L’hémodialyse

Réaliser par :
Soufiane rabai
Wafae boukhrissa
Azougagh wafae
Houda bardij Encadrer par
MR. EL kbayal MOHAMMED
 Plan
01 Rappel anatomique 04 Hémodialyse :
Et physiologique - Définition
- Principes
02 IRC - Mécanismes
- Indication et contre indications
Préparation d’un patient pour - Matériels
03 hémodialyse : - Surveillance
- Cathéter centrale - Complications
- Fistule artério-veineuse - Conseils pour un hémodialysé
- Préparation psychologique
05 Conclusion
 01
Rappel anatomique
Et physiologique
Rappel anatomique

Le rein mesure 10 à 12,5 cm de long et de 5 cm d’épaisseur

environ, pour un poids de 100 à 150g en moyenne chez
l’adulte.
Le rein droit est situé jusqu’à 2,5 cm plus bas que le rein
gauche,en raison de la présence du foie.
Les reins sont de couleur rouge foncé en raison de leur
abondante vascularisation (présence de vaisseaux sanguins).
Les reins filtrent 180 litres de sang par jour.
Le rein comporte un bord concave sur lequel s’implantent
l’artère rénale, la veine rénale, des fibres nerveuses et
l’uretère au niveau
d’une ouverture appelée le hile.
Le tissu rénal contient des unités fonctionnelles de la
filtration,des néphrons
Un néphron est l'unité structurelle et
fonctionnelle de base du rein.
C'est un tubule mince consistant en un
amas de capillaires appelés glomérules,
entourés d'un bulbe creux, la capsule de
Bowman.
La capsule de Bowman amène à un long
tubule entortillé en 2 sections : le tube
contourné proximal, le tube contourné
distal, et le tube collecteur.
Les tubes collecteurs se déversent dans
les calices via les papilles, les calices se
jettent dans le bassinet (appelé
également pyélon), qui est connecté à
l'uretère.
Chaque rein humain compte environ
un million de néphrons
 Les fonctions du rein

Fonctions endocrines

Le rein est à la fois l’organe effecteur de nombreux systèmes hormonaux et un véritable organe
endocrine capable de réguler le métabolisme des petites hormones polypeptidiques mais
aussi de fabriquer des hormones ou des médiateurs d’action locale

Fonctions exocrines
• rein assure l’excrétion des déchets métaboliques terminaux endogènes, tels que l’urée, la
créatinine, l’acide urique Le rein assure aussi l’élimination des toxines, médicaments et
xénobiotiques en général
Fonctions endocrine du rein

• sécrétion de rénine :
Enzyme protéolytique qui joue un rôle important dans la régulation
endocrine du volume extracellulaire et de la pression artérielle.
• sécrétion d’EPO :
L’érythropoïétine est la principale hormone stimulant la production
médullaire des érythrocytes et régulant la masse globulaire.
La carence relative en EPO explique l’anémie de l’insuffisance
rénale chronique.
Fonctions endocrine du rein (suite)

• transformation de la vitamine D dans sa forme active:

la régulation hormonale du métabolisme minéral en assurant la
formation de calcitriol
• catabolisme des protéines de petit poids moléculaire:
filtrées par le glomérule, réabsorbées à plus de 99% et catabolisées
dans le tube proximal.
Cette importante fonction tubulaire permet d’une part de limiter la
perte urinaire de nutriments azotés et d’autre part de réguler
efficacement la concentration plasmatique de ces protéines et
hormones polypeptidiques
Fonctions exocrine du rein

• Élimination des déchets (urée, médicaments…) (Augmentation urée et créatinine!!)

• Équilibre hydro-éléctrolytique ( Na, K+, Ca2+…)(Désordre électrolytique!!)
• Régulation équilibre acido-basique (PH) (Acidose!!)
• Élimination des liquides en excès (Augmentation de la volémie!!
 02
IRC insuffisance rénale chronique
Insuffisance rénale chronique (IRC)

• Se définit par une diminution prolongée, souvent définitive, des fonctions

rénales exocrines et endocrines.
• Elles s’expriment essentiellement par une diminution de la filtration glomérulaire
(FG), avec augmentation de la créatininémie et de l’urée sanguine (urémie),
• par une diminution de la clairance de la créatinine < à 60ml/min
• Clairance à la créatinine = nombre de ml de plasma que le rein peut épuré en 1 min
 03
Préparation d’un patient pour hémodialyse
 04
Hémodialyse
 Principes de dialyse

L’hémodialyse est la mise en contact, au travers d’une membrane semi-perméable

de dialyse, du sang à épurer avec le dialysat ne laissant passer que l’eau et les
substances dissoutes de petit poids moléculaire : électrolytes, déchets azotés.
❖ Diffusion :
La membrane de filtration est constituée de pores qui permettent la libre diffusion
des solutes d’une solution à l’autre (ici entre le sang et le dialysat) en fonction de
leur taille et surtout de leur gradient de concentration (le passage des solutés se
fait du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré). Il n’y a dans ce
transport aucun passagede solvant.
❖ Diffusion :
L’élimination des solutés par diffusion est régulée par:
➢ Le débit sanguin (généralement 300ml/min) ;
➢ Le débit dialysat (généralement 500 ml/min) ;
➢ La concentration entre le sang et le dialysat ;
➢ Les caractéristiques du dialyseur (surface membranaire).
Ultrafiltration : C’est un autre mode de transfert
que l’on appelle aussi « convection ».
Ici, c’est le solvant ainsi qu’une partie des solutés qu’il contient qui sont
transportés sous l’effet d’une pression hydrostatique de part et d’autre
de la membrane (PTM).
✓ Compartiment sang : pression positive
✓ Compartiment dialysat : pression négative
Adsorption: Les protéines sont retenues dans le sang à
l’intérieur des fibres du dialyseur par le phénomène
d’adsorption (qui est la fixation de molécules entrées en contact sur une surface).
Les indications :

✓ Insuffisance rénale (aiguë ou chronique) avec l'un des symptômes suivants qui
ne peut par ailleurs être contrôlé:
* Surcharge liquidienne (dont l'insuffisance cardiaque réfractaire)
* Une hyperkaliémie
• Hypercalcémie
• * Acidose métabolique
• * Une péricardite
• * Taux de filtration glomérulaire* < 10 mL/min/1,73 m2 de surface corporelle
(maladie rénale chronique, diabète)
* une hémorragie
*une déshydratation sévère
*une infection généralisée (septicémie).
*une intoxication médicamenteuse ou l'obstruction des voies urinaires
🔴🔴 À ce stade, la dialyse est nécessaire pour remplacer la fonction
des reins de façon temporaire ou définitive.
 Les contres indications

- Les contre-indications de l'hemodialyse sont relatives et peuvent toutes être discutées:

1- grand âge physiologique: État vasculaire risque d’hypokaliémie
2-Altération irréversible de l’état générale
3-Atteinte profonde des facultés intellectuelles 4-Troubles psychiques sévères et incurables
5- Insuffisance coronarienne marquée
6- Néoplasie ou hémopathie évoluée
7- Atteintes viscérales de pronostic immédiat sévère essentiellement cardio-vasculaire ou
neurologique
Matériels

-Dialyseur :
❖C’est à proprement parler le « rein artificielle », où se produisent
les échanges. Il est composé d’une membrane semi-perméable qui sépare le
compartiment sanguin du dialysat.
Dialysat:
Une Solution hydro-éléctrolytique dont la composition est très
proche du liquide extra-cellulaire normal.
. Le dialysat est préparé par le générateur, tout au long de la séance de dialyse, à partir
d'une eau très pure mélangée en proportions très précises avec des solutions
concentrées en ions et du bicarbonate de sodium.
Générateur :
•C’est la machine qui effectue la séance d’hémodialyse et qui
fabrique le dialysat.
•Le générateur d’hémodialyse a pour fonction d’assurer:
➢ Le débit et la température du dialysat
➢ Le débit du sang dans le circuit extracorporel
• La maîtrise de l’ultrafiltration (contrôle de l’extraction d’excès
d’eau donc de la perte de poids du patient)
*Tout dysfonctionnement du circuit extracorporel
entraine le déclenchement d’une alarme sonore et
visuelle et l’arrêt de la pompe à sang
- aiguilles :
Au début de la séance, 2 aiguilles stériles à usage unique sont piquées
dans la voie d’abord vasculaire afin d’avoir accès au sang. Elles sont
raccordées aux tuyaux qui constituent le circuit
- lignes:
•Ligne artérielle (rouge) qui va du patient au rein
artificiel en passant par une pompe à sang qui
tourne pour«faire avancer» le sang.
•Ligne veineuse (bleue) qui redonne le sang épuré
au patient en passant par un piège à air.
-érythropoïétine : comme au cours de l'IRC, l'anémie est
principalement due à une diminution de la
production rénale d'érythropoïétine .
-Le sérum physiologique : Pour purger l’air et le
retour du sang vers le patient
-Anticoagulants : pour éviter la coagulation du
sang dans le circuit extracorporel.
Rôle infirmier en hémodialyse

1- Avant l’entrée du patient en salle d’hémodialyse:

Vérifier le bon fonctionnement du traitement d’eau et des générateurs;
Préparer la machine: Désinfecter la machine et faire le test pour vérifier
son bon fonctionnement;
Installer les lignes de connexion et le rein artificiel et les rincer avec le
sérum physiologique et purger l’air;
Vérifier l’absence des empannes de l’eau et l’électricité;
Vérifier l’état de la literie;
Préparer le matériel nécessaire pour la ponction de la FAV ou le matériel
nécessaire pour le cathéte
 Arrivée du patient

➢ Accueillir le malade aimablement

➢ Peser le malade et lui proposer de laver la FAV si possible;
➢ Noter le poids d’entrée de malade et comparer le avec le poids de référence (le
poids sec prescrit) et calculer le poids à perdre au cours de la séance + ajouter la
quantité de restitution (0,5 L de sérumsalé).
➢ Installer le malade confortablement;
➢ Prendre les constantes: TA en position debout et couchée, température, pouls, état
général.
➢ Noter les résultats sur le cahier de suivi du patient.
➢ Demander au patient de faire sa toilette avant de commencer la séance.
 Branchement
Patient porteur d’une FAV:
➢ Mettre masque à visière pour protection et gants stérile
➢ Ponctionner la fistule à l’aide d’aiguilles spécifiques au dialyse (après examen
clinique de la FAV).
➢ Fixer les aiguilles par du sparadrap de manière à ce qu'elles restent en place
pendant toute la séance.
➢ Relier les tubulures des aiguilles à celles du circuit.
➢ Régler la pompe à sang à 200ml/h, puis augmenter le débit en fonction de
l’état du patient.
➢ Injecter la dose d’héparine prescrite (pour éviter que le sang ne coagule dans
le circuit).
➢ Commencer la dialyse.
 Débranchement

✓ Arrêter la pompe à sang.

✓ Clamper l’aiguille et la ligne artérielle du circuit et la brancher sur une poche de sérum
salé.

✓ Remettre pompe en marche à une vitesse de 200ml/h, pour pousser le sang restant
dans la tubulure et à le restituer au patient.
➢ Effectuer de légères pressions sur la ligne jusqu’à ce que le dialyseur
et les lignes soient clairs.

➢ Arrêter la pompe à sang et clamper la ligne veineuse.

➢ Dépiquer le patient et faire compression des points, mettre pansement

sec à garder 2h.

➢ Vérifier que le « poids sec » a été atteint.

 Surveillance
✓ Durant la séance de hémodialyse:
Pour le patient
La tension artérielle est un élément important de la
surveillance du bon déroulement de la séance.
 Elle doit donc être prise régulièrement toutes les
heures jusqu’à la fin de la séance
La perte de poids
La glycémie si le patient est diabétique ou à jeun
L’apparition des signes tels que crampes ,nausées vomissements
Relever à chaque heure les paramètres affichés sur la machine et les noter sur la feuille
de séance (pressions veineuses et artérielles, pression transmembranaire(PTM)
Contrôler l’aspect des points de ponction à la recherche d’éventuels hématomes
.  Vérifier le maintien des fixations.
 Contrôler les lignes: absence de fuite, de bulles d’air…
 Surveiller la tolérance du patient, apparition de nausées, de vomissements, de
crampes…
- Surveillance biologique des patients hémodialysés
Afin de prévenir la survenue de complications dues à l’évolution de
l’IRT et d’évaluer la qualité de la dialyse, plusieurs surveillances
biologiques sont effectuées de façon régulière (bilan
hebdomadaire, mensuel, semestriel, annuel)
1 Le potassium:
Un des risques important de l’IR est l’hyperkaliémie.
• Le taux avant séance doit être compris entre 3,5 et 5,2 mmol/L
• La séance permet une baisse du potassium.
• Signes d’alerte : faiblesse musculaire, fourmillement des
extrémités, difficultés à marche
2 Les protéines •
Permet la surveillance d’une hydratation correcte et est un bon indicateur pour
déterminer le poids sec.
• Le taux de début de séance est entre 60 et 80 g/L
• La séance augmente le taux car l’eau a été retirée de l’organisme, ce qui a pour
conséquence une augmentation de la concentration
3 Le calcium •
Les reins ne fabriquant plus de vitamine D, le calcium a du mal à se fixer dans les os
• Le taux en début de séance est entre 85 et 105 mg/L
4 L’hémoglobine
• L’IR entraîne une anémie
• Le taux en début de séance se situe entre 11,5 et 13 g/L
• Afin de prévenir l’anémie le patient peut être traité par EPO (Aranesp®, Eprex® …)
5-L’urée
• L’urée est un déchet provenant de la dégradation des protéines
• La norme est entre 2 et 8 mmol/L
• Ce taux baisse en cours de séance
6 La créatinine
• Résulte de la dégradation des protéines
• L’IR entraîne une augmentation de ce taux
Ce taux baisse avec la séance
Les complication de la FAV

✓ Risque d’hématome :
CAT :
• arrêt momentané de la séance
• masser le point induré pour éviter la constitution d’un véritable
hématome
• nouvelle ponction et rebrancher;
✓ Risque d’hemorragie

CAT : compression du point de ponction jusqu’à l’arrêt du saignement,

appeler le médecin, nouvelle ponction et rebrancher
✓ risque de thrombose

CAT
il faut la déboucher:
> Injection pour faire fondre le caillot
> Passage d’une sonde
Intervention chirurgicale : nouvelle FAV
• Risque d’infection
Les facteurs de risque sont représentés par :
• prurit avec lésions de grattage
la ponction répétée au même site,
un manque d’asepsie
CAT :
• Palper et examiner les sites de ponctions avant de préparer la peau - Changer
régulièrement les points de ponctions
• Surveiller la cicatrisation de ces points de ponctions
• Ne pas piquer dans des zones qui vous paraissent “douteuses”
✓ Risque d’anévrisme
Dilatation localisée de la paroi veineuse par perte d’élasticité “naturelle” due aux
ponctions répétées.
Les ACCIDENT ET LES INCIDENTS

• Embolie gazeuse due au passage d’air dans le retour veineux

CAT : Installer le patient en position déclive
- Arrêter la dialyse
- Prévenir le médecin
• Hypotension liée à un débit rapide ou à une perte de poids trop élevée
CAT : Installer le patient en position déclive
- Diminuer la perte du poids
- - Administrer si besoin du sérum salé 0,9% - Prévenir le médecin
• Fièvre ou frissons en début ou en cours de dialyse
CAT : Prendre la température - Antibiothérapie au besoin
▪ Hypothermie due à un défaut de chauffage du dialysat
CAT : Régler le fonctionnement de la machine
• Hypoglycémie chez certains patients diabétique
Troubles de rythme liés à une hypovolémie ou à une hypokaliémie :
CAT : Faire un ECG - Prévenir le médecin - Remplir ou diminuer l’ultrafiltration sur
prescription médical
• Débranchement accidentel si lignes mal fixées
CAT : Arrêt de la pompe et compression
• Arrêt de la pompe par diminution ou augmentation de la pression
CAT : Vérifier l’absence d’obstruction au niveau des aiguilles ou des lignes et s’assurer
de calibre suffisant des aiguilles
 Quelques conseils
✓ Le patient doit garder son bras dans un strict état de propreté. 

✓ Il doit également protéger et prendre soin de la peau en regard de la FAV

; en cas d’irritation ou d’allergie, ne pas gratter, ne pas appliquer de
crème sur sa propre initiative
✓ A l’apparition de tout signe d’infection au niveau des points de ponction
ou de la FAV (rougeur, zone noirâtre, écoulement purulent) il faut
impérativement le signaler à l’équipe infirmière ou au médecin traitant;
✓ Eviter tous les chocs violents ou les coups au niveau de la fistule qui
pourrait abimer la fistule ou la faire saigner
✓ Les manches, les bracelets ou les montres serrés au niveau du bras de
la fistule sont déconseilles
✓ Surveiller le bon fonctionnement de la fistule en vérifiant l’existence
d’un frémissement (= thrill) permanent facilement palpable. Sa
disparition correspond à une obstruction et nécessite toujours une
prise en charge urgente
✓ Ne pas prendre la tension artérielle du coté de la fistule
✓ Ne pas effectuer de prise de sang, ni de glycémies capillaires, ou
injections dans le bras de la fistule
✓ Ne pas dormir sur le bras de fistule

✓ Se laver les mains et le bras de la FAV avec un savon doux avant la

séance d'hémodialyse
 Diététique du malade hemodialyse
✓ L’apport calorique doit être suffisant, avec une nourriture d’abondance normale et
variée.
✓ La consommation de sel est limitée car celui-ci augmente la soif et donc,
secondairement, l’apport hydrique.
✓ La consommation de fruits et de légumes frais est restreinte en cas
d’hyperkaliémie. Cependant, le malade doit éviter les fruits secs, les bananes …
sont très riches en potassium
✓ En cas d’hyperkaliémie, les fruits frais peuvent être substitués par des fruits cuits
(car ils ont perdu une partie de leur potassium).
✓ La consommation d’eau est limitée à 500 ml/j de plus que la diurèse. Si la diurèse
est de 750 ml/j, le malade peut boire 1250 ml/j. Chez le malade anurique, le
volume autorisé est donc de 500 ml/j
 06
Conclusion
 Conclusion
Les personnes hémodialysées constituent une catégorie des malades nécessitant une prise en
charge répondant à leurs besoins tant sur le plan des soins techniques, prévention des
infections et des complications que sur l’éducation en matière d’hygiène et de régime
alimentaire, sans oublier le soutien et l’accompagnement psychologique.