de nombre pairs de couleur brun rougeâtre et
en forme de haricot Ils sont situés immédiatement sous le diaphragme, plaqués
contre la paroi postérieure de la cavité abdominale, en regard des premières
vertèbres lombaires et de part et d'autre de la colonne vertébrale et des gros
vaisseaux pré vertébraux, auxquels ils sont reliés par leur pédicule.
Le rein est normalement un organe à la fois rétro péritonéal et thoraco-abdominal qui

occupe la partie supérieure de la fosse lombaire.
3
Figure 1- Projection des reins sur le relief osseux (Vue postérieure)
Figure 2- Coupe transversale de l’abdomen passant par L1 montrant les loges rénales
4
Physiologie
La voie excrétrice supérieure
Le rôle de la voie excrétrice supérieure est de collecter l’urine produite par les reins
et de la transporter des calices vers la vessie ; le bolus urinaire est propulsé de
manière continue, chaque segment de la voie excrétrice se laisse distendre puis
chasse le contenu dans le segment d’aval. Ceci est à l’origine d’une pression
systolique et d’une pression basale. Cette activité est maintenue grâce aux activités
contractiles de la voie excrétrice crées par les cellules musculaires lisses.
La voie excrétrice supérieure est un conduit d’environ 25 à 30 cm de long chez

l’adulte. Sa paroi est constituée d’un épithélium interne, d’une couche de cellules
musculaires, et d’une séreuse externe. Les faisceaux musculaires sont séparés par du
tissu conjonctif dont la proportion augmente avec l’âge, pouvant atteindre 50 % du
poids de l’organe chez l’adulte. Cette couche musculaire assure le transport actif de
l’urine du rein vers la vessie.
Figure 3- Coupe transversale de l’uretère vue au MO. La paroi de l’uretère est constituée de la
muqueuse urothéliale ; deux couches de muscle lisse, longitudinale interne et circulaire
externe ; l'adventice, formé d'un tissu conjonctif lâche, contient des vaisseaux sanguins, des
nerfs et des lymphatiques.
Le transport actif de l’urine est le résultat d’une onde contractile qui se caractérise
par :
• une amplitude qui augmente de haut en bas : généralement inférieure à 5

cm d’eau dans le bassinet, 10 à 15 cm d’eau au tiers supérieur de l’uretère,
25 à 30 cm d’eau au tiers inférieur
5
• une durée de 3 à 5 secondes
• une vitesse de propagation qui se situe entre 20 et 40 mm/s
• une fréquence de 2 à 4 par minute dans l’uretère.
La progression de l’urine dans les voies excrétrices supérieures dépend entièrement

de l’activité péristaltique. Les ondes de contraction naissent dans la portion
proximale au niveau des calices et se propagent de façon antérograde vers la vessie.
Figure 4- Variations de la pression dans la voie excrétrice supérieure
Pression
dans le
bassinet : 5
cm d’eau
Onde
contractile du
1/3 sup de
l’uretère.
Pression à 15
Onde
cm d’eau
contractile du
1/3 inf de
l’uretère.
Pression à 30
cm d’eau
Au niveau de la jonction urétéro-vésicale l’urine coule dans un seul sens, de l’uretère

vers la vessie, grâce à un mécanisme physiologique antireflux.
6
Figure 5- Le mécanisme anti-reflux
Le bas appareil urinaire
Le rôle du bas appareil urinaire est de contenir l’urine puis de l’expulser sans effort,
c’est le cycle mictionnel. Celui-ci alterne une phase de stockage des urines et une
phase d’expulsion. Le stockage est appelé « phase de remplissage » ; l’expulsion de
l’urine est appelée « phase de miction ».
Le cycle mictionnel est possible grâce aux propriétés particulières de la vessie et de

l’urèthre, dont l’activité est modulée par le système nerveux. Ce sont les propriétés
biomécaniques de la paroi vésicale qui autorisent le stockage des urines à basse
pression.
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L’examen clinique en urologie
Avant de commencer l’examen clinique en urologie, il est de règle de se présenter au

patient ; lui expliquer brièvement l’objectif de l’examen clinique et son déroulement,
et recueillir son consentement pour les gestes qui seront accomplis.
Les informations recueillies seront consignées dans le dossier médical personnalisé.
On commence toujours par l’interrogatoire qui permet d’échanger avec le patient et

recueillir les informations sur son état et sur les symptômes qui l’ont amené à
consulter.
L’INTERROGATOIRE
L’interrogatoire est un moment capital. Il faut donc mettre le patient en confiance

pour qu’il réponde à toutes les questions même les plus sensibles (consommation de
drogues ; sexualité…). Durant cet interrogatoire, il faut montrer de l’empathie et de
l’attention, tout en évitant de porter des jugements. Si le patient n'est pas en mesure
de parler, il faut contacter son entourage pour obtenir les informations.
Durant cet entretien on commence par recueillir les données sur :
 L’identité du patient et les renseignements d’ordre administratif : son âge et

origine (pays et ville de naissance), son lieu de résidence, sa profession, s’il est
bénéficiaire ou non de la couverture médicale
 Le motif de consultation : on demande au patient la raison qui l’a poussé à

consulter, qu’est ce qui le gêne, quel problème de santé l’a amené à consulter le
médecin ? Il faut bien préciser qu’il ne s’agit pas ici de poser un diagnostic, mais
uniquement de récolter la plainte, ou le symptôme qu’on traduira par un signe
clinique
 Les antécédents : Tous les antécédents pathologiques du patient seront consignés

dans le dossier médical. Il est possible de les disposer comme suit :
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o Habitudes toxiques : consommation de tabac, alcool, drogues
o Antécédents médicaux du patient
o Antécédents chirurgicaux du patient
o Antécédents familiaux
Ensuite on procède au recueil de l'histoire de la maladie actuelle en demandant au

patient de décrire avec précision le motif qui l’a poussé à consulter, les circonstances
qui ont déclenché les symptômes et l’évolution des symptômes dans le temps.
Durant cette étape, les questions qui seront posées ont pour objectif d’analyser les
symptômes.
Tableau 1- Eléments à préciser devant un signe urologique
Type de Caractères à préciser Exemple

trouble
La localisation Douleur lombaire
Intensité Très intense

- Douleur
Le début de survenue du trouble : date et A 10 heures du matin
lombaire heure
- Douleur
Mode d’installation : aigue ou progressif Aigue
scrotale
- Trouble de la
le caractère isolé ou associé Associés à des troubles
miction mictionnels
Le mode évolutif du trouble : aigu par crise, Par crises

chronique, permanent ou récidivant
Spontané ou provoqué A la suite de prise de

boissons abondantes
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EXAMEN PHYSIQUE
L’examen physique recherche l’existence des signes généraux et des signes

spécifiques.
L’examen physique commence par l’appréciation de l’état général
 Il faut apprécier l’état de conscience ; mesurer la taille, prendre le poids, la

température, la fréquence respiratoire, état des conjonctives.
 Examiner le patient à la recherche d’une pâleur, un ictère, une cyanose, des

marbrures, des sueurs. Analyser son degré d'autonomie : patient capable de se
lever et de marcher seul ou non.
L’examen uro-génital
 Il commence par l’examen des urines :
On demande au patient d’uriner dans un bocal et on examine l'aspect des urines :

urines troubles, claires, foncées, rouges. L’examen des urines par bandelette urinaire
fournit des informations précieuses : pH urinaire ; présence de globules rouges ; de
globules blancs ; Nitrite (en cas d’infection des voies urinaires) ; Glucose (en ca s
d’hyperglycémie) ; cétone (en cas de acidocétose) ; protéine.
Figure 6- Examen de l’aspect des urines
10
 L’examen des fosses lombaires
L’inspection se pratique sur le sujet en position assise et torse nu. On recherche une
voussure de la fosse lombaire ou du flanc, une fistule lombaire, des signes
inflammatoires de la fosse lombaire comme l’œdème et la rougeur, une cicatrice
d’une ancienne lombotomie.
La palpation de la fosse lombaire se pratique sur un patient en décubitus dorsal sans

oreiller, genoux fléchis, bras le long du corps. On se place à chaque fois du côté du
rein à palper. L’examen de la fosse lombaire se pratique avec les deux mains, une
main antérieure au niveau du flanc, et une main postérieure au niveau de la fosse
lombaire (entre la 12ème côte et la crête iliaque). A l’état normal la fosse lombaire
est souple, indolore, et libre. Le rein normal n’est pas palpable au niveau de la fosse
lombaire.
 L’examen de la région hypogastrique.
Il se pratique sur un patient en décubitus dorsal. La vessie vide se cache derrière la

symphyse pubienne, donc elle n’est ni visible, ni palpable. Elle ne devient accessible
à l’examen que quand elle est distendue (rétention d’urine).
L’inspection de l’hypogastre recherche une fistule ; une cicatrice ; une voussure qui
correspond à une masse vésicale ou un globe vésical ; des signes inflammatoires ; une
malformation (exemple l’extrophie vésicale).
La palpation de la région hypogastrique peut percevoir une masse hypogastrique

rénitente, élastique, lisse et qui plonge derrière la symphyse pubienne (correspondant
à une vessie pleine).
La percussion peut révéler une matité (à convexité supérieure) en cas de globe

vésical.
 L’examen des organes génitaux externes chez l’homme
11
L'inspection va apprécier l'aspect de la pilosité pubienne qui a normalement une

forme losangique, ainsi que l’aspect du scrotum.
A la palpation du scrotum les deux testicules sont normalement dans le scrotum et

sont sensibles à la pression. La vaginale qui est la séreuse d'enveloppe du testicule est
pincée entre deux doigts. On palpe l'épididyme qui est couché sur le bord postéro-
supérieur du testicule, et identifié entre deux doigts qui peuvent le saisir. Le segment
inférieur du canal déférent fait suite à la queue de l’épididyme, il donne une
sensation particulière de « corde à fouet ».
L'inspection associée à la palpation de la verge va examiner le méat uréthral. Si le

sujet est circoncis, le méat est visible, on recherche à son niveau un écoulement
urétral ou une inflammation. Si le sujet n'est pas circoncis, le prépuce sera rétracté
manuellement pour exposer le méat et rechercher un écoulement urétral ou une
inflammation. Lorsque le prépuce ne peut être rétracté derrière le gland, il s'agit d'un
phimosis. Lorsque le prépuce est déjà rétracté et resserré, de sorte qu'on ne peut le
ramener sur le gland, il s'agit d'un paraphimosis.
 Le toucher rectal
Le toucher rectal peut se faire soit en position genu-pectorale ou en décubitus dorsal

cuisses fléchies et bien écartées. Il permet la palpation de la prostate située contre la
paroi antérieure du rectum, et la base de la vessie. La prostate a la taille d'une
châtaigne avec deux lobes latéraux séparés par un sillon médian. Sa consistance est
souple et sa palpation est indolore. La base de vessie est souple. Les vésicules
séminales ne sont pas palpables
 L’examen urogénital chez la femme
L’inspection de la vulve : évalue la trophicité de la vulve ; recherche une ptose de la

vessie (cystocèle grade II ou III) ; un prolapsus extériorisé.
12
L’inspection du méat uréthral : recherche une sténose du méat uréthral ; une

caroncule du méat uréthral ; une incontinence urinaire permanente sans effort ou une
incontinence à l’effort de toux.
L’examen sous valve se fait avec une valve appliquée contre la paroi postérieure pour
rechercher un diverticule sous uréthral ; une cystocèle ; un prolapsus utérin.
L’examen se fait par une valve appliquée sur la paroi antérieure pour rechercher une
rectocèle.
13
Photo- Examen sous valve
 Le toucher vaginal
La pratique du toucher vaginal est indispensable chez la femme. Pour effectuer le

toucher vaginal, demander à la malade de se mettre en décubitus dorsal, siège
relevé, cuisses à demi-fléchies et écartées. Il est indispensable de s’assurer de la
vacuité de la vessie avant de faire un toucher vaginal. Le toucher est réalisé avec
l’index et le médius recouverts par un doigtier stérile. Le toucher vaginal se pratique
en introduisant les deux doigts dans la cavité vaginale. On arrive à apprécier la
situation du col utérin, sa direction, sa forme, son volume, ses irrégularités et sa
consistance. Le toucher vaginal fournit des renseignements sur l’état des culs de sac
vaginaux, sur leur souplesse, leur liberté et leur vacuité. Le toucher vaginal combiné
au palper abdominal permet d’étudier d’abord l’utérus, en délimitant son fond et en
permettant d’apprécier sa forme, son volume, sa consistance, sa mobilité, sa
sensibilité.
Les annexes sont ensuite explorées, de chaque côté de l’utérus. Les ovaires normaux
peuvent parfois être perçus
CONCLUSION CLINIQUE
La conclusion clinique est une synthèse des données recueillies à l'interrogatoire et

l'examen physique. Le symptôme dont se plaint le patient sera traduit en un signe
14
clinique dont il faudra préciser les caractéristiques. La conclusion clinique est le

moment d’évoquer des hypothèses diagnostiques, et d’attirer l’attention sur la
gravité de la situation.
15
Sémiologie urologie Pr R. Aboutaieb
La colique néphrétique
DEFINITION
La colique néphrétique est une douleur de la fosse lombaire et de l’angle costo-

vertébral irradiant de haut en bas et vers l'avant. Elle survient à la suite de la mise en
tension brutale de la voie excrétrice en amont d'un obstacle. La colique néphrétique
est une urgence médicochirurgicale.
On reconnait la crise typique de colique néphrétique sur les éléments suivants :
- Le patient est agité et anxieux.
- Il décrit une douleur qui siège dans la fosse lombaire et l’angle costo-vertébral,
le long du bord inférieur de la 12ème côte ;
- elle irradie de haut en bas et vers l'avant le long de l'uretère vers la région
abdomino-inguinale (racine de la cuisse et organes génitaux externes), vers
l’hypochondre, l’ombilic et peut diffuser à tout l’abdomen.
- Cette douleur est unilatérale ; elle est d’apparition brutale avec évolution par
crises paroxystiques et sans position antalgique.
- Elle peut s’associer à des signes urinaires, comme la pollakiurie, les brûlures
mictionnelles, l’hématurie (résultant de l’irritation de l’urothélium par le
calcul).
- Elle peut s’associer à des signes digestifs comme les nausées et vomissements,
un météorisme abdominal, et un iléus réflexe.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE
1- Physiopathologie de l’obstruction progressive de la voie excrétrice

supérieure
16
Toute obstruction, aiguë ou progressive de la voie excrétrice supérieure entraine des

conséquences anatomiques et fonctionnelles
a. les conséquences anatomiques :
Au fur et à mesure de l’installation de l’obstruction, on observe une dilatation et, à

moindre degré, un allongement de l’uretère. Du point de vue histologique, il se
produit une hypertrophie du tissu musculaire de la voie excrétrice, puis une
dégénérescence collagène qui réduit les capacités viscoélastiques et contractiles de la
voie excrétrice.
b. Les conséquences fonctionnelles sur le rein :
L’hyperpression intra rénale entraine une réduction du débit sanguin rénal.

L’obstruction chronique émousse les papilles et lamine le parenchyme.
Figure 7- Les modifications anatomiques suite à l’obstruction chronique
17
2- Physiopathologie de l’obstruction aigue de la voie excrétrice supérieure
Du point de vue physiopathologique, la colique néphrétique est secondaire à un

obstacle brusque sur la voie excrétrice. Ceci entraine une augmentation brutale et
rapide de la pression dans les voies excrétrices et en particulier une augmentation de
la pression intra-pyélique.
Une fois l’obstruction des voies excrétrices installée, il se produit :
- une augmentation du péristaltisme de la voie excrétrice en amont de cet obstacle.
- une contraction isotonique prolongée des fibres musculaires lisses de la paroi

urétérale, ce qui entraîne une augmentation de production de l’acide lactique, qui
irrite à la fois les fibres nerveuses lentes de type A et les fibres rapides de type C.
- Une stimulation de la synthèse intra-rénale de prostaglandines E2 (PGE2)

vasodilatatrices.
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- Une production de prostaglandines qui va entraîner une augmentation de

production de rénine et d’angiotensine qui, à leur tour, vont augmenter la pression
artérielle (signe clinique habituel lors d’une colique néphrétique).
La perception et la sensation douloureuse prend naissance au niveau des récepteurs

spécifiques des terminaisons nerveuses périphériques. Les signaux nociceptifs sont
alors transportés vers la moelle épinière puis au niveau central (thalamus et cortex).
Les niveaux médullaires sympathiques T11-T12 à L1-L2 de transmission des signaux
nociceptifs expliquent que la sensation douloureuse puisse être également perçue au
niveau du tube digestif ou du système génital.
19
Obstacle sur la
voie excrétrice
Augmentation brutale et
rapide de la pression dans
les voies excrétrices
Augmentation du Synthèse intra-rénale de

péristaltisme de la voie (PGE2) vasodilatatrices
excrétrice
Contraction prolongée des Flux sanguin rénal

fibres musculaires lisses de
la paroi urétérale
Acide lactique+++ Filtration glomérulaire
Irritation fibres
nerveuses
Douleur
Figure 8- Physiopathologie de la colique néphrétique
20
INTERROGATOIRE
En présence d’un patient qui présente une colique néphrétique, l’interrogatoire va

rechercher :
- Des antécédents personnels et familiaux de lithiase urinaire.
- Des antécédents de pathologies lithogènes (hyperparathyroidie, maladie de Paget,

malformations urologiques)
- Des facteurs favorisant la colique néphrétique comme la notion de voyage récent

et prolongé ; le séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée ;
l’immobilisation prolongée ; le défaut d’hydratation ; la modification de
l’alimentation (Alimentation riche en produit laitiers, en protéines animales, en
oxalate « chocolat, fruits secs »).
EXAMEN PHYSIQUE
L’examen physique doit être complet et systématique.
Examen général :
Il permet de mesurer la température, la fréquence respiratoire, et évalue l’état de

coloration des conjonctives.
L’examen des urines :
On demande au patient d’uriner dans un bocal pour apprécier l'aspect des urines. Les
urines sont analysées par bandelette urinaire qui confirme ou non la présence de
globules rouges.
L’examen des fosses lombaires :
La manœuvre de l’ébranlement de la fosse lombaire majore la douleur (signe de

Giordano).
L’examen des organes génitaux externes :
21
Chez l’homme, cet examen peut montrer que le testicule homolatéral au côté
douloureux est rétracté et ascensionné mais non douloureux à la palpation.
Les touchers pelviens et l’examen des orifices herniaires :
Les touchers pelviens sont normaux en cas de colique néphrétique d’origine

lithiasique. L’examen des orifices herniaires est effectué pour éliminer une hernie
inguinale étranglée.
L’examen de l’abdomen : Recherche si l’abdomen est souple.
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COLIQUE NEPHRETIQUE
A la fin de l’examen clinique, il faut :
1- Eliminer les douleurs qui ne sont pas des coliques néphrétiques
2- Evaluer la gravité de la colique néphrétique
3- Evoquer les étiologies de la colique néphrétique
1- Diagnostic différentiel
Avant de retenir le diagnostic de colique néphrétique, il faut d’abord éliminer les

douleurs ostéo-articulaires qu’on reconnait par leur localisation lombaire, leur
caractère mécanique, inflammatoire, survenant essentiellement la nuit ; les signes
associés à type de raideur et de déformation lombaires.
Il faut ensuite éliminer les autres causes de douleurs abdominales :
- Une appendicite qui cause une douleur de la fosse iliaque droite
- La cholécystite qui entraine une douleur de l’hypocondre droit
- La pancréatite qui se manifeste par une douleur localisée dans la partie supérieure
de l’abdomen s’accompagne de nausées et de vomissements.
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- La grossesse extra-utérine qu’on reconnait par l’association de douleurs pelviennes

parfois intenses irradiant de l'épaule et des pertes de sang noirâtres ; pâleur et
malaises
2- Evaluer la gravité de la colique nephretique
Contrairement à la colique néphrétique simple, « la colique néphrétique compliquée »

est associée à des signes de gravité :
- une fièvre : elle traduit la coexistence d’une infection rénale associée à

l’obstruction. Il s’agit d’une pyélonéphrite obstructive
- l'absence d'émission d'urines appelée « anurie »
- une douleur persistante et intense malgré un traitement antalgique bien

conduit. Il s’agit d’une colique néphrétique hyperalgique.
3- Les étiologies de la colique nephretique
a- La pathologie lithiasique
Les calculs urinaires sont responsables de colique néphrétique dans plus de 75 % des
cas. Il peut s’agir d’un calcul urinaire :
- qui migre dans l’uretère lombaire ou pelvien
- bloqué dans le méat urétéral
- coralliforme du bassinet
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Figure 9- Localisation des calculs urinaires
Lithiase rénale
Lithiase urétérale
Lithiase du méat urétéral
b- Les malformations des voies urinaires
- un syndrome de la jonction pyélo-urétérale
- une urétérocèle
Figure 10- Les malformations des voies excrétrices urinaires
24
c- la pathologie inflammatoire
- les sténoses urétérales d’origine tuberculeuse
- les sténoses du méat urétéral
d- La pathologie tumorale
- La tumeur de la voie excrétrice peut entrainer une colique néphrétique par

différents mécanismes. Soit par migration de caillots de sang issue d’un
saignement de la tumeur ; soit par obstruction par la tumeur qui bourgeonne
dans la lumière de la voie excrétrice et entraine une sténose de l’uretère.
- Les tumeurs digestives (coliques) peuvent envahir l’uretère et entrainer son
obstruction totale au niveau de sa portion lombaire.
e- La pathologie du rétro-péritoine
- la fibrose rétro-péritonéale
- les tumeurs rétro-péritonéales
25
L’hématurie
DEFINITION
L’hématurie signifie la présence de sang dans les urines au moment de la miction.

Parfois, c’est le médecin traitant qui découvre une hématurie microscopique (visible
uniquement sur la bandelette urinaire ou par étude cytologique).
En présence d’urines rouges, il faut différencier les situations qui sortent du cadre
nosologique de l’hématurie, c’est le cas de :
- la contamination des urines par du sang provenant d’une urétrorragie ou de

métrorragie, de menstruation. L’urétrorragie est définie comme un écoulement de
sang par le méat urétral en dehors de toute miction.
- la coloration rouge des urines par les médicaments (prise de Rifampicine,

métronidazole, Vit B12, érythromycine)
- la coloration rouge des urines par les pigments sanguins (myoglobinurie,

hémoglobinurie).
- la coloration rouge des urines par les aliments (betteraves).
INTERROGATOIRE
En présence d’un patient qui présente une hématurie, l’interrogatoire va rechercher :
- La consommation de substances donnant une coloration rouge aux urines

(Rifampicine).
- Rechercher des facteurs de risque de cancer : la consommation de tabac (préciser

la durée et la quantité) ; l’exposition à des produits chimiques
- Les antécédents personnels et familiaux de maladies rénales
- Les antécédents personnels et familiaux de maladie lithiasique
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- Rechercher les antécédents de traumatisme abdominal ou lombaire
EXAMEN PHYSIQUE
L’examen général :
Il commence par l’évaluation de l’état de conscience, la prise des constantes vitales :

pression artérielle ; fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire. Evaluer l’état de
coloration des conjonctives (pâleur).
Cet examen général est capital pour rechercher des signes de gravité.
L’examen des urines :
Pour apprécier l'aspect des urines, le patient urine dans un bocal. Les urines ont une
coloration rosée ou rouge (hématurie franche) ou brunâtre (quand le sang a séjourné
dans la vessie). On peut trouver dans les urines des caillots sanguins.
Préciser la chronologie de l’hématurie pendant la miction en utilisant l’épreuve des 3

verres. On demande au patient de fractionner les urines du début, du milieu et de la
fin de la miction. Cette épreuve permet d’orienter l’origine de l’hématurie. Ainsi
l’hématurie est présente :
- uniquement en début de miction. On parle d’hématurie initiale. Elle est

d’origine sous-vésicale
- est uniquement en fin de miction. On parle d’hématurie terminale. Elle est

d’origine vésicale
- durant toute la miction. On parle d’hématurie totale. Dans ce cas elle peut
provenir de n’importe quelle partie de l’appareil urinaire.
Si on suspecte une hématurie microscopique, les urines sont analysées par bandelette
urinaire qui confirme la présence de globules rouges.
L’examen des fosses lombaires :
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L’existence de contact lombaire oriente vers le diagnostic de tumeur rénale.
Si la manœuvre de l’ébranlement de la fosse lombaire majore la douleur, elle oriente

vers l’existence d’une lithiase urinaire.
L’examen de la région hypogastrique :
Peut révéler un globe vésical traduisant une rétention d’urines vésicales suite à la
formation de caillots sanguins dans la vessie lors d’une hématurie de grande
abondance.
L’examen des organes génitaux externes :
A la recherche chez l’homme d’un nodule épididymaire, qui oriente vers le diagnostic
de tuberculose uro-génitale.
Les touchers pelviens :
Le toucher rectal recherche des signes en faveur d’un cancer de prostate, ou d’un
cancer de vessie.
L’examen systématique des autres appareils
CONDUITE A TENIR EN PRESENCE D’UN PATIENT PRESENTANT UNE HEMATURIE
1- Reconnaitre les signes de gravité
En cas d’hématurie de grande abondance, avec présence de caillots sanguins, le

patient peut présenter des signes de choc hémorragique : hypotension, tachycardie,
troubles de conscience, polypnée, sueurs, agitation, sensation de soif. Dans ce cas
une prise en charge rapide en milieu de réanimation est nécessaire.
2- Différencier l’origine néphrologique ou urologique de l’hématurie
Il faut retenir l’origine néphrologique de l’hématurie dans les situations suivantes :
28
- Patient d’âge jeune, ayant des infections ORL à répétition, ou des antécédents de
maladie système
- L’hématurie est sans caillots,
- L’hématurie s’associe à des œdèmes avec bouffissure du visage (syndrome

néphrotique), une hypertension artérielle.
- L’hématurie s’associe à une protéinurie objectivée sur l’examen à la bandelette

urinaire.
L’hématurie est d’origine urologique quand elle s’accompagne de :
- caillots sanguins,
- douleurs (lombaires ou de l’hypogastre),
- troubles urinaires du bas appareil.
3- Rechercher une étiologie
En cas d’hématurie d’origine urologique, les étiologies sont variables selon la

chronologie de l’hématurie, son importance et les signes associés. Ainsi :
a- Les étiologies de l’hématurie initiale
Il peut s’agir de pathologie de la prostate comme le cancer de prostate ou plus

rarement l’adénome de prostate qui s’accompagnent d’hématurie initiale.
b- Les étiologies de l’hématurie terminale
La tumeur de vessie est la cause la plus fréquente des hématuries. Elle survient
généralement chez un homme de 50 ans, tabagique avec notion d’épisode
d’hématurie avec caillots.
Les cystites aigues chez la femme associent brulures mictionnelles, pollakiurie, et

hématurie terminale.
29
Les lithiases de vessie par irritation de la muqueuse vésicale se manifestent par une
pollakiurie et une hématurie terminale qui peut devenir totale.
c- Les étiologies de l’hématurie totale
Les tumeurs des voies excrétrices surviennent chez l’homme âgé de 65 ans en
moyenne. Le tabagisme est le facteur de risque le plus important.
Le cancer du rein prend naissance dans les cellules du rein. La tumeur rénale
d’origine parenchymateuse peut s’accompagner d’hématurie en cas d’envahissement
de la voie excrétrice.
Les fistules artério-veineuses intrarénales sont une cause rare de l’hématurie totale.
L’irritation de la muqueuse urothéliale par les lithiases urinaires provoque une

hématurie qui est généralement microscopique.
30
Tableau 2- Quelques étiologies de l’hématurie

Pathologie tumorale du rein et des
voies excrétrices supérieures
Le cancer du rein La tumeur de la voie excrétrice

supérieure
la Pathologie de la vessie
Cystite aigue
Tumeur de la vessie
de
Pathologie
prostate
Cancer de la prostate
Adénome de la prostate
31
Pathologie lithiasique
Calcul rénal
Calcul de vessie
32
Les troubles de la miction

LES TROUBLES DE LA MICTION
Les troubles de miction concernent une modification d’une ou de plusieurs des

caractéristiques de la miction normale. C’est un motif très fréquent de consultation.
La prévalence croît de façon linéaire avec l’âge. La classification internationale des
troubles mictionnels (2002) comporte des symptômes liés :
— au stockage (les plus fréquents) : pollakiurie diurne, nycturie (pollakiurie

nocturne), impériosités ou urgenturie, incontinence par impériosités ;
— à la vidange vésicale : faiblesse du jet, dysurie d’attente ou de poussée, miction en

plusieurs temps ;
PHYSIOLOGIE DE LA MICTION
Figure 9- La cycle mictionnel
Le cycle mictionnel normal alterne les phases de remplissage et de vidange vésicale.

La vessie met 3 heures à se remplir et 30 secondes à se vider. Pendant ces deux
phases, les pressions dans la vessie et dans l’urètre évoluent en sens inverse
33
La phase de remplissage vésical :
Durant cette phase, les pressions intravésicales sont maintenues basses du fait des
propriétés viscoélastiques du détrusor. Au contraire, la pression intra-urétrale est
maintenue par l’activité tonique des fibres sphinctériennes lisses et striées.
La stimulation sympathique entraîne la relaxation du détrusor (effet b-) et

l’activation du sphincter lisse de l’urètre (effet a+), permettant ainsi le remplissage
vésical et la continence.
La phase de la miction :
Le réflexe mictionnel est caractérisé par une contraction vésicale et/ou une
relaxation sphinctérienne, avec inversion du gradient de pression urétrovésical.
Ce réflexe est induit par une décharge parasympathique, dont les conséquences sont
doubles : d’abord, une inhibition des systèmes sympathique et somatique avec pour
conséquence une chute de la pression urétrale suivie par la contraction en masse des
cellules musculaires lisses du détrusor avec pour conséquence l’infundibulisation du
trigone, permettant la miction.
Le cycle mictionnel est possible grâce à la coordiation vésico-sphinctérienne. La

contraction vésicale induit une relaxation sphinctérienne ; inversement, la
contraction du sphincter strié inhibe la contraction vésicale et le besoin d’uriner.
Le contrôle volontaire se limite à la possibilité de refuser ou d’ordonner la miction ;

mais en principe il n’interfère pas sur l’automatisme vésicosphinctérien.
Figure 11- Infundibulisation du trigone
34
PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES DE LA MICTION

Les troubles mictionnels concernent une modification d’une ou de plusieurs des
caractéristiques de la miction normale. C’est un motif très fréquent de consultation.
1- Les anomalies du stockage des urines :
Elles associent de manière variable la pollakiurie et/ou l’urgenturie. Ce type

d’anomalie altère la qualité de vie du patient et l’amène souvent à consulter.
La pollakiurie signifie l’augmentation du nombre des mictions (supérieures à huit

mictions par 24 heures) et peu abondantes (< 100 ml),
2- Les anomalies de la vidange vésicale :
Elles se manifestent par une gêne à la miction par obstacle anatomique ou par
obstruction fonctionnelle. Ils se traduisent cliniquement par la dysurie.
35
La pollakiurie
DEFINITIONS
La pollakiurie se manifeste par une augmentation du nombre des mictions

(supérieures à huit mictions par 24 heures) et peu abondantes (< 100 ml). La
pollakiurie est dite diurne ou nocturne (nycturie) selon le moment de sa survenue.
Quand la pollakiurie est nocturne, c’est-à-dire quand le patient est obligé de se lever
plus de deux fois la nuit pour uriner on parle de nycturie. C’est un symptôme gênant
car il perturbe le cycle du sommeil. La nycturie est évaluée en nombre de levers
nocturnes pour uriner.
Quand le patient se plaint de la survenue d’un besoin mictionnel soudain impossible à

inhiber, s’accompagnant parfois de pertes d’urine involontaires, on parle
d’urgenturie.
Il faut différencier :
- la pollakiurie (volume faible de chaque miction) de la polyurie (volume uriné

important).
- La nycturie de l’inversion de diurèse par perturbation de la sécrétion nocturne

d’hormone anti-diurétique. C’est le calendrier mictionnel qui en fait la preuve.
INTERROGATOIRE
L’interrogatoire va rechercher :
- Les habitudes toxiques : consommation de tabac, alcool, drogues,
- Les prises médicamenteuses (neuroleptiques, antidépresseurs,

antiparkinsoniens, alpha-modulateurs, diurétiques...),
- Les antécédents urologiques (sténose urétrale, chirurgie prostatique...),
36
- Les antécédents chirurgicaux (chirurgie digestive, pelvienne...),
- Les antécédents de traumatisme (fracture de bassin, trauma pelvi-périnéal...),
- Les antécédents gynéco-obstétricaux (grossesses, accouchements, déchirures,

hormonothérapie, ménopause...).
Au cours de cet interrogatoire, on demande au patient de préciser :
- le caractère diurne ou nocturne de la pollakiurie : exprimé en période horaire dans

la journée
- le nombre de levers diurnes et le nombre de levers nocturnes pour uriner. Pour

préciser cela, il faut s’aider d’un calendrier mictionnel. C’est un papier sur lequel le
patient note l’heure de la miction, la quantité urinée et les apports hydriques. Ces
données sont prises pendant 3 jours de suite.
- la date d’apparition de la pollakiurie et son évolution ;
- le caractère permanent ou variable de la pollakiurie ;
- le retentissement de la pollakiurie ;
- les autres troubles urinaires associés : dysurie, brulures mictionnelles, douleurs ou

impériosités mictionnelles, incontinence urinaire ;
- les troubles digestifs associés ;
- les troubles neurologiques associés.
EXAMEN PHYSIQUE
L’examen physique doit être complet, centré sur l’appareil urinaire.
L’examen des urines.
37
Examiner l'aspect des urines (urines troubles, claires, foncées, rouges). Analyser les
urines par bandelette urinaire.
L’examen des fosses lombaires.
L’examen de la région hypogastrique.
Recherche de globe vésical (reconnu à la percussion par son caractère de matité à

convexité supérieure) ou de masse hypogastrique.
L’examen des organes génitaux externes chez l’homme
L'inspection associée à la palpation de la verge va examiner le méat uréthral, pour

rechercher un écoulement urétral, une inflammation ou une sténose. L’examen du
scrotum et des testicules recherche des nodules inflammatoires de l’épididyme.
Le toucher rectal
Le toucher rectal recherche une anomalie du volume et de la consistance de la

prostate. On évalue si la base de vessie est souple.
L’examen gynécologique
En cas de pollakiurie chez la femme, il est indispensable de pratiquer un examen

gynécologique qui comporte deux temps.
- L’examen sous valve recherche une cystocèle ; un diverticule sous uréthral ; une
caroncule de l’urèthre ; une tumeur du col utérin
- Le toucher vaginal apprécie la consistance du col utérin, et la présence

d’irrégularités. Le toucher vaginal apprécie l’état des culs de sac vaginaux ; palpe
l’utérus en délimitant son volume et sa consistance ; recherche une masse latéro-
utérine.
L’examen neurologique est capital
38
Cet examen apprécie la sensibilité et la mobilité des différents segments. Il est

important d’apprécier la sensibilité du périnée, le reflexe anal, le reflexe
crémastérien.
L’examen systématique des autres appareils.
CONDUITE A TENIR EN PRESENCE D’UN PATIENT PRESENTANT UNE POLLAKIURIE
En présence d’une pollakiurie il faudrait :
1- Evaluer la gravité de la gêne engendrée par la pollakiurie
Deux paramètres permettent d’évaluer la gravité de la gêne. Le nombre de mictions

quotidiennes et l’existence d’une incontinence urinaire. Ces deux paramètres sont au
mieux évalués par le calendrier mictionnel.
Le calendrier mictionnel regroupe des données très utiles liées au fonctionnement de

la vessie :
- La date et l’heure exacte des mictions,
- Le volume des urines à chaque miction est mesuré par un verre doseur.
- La nature de l’envie : miction normale, miction suite à une fuite, miction par
précaution, miction urgente.
- En cas de fuite d’urine, il faut préciser sa quantité (petite, moyenne, ou

importante) ; et l’heure de survenue.
- Les circonstances de la fuite : après un effort de toux ; au cours de la marche,

pendant le sommeil, ou toute autre circonstance
- Les apports hydriques, la quantité bue et l’heure.
39
Figure 11- Le calendrier mictionnel
2- Rechercher le diagnostic étiologique
On subdivise les étiologies de la pollakiurie en 4 groupes :
a- La pollakiurie sensitive par irritation vésicale.
Chez la femme il peut s’agir d’une lésion organique de la vessie (cystite infectieuse
ou interstitielle, calcul de vessie, tumeur de vessie).
Chez l’homme, les lésions prostatiques sont responsables de pollakiurie (Hyperplasie

bénigne de prostate, cancer de prostate, prostatite). De même que les lésions de
l’urètre proximal (Tumeur urothéliale, calcul enclavé).
Chez les deux sexes, l’atteinte neurologique de la vessie est responsable de

l’hyperactivité vésicale (sclérose en plaques, maladie de Parkinson, accident
vasculaire cérébral, hyperactivité détrusorienne idiopathique) ; ou de la vessie
spastique.
40
b- La pollakiurie par réduction de la capacité vésicale.
La petite vessie est observée en cas de bilharziose, tuberculose, tumeur de vessie

(CIS), ou après radiothérapie pelvienne. La réduction de la capacité vésicale par
atteinte extra vésicale est observée dans les cas de compression extrinsèque par une
tumeur pelvienne.
c- La pollakiurie par rétention vésicale chronique incomplète.
Dans ce cas, la vidange vésicale étant incomplète, la fréquence des mictions dépend
de l’importance du résidu post mictionnel.
d- La pollakiurie psychogène
Il peut s’agir de pollakiurie sensorielle (émotion, froid…) ; ou de pollakiurie de

précaution (chez les personnes incontinentes ou par crainte d’avoir à uriner dans des
circonstances inadéquates).
41
La dysurie
DEFINITION
La dysurie est définie comme la difficulté pour uriner avec diminution de la force du
jet et augmentation du temps mictionnel. Cette difficulté s’accompagne d’une baisse
du débit urinaire.
Du point de vue physiopathologique, la dysurie est la traduction clinique des

anomalies de la vidange vésicale. Elle se manifeste par une gêne à la miction. Cette
gêne est engendrée par un obstacle anatomique ou par une obstruction fonctionnelle.
INTERROGATOIRE
Il recherche :
- des antécédents de chirurgie urologique : traitement d’une sténose de

l’urèthre ; une hypertrophie de prostate ; des antécédents de calculs urinaires
- des antécédents de troubles neurologiques : neuropathie périphérique ou

centrale ; sciatalgies ; accident vasculaire cérébral ou toute autre pathologie
neurologique
- des antécédents de diabète
- une prise médicamenteuse
Pour avoir une description la plus complète possible du déroulement de la miction, il

faut demander au patient de donner des précisions sur :
- la nécessité ou non de poussée abdominale pour avoir une miction ;
- l’existence de brulures en cours de mictions ;
- la présence ou non de gouttes retardataires ;
42
- la sensation de vidange vésicale incomplète : impression subjective que la

vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction ;
- la notion de vidange en un ou plusieurs temps ;
- existence d’un jet continu ou bien une miction goutte à goutte.
- la qualité du jet : fort ; moyen ou faible ; jet dispersé en pomme d’arrosoir,

jet spiralé ; jet haché réalisant une miction interrompue à une ou plusieurs
reprises ; jet hésitant avec retard à l’initiation de la miction ;
Il est également important de préciser par l’interrogatoire si la dysurie est :
- initiale : se manifestant par une initialisation difficile de la miction ; on

l’appelle aussi dysurie d’attente car le patient rapporte une difficulté à
amorcer le jet ;
- terminale quand le patient rapporte la nécessité d’effectuer une poussée

abdominale en fin de miction ;
- ou complète quand le jet est faible tout au long de la miction, avec une
miction prolongée ou en deux temps voire miction goutte à goutte.
EXAMEN PHYSIQUE
En présence d’un patient présentant une dysurie, l’examen neurologique explore les
tonus sphinctériens, le reflexe bulbo-caverneux, le reflexe clitorido-anal. Un examen
de la motricité et de la sensibilité permet de détecter une atteinte neurologique.
L’examen uro-génital est effectué de manière systématique en commençant par la

palpation des fosses lombaires. On recherche une rétention vésicale chronique sous la
forme d’un globe vésical indolore. Le palper urétral et l’examen du méat est effectué
à la recherche d’une sténose méatique.
43
Chez l’homme, la glande prostatique et l’urètre postérieur sont examinés par le

toucher rectal. Chez la femme, le toucher vaginal, permet l’examen de l’urètre en
avant.
CONDUITE A TENIR EN PRESENCE D’UN PATIENT PRESENTANT UNE DYSURIE
1- rechercher la rétention d’urine
La rétention d’urine est l’impossibilité d’émettre des urines. Elle peut survenir de
manière brutale sous forme de rétention aigue des urines ou de façon chronique.
La rétention aigue d’urine se manifeste par une impossibilité douloureuse d’uriner.

On la reconnait à l’examen clinique qui retrouve un globe vésical. Cette situation est
dangereuse car elle peut se compliquer de retentissement sur le haut appareil.
La rétention chronique se manifeste par la présence d’un globe vésical indolore.
2- rechercher une étiologie de la dysurie
On classe les étiologies de la dysurie en :
a. Dysuries par obstacle :
Elles sont représentées par :
 Chez l’homme
- les maladies de la prostate : Hyperplasie bénigne de la prostate; cancer de

la prostate ; prostatite aigue
- les affections de l’urèthre : la sténose de l’urètre (traumatique, post-

infectieuses, iatrogène, tumorale) ; le corps étranger dans l’urètre;
- les atteintes du col vésical : Sclérose du col vésical (post chirurgical); -

Tumeurs de vessie développées près du col vésical; le calcul vésical enclavé
dans le col vésical ou dans l’urètre ; les caillots de sang.
44
 Chez la femme : le prolapsus pelvien ;
 Chez l’enfant :
- les valves de l’urètre postérieur.
- les rétrécissements congénitaux de l’urètre (du méat, du canal urétral);
- le phimosis congénital;
- la maladie du col vésical (Marion);
b. Les dysuries sans obstacle sont représentées par :
 Les atteintes neurologiques
- Les atteintes centrales ; traumatisme médullaire, compression médullaire,

sclérose en plaque, maladie de Parkinson
- les atteintes périphériques : diabète, éthylisme chronique, lésion

chirurgicale après exérèse pelvienne étendue.
 Les causes fonctionnelles
- la dyssynergie vésico-sphinctérienne ;
- la maladie du col ;
- l’hypo- ou acontractilité vésicale (neuropathie périphérique : diabète,

éthylisme, dénervation vésicale lors d’une chirurgie pelvienne);
- la vessie « claquée » après distension vésicale;
- la dysurie réflexe secondaire à une pathologie anorectale (hémorroïdes,

fécalome…);
 Les causes iatrogènes après prise médicamenteuse :
45
- les causes médicamenteuses (alphastimulants et anticholinergiques notamment).
- Prise de parasympatholytiques qui diminuent la contraction du détrusor.
- prise des Alpha stimulants ferment le col vésical et la partie proximale de l’urètre
prostatique.
46

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Faculté de médecine et de Pharmacie de

L’urologie est un domaine de la médecine qui se consacre au diagnostic et au

L’urologie est une spécialité médico-chirurgicale puisqu’elle se consacre au diagnostic

L’urologie infantile est la spécialité qui se consacre à l'étude et au traitement des

Rappel anatomique et physiologique

L’appareil urinaire joue un rôle important dans le fonctionnement du corps humain. Il

Anatomie des reins et voies urinaires

Le rein est normalement un organe à la fois rétro péritonéal et thoraco-abdominal qui

Figure 1- Projection des reins sur le relief osseux (Vue postérieure)

La voie excrétrice supérieure

La voie excrétrice supérieure est un conduit d’environ 25 à 30 cm de long chez

• une amplitude qui augmente de haut en bas : généralement inférieure à 5

• une durée de 3 à 5 secondes

• une vitesse de propagation qui se situe entre 20 et 40 mm/s

• une fréquence de 2 à 4 par minute dans l’uretère.

La progression de l’urine dans les voies excrétrices supérieures dépend entièrement

Figure 4- Variations de la pression dans la voie excrétrice supérieure

Au niveau de la jonction urétéro-vésicale l’urine coule dans un seul sens, de l’uretère

Figure 5- Le mécanisme anti-reflux

Le bas appareil urinaire

Le cycle mictionnel est possible grâce aux propriétés particulières de la vessie et de

L’examen clinique en urologie

Avant de commencer l’examen clinique en urologie, il est de règle de se présenter au

Les informations recueillies seront consignées dans le dossier médical personnalisé.

On commence toujours par l’interrogatoire qui permet d’échanger avec le patient et

L’interrogatoire est un moment capital. Il faut donc mettre le patient en confiance

Durant cet entretien on commence par recueillir les données sur :

 L’identité du patient et les renseignements d’ordre administratif : son âge et

 Le motif de consultation : on demande au patient la raison qui l’a poussé à

 Les antécédents : Tous les antécédents pathologiques du patient seront consignés

o Habitudes toxiques : consommation de tabac, alcool, drogues

o Antécédents médicaux du patient

o Antécédents chirurgicaux du patient

Ensuite on procède au recueil de l'histoire de la maladie actuelle en demandant au

Tableau 1- Eléments à préciser devant un signe urologique

Type de Caractères à préciser Exemple

La localisation Douleur lombaire

Intensité Très intense

Le mode évolutif du trouble : aigu par crise, Par crises

Spontané ou provoqué A la suite de prise de

L’examen physique recherche l’existence des signes généraux et des signes

L’examen physique commence par l’appréciation de l’état général

 Il faut apprécier l’état de conscience ; mesurer la taille, prendre le poids, la

 Examiner le patient à la recherche d’une pâleur, un ictère, une cyanose, des

 Il commence par l’examen des urines :

On demande au patient d’uriner dans un bocal et on examine l'aspect des urines :

Figure 6- Examen de l’aspect des urines

 L’examen des fosses lombaires

La palpation de la fosse lombaire se pratique sur un patient en décubitus dorsal sans

 L’examen de la région hypogastrique.

Il se pratique sur un patient en décubitus dorsal. La vessie vide se cache derrière la

La palpation de la région hypogastrique peut percevoir une masse hypogastrique

La percussion peut révéler une matité (à convexité supérieure) en cas de globe

 L’examen des organes génitaux externes chez l’homme

L'inspection va apprécier l'aspect de la pilosité pubienne qui a normalement une

A la palpation du scrotum les deux testicules sont normalement dans le scrotum et

L'inspection associée à la palpation de la verge va examiner le méat uréthral. Si le

Le toucher rectal peut se faire soit en position genu-pectorale ou en décubitus dorsal

 L’examen urogénital chez la femme

L’inspection de la vulve : évalue la trophicité de la vulve ; recherche une ptose de la

L’inspection du méat uréthral : recherche une sténose du méat uréthral ; une

Photo- Examen sous valve

La pratique du toucher vaginal est indispensable chez la femme. Pour effectuer le