Physiologie rénale Formation de l'urine La synthèse de l'urine se fait en deux temps : • synthèse de

l'urine primaire à partir de la filtration glomérulaire du plasma sanguin ; • synthèse de l'urine secondaire
à partir de l'urine primaire par : – réabsorption tubulaire (passage de l'eau et des substances dissoutes
de l'urine vers le sang) aboutissant à une concentration de l'urine primaire, – sécrétion (passage de
substances du sang péri-tubulaire vers l'urine secondaire) enrichissant l'urine secondaire. Les structures
microscopiques du rein assurant la formation de l'urine primaire sont les corpuscules rénaux (ou
glomérules rénaux). Les corpuscules rénaux sont des pelotons capillaires situés dans le cortex rénal. Les
vaisseaux afférents des corpuscules rénaux sont les artères interlobulaires (branches de l'artère rénale)
qui apportent ainsi le sang à filtrer au corpuscule (20 % du sang véhiculé par l'aorte arrivent aux
corpuscules via l'artère rénale et ses branches). La filtration, qui ne concerne que les petites molécules
du plasma sanguin, se fait sous l'action de la pression sanguine : plus la pression sanguine est haute, plus
la filtration est importante. Les structures microscopiques du rein assurant la formation de l'urine
secondaire sont les néphrons (ou tubes rénaux) et les tubes collecteurs. Les néphrons sont situés tout à
la fois dans le cortex et la médullaire rénale. Ils comportent plusieurs segments : • un segment principal,
situé dans le cortex, avec deux parties : l'extrémité proximale, proche du corpuscule rénal (tube
contourné proximal), et une partie droite ; • un segment de transition qui pénètre dans la médulla selon
un trajet en épingle à cheveux avec une branche ascendante et descendante en étroit contact avec les
capillaires de la médullaire rénale : l'anse de Henlé ; • un segment moyen qui retourne dans le cortex
avec une partie droite et une partie contournée : le tube contourné distal ; • un segment d'union court
qui s'abouche dans les tubes collecteurs. Les tubes collecteurs convergent à leur tour vers le sommet de
la papille. Sur 150 litres d'urine primaire produits par jour, 120 litres seront réabsorbés au niveau du
segment principal, 28 litres seront ensuite réabsorbés dans les autres segments pour aboutir à environ 2
litres d'urine définitive qui sera transférée dans la voie excrétrice. L'eau et le sodium vont être
essentiellement recaptés par les capillaires et retourner dans la circulation sanguine. Le glucose sera
totalement réabsorbé au niveau des tubules. L'urine va ainsi se concentrer et s'enrichir de plus en plus
pour donner l'urine définitive au niveau des tubes collecteurs. À retenir La formation de l'urine dépend
de trois facteurs : ■ la pression artérielle ; ■ certaines hormones ; ■ l'apport alimentaire et l'apport
hydrique. Fonctions du rein Maintien de l'homéostasie L'homéostasie est la permanence et de la
constance du milieu intérieur. Elle comprend : • la pression osmotique : le rein maintient stable le
volume hydrique de l'organisme ; • l'équilibre hydro-électrolytique : le rein régule et maintient constante
la composition ionique du plasma (NaCl, K, Mg, etc.) ; • l'équilibre acido-basique : le rein élimine l'excès
d'acides pour maintenir un pH sanguin aux environs de 7,41. Lien avec la pathologie En cas d'insuffisance
rénale, on aura : ■ une diminution du débit urinaire et donc une augmentation du volume hydrique
corporel avec possibilité d'œdèmes ; ■ une variation de la composition ionique du sang, avec
notamment une hyperkaliémie potentiellement dangereuse ; ■ une acidification du sang (acidose
métabolique). Élimination de déchets toxiques L'urine permet d'éliminer divers déchets provenant des
différents métabolismes et notamment du catabolisme des protides (urée), de la créatinine musculaire
(créatinine) ainsi que de certains médicaments. À l'inverse, certains constituants du sang ne sont pas
éliminés par le rein en situation physiologique ; c'est le cas de l'albumine, du glucose, des globules
rouges. Leur présence dans le sang (albuminurie, glycosurie, hématurie) signe donc une situation
pathologique, soit par dysfonctionnement ou lésion rénaux, soit par excès de production de la substance
en cause. Lien avec la pathologie L'augmentation de l'urée et celle de la créatinine dans le sang sont les
témoins d'un mauvais fonctionnement du rein (insuffisance rénale). La clairance de la créatinine permet
de déterminer le niveau d'insuffisance rénale : Cl créatinine = (140 – âge (ans) x poids (kg)) x K /
créatininémie (µmol.L) K = 1,23 chez l'homme et 1 chez la femme. ■ Insuffisance rénale légère : 80–60
ml.min. ■ Insuffisance rénale modérée : 60–30 ml.min. ■ Insuffisance rénale grave : 30–10 ml.min. ■
Insuffisance rénale terminale : < 10 ml.min. Dans les formes graves ou terminales d'insuffisance rénale, il
faut pallier la défaillance du rein par un système d'épuration et de filtration extérieures : c'est la dialyse
rénale. Synthèse d'hormones, de la vitamine D et de l'érythropoïétine Le rein sécrèté différentes
hormones vasoactives (catécholamines, angiotensine, rénine, prostaglandines, kinines) qui contrôlent la
pression artérielle. C'est également un organe cible pour de multiples hormones vasoactives
(catécholamines, glucagon, etc.) et à action tubulaire (aldostérone, ADH, PTH, calcitonine, etc.) qui vont
jouer sur l'hémodynamique rénale, sur les transferts tubulaires hydroélectrolytiques et sur l'équilibre
phosphocalcique. Le rein synthétise le 1,25-dihydroxycholécalciférol, métabolite actif de la vitamine D
qui contrôle l'absorption intestinale du calcium et du phosphore et leur mobilisation osseuse. Il a
également une fonction hématopoïétique en sécrétant l'érythropoïétine qui stimule la synthèse des
hématies par les organes hématopoïétiques. Lien avec la pathologie En cas d'insuffisance rénale
chronique, on aura donc : ■ une hypertension artérielle ; ■ une hypocalcémie ; ■ une anémie par défaut
d'érythropoïétine. Bases anatomiques des gestes infirmiers Bases anatomiques de la pose d'une sonde
urinaire chez la femme La pose d'une sonde urinaire consiste à introduire une sonde dans la vessie via
l'urètre. Elle est indiquée lorsque les mictions ne peuvent se faire naturellement (obstacle mécanique,
lésion nerveuse, programmation d'une anesthésie générale, etc.) ou pour effectuer un prélèvement
d'urine à visée d'analyse ou de quantification du volume d'urine. L'urètre féminin commence au col de la
vessie et se termine à la vulve par le méat urinaire en arrière du clitoris. Il présente deux segments
pelvien et périnéal. L'urètre féminin est un canal court et quasi vertical d'environ 3 cm de long. 6.10
Urètre chez la femme. Choix de la sonde Plusieurs types de sondes existent : sonde droite, sonde
béquillée, sonde à double voie (pour lavages vésicaux), sonde à gros ballonnet pour hémostase, sonde
en latex ou en silicone de diamètre variable. Pour les sondages de longue durée (≥ 8 jours), on
privilégiera une sonde 100 % siliconée (du fait des allergies au latex). Le calibre de la sonde est choisi par
l'opérateur en fonction de la morphologie du patient. Elle doit permettre une bonne évacuation des
urines et ne pas traumatiser l'urètre. Acte La première pose d'une sonde urinaire peut être effectuée par
un(e) infirmier(e) chez la femme. La pose d'une sonde urinaire se fait dans la plus stricte asepsie. Après
avoir mis des gants non stériles, l'IDE effectue au savon une toilette de la région pubienne. Dans un
deuxième temps, l'IDE enfile des gants stériles et pose sur la patiente un champ stérile troué dégageant
le méat. La sonde urinaire (préalablement reliée au sac collecteur) est lubrifiée puis introduite en
douceur dans le méat urinaire jusqu'à buter contre le fond de la vessie. Le ballonnet bloquant la sonde
est alors gonflé et la sonde tirée jusqu'à ce que le ballonnet gonflé bute sur le col de la vessie. La sonde
est en place. En cas de sondage urinaire pour globe vésical, il faudra vider la vessie en plusieurs temps
pour éviter le risque d'œdème et d'hémorragie lors de l'évacuation. On vidangera donc la vessie de 500
ml par heure, en clampant entre-temps. Le type et le calibre de la sonde devront être soigneusement
consignés ainsi que les données sur le recueil initial d'urine (quantité, aspect, odeur). Bases anatomiques
de la pose d'une sonde urinaire chez l'homme La pose d'une sonde urinaire consiste à introduire une
sonde dans la vessie via l'urètre. Elle est indiquée lorsque les mictions ne peuvent se faire naturellement
(obstacle mécanique, lésion nerveuse, programmation d'une anesthésie générale, etc.) ou pour effectuer
un prélèvement d'urine à visée d'analyse. L'urètre masculin appartient à la fois à la filière urinaire et
génitale masculine. Il commence au col de la vessie et se termine à l'extrémité de la verge en traversant
successivement la prostate et le périnée, puis il chemine à l'intérieur de la verge et enfin s'ouvre vers
l'extérieur par le méat urétral. Son trajet comporte trois segments : prostatique, membraneux et
spongieux. Long de 20 à 25 cm, il est en forme de S à l'état flaccide, alternant portions dilatées (segment
prostatique, début du segment spongieux) et rétrécies (segment membraneux, spongieux). 6.11 Urètre
chez l'homme. Choix de la sonde Plusieurs types de sondes existent : sonde droite, sonde béquillée,
sonde à double voie (pour lavages vésicaux), sonde à gros ballonnet pour hémostase… sonde en latex ou
en silicone. Pour les sondages de longue durée (≥ 8 jours), on privilégiera une sonde 100 % siliconée (du
fait des allergies au latex). Le calibre de la sonde est choisi par l'opérateur en fonction de la morphologie
du patient. Elle doit permettre une bonne évacuation des urines et ne pas traumatiser l'urètre.