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Cours de technique de soins infirmiers en urologie

Cours : Soins infirmiers en urologie


Cible : Elèves Infirmiers Diplômés d’Etat deuxième année
Enseignant : Mvuh Hassan Inf, Bsc, Msc. DU hygiène hospitalière, prévention et lutte contre les infections associées aux soins

INTRODUCTION ET GENERALITES

L’urologie est une spécialité chirurgicale qui s’intéresse au traitement médical et


chirurgical des maladies et des troubles des voies urinaires chez la femme et de l’appareil
génito-urinaire chez l’homme.
Les urologues effectuent des diagnostics, des endoscopies, des chirurgies et des
lithotripsies. Parmi les troubles cliniques les plus fréquents en urologie, notons les maladies
de la prostate, les dysfonctionnements rénaux nécessitant une intervention chirurgicale
(colique néphrétique, calcul), les dysfonctionnements vésicaux et les infections urinaires.
Cependant signalons qu’il existe une différence entre la néphrologie et urologie. En
effet, La néphrologie est une spécialité qui étudie les maladies du tissu rénal donc les
reins uniquement alors que l'urologie s'occupe des maladies de l'arbre urinaire donc tout
l’appareil urinaire en général. Aussi, la néphrologie est une spécialité médicale alors que
l'urologie est une spécialité chirurgicale.
Ainsi, bien maîtriser l’anatomie du système génito-urinaire est indispensable à l’examen
clinique urologique et à la compréhension de la sémiologie et de l’imagerie en urologie. Par
ailleurs, en néphrologie, la plupart des maladies rénales se définissent par leur atteinte
histologique. Connaître l’histologie glomérulaire, la structure du néphron et l’anatomie ainsi
que la physiologie de l’arbre urinaire sont donc des bases indispensables pour aborder la suite
de ce cours.
Le rein est un organe complexe qui remplit trois fonctions importantes.

 Elimination des déchets (urée, créatinine) et réabsorption des électrolytes qui retournent
dans la circulation sanguine.

 Maintient de l'équilibre acide - base (dosage des bicarbonates : 27 mmoles)

 Assurer le maintient de l'équilibre hydrique. C'est le rein qui régule la quantité d'eau qui
sera éliminée dans les urines de façon à maintenir le volume sanguin.

 Un mauvais fonctionnement du rein peut entraîner une rétention importante de liquide qui
peut se traduire par des œdèmes et une hypertension artérielle.

 Physiologie du néphron.

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 Il a la capacité d'épurer le sang des substances toxiques et de réguler l'équilibre hydro-


electrolytique.

 Le glomérule a une fonction de filtration, moins les éléments figurés.

 Le tubule rénal a une fonction de réabsorption de l'eau et des électrolytes. La fin du tubule
a une fonction d'excrétion de l'eau, des électrolytes non absorbés et des déchets.

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CHAPITRE 1 : LA DIURESE

1.1 Généralités
C’est une fonction vitale pour l’être vivant par laquelle l’organisme excrète tous les
déchets provenant de la combustion cellulaire, une fois qu’il a gardé les substances
nécessaires pour se nourrir et produire de l’énergie. C’est la fonction de l’élimination. L’urine
est un liquide organique d’élimination des déchets, elle est fabriquée de manière continue et
excrétée par les reins. Des reins, elles passent dans les uretères puis arrivent dans la vessie ; de
là, elles passent dans l’urètre avant de sortir lors de la miction. La quantité d’urine émise sur
24 H est d’environ, 1500 ml d’urine.
L’urine doit être jaune paille, limpide au moment de l’émission et peut se troubler au
moment du stockage. Dans un litre d’urine, il y a environ 950 g d’eau, le reste étant des
déchets azotés, de la créatinine, des sels minéraux, des chlorures et des phosphates. De
manières anormales, on peut y trouver des protéines, des glucides, des pigments biliaires, du
sang, des nitrites et toutes sortes de bactéries et autres germes.

1.2 Les buts


- Maintenir constante la quantité d’eau dans l’organisme et de maintenir constante la
quantité de sel minéraux nécessaire au bon fonctionnement de notre organisme.
- Eliminer les déchets, les principaux sont l’urée, l’acide urique, les médicaments et
toute autre substance.
- Maintenir l’équilibre acido-basique.

1.3 La diurèse
C’est le volume des urines émises en 24 H. ce volume peut avoir des variations
physiologiques comme la quantité de liquide absorbé dans la journée (Volume hydrique =
1500mL en 24 H) et les variations pathologiques :
- Oligurie : diminution du volume d’urine émise en 24H, présent chez les personnes
fiévreuses.
- Polyurie : augmentation du volume d’urine.
- Anurie : absence de sécrétion d’urines. Très grave.
1.3.1 Le recueil de la diurèse

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Il a pour but de recueillir les urines émises en 24H pour en évaluer la quantité et la qualité
puis établir la courbe.
1. Conduite à tenir
Il faut un bocal propre, sec, gradué avec un couvercle, identifié avec le nom et le prénom,
la date et l’heure du début de la diurèse. Cette étiquette doit être collée sur le bocal et non sur
le couvercle.
Le bocal se trouve dans le cabinet de toilette ; l’utilisation de gants à usage unique pour
manipulation.
 Technique
En général, la diurèse est commencée le matin. Il faut avertir le patient et avoir sa
coopération ; lui demander d’uriner avant de commencer la diurèse (ne pas garder les 1ères
urines). Ne pas aller uriner dans les toilettes mais dans un urinal ou dans le bassin. Demander
à la personne d’uriner avant d’aller à la selle, qu’elle prévienne si fuite, si besoin d’aide pour
uriner. Avertir la famille du patient et le reste de l’équipe soignante. Une fois après avoir tout
récupérer :
- Evaluer la quantité des urines
- Noter sur la feuille
- Noter suivant habitude du service
- Le jour de l’entrée

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CHAPITRE 2 : SONDAGE VESICAL

I. Généralités

Cet acte consiste à introduire une sonde par le canal de l’urètre jusqu’à la vessie. La vessie
est le réservoir dans lequel l’urine provenant des reins est stockée avant d’être évacuée lors de
la miction. L’urètre est le canal de sortie de la vessie. En effet, lorsque la vessie ne se vide pas
correctement, il est nécessaire de permettre à l’urine de s’écouler vers l’extérieur pour
soulager le patient et avant d’effectuer ce geste si nécessaire, un traitement de la cause qui a
déclenché le blocage urinaire doit être initié. Cependant, notons que l’urine peut également
être évacuée par un drainage ou cathétérisme sus-pubien qui consiste à ponctionner la vessie
directement au travers de la peau au-dessus du pubis sous anesthésie locale et à laisser en
place un tuyau sortant par le ventre.

II. Déroulement du geste

La sonde est un tube mince et souple qui est introduit dans la vessie par le canal de l’urètre.
Notons que chez l’homme le passage de la sonde peut-être ressenti au niveau du sphincter
(muscle de la continence urinaire) et de la prostate. Cependant, dans la majorité des cas, il
s’agit d’un geste peu ou pas douloureux. Une anesthésie locale de l’urètre est possible.

1. Préparation du malade :
- Préparation psychologique : pour que le sondage se déroule dans les conditions les
plus favorables, le patient doit être calme et détendu. Pour cela, le mettre en confiance
en l’informant
2. Matériels à prévoir :
- Nécessaire pour le lavage des mains : savons doux neutre ou antiseptique compatible,
essuie-mains à usage unique
- Gants stériles et gants de soin
- Matériel de protection : Bassin de lit pour les femmes et ou alèze de protection pour
les hommes
- Compresses stériles
- Antiseptique appropriée : Bétadine dermique ou gynécologique

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- Matériels pour la sonde : « cas de la pose d’une sonde à demeure type FOLEY » : une
sonde stérile + une de calibre inférieur en réserve, set stérile, cupule, seringue 10cc,
eau distillée ou sérum physiologique, tube de gel de xylo ou vaseline, sac collecteur
d’urine
3. Réalisation :
- Lavage simple des mains et préparation du matériel ou si aide se faire préparer le
matériel
- Installer le malade en décubitus dorsal, jambes fléchies et écartées en respectant sa
pudeur
- Imbiber les compresses à l’antiseptique
- Port des gants de soin et toilette intime du malade selon le schéma suivant : pubis, du
haut vers le bas, de l’intérieur vers l’extérieur avec une compresse différente à chaque
fois et terminer par le méat ; ceci en plaçant le bassin de lit puis son retrait après
lavage ; essuyer avec une serviette propre à usage unique (à suivre plus bas)
- Lavage des mains
- Ouvrir le set et raccorder avec une compresse stérile sonde + poche et remplir la
seringue de 10cc d’eau distillée
- Port des gants stériles et prendre la sonde de la main gauche par l’extrémité externe (la
sortir du double emballage) ; lorsque la sonde sort des sachets, la tenir de la tenir dans
la zone stérile avec le gant main droite et lubrifier l’extrémité
- Ecarter les lèvres de la main gauche, introduire la sonde dans le méat avec la main
droite en tenant la sonde comme un stylo puis introduire doucement dans l’urètre
environ 4cm jusqu’à ce que l’urine s’écoule chez la femme tandis que chez l’homme,
il faut respecter les différentes courbures (d’abord on doit exercer une traction de la
verge vers le plafond pour faire disparaitre la courbure antérieure et puis on doit
abaisser la verge à l’horizontal pour terminer l’introduction de la sonde), introduire
environ 20cm jusqu’à ce que l’urine s’écoule.
- Gonfler le ballonnet comme indiquer puis tirer un peu la sonde jusqu’à ce que le
ballonnet bute sur le col vésical
- Réinstaller le malade et ranger le matériel.

III. Types de sondages :

Il existe plusieurs types de sondages :

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 Sondage à demeure : la sonde peut être laissée en place de quelques heures à


plusieurs mois
 Sondage évacuateur : la sonde est enlevée dès que la vessie est vide
 Cathétérisme intermittent : c’est la répétition régulière des sondages évacuateurs

En dehors du cathétérisme évacuateur ou intermittent, la sonde vésicale est maintenue en


place grâce à un ballonnet gonflé dans la vessie et une poche de recueil est connectée au
cathéter afin de recueillir l’urine. Il existe plusieurs types de poches de recueil des urines,
notamment des modèles pour la nuit ou pour le jour. Certaines poches de jour peuvent être
dissimulées facilement sous les vêtements. Quel que soit le type de poche utilisé, vous aurez
besoin de la vider régulièrement.

IV. Suites habituelles et risques

Une sonde vésicale est en général très bien supportée. Un saignement passager dans les urines
peut survenir. La sonde peut parfois provoquer secondairement une irritation de la paroi de la
vessie, qui peut se traduire par des envies d’uriner ou des douleurs de la vessie, et parfois
l’émission d’urine par l’urètre entre la sonde et le canal ; des médicaments peuvent soulager
ces symptômes mais parfois incomplètement. Il est nécessaire de faire des soins locaux
réguliers au niveau du point d’entrée de la sonde dans l’urètre.

L’ablation de la sonde est indolore : elle nécessite au préalable de dégonfler le ballonnet. En


cas de sonde « à demeure » il faut changer régulièrement la poche de recueil des urines et la
sonde elle-même. La périodicité de ces changements sera décidée par l’urologue mais il est de
3 jours pour les autres types de sondages.

Les complications de cet acte sont possibles mais rares :

- Impossibilité de mise en place de la sonde par l’urètre nécessitant un drainage sus-


pubien
- Fausse route et blessure de l’urètre lors de l’introduction de la sonde. Ceci se traduit
par une difficulté de mise en place de la sonde et/ou une hémorragie survenant par le
méat. La remise en place de la sonde en bonne position permet en général de
solutionner le problème mais parfois cela n’est pas possible et il faut mettre en place
un drainage sus-pubien.
- Obstruction de la sonde par un saignement dans les urines ou une torsion du tuyau

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- Perte de la sonde par arrachement accidentel ou perte spontanée par dégonflement du


ballonnet
- Rétrécissement de l’urètre
- L’infection des urines ou des organes génitaux chez l’homme est une complication de
survenue plus fréquente.

Pour diminuer les risques de complications il faut boire abondamment, faire des soins locaux
réguliers et éviter que la sonde soit coudée.

V. Cas particulier d’un sondage vésical : Le sondage urinaire clos

1. généralités
Les infections urinaires représentent la première cause d'infections acquises à l'hôpital,
environ 40 % du total des personnes hospitalisées feront une infection urinaire nosocomiale.
Elles entraînent un surcoût en termes de mortalité et de morbidité et prolongent la durée
d'hospitalisation de 1 à 4 jours. Outre les facteurs de risque intrinsèques (l'âge, le sexe
féminin, l'immunodépression, la durée de séjour…) le risque principal d'acquisition est lié à la
présence de matériel étranger et en particulier au sondage vésical. Une fois la colonisation
effectuée (au niveau de la région périnéatale, du site de drainage et de la jonction entre la
sonde et le sac collecteur) la contamination se fait essentiellement par voie endoluminale. Elle
est donc favorisée par toute manipulation visant à désadapter la sonde du collecteur.
Afin de s'opposer à la colonisation, l’on recommande que le système de sonde urinaire clos
soit utilisé impérativement chaque fois que le sondage à demeure s'impose. L'indication de
sondage urinaire n'est pas une pratique routinière, mais un geste réfléchi et organisé. Il est
effectué sur prescription médicale.
2. Principes du sondage clos
- Sonde et sac sont posés et enlevés ensemble
- Sonde et sac restent solidaires pendant toute la durée du sondage : ne jamais les
déconnecter afin de maintenir en permanence le système clos et stérile
- La vidange du sac s'effectue aseptiquement par un robinet inférieur
- Les prélèvements s'effectuent aseptiquement dans le site de prélèvement prévu à cet
effet.
3. Recommandations pour la prévention des infections urinaires liées au
sondage
- Limiter les indications du sondage vésical

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- Limiter la durée de sondage


- Garantir une technique de pose aseptique par un personnel formé à cette pratique :
Toilette génitale antiseptique, Désinfection du méat, Lavage antiseptique des mains,
Port de gants stériles, Respect de la stérilité du matériel
- Respecter en permanence les principes du système clos
- Fixer la sonde une fois posée
- Appliquer les règles d'hygiène générale et locale : Désinfection ou lavage simple des
mains avant et après chaque geste non invasif sur le site ou sur le matériel de drainage,
Respect des mesures d'asepsie lors de l'entretien de la ligne urinaire, Toilette génitale
au savon liquide doux de façon biquotidienne et en cas de souillure
- S'assurer de l'écoulement correct des urines : Maintenir le système de drainage déclive
et à distance du sol, Maintenir un débit urinaire régulier.
4. Soins quotidiens et surveillance
 Désinfection ou lavage simple des mains : Avant et après tout soin en relation
avec le système de drainage
 Fixer la sonde
- sur la cuisse pour la femme et l’homme non alité
- sur l’abdomen pour l’homme alité
But : éviter toute traction de la sonde, provoquant un traumatisme de la muqueuse urétrale
favorable à l’infection
 Un impératif : respecter le drainage clos : la sonde et le sac ne doivent jamais
être désadaptés ; pour les prélèvements, utiliser la bague prévue à cet effet
désinfecter la bague avec l’antiseptique ponctionner les urines par celle-ci avec
une aiguille et une seringue stérile
 Réaliser une toilette génitale : 2 fois par jour et après chaque selle, avec un
savon liquide doux, avec 1 gant et 1 serviette propres
 Contrôle de l’écoulement correct : maintenir le sac en position déclive à
distance du sol ; s’assurer que le drainage se fait sans obstacle : absence de
coudure ou de pliure
 En cas de problème :
- sonde bouchée : changer l’ensemble sonde-sac
- sac détérioré au moment de la mise en place : exceptionnellement le changer
- clamper la sonde, désinfecter l’extrémité de la sonde, avec une compresse stérile
imprégnée d’antiseptique et adapter le nouveau sac
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 Vidanger le sac : par le robinet Inférieur de vidange, désinfecter le robinet avec


l’antiseptique avant et après chaque manipulation, manipuler le robinet au
travers de compresses imprégnées d’antiseptique

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CHAPITRE 3 : IRRIGATION / LAVAGE VESICAL ET INSTILLATION


ENDOVESICALE

1: Irrigation/lavage vésical

1.1. Définition

L’irrigation est un lavage mécanique de la vessie qui consiste à faire passer, en continu, un
courant de liquide dans la vessie par l’intermédiaire d’une sonde (à 3 voies éventuellement) et
à l’évacuer aussitôt dans un sac de drainage spécifique. L’irrigation se pratique sur ordre
médical.

1.2 Buts

Eviter et/ou évacuer des caillots sanguins dans la vessie.

1.3 Indications

Sur prescription médicale, en cas de :


- post-op de certaines interventions chirurgicales urologiques :
 résection endoscopique de vessie RTUV,
 résection endoscopique de prostate RTUP,
 prostatectomie totale…
- hémorragies vésicales et prostatiques (tumeurs….)
- nettoyage mécanique de la vessie lorsque celle-ci contient des dépôts lithiasiques
- nettoyage mécanique de la vessie lorsque celle-ci contient des débris épithéliaux
- hématurie avec caillots de sang…
NB : le lavage de la vessie n’a pas un pouvoir hémostatique ; en cas d’hématurie, son seul
pouvoir est d’éliminer des caillots de sang de la vessie.

1.4 Contre-indication

- Rupture traumatique de l’urètre

1.5 Cas particulier du système d’irrigation à trois voies

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Ce système de rinçage peut s’effectuer sur une sonde à 3 voies ou sur un cysto-cathéter sus-
pubien. Lors de cysto-cathéter sus-pubien, la solution de lavage stérile est introduite par le
cysto-cathéter et le liquide de sortie est évacué par une sonde vésicale.

1.1.6 Différents types d’irrigation ou lavage de vessie

1.1.6.1 Irrigation ou lavage continu de la vessie


a. Matériel

Solution hydro alcoolique pour friction des mains, alèse pour protection pour le lit, gants
stériles, haricot pour recueillir le liquide, clamp ou pince en plastique ou sparadrap pour
maintenir la sonde sur le bord du haricot, poche d’irrigation avec solution de lavage stérile
(NaCl 0,9 % 500cc à température ambiante) et tubulure d’irrigation stérile, antiseptique
(Chlorhexidine® 2 %), compresses stériles 5/5 cm, sac collecteur d’urine vidangeable, bocal
gradué, sac à déchets
b. Technique
NB : si aide, se faire préparer le matériel avant le soin
- Observer l’hygiène des mains
- Informer en expliquant explicitement le soin à faire et installer confortablement le
patient, le plus à plat possible
- Protéger le lit puis se décontaminer les mains
- Enfiler les gants
- Clamper la sonde vésicale
- Raccorder la tubulure à la poche d’irrigation et la purger
- Déconnecter le bouchon de la voie d’irrigation à l’aide d’une compresse imbibée
d’antiseptique et insérer la tubulure d’irrigation.
- Déconnecter le sac collecteur stérile à l’aide d’une compresse imbibée d’antiseptique
et adapter le sac collecteur d’urine vidangeable à la voie « sortie » de la sonde
- Declamper la sonde - régler le débit de l’irrigation selon hématurie
- Vider et éliminer le sac collecteur d’urines
- Retirer les gants et se décontaminer les mains
- Réinstaller le patient
- Se décontaminer les mains
- Ranger et/ou éliminer le matériel utilisé.

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NB : Si on utilise un système d’irrigation à deux voies, prendre deux poches et la tubulure en


Y. En général, le patient revient du bloc opératoire avec le système d’irrigation en cours.

c. Soins infirmiers et surveillances


- respecter l’asepsie dans les manipulations
- contrôler la couleur et l’aspect du liquide de retour
- contrôler la perméabilité du système
- régler le débit du rinçage en fonction de la couleur du liquide sortant
- mesurer la quantité de liquide sortant à chaque vidange
- faire un bilan strict des entrées et sorties selon feuille
- palper la région sus pubienne (surveillance globe vésical).
d. Complications
Le lavage vésical représente un acte agressif et en dépit des précautions prises, peut toujours
provoquer une infection ou la diffuser. Ainsi une économie de geste entraine une économie de
risque. On peut citer entre autre comme complications :
- système de drainage obstrué par des caillots
- syndrome d’hémodilution lors de R.T.U.P. (T.U.R.P. syndrome)
- risques thromboemboliques (chirurgie du petit bassin)

1.6.2 Irrigation ou lavage de la vessie avec seringue

Ce système peut s’effectuer sur une sonde à 2 ou 3 voies. Le lavage de vessie avec seringue se
fait lorsque la vessie contient des dépôts lithiasiques, des débris épithéliaux, des caillots de
sang et pour tenter de déboucher une sonde vésicale mise à demeure. Un essai infructueux
demande un changement de la sonde. Le lavage de vessie représente un acte invasif et peut
induire une infection ou la diffuser. Il est totalement contre-indiqué en cas de rupture de
l’urètre et à éviter lors d’infection urinaire.
a. Matériel
solution alcoolique pour les mains - protection pour le lit - gants - solution d’irrigation (NaCl
0,9%) - cupule stérile - seringue stérile de 50 ou 60 ml avec embout conique - clamp ou
pince en plastique - solution antiseptique (Chlorhexidine® 2 %) - tampons stériles 5x5 cm -
compresse stérile 10x10 cm - bassin réniforme - collecteur d’urine stérile
b. Technique

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- se laver les mains


- informer et installer le patient
- protéger le lit puis se décontaminer les mains
- enfiler les gants
- verser la solution dans la cupule après avoir ouvert le flacon de sérum physiologique
- mettre l’antiseptique sur les compresses stériles
- mette le sparadrap sur le haricot
- déposer le champ stérile entre les deux jambes du patient
- aspirer la solution 30 -40cc dans la seringue et la purger (protéger son embout en la
remettant dans l’emballage)
- clamper la sonde ou le cathéter sus pubien
- désinfecter le pourtour de la jonction sonde/sac collecteur ou cathéter sus pubien/sac
collecteur
- retirer le sac collecteur et le jeter
- connecter la seringue à la sonde ou au cathéter sus pubien
- déclamper la sonde ou le cathéter sus pubien
- injecter la solution de rinçage (pression moyenne)
- aspirer et éliminer le liquide de retour dans le bassin réniforme et ou laisser s’écouler
le liquide autant de fois qu’il est nécessaire
- répéter l’exercice plusieurs fois
- la sonde posée sur la compresse 10 x 10
- connecter le nouveau sac collecteur à la sonde ou au cathéter sus pubien
- retirer les gants et se décontaminer les mains
- réinstaller le patient et se décontaminer les mains
- ranger et/ou éliminer le matériel utilisé
- noter le soin.

c. Incidents possibles
- impossibilité de retirer la solution de lavage injectée (avertir le médecin)
- le liquide de lavage ne s'écoule pas par la sonde, mais tout autour : la sonde s’est
déplacée et n’est plus dans la vessie ; CAT : dégonfler le ballonnet et repousser la
sonde avec précaution
- la sonde est bouchée ; CAT : si essaie de lavage infructueux changer la sonde

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- le lavage est douloureux : en principe il ne doit pas l’être mais une solution
d’irrigation trop froide, trop abondante ou injectée avec une pression trop forte
peuvent en être la cause.

1.2 Instillation endovesicale

1. Définition
Introduction dans la vessie d’une substance médicamenteuse sur prescription médicale
stricte.

2. Indications
- Traitement post opératoire de certaines tumeurs vésicales : Les instillations
endovésicales consistent à introduire dans la vessie un liquide, qui va agir sur la paroi
de la vessie. Leur but est de diminuer le risque de récidive des tumeurs superficielles.
Ces instillations se font après l'ablation de tous les polypes présents dans la vessie.
- Immunothérapie endovésicale (instillation de bacilles de Calmette et Guérin
(BCG)…)
- Antibiothérapie anti tumorale = chimiothérapie endovésicale (instillation de
Mitomycine C®)
- Antispasmodiques (oxybutynine…)
Nb : Ces instillations s’appliquent selon des protocoles stricts

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CHAPITRE 4 : LE CATHETERISME SUS-PUBIEN

 Objectif :
- Définir ce geste médical
- Donner le rôle du soignant face à ce soin
- Décrire en quoi consiste la préparation du patient
- Prévoir l’ensemble du matériel nécessaire : Pour l’asepsie, Pour la pose du KT
(cathéter)
- Citer les éléments de surveillance immédiate et à long terme après la pose du KT

I. Définition
Il s’agit d’une dérivation urinaire temporaire ou définitive au moyen d’un cathéter
introduit dans la vessie par voie sus-pubienne (voie transcutanée) permettant l’évacuation des
urines. Il est réalisé au lit du malade, uniquement sur une vessie en rétention car la vessie
pleine refoule le péritoine vers le haut.

II. Les indications


- En cas d’une contre-indication à la pose d’une sonde urinaire
- Apres l’échec de la pose d’une sonde urinaire
- En cas de rétention aigüe ou chronique (adénome ou cancer de la prostate) =>
prostatite
 Rétention urinaire aigüe : sténose au niveau de l’urètre, traumatisme
 Rétention urinaire chronique : plus capable d’uriner par les voies naturelles

III. Les contre-indications


- Les troubles de l’hémostase
- Sous traitement anticoagulant (AVK)
- Hématurie • Présence de caillot dans les urines
- Infection urinaire
- Pontage fémoral croisé
- En cas de problème cutané de type allergie
- Tumeurs de la vessie

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- Grossesse
- Obésité

IV. Technique
1. Préparation du malade
- Préparation cutanée : Epiler la zone ventrale-pubienne, Désinfection antiseptique
- Préparation psychologique : Prévenir le malade du soin et bien lui expliquer le
processus, Anesthésie locale
- Installation du malade : Décubitus dorsal, Mains derrière la nuque, La distension
dépasse la symphyse pubienne
2. Préparation du matériel
- Asepsie de la peau
- Compresses stérile
- Bétadine dermique 10p100
- Gants stériles
- SHA
- Pansement stérile
- Champs stériles et troués
- Un kit de pose composé de : Un trocart avec un mandrin interne, Une bague de
fixation, Une tubulure de connexion.
- Un scalpel
- Nécessaire à suture
- Anesthésiant local (xylocaïne)
- Une seringue de 30ml
- Une aiguille IM
- Un collecteur d’urine
3. Le soin : la pose
- Le praticien effectue un lavage chirurgical des mains
- repère la vessie à deux travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne sur la
ligne médiane de la paroi abdominale
- Badigeonnage à la Bétadine le site
- Injection de l’anesthésiant dans la vessie
- Aspiration pour vérifier qu’il est bien dans la vessie puis retire le tout

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- Perforation de la paroi vésicale avec le trocart


- Introduction des 2/3 du cathéter
- Enlève le trocart et connecte la poche

V. Incidents - complications

1. Incidents :
- Hémorragie
- KT posé en dehors de la vessie : perforation intestinale, péritoine
- KT posé dans la vessie : formation d’un nœud au niveau du KT
- Section du KT avec le trocart
- KT rentre (par l’uretère) par le col vésical
- Fuites autour du KT
2. Complications :
- Obstruction par infection ou dépôts
- Abcès cutanés au niveau de l’incision

VI. Surveillance
Vidanger progressivement la vessie (risque de collaber de la vessie) en notant la quantité
d’urine, sa couleur et son aspect
- Contrôler de la diurèse (2 à 32/J)
- Douleur, couleur, épaisseur du site d’injection
- Perméabilité du KT
- Point d’émergence du KT avec une sécrétion blanchâtre : nécessité de pansement
refait tous les 2 jours
- Si T° élevée ou fièvre, faire l’ECBU

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CHAPITRE 5 : LES DERIVATIONS URINAIRES


I. But Le but est de faire emprunter aux urines un trajet anormal.

II. Indications
- Traumatisme sur le petit bassin,
- Cancer de vessie,
- Lésions neurologiques (patient jeune atteints de spina-bifida : hernie de la moelle
épinière à travers deux vertèbres, défaut d’innervation au niveau urinaire et de
l’élimination fécale, ce qui agrandis la vessie).
Nb : Les dérivations urinaires peuvent être temporaires ou définitives, externes ou internes.

III. Les différentes dérivations

1. Les dérivations externes


a. néphrostomie
C’est un abouchement des cavités pyélo-caliciennes à la fosse lombaire. La sonde est placée
à travers la paroi rénale et au niveau de la cavité pyélo-calicienne. Une pyélostomie est
l’introduction d’une sonde dans le bassinet. Un pansement stérile doit être posé à la sortie de
la sonde, changé tous les jours, pour éviter l’infection. La sonde est reliée à un collecteur
stérile. Les sondes temporaires permettent la cicatrisation de sutures sur le trajet urinaire
habituel.
 Indications : - intervention sur un syndrome pyélo-urétéral (entre le bassinet et
l’urètre), - néphrectomie partielle.
 Risques : fistule et infection à type de pyélonéphrite.
b. urétérostomie
Elle est généralement temporaire, parfois bilatérale. Elles surviennent dans les cancers de la
vessie très évolués. C’est un traitement purement palliatif.
La trans-urétérostomie est la liaison entre les deux uretères et un seul orifice (une seule
poche). Elle sert lors de cancers. Il y a une sonde à demeure pour éviter la sténose de l’orifice.
c. Cystostomie
C’est l’abouchement, au moyen d’une sonde, de la vessie à la paroi abdominale.
d. urétrostomie

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L’urètre est abouché soit directement à la peau, soit à l’aide d’une sonde. Chez l’homme, elle
se fait en avant ou en arrière des bourses lors du cancer de la verge.

2. Les dérivations internes


La plus pratiquée est l’entérocystoplastie de substitution ou urétéro-iléo-cystoplastie. Il y a
cystectomie totale et une prostatectomie chez l’homme. On fait une nouvelle vessie avec un
morceau de l’iléon. Les deux uretères sont implantés dans la néo-vessie avec un système anti-
reflux et raccordé avec l’urètre. Il n’y a pas de poche de recueil.

IV. Soins préopératoires


- Contrôle de la fonction rénale : ECBU, urée, créatinine sanguine, acide urique
- Bilan d’extension tumorale (scintigraphie osseuse, échographie hépatique, scanner
abdomino-pelvien).
- Préparation intestinale : la veille, lavement avec 3 à 4 litres
- Préparation psychologique du patient et de la famille : expliquer ce qui va se passer
(réa,…), lui permettre de poser des questions,…
- Choisir le site de la stomie : vérifier la place de la future stomie, lors des différentes
positions (assis, couché, debout,…).

V. Soins post-opératoire
- Soins de cathéter central,
- Sonde d’aspiration gastrique,
- Soins de fils et de plaie,
- Soins de sondes urétérales
- Surveillance des constantes toutes les heures puis toutes les trois heures
- Aspiration digestive laissée jusqu’à la reprise du transit et compensation hydrique
- Lors de la reprise du transit, laisser la sonde en déclive pendant au moins 24 heures
pour vérifier la tolérance,
- Alimentation parentérale et hyperhydratation car reprise lente,
- Traitement anticoagulant.

VI. Surveillance des sondes


- Hydratation de 2 à 3 litres par jours,

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- Les urines sont au départ sanglant (l’hydratation permet d’éviter l’obstruction de la


sonde),
- Vérifier la fixation et la déclivité de la sonde,
- Si il y a suspicion d’obstruction, injecter 3 à 6 ml de sérum physiologique (contenance
du bassinet = 8 ml), ne pas réaspirer,
- On réalise des ECBU sur sondes urétérales deux fois par semaine,
- Les fils sont enlevés à J10-J12,
- Bas de contention et traitement sont prévus contre les troubles thrombo-emboliques.

VII. Complications de la stomie urinaire


- fistule à la hauteur de la bouche de la stomie,
- dermites,
- mycoses,
- sténoses qui peuvent être causées par la formation de lithiases,
- urines alcalines (agressivité pour la peau).

VIII. Education
- boire beaucoup d’eau pour éviter les infections urinaires,
- éviter les vêtements trop serrés (risque de prolapsus),
- il existe des associations pour les stomisés.

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CHAPITRE 6 : SOINS INFIRMIERS EN CAS DE DIALYSE

I. Généralités

L’insuffisance rénale chronique terminale est une priorité de santé publique. Si la greffe
rénale présente, dans l’absolu, la meilleure option thérapeutique, tant en terme de qualité de
vie pour le patient qu’en terme de coût pour la société, elle ne peut être réalisée pour
l’ensemble des patients en insuffisance rénale terminale, et ce pour de nombreuses raisons
comme les comorbidités associées, la disponibilité de greffons,… La dialyse, traitement
lourd, est une condition à la survie des patients dont la qualité de vie dépend en partie de la
qualité de la prise en charge. Les professionnels ont défini des références professionnelles
(recommandations, guide de parcours de soins…) sur la qualité de la prise en charge de
l’hémodialyse : dose de dialyse, suivi biologique et suivi nutritionnel des patients, ainsi
qu’une évaluation de l’accès à la transplantation pour tous les patient. En effet, la dialyse est
un traitement préconisé pour les patients à un stade avancé de l’IRC. Il s’agit de maintenir et
d’enlever les déchets toxiques et l’eau accumulée en excès.

II. L’hémodialyse
C’est la technique la plus utilisée de nos jours en cas d’insuffisance rénale. Son principe
repose sur l’échange entre le sang du malade et une solution appelée dialysat. Cet échange
permet de retirer du sang les déchets produits par l’alimentation, de rééquilibrer la teneur du
sang en minéraux tels que le sodium et le bicarbonate, d’éliminer le surplus d’eau.
L’hémodialyse peut se pratiquer :
 Au centre pour les patients les plus fragiles (personnes âgées, personnes ayant
des troubles cardio-vasculaires) : c’est la technique la plus adaptée. Une équipe
médicale importante (présence permanente d’un médecin) permet au malade
d’effectuer sa séance dans un environnement rassurant. Une séance dure en
général de 4 à 5 heures.
 En UDM (Unité de dialyse médicalisée). Ces structures permettent plus de
souplesse dans les séances et sont particulièrement adaptées aux personnes

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dont l’état de santé ne nécessite pas la présence permanente d’un médecin


pendant toute la séance.
 En autodialyse : ∞ dans ces centres de proximité, les patients sont pris en
charge par une infirmière, sans présence médicale permanente.
 A domicile : le patient réalise depuis chez lui toutes les phases du traitement :
préparation de la machine, montage du circuit, réalisation de la séance,
désinfection de la machine. Il aura suivi auparavant une formation (d’un à deux
mois) pour apprendre à être complètement autonome. Gros avantage de cette
technique : le patient peut choisir la fréquence, l’heure et la durée de ses
séances en concertation avec son néphrologue. Un proche du patient doit
nécessairement être présent pendant les séances.

III. La fistule
Créer une fistule (généralement à l’avant-bras, au bras ou au poignet) consiste à mettre
une veine au contact d’une artère. On fait une petite porte dans une veine, et une autre dans
l’artère voisine. Le sang dans l’artère coule comme un torrent, et va beaucoup élargir le petit
ruisseau qui coule dans la veine. Bien sûr, on coud les deux portes ensemble... et cela fait une
porte de communication. Quelque temps après, la veine va gonfler et devenir plus solide. Elle
pourra être piquée facilement. La piqûre n’est pas douloureuse, des patchs anesthésiants
permettent de rendre la peau insensible. Avant la séance de dialyse, toujours se laver le bras
avec un savon désinfectant, Porter des vêtements amples, à manches courtes.
Après la séance : Surveiller la vibration de sa fistule. Ne pas permettre une prise de sang ou
une injection sur ce bras en dehors de la dialyse. Ne pas prendre la tension artérielle sur ce
bras. En cas de saignement d’un point de ponction, réagir en comprimant avec une compresse
ou à défaut avec les doigts. Eviter de porter des charges lourdes avec le bras de la fistule.
Attention aux animaux : en jouant ils peuvent vous griffer.

IV. La dialyse péritonéale (DP)


La DP assure l’épuration extra-rénale en utilisant le péritoine comme membrane
d’échange entre le sang et le liquide de dialyse. Un cathéter étanche, posé de façon
permanente (après anesthésie locale), permet le transfert du liquide vers le péritoine. Les
toxines du sang et l’eau en excès dans l’organisme sont soustraites à l’aide de ce dialysat. Il
existe deux formes de traitement par dialyse péritonéale : la Dialyse Péritonéale Continue
Ambulatoire (DPCA) et la Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA). Les deux méthodes

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peuvent se pratiquer à domicile. Le choix de la modalité dépend du mode de vie, de la


préférence et de l’état de santé du patient. Dans tous les cas une formation est dispensée au
patient pour qu’il soit capable d’effectuer seul ou avec de l’aide (membre de l’entourage,
infirmière libérale) les gestes nécessaires à son traitement.
Le patient connecte manuellement deux poches (une vide et une pleine) à son cathéter. Le
liquide resté dans l’abdomen est drainé dans la poche vide, le liquide frais (2 litres en
moyenne) est ensuite injecté dans le péritoine et reste dans l’abdomen jusqu’au changement
de poche suivant. La manipulation dure 20 à 30 minutes. Elle est à renouveler trois fois par
jour toutes les 4 h environ.

V. La transplantation
De toutes les options de traitement de l’insuffisance rénale chronique, la greffe est celle
qui assure la meilleure qualité de vie. Aussi, il est important que vous demandiez à votre
centre de dialyse de vous inscrire le plus tôt possible sur la liste d’attente des greffes.
Cependant tous les patients ne peuvent pas avoir accès à cette technique, car se pose la
question de la compatibilité du rein greffé à l’organisme du receveur (certaines personnes sont
hyperimmunisées et la greffe engendre chez eux un rejet). La transplantation nécessite de
prendre un traitement à vie, les personnes greffées ne sont donc pas à proprement parler «
guéries ». La durée de vie moyenne d’un greffon est de 10 ans. Certaines personnes peuvent
cependant vivre avec le même greffon, 15, 20 ou même 30 ans. On peut être regreffé après
cette période ou lorsqu’une greffe échoue.

VI. Surveillance
Lors d’une dialyse ou d’un traitement de l’IRC, les éléments suivant sont à surveiller :
- indice de Masse Corporelle (IMC) ;
- dosage de l’albumine (g/l) ;
- pourcentage de la variation du poids sec dans les 6 derniers mois.
 Le poids sec
Le poids sec est fixé par le néphrologue. C’est celui qui devra être atteint à la fin des séances
de dialyse. C’est un paramètre médical qui a pour objectif de mettre le patient à l’abri de
complications liées à l’incapacité de vos reins à éliminer l’eau et le sel absorbés
quotidiennement. La détermination de cette valeur tient compte de plusieurs paramètres
cliniques : L’hypertension artérielle, l’essoufflement, les œdèmes qui doivent amener à la

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baisse du poids sec. La fatigue après les séances, les chutes de tension, les crampes qui au
contraire doivent le faire réajuster à la hausse.
La surveillance du poids est importante chez le dialysé : en effet, la rétention d’eau et de sel
est fréquente (rétention hydro-sodée). Elle entraîne une hypertension artérielle et des œdèmes
des membres inférieurs. Plusieurs situations peuvent être notées :
- Situation normale : c’est le « poids sec ».
- Surcharge en eau avec augmentation du poids du corps : la masse tissulaire est stable.
Le poids du corps augmente à cause d’une accumulation d’eau.
- Déshydratation avec baisse du poids du corps : la masse tissulaire est stable. Le poids
du corps diminue par déficit en eau.
- Surcharge en eau avec stabilité du poids du corps : la masse tissulaire a diminué. Le
poids du corps reste stable. Le contenu en eau du corps a augmenté et masque la
diminution de la masse tissulaire. Il y a surcharge en eau bien que le poids n’ait pas
augmentée. D’où une alimentation rigoureuse doit être mise en place.

VII. Dialyse et alimentation


1. La boisson
Il est nécessaire de gérer la prise de poids entre les dialyses. Ce gain de poids est causé par
l’eau non éliminée sous forme d’urine (= la diurèse). Bien adapter et quantifier les boissons
est difficile. Il faut tenir compte de tous les liquides : la boisson du petit déjeuner, l’eau des
médicaments, le vin…
2. Les protéines
Manger des protéines animales (viande, poisson, œufs, produits laitiers, fromage…) à chaque
repas est indispensable. Un choix de ces protéines peut être conseillé si votre phosphorémie
est élevée. Les protéines sont indispensables pour l’organisme et la dialyse augmente les
besoins. Si votre apport est insuffisant, des compléments nutritionnels peuvent être prescrits.
3. Le sel et les aliments riches en sel
Remplacer le sel par des épices, des aromates: poivre, thym laurier, ail, oignon…..cuisinez à
l’huile d’olive, de noix... (c’est bon pour votre cœur et donne du goût) . Préférez les aliments
frais ou surgelés nature que vous cuisinez. L’abus de sel donne soif, favorise l’hypertension,
la rétention d’eau (œdèmes).
4. Calcium et phosphore

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Les reins qui ne fonctionnent plus ne peuvent pas éliminer l’excès de phosphore. Cet excès de
phosphore favorise la calcification des artères et à moyen terme, il devient un facteur de
risque cardiovasculaire.

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THEMES D’EXPOSE :

 Rétention aigue d’urine et soins infirmiers :


 Insuffisance rénale aigue et soins infirmiers :
 Adénome prostatique et soins infirmiers :
 Cancer de la prostate et soins infirmiers :
 Cancer de la vessie et soins infirmiers :

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LES DIURETIQUES

Ce sont des médicaments qui sont destinés à provoquer une déplétion (perte) hydro-
sodée. Il y aura une perte contrôlée d'eau et de sodium. Ils augmentent la diurèse de façon
significative. La prise de diurétique s'accompagne toujours d'une baisse du volume sanguin
circulant donc d'une baisse de la pression artérielle, ce qui explique que certains diurétiques
sont utilisés comme anti-hypertenseurs. Certains diurétiques provoquent une fuite potassique,
d'autres non.

Les fuites hydro-électrolytiques doivent être contrôlées de façon à ne pas provoquer


chez le patient une déshydratation ou un déséquilibre hydro-électrolytique trop grand
(attention aux personnes âgées). Ces médicaments ne peuvent pas agir sur un rein présentant
pas des lésions organiques, ce qui explique que les diurétiques ne sont pratiquement pas
donnés dans des pathologies rénales à type d'insuffisance, ce qui explique qu'ils sont surtout
utilisés comme traitement symptomatique dans les pathologies cardiaques (insuffisance
cardiaque) pour traiter les œdèmes.

II - L'UTILISATION EN THERAPEUTIQUE.

Ils sont très utilisés dans le traitement de l'insuffisance cardiaque. Ils sont associés aux
digitaliques et cette association a pour but de traiter les symptômes de l'insuffisance cardiaque
mais non pas la cause (exemple : Lasilix).

Ils sont utilisés parfois dans le traitement de l'hypertension artérielle. Dans ce cas on
donne au patient des spécialités qui associent deux anti-hypertenseurs (1 diurétique + 1 anti-
hypertenseur).

Ils sont utilisés en urgence dans le traitement de l'OAP. Le diurétique va provoquer


très rapidement une baisse de la pression artérielle, une diurèse importante donc il y aura une
baisse au niveau des capillaires pulmonaires. Parfois on associe la cédilanide pour faire
régresser la tachycardie (OAP - Lasilix).

Les diurétiques sont parfois donnés dans le traitement du glaucome (pathologie de


l'œil avec une hyper-pression intra-occulaire). Dans ce cas on donne de préférence du diamox.

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Au cours des cirrhoses, ils sont donnés pour faciliter la diminution du liquide d'ascite.
On donne de préférence de l'aldactone. Il y a un œdème entre les feuillets du péritoine.

Dans certaines insuffisances rénales aiguës modérées sans lésion rénale, ils peuvent
être utilisés (lasilix).

III – LA CLASSIFICATION DES DIURETIQUES.

 Hygroton®, Esidrix®, Fludex®.

 Les thiazidiques (famille des sulfamides).

 Ils augmentent la diurèse, l'élimination du sodium et du potassium. Le sodium et le


potassium sont éliminés en petite quantité donc ils sont très efficaces dans le traitement de
l'hypertension artérielle. Ils ont très peu d'effets secondaires. Il faut 3 à 4 semaines pour avoir
l'effet désiré dans le traitement de l'hypertension artérielle. Il faut prévoir l'arrêt du traitement
48 heures avant une intervention chirurgicale car ils ont la particularité d'inhiber l'action de
l'adrénaline.

 Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique.

 Enzyme qui participe à la réabsorption des bicarbonates.

 Diamox®, Neptazane®.

 Mode d'action.

 Ils agissent en augmentant la diurèse, l'élimination du sodium, du potassium et des ions


bicarbonates (HbCO3-), très utile dans le glaucome. Il y a un risque d'acidose à cause de
l'élimination des bicarbonates donc une rupture de l'équilibre acide – base.

 Effets indésirables.

 Liés à l'acidose.

 Nausées.

 Céphalées.

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 Somnolence.

 Souvent donnés en discontinu pour limiter les effets indésirables, toujours à la même heure.

 Critères d'efficacité.

 Les douleurs intraoculaires disparaissent.

 La pression intraoculaire va baisser (en ophtalmo).

 Les diurétiques de l'anse de Henlé.

 L'acide ethacrinique.

 Edecrin®.

 Ils agissent en éliminant de l'eau, du sodium, du potassium, beaucoup de chlore et très peu
de bicarbonates. Ils provoquent de grandes fuites ioniques dons il y a un grand risque de
déshydratation. On le donne aux patients qui ne répondent pas aux thizidiques.

 Autres inconvénients.

 Risque d'agranulocytose.

 Risque de thrombopénie.

 Risque de neutropénie.

 Risque d'hyperglycémie.

 Risque d'hyper uricémie.

 Lasilix® et Burinex®.

 Utilisation.

 Très utile dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, dans le traitement de l'OAP, et


parfois dans le traitement de l'hypertension artérielle (lasilix retard®).

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 Il est très utilisé pour relancer la diurèse (diurèse < 40 ml par heure).

 Lasilix® est à éviter chez la femme enceinte.

 Avantage : en IV il est très efficace (moins de 5 minutes).

 Mode d'action.

 Ils augmentent l'élimination de l'eau, du sodium, du potassium, du chlore donc il existe un


risque de déshydratation.

 Parfois il peut y avoir une augmentation de la glycémie et de l'uricémie.

 Les diurétiques d'épargne potassique.

 Les anti-aldostérones.

 Aldactone®, Spirophar®.

 Le modamide.

 Ils vont provoquer l'élimination d'eau, de sodium mais pas de potassium. Parfois il peut y
avoir une augmentation de la kaliémie.

 Souvent donné dans le traitement de l'ascite cirrhotique.

 Si on prolonge le traitement chez les hommes, il y a une gynécomastie (les seins poussent)
et chez les femmes une dysménorrhée.

 Les diurétiques associés.

 Aldactazine®, Moduretic® : surtout donné pour l'hypertension artérielle.

V – LA SURVEILLANCE INFIRMIERE.

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 Généralités.

 Lors de la mise en route d'un traitement diurétique, l'infirmière doit :

 Savoir dans quel but le traitement a été donné.

 Savoir si le diurétique provoque ou pas des fuites potassiques.

 Connaître les effets cliniques souhaités chez le patient.

 Connaître les effets indésirables.

 Connaître les signes cliniques et biologiques qui témoignent d'un surdosage (surdosage =
déshydratation, déséquilibre ionique).

 Les effets cliniques souhaités.

 Augmentation importante de la diurèse (la mesurer pendant les 3 à 4 premiers jours – 1 à


1,5 litres).

 La tension artérielle doit baisser (surtout la maxima) donc surveiller la tension artérielle.

 Disparition des œdèmes des membres inférieurs s'il y en avait, diminution de l'ascite,
disparition de l'OAP dans les 15 minutes donc il y aura une perte de poids.

 Régression très rapide de la dyspnée (si OAP), régression très progressive (si insuffisance
cardiaque - plusieurs jours).

 Le dépistage des effets secondaires.

 Risque de déshydratation avec fuite potassique ou pas de déséquilibre ionique.

 Signes de déshydratation.

 Persistance du pli cutané.

 Baisse de la tension artérielle.

 Langue sèche.

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 Nausées.

 Dépistage précoce du déséquilibre ionique.

 Ionogramme sanguin.

 En cas de déséquilibre, prévenir le médecin pour corriger les pertes (surtout la kaliémie).

 Donner au patient des suppléments potassiques (diffu k®).

 Les crampes musculaires peuvent faire penser à une hypokaliémie.

 Contrôler la glycémie et l'uricémie avant le traitement, au bout d'une semaine de traitement


puis tous les mois. Les interactions médicamenteuses sont très nombreuses donc il ne faut pas
prendre de médicaments sans prescription (ex : les ains). Surveiller particulièrement les
personnes âgées et les patients qui ont un traitement digitalique associé.

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