Cas Clinique

CAS CLINIQUE N°1
Madame D, 41 ans
Atcd: AVB 2560g
Césarienne pour stagnation 3460g
Echo 40 SA: Présentation du siège complet

EPF 3200
PRP 13.0 TMédian 12.9 BE 10.7
A 40 SA col long, 1 doigt, post, tonique, présentation haute
Discuter la voie d’accouchement

Pour la voie basse Contre la voie basse
1 atcd d’accouchement voie basse Siège complet ???

Bassin normal Utérus cicatriciel
Césarienne pour stagnation
Col défavorable ???
Terme ???
1 atcd d’accouchement voie basse Siège complet ???

Bassin normal Utérus cicatriciel
Césarienne pour stagnation
Col défavorable ???
Terme ???
Ce qui a été fait
Attente travail spontané

Travail spontané
à 41 SA + 1
Naissance par le siège après Manœuvre de Lovset et Mauriceau
Fille 3640g
Apgar 6/9/10/10
pH 7.24
Délivrance naturelle et complète
Naissance par le siège après Manœuvre de Lovset et Mauriceau
Fille 3640g
Apgar 6/9/10/10
pH 7.24
Commentaires
La présentation du siège n’est pas en soi une indication de césarienne en

cas d’utérus cicatriciel, qu’il soit complet ou décomplété
Un col défavorable à 40 SA n’est pas une indication de césarienne en cas

d’utérus cicatriciel
Un antécédent de césarienne pour stagnation n’indique pas une 2ème

césarienne
CAS CLINIQUE N°2
Madame B, 45 ans
Atcd: AVB 3350g

Césarienne pour présentation transverse 3910g
99 kg 1m72
EPF 35 SA 3560g
EPF 40 SA 4200g
PRP 13.0 TM 13.0 BE 10.2

1 atcd d’accouchement voie basse Utérus cicatriciel

Bassin normal? Obésité
Macrosomie foetale
1 atcd d’accouchement voie basse Utérus cicatriciel

Bassin normal Obésité
Macrosomie foetale
Ce qui a été fait

Travail spontané à 40SA+5j
Naissance garçon 4630g
Apgar 8/9/10/10
pH 7.21
Travail spontané à 40SA+5j
Naissance garçon 4630g
Apgar 8/9/10/10
pH 7.21
Commentaires
L’âge maternel élevé n’est pas en soi une indication de césarienne en cas
d’utérus cicatriciel.
Césarienne et âge maternel élevé sont 2 facteurs indépendants de mort maternelle
L’obésité n’est pas une contre-indication de TVB en cas d’utérus cicatriciel, seule
l’obésité supermorbide (BMI>50) contre-indique la TVB
La macrosomie fœtale est associée à une augmentation des taux d’échec de la

TVB et de rupture utérine mais dans des amplitudes justifiant la césarienne
programmée et ce d’autant plus que la patiente a déjà accouché voie basse
CAS CLINIQUE N°3
Madame F, 48 ans
Atcd: Césarienne pendant le travail et siège 4460g

AVB 4020g
AVB 4160g
Diabète gestationnel bien équilibré sous régime
EPF 32 SA 2500g
EPF 40 SA 4100g
PRP 12.0 TM 14.0 BE 11.5

2 atcds d’accouchement voie basse post césarienne Utérus cicatriciel

d’enfants de poids > 4000g Macrosomie fœtale avec
Bassin normal??? EPF < 4250-4500g
Diabète
2 atcds d’accouchement voie basse post césarienne Utérus cicatriciel

d’enfants de poids > 4000g Macrosomie fœtale
Bassin normal Diabète???
Ce qui a été fait

RSM à 41SA+5j
Gel de prépidil à 41SA+6j pour PV+ à strepto B + atcd d’IMF à strepto B
Travail 12h post gel
Naissance garçon 4780g après difficulté aux épaules traitée par Mac Roberts
Apgar 10/10/10/10
pH 7.38
Périnée intact
Naissance garçon 4780g après dystocie aux épaules traitée par Mac Roberts
Apgar 10/10/10/10
pH 7.38
Périné intact
Commentaires
L’âge maternel élevé n’est pas en soi une indication de césarienne en cas
d’utérus cicatriciel.
Césarienne et âge maternel élevé 2 facteurs indépendant de mort maternelle
La macrosomie fœtale est associée à une augmentation des taux d’échec

de la TVB et de rupture utérine mais pas dans des amplitudes justifiant la
césarienne programmée et ce d’autant plus que la patiente a déjà accouché
2 fois voie basse après la césarienne d’enfants de poids>4000g
Le diabète gestationnel sous régime ne modifie ni le taux de succès de la

TVB ni le risque de rupture utérine
Mauvaise détection de la macrosomie fœtale

CAS CLINIQUE N°4
Madame Al, 29 ans.
1m50, 71kg
ATCD: troubles de l’audition
G4 P2: - 2003 FCS (non curetée) à 6SA
- 2008 grossesse normale.

Césarienne programmée à 39 SA pour bassin transversalement rétréci
PRP 99 – TM 109 – BE 91 – Indice de Magnin 20.8
Hystérotomie segmentaire transversale
Naissance d’une fille de 3570g.
Hémorragie sévère de la délivrance par atonie.
Pertes sanguines estimées à 5 litres.
à triple ligature, Blynch, Cho, ligature des artères hypogastriques
Grossesse actuelle:
De déroulement normal
Pas de diabète gestationnel, 30è percentile à 33SA
Placenta antérieur non bas inséré

Grossesse actuelle:
De déroulement normal
Pas de diabète gestationnel, 30è percentile à 33SA
Placenta antérieur non bas inséré
POUR l’accord voie basse POUR la césarienne programmée

-  Absence de suspicion de -  Utérus cicatriciel
macrosomie foetale
-  Discordance de pratique entre la
-  29 ans première grossesse (CP) et deuxième
grossesse si TVB
-  IMC<30 kg/m²
-  Connaissance d’un « Bassin
-  ATCD d’hémorragie (?)
transversalement rétréci » même si la
- Absence d’ATCD de stagnation de radiopelvimétrie n’a pas d’intérêt et
la dilatation n’est normalement pas recommandée
pour décider du mode
d’accouchement
Ce qui a été fait
ACCORD d’une TVBAC
Ce qui a été fait
ACCORD d’une TVBAC
40 SA +6j
RSM et mise en travail spontané
LA clair
Absence d’ARCF pendant le travail
Patiente bien soulagée par l’APD
Tocométrie interne
Sondage à demeure
Ocytocine augmentée jusqu’à 8mUI/
min
Accouchement spontané
Naissance d’une fille de 3400g
Délivrance dirigée complète

(Traction contrôlée du cordon)
Total des pertes sanguines: 175ml
Commentaires (RPC 2013):
Facteurs favorisant le succès de la tentative de voie basse chez cette patiente:

-  Mise en travail spontané
-  Fœtus non macrosome
-  <41SA
Radiopelvimétrie?
-  Pas d’indication sur la petite taille isolée
-  Pas d’indication systématique en cas d’utérus cicatriciel:
-  La radiopelvimétrie augmente le taux de césarienne itérative sans diminuer
le taux de rupture utérine (NP2)
-  Elle n’est pas nécessaire pour décider de la voie d’accouchement (grade
C)
Tocométrie interne lors d’un travail sur utérus cicatriciel?

-  Pas d’indication systématique, sauf si mauvais enregistrement des CU
et ARCF pour caractériser les ARCF
CAS CLINIQUE N°5
Madame Ah, 35 ans.
1m51, 50kg, soudanaise non francophone.
ATCD: - paludisme
- excision type 3 + désinfibulation en 2010
G2 P1: - 2010: Absence de diabète gestationnel

Infléchissement de la courbe de croissance à terme: 30è p à <5è p
et oligo-amnios. Absence d’anomalie doppler, Absence d’ARCF
Maturation par prostaglandines à 41SA+1j (Bishop=3)

Déclenchement ocytocine à 41SA+2j (Bishop 6-7)
Césarienne pour échec de déclenchement: Stagnation de la dilatation
à 3cm 6h après la RAM, malgré une posologie d’ocytocine
augmentée jusqu’à 20mUI/min.
Naissance d’un Garçon de 2660g
Pertes sanguines de 800cc.
Sulprostone pour HPP secondaire à une atonie.
Grossesse actuelle:
Déroulement simple
Datation fiable par échographie du premier trimestre et LCC
Biométries 20è-70è percentile
Absence de diabète gestationnel (HGPO normale)
Quel choix pour la voie d’accouchement?

Pour la TVBAC Pour la CPAC
-  Utérus unicicatriciel -  Petite taille

-  Hystérotomie segmentaire -  Césarienne pour stagnation
-  Absence de suspicion de de la dilatation
macrosomie
-  BMI < 30 kg/m²
-  Age de 35 ans
Pour la TVBAC Pour la CPAC
-  Utérus unicicatriciel -  Petite taille???

-  Hystérotomie segmentaire -  Césarienne pour stagnation
-  Absence de suspicion de de la dilatation
macrosomie
-  BMI < 30 kg/m²
-  Age de 35 ans
Ce qui a été fait:

Absence de radiopelvimétrie
Accord TVBAC
39 SA+1j
21h: RSM, LA citrin
22h: Col postérieur, long, tonique, 1 doigt OI, PC appliquée

Absence de métrorragie
Absence de douleur
à EXPECTATIVE
39 SA+1j
RSM, LA citrin
22h: Col postérieur, long, tonique, 1 doigt OI, PC appliquée

Absence de douleur
à EXPECTATIVE
2h du matin: patiente algique EVA 8/10

RCF 140bpm, oscillant et réactif
Col postérieur, 3/4long, tonique, 1 doigt, présentation fixée
Bon relâchement utérin
à Quel est votre diagnostic?

à Quelle est votre attitude?
Diagnostic: Dystocie de démarrage
2 attitudes possibles: - Nalbuphine
- travail dirigé
EN FAVEUR DE LA NALBUPHINE
-  Absence de direction du travail sur col défavorable
-  Absence d’ARCF
-  Absence de métrorragie
EN FAVEUR DU TRAVAIL DIRIGE
-  Éviter les contractions douloureuses sur une trop longue période dans ce
contexte d’utérus cicatriciel
-  Permet une surveillance renforcée

Ce qui a été fait: Nalbuphine
Commentaires: RPC 2013
-  L’utilisation des morphiniques en cas de dystocie de démarrage peut faire

craindre de masquer les signes cliniques de rupture utérine.
-  Les morphiniques, et en particulier la nalbuphine, peuvent réduire la
variabilité du RCF mais n’induisent pas de ralentissements.
-  Les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander ou ne

pas recommander l’utilisation des opiacés en cas d’utérus cicatriciel.
5h du matin: patiente de nouveau algique +++, vomissements
TV: col postérieur, court, 2 doigts juste, tonique, PC fixée.
RCF 130bpm oscillant et réactif
Bon relâchement utérin, absence de métrorragie
à  Diagnostic? Que faîtes vous?

5h du matin: patiente de nouveau algique +++, vomissements
TV: col postérieur, court, 2 doigts juste, tonique, PC fixée. Bishop = 5
RCF 130bpm oscillant et réactif
Bon relâchement utérin, absence de métrorragie
à  Diagnostic? Que faîtes vous?
à Dystocie de démarrage résistante au Nubain
2 alternatives: - deuxième Nubain

- Travail dirigé
DEUXIEME NUBAIN
POUR: CONTRE:
-  Absence de direction du travail sur -  Le traitement de la dystocie de

col défavorable démarrage est le travail dirigé
-  Absence d’ARCF -  Modifications cervicales
-  Absence de métrorragie -  Patiente algique nécessitant

une prise en charge efficace de
la douleur
TRAVAIL DIRIGE
POUR:
-  Éviter les contractions douloureuses

sur une trop longue période dans ce
-  Surveillance renforcée
Direction du travail: RAM, ocytocine
LA teinté
Variété antérieure OIGA
RCF: 140bpm réactif et oscillant
CUT bigéminées, puis /2 min
Bon relâchement utérin
Patiente bien soulagée
Tocométrie interne
Ocytocine augmentée jusqu’à 14mUI/min
Dilatation complète, métrorragies minimes puis plus abondantes
Utérus souple
Urines rosées Que faîtes vous?
Transfert au bloc opératoire pour suspicion de rupture utérine
CAR: - ARCF sévères brutales

- métrorragies
- urines rosées
- utérus cicatriciel
Transfert au bloc opératoire pour suspicion de rupture utérine
CAR: - ARCF sévères brutales

- métrorragies
- urines rosées
Rupture utérine complète sur l’ancienne cicatrice d’hystérotomie + trait de refend

vertical de 8cm jusqu’au col
Paroi utérine postérieure saine

Absence de plaie vésicale, test au bleu négatif
Total des pertes sanguines: 400cc
Naissance d’une fille de 2820g, Apgar 1-7-10, pH 7.08, Lactates 5.8
Suites opératoires simples.

COMMENTAIRES: RPC 2013
Signes cliniques souvent associés au diagnostic de rupture utérine:
- ARCF sévères et brutales (55-87%) à ERCF en continu lors d’une TVBAC

- Douleur abdominale ou sus-pubienne (50-70%)
- Hémorragie génitale (28%) (NP3)

- Hématurie macroscopique (<5%)
- Modification de la dynamique utérine (souvent secondaire aux ARCF)
- Non perception de la présentation précédemment perçue au TV
- Instabilité hémodynamique + douleur /dyspnée (hémopéritoine)
- Signes échographiques: hémopéritoine
à  Signes de faible valeur diagnostique (NP3)

Dans notre cas, la tocométrie interne n’a pas été informative de la rupture utérine.
RPC 2013:
-  Aucune étude ne parvient à démontrer une capacité à anticiper la rupture

utérine grâce à la tocométrie interne
-  Il n’y a donc pas d’intérêt à la mise en place systématique d’une tocométrie

interne pour la surveillance du tonus et de l’activité utérine durant le travail
chez des patientes avec antécédent de césarienne (avis d’expert)
-  La tocométrie interne est un outil utile si la qualité d’enregistrement en

tocométrie externe est insuffisant, mais elle ne permet pas de prédire ou de
diagnostiquer la rupture utérine (accord professionnel)
COMMENTAIRES:
Dans notre cas:
Quels sont les facteurs de risque de rupture utérine?
-  Utilisation d’ocytociques (après évaluation du rapport risque/bénéfice)

-  Col non « favorable » (mais Bishop=5)
-  Absence de déclenchement artificiel du travail (travail dirigé)

-  Absence de prostaglandines
-  Absence de stagnation de la dilatation
-  Absence d’intervalle <6mois entre la césarienne et la nouvelle grossesse
-  Absence d’hystérotomie corporéale
-  Absence d’utérus multicicatriciel
-  Absence d’antécédent de rupture utérine
-  Absence d’antécédent de césarienne <37SA
-  Absence de macrosomie foetale
Utilisation des ocytociques
-  Le déclenchement du travail utilisant l’ocytocine augmente modérément le

risque de rupture utérine en comparaison au travail spontané (NP2)
à Au regard de la balance bénéfice-risque, une utilisation prudente de

l’ocytocine pour le déclenchement du travail est possible (grade C)
-  Le risque de rupture utérine est dose-dépendant pour l’ocytocine.

Pour des doses <20 mUI/min, le risque se situe autour de 1%, alors qu’il
est à 2.9% et 3.6% pour 20 et 30 mUI/min.
-  Il faut employer la dose la plus faible possible nécessaire à l’obtention

d’une dynamique utérine satisfaisante (avis d’experts)
-  Les données de la littérature suggèrent que le risque de rupture utérine est

plus élevé pour les prostaglandines intra-vaginales en comparaison à
l’ocytocine (NP4)
-  L’utilisation du misoprostol n’est pas recommandée (avis d’experts)

-  En cas de stagnation de la dilatation, il est recommandé de pratiquer

une amniotomie en première intention (avis d’experts)
-  En phase active, il est recommandé de ne pas dépasser une durée

totale de stagnation de 3h pour réaliser une césarienne (accord
professionnel)
-  En phase de latence, il n’existe pas de données permettant d’émettre

une recommandation.
CAS CLINIQUE N°6
Madame K, 41 ans
1m68, 57kg
Pas d’antécédent
G3P1 2008 Déclenchement pour grossesse prolongée:
Prostaglandines 41SA+5j, ocytocine/amniotomie à 41SA+6j
Césarienne pour stagnation à 5 cm
(7h30 après la RAM, ocytocine: 10mUI/min)
Fille de 3795g
2010 FCS 8SA, curetage. Pas de complication

Grossesse actuelle:
Datation par échographie du premier trimestre (LCC)
Echographie 2ème trimestre: PA 50è percentile
Echographie 3ème trimestre: 60è percentile. EPF: 1850g
HGPO 75g: 0,72 g/L- 0,87 g/L- 0,81g/L
Accord TVBAC?
POUR la TVBAC: CONTRE la TVBAC:
- Utérus unicicatriciel -  Utérus unicicatriciel
- Hystérotomie segmentaire -  41 ans
- Absence de suspicion de -  ATCD de stagnation de la dilatation
macrosomie
POUR la TVBAC: CONTRE la TVBAC:
- Utérus unicicatriciel -  Utérus unicicatriciel
- Hystérotomie segmentaire -  41 ans
- Absence de suspicion de -  ATCD de stagnation de la dilatation
macrosomie
Ce qui a été fait: TVBAC

41 SA+5j
Prise de poids de 19kg
HU=37cm
Col postérieur, court, souple, 1 doigt OI, présentation appliquée (Bishop 5)
Absence de douleur
Echo: PA 345mm (55è p) – BIP 97mm (80è p) – LF 82mm (>97è p) à 41SA
Quelle est votre conduite à tenir?

POUR la TVBAC CONTRE la TVBAC
-  Utérus unicicatriciel -  > 40 ans
-  Hystérotomie segmentaire -  > 41 SA
-  EPF <4000g -  HU de 37 cm
-  Conditions locales non très -  ATCD césarienne pour stagnation
défavorables (Bishop>3)
-  Absence de travail spontané
-  Conditions locales non très
favorables (Bishop<6)
POUR la TVBAC CONTRE la TVBAC
-  Utérus unicicatriciel -  > 40 ans
-  Hystérotomie segmentaire -  > 41 SA
-  EPF <4000g -  HU de 37 cm
-  Conditions locales non très -  ATCD césarienne pour stagnation
défavorables (Bishop>3)
-  Absence de travail spontané
-  Conditions locales non très
favorables (Bishop<6)
CE QUI A ETE FAIT

Accord TVBAC
Déclenchement RAM et ocytocine
Analgésie péridurale
Tocométrie interne
Sonde à demeure
Ocytocine jusqu’à 14mu/
min
RCF initialement parfait
En toute fin de travail à dilatation complète avec une présentation engagée
Quelle est votre CAT ?

En toute fin de travail à dilatation complète avec une présentation engagée
DEBUT DES
EFFORTS
EXPULSIFS
EFFORTS
EXPULSIFS
(Tocométrie interne débranchée pendant les efforts expulsifs)

15h55: Accouchement par spatules de Thierry pour anomalies du RCF et défaut
de progression du mobile foetal à la partie moyenne.
Pose facile des cuillères en partie moyenne
Extraction facile en OP
Garçon de 3850g Apgar 8.10.10 pH 7.20
Patiente algique ++
Faut-il faire une révision utérine?

Il n’est pas recommandé de réaliser une révision utérine

systématique du seul fait de l’existence d’une cicatrice utérine
antérieure (grade C) (confirmation des RPC de 2000)
Celle-ci doit cependant être effectuée de principe devant des

signes évocateurs de rupture utérine :
- Hémorragie génitale,
- ARCF,
- Douleur pelvienne malgré l’APD (accord professionnel)
15h55: Accouchement par spatules de Thierry pour anomalies du RCF et défaut
de progression du mobile foetal à la partie moyenne.
Pose facile des cuillères en partie moyenne
Extraction facile en OP
Garçon de 3850g Apgar 8.10.10 pH 7.20
Patiente algique ++
Faut-il faire une révision utérine?
OUI car signes cliniques évocateurs de rupture utérine:

- ARCF sévères de fin de travail
- douleur brutale
15h55: Hémorragie 600cc

16h05: Révision utérine à Rupture utérine complète
Que faites vous?

-  Une rupture utérine complète intéresse l’endomètre, le myomètre, la

séreuse péritonéale
-  Une suspicion de rupture utérine symptomatique doit conduire à réaliser une

laparotomie en urgence
-  Un traitement conservateur avec réparation des lésions utérines doit être
entrepris lorsqu’il est techniquement possible (30% des cas) (NP4)
-  Les lésions associées, notamment les plaies vésicales doivent être
recherchées par un test d’étanchéité au bleu de méthylène et réparées
(accord professionnel).
-  Les données disponibles ne permettent pas de contre-indiquer une

grossesse après survenue d’une rupture utérine (NP4). La date de la
césarienne sera décidée au cas par cas. (accord professionnel)
-  Une rupture utérine incomplète (=déhiscence) intéresse l’endomètre, le

myomètre, mais respecte le péritoine viscéral
-  La pertinence du diagnostic clinique de déhiscence par la révision utérine est

faible (accord professionnel).
-  L’absence de réparation ne semble pas avoir d’impact sur les risques

immédiats (NP4)
à une déhiscence suspectée asymptomatique ne nécessite donc pas de

correction chirurgicale (accord professionnel)
-  Les données de la littérature ne permettent pas d’établir de recommandation

sur les modalités de l’accouchement de la grossesse suivante (accord
professionnel).
-  Mais, en cas de déhiscence utérine découverte au cours d’une césarienne, il
est recommandé de programmer une césarienne itérative en cas de nouvelle
grossesse (accord professionnel)
Complications et Morbidité de la rupture utérine
-  La rupture utérine sur utérus cicatriciel est une complication rare: 0.2-0.8%
des TVBAC
-  Elle est associée à une morbidité maternelle sévère de 15% (hystérectomie,

transfert en réanimation, lésions viscérales associées, transfusions
sanguines) (NP2)
-  Le risque d’hystérectomie en lien avec la rupture utérine varie de 5 à 42%

selon les séries.
-  La mortalité maternelle en lien avec la rupture utérine paraît inférieure à 1%.
-  La mortalité périnatale est de 3-6% à terme, le taux d’asphyxie (pH<7.00 ou

encéphalopathie néonatale) est de 6-15% (NP2)
Commentaires:
Facteurs de risque de rupture utérine chez cette patiente:
-  Conditions locales non favorables

-  Utilisation d’ocytocine (mais évaluation du rapport bénéfice/risque)
-  Absence de déclenchement du travail

-  Absence de prostaglandines
-  Absence de stagnation de la dilatation
-  Absence d’intervalle <6mois entre la césarienne et la nouvelle grossesse
-  Absence de cicatrice corporéale
-  Absence d’utérus multicicatriciel
-  Absence d’antécédent de rupture utérine
-  Absence d’antécédent de césarienne <37SA
-  Absence de macrosomie fœtale > 4000g
Dans notre cas, la tocométrie interne n’a pas été informative de la rupture
utérine.
RPC : La tocométrie interne est un outil utile si la qualité d’enregistrement en

tocométrie externe est insuffisant, mais elle ne permet pas de prédire ou de
diagnostiquer la rupture utérine
15h55: Hémorragie 600cc

16h05: RU à Rupture utérine complète
Examen sous valves: RAS
Suture épisiotomie (hémorragique) avant passage au bloc opératoire
Interruption spontanée des saignements d’origine endo-utérine
16h40: Reprise des saignements au moment du transfert de la patiente vers le

bloc opératoire: Hémorragie 1600cc
Laparotomie par Pfannenstiel à Rupture utérine verticale droite du segment
inférieur, vers le col
Suture par points en X, utérus tonique
17h10: Hémorragie 2000cc + atonie utérine

Massage / transfusion
Sulprostone
Triple ligature selon Tsirulnikov + B-Lynch
18h: 2500cc. Décision d’hystérectomie d’hémostase (totale conservatrice)

Total: 2600cc. Transfusion de 5 CG et 3 PFC
Suites opératoires simples.
CAS CLINIQUE N°7
Madame R, 35 ans.
1m56, 108kg, IMC=45kg/m²
Pas d’antécédent
G4 P2: - 2005 MFIU 24SA+6j d’étiologie inexpliquée
- 2007 Grossesse sous Aspégic

Diabète gestationnel non insuliné bien équilibré
Césarienne programmée à 38 SA pour bassin rétréci
(+ ATCD de MFIU)
PRP 9.8 – T Médian 11.3 – Indice de Magnin 21.1

Fille de 3720g
Grossesse actuelle: 2012
Sous Aspégic
Diabète gestationnel sous régime bien équilibré
Biométries 80è p. EPF 3023g à 35SA+3j
HU=35 cm à 36SA
Accord TVBAC?
POUR la TVBAC:
-  Utérus unicicatriciel
-  Hystérotomie segmentaire
-  Age de 35 ans
-  La réalisation d’une radiopelvimétrie pour accepter ou non une TVBAC est
associée à une augmentation du taux de césarienne itérative sans diminution
du taux de rupture utérine (NP2).
-  La multiplication d’éléments a priori défavorable ne permet pas de
sélectionner une population à haut risque de césarienne en cours du travail :
autrement dit, les nomogrammes n’ont pas d’intérêt clinique démontré
CONTRE la TVBAC:
-  Obésité morbide IMC = 45 >30kg/m²
-  Bassin rétréci à la radiopelvimétrie
-  Suspicion de macrosomie fœtale dans un contexte de diabète gestationnel avec
ATCD de macrosomie fœtale (fille 3720g à 38SA)
-  Discordance de pratique entre la 1ère grossesse (CP) et 2ème grossesse si TVB
-  ATCD de MFIU (?)
Commentaires RPC 2013
Plusieurs auteurs ont tenté d’établir des scores prédictifs

- du succès ou du risque d’une TVBAC
- du risque de rupture utérine
(nomogrammes ou interface informatique)
L’utilité de ces scores à titre individuel, pour aider le choix entre TVBAC et
césarienne programmée n’a pas été établie (NP2)
Leur prédiction est insuffisante pour avoir une utilité clinique en routine (grade B)
Ce qui a été proposé:
TVBAC
Réévaluation de la croissance fœtale à 39SA par une échographie et réévaluation
du mode d’accouchement en l’absence de mise en travail spontané
Finalement:
38SA + 2j - 20h30
RSM sans mise en travail spontané
HU=37cm
Echographie EPF=3700g PA=361mm (95èp)
Bishop=3
Accord TVBAC?
POUR la TVBAC:
-  âge de 35 ans
-  Hystérotomie segmentaire
- EPF<4000g
-  Attente d’un travail spontané
- La réalisation d’une radiopelvimétrie pour accepter ou non une TVBAC est
associée à une augmentation du taux de césarienne itérative sans diminution
du taux de rupture utérine (NP2).
-  La multiplication d’éléments a priori défavorable ne permet pas de
sélectionner une population à haut risque de césarienne en cours du travail :
autrement dit, les nomogrammes n’ont pas d’intérêt clinique démontré
CONTRE la TVBAC:
-  Obésité IMC = 45 >30kg/m²
-  HU = 37cm
-  Bassin rétréci
-  Discordance de pratique entre la 1ère grossesse (CP) et 2ème grossesse si TVB
-  Absence de mise en travail spontané
-  Col défavorable (risque majoré de rupture utérine et échec de TVB )
-  Risque infectieux en cas d’attitude expectative
Ce qui a été proposé:
Expectative 48h sous antibiotiques
TVBAC si mise en travail spontané
Finalement:
4h du matin : Contractions douloureuses++
Bon relâchement utérin. Absence de métrorragie
Bishop=3
Quel est votre diagnostic ?

Diagnostic: dystocie de démarrage
-  L’utilisation des morphiniques en cas de dystocie de démarrage peut faire

craindre de masquer les signes cliniques de rupture utérine.
-  Les morphiniques, et en particulier la nalbuphine, peuvent réduire la
variabilité du RCF mais n’induisent pas de ralentissements.
-  Les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander ou ne

pas recommander l’utilisation des opiacés en cas d’utérus cicatriciel.
Diagnostic: Dystocie de démarrage
2 attitudes possibles: - Nalbuphine
- travail dirigé
EN FAVEUR DE LA NALBUPHINE
-  Absence de direction du travail sur col défavorable
-  Absence d’ARCF
-  Absence de métrorragie
EN FAVEUR DU TRAVAIL DIRIGE
-  Éviter les contractions douloureuses sur une trop longue période dans ce
-  Permet une surveillance renforcée

4h du matin: Nalbuphine
10h30: dilatation complète, présentation engagée en salle de pré-travail

Transfert en Salle de naissance
Absence d’ARCF
Accouchement normal d’une fille de 3040g
Total des pertes sanguines 100cc
Suites simples.
•  L’estimation échographique du poids fœtal est très imprécise avec un

risque d’environ 50% de faux positifs pour prédire un poids de naissance
supérieur à 4000g (NP2).
•  Les scores et nomogrammes sont d’une utilité clinique limitée pour

identifier les patientes à risque de césarienne cours de travail (accord
professionnel) ou à risque de rupture utérine (grade B).
•  La réalisation d’une radiopelvimétrie pour accepter ou non une TVBAC est

associée à une augmentation du taux de césarienne itérative sans
diminution du taux de rupture utérine (NP2). Elle n’est pas nécessaire pour
décider de la voie d’accouchement ni pour la conduite du travail en cas de
TVBAC (grade C)
Nous ne disposons donc d’aucun d’élément prédictif pertinent et fiable

pour déterminer un risque élevé d’échec de la TVBAC.
CAS CLINIQUE N°8
Mme F. 35 ans
femme de ménage dans un hôtel
Antécédents: hépatite B ancienne guérie

Elle ne fume pas et ne boit pas d’alcool.
Antécédents obstétricaux:
Il y a deux ans, première grossesse de déroulement normal.
dystocie cervicale à 4 cm sur une variété postérieure, césarienne.
Naissance d’une fille de 4650g. suites simples. Elle avait allaité 3 mois.
Grossesse actuelle:
Glycémie à jeun en début de grossesse et HGPO 75g normales.
Echographie 32 SA : 60ème percentile
Vous avez informé la patiente de la possibilité qu’elle puisse accoucher par

voie basse en expliquant le risque faible de rupture utérine.
Elle souhaitait une tentative de voie basse.
La patiente consulte à 39 SA + 2 jours en raison de contractions utérine
régulières sans pertes de liquide avec quelques métrorragies minimes.
Les BDC et les mouvements actifs fœtaux sont présents.
L’évaluation visuelle analogique de la douleur est à 9
Le col est à 1 doigt, tonique, centré. La présentation est haute et mobile.
La TA est à 120/70. le pouls est à 102 bpm.
L’enregistrement du RCF est normal.
Vous installez la patiente en salle de pré-travail pour surveillance
Progressivement – en 3 heures - le col s’efface et se dilate à 2 cm.
La patiente reste algique EVA = 9

Electrocardiotocogramme
Vous choisissez de diriger le travail.
La patiente souhaite une péridurale
Qu’en pensez vous?

La péridurale
•  L’utérus cicatriciel n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale.
•  Douleur difficile à interpréter ou à attribuer à la rupture
•  La balance repérage de la rupture vs. risque de césarienne en cours de

travail = bénéfice à la péridurale.
La péridurale soulage bien la douleur.
Vous décidez de diriger le travail.
Selon quelles modalités ?

Direction du travail
•  Amniotomie en première intention
•  Dose d’ocytocine la plus faible pour obtenir une dynamique suffisante
•  L’augmentation du risque de rupture est dose dépendante. Ne pas

dépasser 20mUI/min semble raisonnable.
Une heure après…
•  Le liquide devient méconial.

Quels sont les éléments qui justifient la pose d’une électrode interne?
La tocométrie interne
–  La mise en place d’une tocométrie interne ne doit pas être

systématique
–  Elle n’est pas prédictive de la rupture utérine
Ici, elle se justifie par :
–  Les contractions utérines non perçues

–  Les ARCF
–  Afin de caractériser les ARCF
Le rythme…45 minutes plus tard
Sondage à demeure = urines claires
Dilata&on complète
Dilatation très rapide
Présentation engagée
Extraction par ventouse
D’un garçon pesant 3200g
Apgar 1 / 6
pH = 7,17
Intubé puis extubé à 8 minutes de vie
Pas d’hémorragie
Réalisez vous une révision utérine ?

Oui, car
–  ARCF dont la sévérité peut faire craindre une rupture utérine
–  Notion de douleur importante en début de travail
–  Cinétique du travail très rapide
–  Même s’il n’existe pas d’hémorragie de la délivrance

Oui, car
–  ARCF dont la sévérité peut faire craindre une rupture utérine
–  Notion de douleur importante en début de travail
–  Cinétique du travail très rapide
–  Même s’il n’existe pas d’hémorragie de la délivrance
à RUPTURE UTERINE LATERALE GAUCHE
Quelle est votre prise en charge?

Quelle prise en charge ?
–  Pas de saignement = pas de suture
–  Information de la patiente
–  Prochaine grossesse =césarienne

CAS CLINIQUE N°9
Mme B. 29 ans
Sans profession
Drépanocytose hétérozygote.
1 fausse couche spontanée
Antécédents obstétricaux:
- Il y a 5 ans = 1ère grossesse AVB sous péridurale. Garçon. 2990g à 40SA
- Il y a 3 ans = 2ème grossesse. RCIU. Césarienne programmée à 36 SA
Naissance d’une fille de 1990g. suites simples.
Grossesse actuelle:
Déroulement normal.
Vous avez informé la patiente de la possibilité qu’elle puisse accoucher par

voie basse en expliquant le risque faible de rupture utérine.
Elle souhaitait une tentative de voie basse
La patiente consulte à 40 SA pour un prurit palmo-plantaire insomniant.
Le bilan hépatique retrouve une cytolyse à 6 fois la normale avec un taux

d’acides biliaires totaux à 70 µmol/l.
Les BDC et les mouvements actifs fœtaux sont présents.
L’évaluation visuelle analogique de la douleur est à 9
Le col est à 1 doigt, long tonique, centré. La présentation est appliquée.
La TA est à 130/65. le pouls est à 87bpm.
Déclenchement?
Options et arguments du déclenchement?
Options Pour Contre
Déclenchement
Risque de rupture
Conditions du col = risque élevé
Ocytocine théoriquement plus
d’échec
faible
Conditions cervicales
Prostaglandines Antécédent Risque plus élevé de rupture

d’accouchement voie
basse
Ballon Conditions cervicales Manque de données dans la
intracervical littérature
Antécédent
Césarienne Conditions défavorables
d’accouchement voie basse
Naissance à court terme hautement souhaitable du fait de l’existence d’une

cholestase gravidique sévère à 40 SA.
Utérus cicatriciel et déclenchement par
prostaglandines
•  Conséquences ?
– Maternelles
– Néonatales
Utérus cicatriciel et
déclenchement par prostaglandines
•  Chance de succès de voie basse = 60 à 80 %
•  Taux de rupture 2%
(X 4 en comparaison au travail spontané)
•  Peu de données sur les états néonataux
•  RPC 2012 = utilisation avec grande prudence !

Prostaglandines intravaginales par dispositif qui permet d’obtenir rapidement -

en 2 heures - une dynamique utérine efficace
Décision de passage en salle.

La patiente ne souhaite pas d’analgésie péridurale
Travail très rapide en 1 heure de 3 à 6 cm et ERCF…

ERCF Tocométrie
Sondage évacuateur interne
pH
Fallait-il…
•  Poser une toco interne ?
•  Faire un pH ?
•  Poser une sonde

vésicale?
Fallait-il…
•  Poser une toco interne ? •  Théoriquement oui car tocométrie

externe insuffisante
Mais caractère urgent des ARCF
•  Faire un pH ? •  Travail rapide vs. sévérité des ARCF
•  Poser une sonde •  Oui +++ car probable nécessité

vésicale? d’une césarienne en urgence
•  Découverte d’une hématurie à 8
cm.
Que vous apporte cette dernière information?
Très forte suspicion de rupture utérine, car:
-  Utérus cicatriciel
-  ARCF
-  Hématurie
-  Déclenchement par Prostaglandines
Très forte suspicion de rupture utérine, car:
-  Utérus cicatriciel
-  ARCF
-  Hématurie
-  Déclenchement par Prostaglandines
Décision de césarienne en urgence

Extraction + exploration
à Rupture utérine « sous-séreuse » sans plaie vésicale

Naissance d’un garçon de 2780 g, Apgar 10/10
Quel geste ?
•  Réparation:
Ici, l’opérateur choisira une suture par surjet en deux plans
COMMENTAIRES
•  Test d’étanchéité au bleu de méthylène
•  L’hystérectomie ne doit pas être systématique
•  Grossesse suivante : césarienne itérative

CAS CLINIQUE N°10
Madame S, 31 ans
G2P1 2008 : accouchement normal à 40SA

Travail spontané garçon 3600g
2010 : césarienne pour siège à 38SA

Mise en travail spontané
Magnin 23,5 cm : TMédian 12.5cm, PRP 11cm
Césarienne à 7cm pour anomalies RCF
3400g
Nouvelle grossesse en 2012

IMC 26 kg/m2
Grossesse d’évolution normale
Absence de diabète gestationnel
Consultation du 8e mois
Discussion sur modalité d’accouchement

Taille 168 cm Poids 80kg
HU = 32cm
Echo 32SA Présentation céphalique
Biométries 50e percentile
Placenta postérieur NBI
Quels sont dans ce cas les facteurs de bon et mauvais pronostic de la

Tentative de Voie Basse?
Facteurs de bon pronostic:
- ATCD d’Accouchement par voie basse
1 AVB avant la césarienne augmente le taux de succès de la
TVB par 1.5 (NP2)
- Indication de la césarienne antérieure non liée à une non progression du
travail ou non descente de la présentation fœtale à dilatation complète
Une indication de césarienne stagnation de la dilatation ou non
descente de la présentation fœtale diminue d’un facteur 2 le taux
de succès de la TVB (NP3)
- Absence d’obésité IMC <30Kg/m2(NP3)
Facteurs de mauvais pronostic: Aucun

Consultation 9e mois
Poids 85kg, HU 34cm
TA 12/7
TV : col post, souple, 2 doigt, présentation céphalique mobile
Réalisez vous une estimation de poids fœtal, qu’en attendez vous ?

Estimation de Poids Foetal dans les RPC:
-  La macrosomie, définie a posteriori par un poids de naissance >4 000

g, est associée à une augmentation du risque d’échec de la TVBAC
(NP3) et à un taux de rupture utérine doublé (NP3).
-  Cependant, les taux de succès de la TVBAC restent suffisamment

élevés (>60%) et l’augmentation des taux de rupture utérine minime
(x2) pour ne pas justifier la pratique d’une CPAC (Grade C), à
l’exception des cas de suspicion de macrosomie >4 500 g chez les
patientes n’ayant jamais accouché par les voies naturelles pour
lesquels les chances de succès de la TVBAC sont assez faibles
(<40%) (NP3) et l’augmentation des taux de rupture utérine assez
élevée (x3) (NP3) pour qu’une CPAC soit recommandée (Grade C).
Dans le cas particulier de cette patiente:
L’EPF n’a pas d’intérêt théorique car elle a déjà accouché par VB.
Une échographie à 38SA

à Echographie EPF 3700g, biométries 80e percentile, LA normal
Que faites-vous : expectative ou déclenchement du travail?
Quels sont les éléments de votre raisonnement ?

En faveur du déclenchement:
Essayer d’éviter une macrosomie fœtale à terme
« Un poids >4Kg à la naissance diminue par 2 le taux de succès de TVB » (NP3)

Mais « l’estimation de poids fœtal par échographie reste très imprécise avec un risque
d’environ 50% de faux positifs pour prédire un poids de naissance supérieur à 4000g.
(NP2) »
En faveur d’une expectative:
Le déclenchement du travail est associé:

- à une diminution du succès de la TVB d’un facteurs 2
« Le recours au déclenchement du travail par des méthodes médicales (prostaglandines,
ocytocine) et mécaniques (sonde de Foley) est associé à une diminution du taux de succès de
TVBAC. (NP2) ».
- et à une augmentation du taux de rupture utérine au moins X2 (NP2).
L’estimation du poids fœtal est imprécise.
Il n’existe aucune recommandation justifiant un déclenchement sur utérus cicatriciel pour

diminuer le risque de survenue d’une macrosomie ou diminuer les complications secondaires
à une macrosomie.
Une décision de déclenchement est prise à 39SA en raison des conditions
locales favorables avec un Bishop 6
Déclenchement par ocytocine
Bonne cinétique utérine à 2mUI/mn d’ocytocine
Pose d’anesthésie péridurale
RAPDE à 4cm, Liquide amniotique clair,
A 5 cm, syntocinon 2,5mUI/mn
Décision de césarienne à 5cm pour échec de déclenchement
Présentation OIDP
RCF normal
Naissance d’une file 3300g

Apgar 10/10/1O
Variété postérieur défléchit
Hémorragie de la délivrance 1200mL
Résolutif sous Nalador et ligatures
Commentaires:
« l’estimation de poids fœtal par échographie reste très imprécise avec

un risque d’environ 50% de faux positifs pour prédire un poids de
naissance supérieur à 4000g. (NP2) ».
Il n’est pas recommandé de déclencher un utérus cicatriciel en cas de

suspicion de macrosomie ou chez une patiente à risque de
macrosomie.
CAS CLINIQUE N°11
Madame Z, 33 ans.
G4P3 2008 : 1 accouchement normal à 39SA : garçon 3300g

2009 : 1 accouchement normal à 37SA : garçon 2700g
2010 : 1 césarienne pour hémorragie sur placenta prævia à 29SA:
fille 1600g
Nouvelle grossesse en 2012

A quelle consultation débutez-vous la discussion sur les modalités
d’accouchement ?
Quels sont les éléments pronostiques de la TVB?

Dès la première consultation
« Il est recommandé d’informer les patientes sur les particularités d’une

naissance avec utérus cicatriciel au décours de toute césarienne dès la
période du post-partum et notamment lors de la visite postnatale (accord
professionnel)
Une information sera de nouveau dispensée lors de la consultation pré-

conceptionnelle.
« La nécessité de respecter un délai de réflexion du couple implique

d’engager la réflexion sur le mode d’accouchement de manière précoce
au cours de la grossesse »
Facteurs de bon pronostic Facteurs de mauvais pronostic
-  Age <40ans
-  Césarienne à un terme prématuré
-  ATCD de 2 AVB
-  Ne modifie pas le taux de succès
-  ATCD de césarienne pour de TVB
placenta praevia (travail non
dystocique)
- Augmentation minime du taux de
rupture utérine (NP3)
-  Délai grossesse- césarienne > 18
mois
Quel élément est il important d’obtenir avant de donner l’accord de la
TVB?
Quel élément est il important d’obtenir avant de donner l’accord de la
TVB?
Compte rendu de césarienne antérieur à un terme prématuré en situation

d’urgence
« Césarienne corporéale : Risque majeure de rupture utérine,
césarienne itérative recommandée »
Le compte rendu est récupéré, il est stipulé « cicatrice
segmentaire transversal »
Quel autre élément du suivi de grossesse est un facteur pronostique
majeur du succès de la TVB?
Quel autre élément du suivi de grossesse est un facteur pronostique
majeur du succès de la TVB?
La mise en travail spontané
« Un score de Bishop favorable ou un col considéré comme favorable à

l’entrée en salle de travail est associé à une augmentation du taux de
succès de TVBAC » (NP2)
Réalisez vous une radiopelvimétrie?
Réalisez vous une radiopelvimétrie?
L’utilisation de la radiopelvimétrie avec des critères radiologiques standards

pour accepter ou non une TVBAC en cas d’antécédent de césarienne
augmente le taux de césariennes itératives (NP2).
Elle n’est pas nécessaire pour décider de la voie d’accouchement ni pour la

conduite du travail en cas de TVBAC (Grade C).
Une Radiopelvimétrie est réalisée….
Indice de Magnin 22,6 cm : TM 12cm PRP 10,6cm
Biométries fœtales 50e percentile, placenta post NBI
Que dites vous à la patiente?

Radiopelvimétrie est réalisée
Indice de Magnin 22,6 cm : TM 12cm PRP 10,6cm
Biométries fœtales 50e percentile, placenta post NBI
Que dites vous à la patiente?
Un accord de tentative de voie basse est donné après information et

accord de la patiente
Rupture spontanée des membranes à 40SA
Bilan infectieux négatif
Mise en travail spontanée 4 heures après la rupture de la PDE.
APD à 6cm
Ocytocine débutée 30mn après l’APD devant une hypocinésie de
fréquence
A 9cm:
Décélérations variables type 2 peu profondes sur RCF 150bpm, normo-
réactif, normo-oscillant
Que faites vous ?
A dilatation complète
Syntocinon 1mUI/mn
Décélération prolongée de 6 minutes + métrorragie et apparition d’une
douleur sus pubienne
TV, présentation refoulable, non engagée
Que faites-vous? Sur quels arguments?

A dilatation complète
Syntocinon 1mUI/mn
Décélération prolongée de 6 minutes + métrorragie et apparition d’une
douleur sus pubienne
TV, présentation refoulable, non engagée
Que faites-vous? Sur quels arguments?
Césarienne pour suspicion de rupture utérine

Anesthésie générale
Rupture utérine complète; tête fœtale intra-abdominale
Durée décision - naissance : 11minutes
Naissance d’un enfant de 3000g
Apgar 1/5/8 ; pH: 7,01; BE :-14
Convulsion à H2
Mis sous Hypothermie contrôlée
Examen clinique sans particularité à 9 mois de vie.
CAS CLINIQUE N°12
Mme J, née en 1990
Mariée, pas d’addiction
ATCD médicaux: 1 phlébite sous pilule et découverte à cette occasion

d’une mutation hétérozygote du facteur V.
ATCD obstétricaux: IIP IIIG

Novembre 2008: AVB sans complication
Décembre 2010: Césarienne pour stagnation de la dilatation et
découverte en per-opératoire d’un utérus unicorne. Naissance d’un
enfant de 3589g
Grossesse actuelle (début de grossesse aout 2011):
hospitalisation pour RPM à 36SA:

•  TV: Col long fermé postérieur
•  RCF: 150 bpm, (N) osc, (N) réactif
•  Echo: EPF: 2800 g, vitalité +, DO: 0.58
•  Bilan: CRP: 4, Leuco: 8300,
•  PV : présence de lactobacilles
Que faîtes vous?

Expectative?
POUR: CONTRE:
Bilan infectieux négatif. Risques de la RPM?
Elévation du risque de rupture utérine en
cas de déclenchement car:
Utérus cicatriciel sur utérus malformé
Intervalle court entre deux grossesses
Maturation-déclenchement?
POUR: CONTRE:
Réduire les risques de la RPM Bilan infectieux négatif.
Elévation du risque de rupture
utérine: Utérus cicatriciel sur
utérus malformé et Intervalle court
entre la césarienne précédente et
le début de la grossesse actuelle
Césarienne?
POUR: CONTRE:
Utérus ensuite bicicatriciel avec
Règle le problèmes des risques de
tous les inconvénients sur les
rupture utérine
grossesses ultérieures
ou de la rupture des membranes
Césarienne?
POUR: CONTRE:
Règle le problèmes des risques de
rupture utérine
grossesses ultérieures
ou de la rupture des membranes
Ce qui a été fait: EXPECTATIVE

A 36 SA + 6 j
–  Apyrétique
–  TV: CLFP; aucune contraction utérine
–  Bilan: CRP: 30 mg/dl, Leuco: 18000
–  PV: E Coli
Température maternelle: 38,1C; GB: 18000; CRP: 25

Bishop = 0
Que proposez vous?

Une césarienne, car:

–  RPM et chorio-amniotite débutante
–  Pas de contractions utérines
–  Bishop 0
–  Utérus cicatriciel + malformation utérine + délai court entre les
accouchements
Naissance d’une enfant de 2350g hospitalisé en néonatologie pour

suspicion d’IMF et prématurité modérée
IMF non confirmée en hospitalisation

CAS CLINIQUE N°13
Mme G, 34 ans,
G4 P2
- AVB en 2007: un garçon de 4200 g
- Césarienne en 2010 d’une fille de 4300 g pour anomalies du RCF, sans
difficulté particulière mais postpartum marqué par une hyperthermie à 39.°C
Nouvelle grossesse en 2012:

HGPO à 28 SA: 0.91/1.85/1.59 g/L
A 38SA + 3j: EPF: 4050g, diabète gestationnel traité par insuline bien équilibré
Examen clinique:
HU: 36 cm
Col mi long, tonique,1 doigt, tête haute
RCF normal
Echo cicatrice utérine: 3 mm.
Que proposez vous?

Expectative?
POUR: CONTRE:
Fœtus macrosome
Diabète bien équilibré
Bishop 3 et Utérus cicatriciel
ATCD VB d’un fœtus macrosome
Maturation-déclenchement?
POUR: CONTRE:
Diabète gestationnel et fœtus Utérus cicatriciel et Bishop 3
macrosome
Fœtus macrosome
Césarienne?
POUR: CONTRE:
Règle le problème de la macrosomie
fœtale,
grossesses ultérieures,
du diabète et du risque de rupture
Majore le risque de détresse
utérine
respiratoire à ce terme
Césarienne?
POUR: CONTRE:
Règle le problème de la macrosomie
fœtale,
grossesses ultérieures,
du diabète et du risque de rupture
majore le risque de détresse
utérine
respiratoire à ce terme
Ce qui a été fait: EXPECTATIVE jusqu’à 40 SA et nouvelle évaluation de la

situation (Col, Diabète, EPF)
Commentaires
- La mesure de l’épaisseur du segment inférieur n’a pas démontré son utilité

en pratique courante et ne doit pas être utilisée
- L’association de l’hyperthermie du PP avec le risque de rupture utérine n’est

pas démontrée
Finalement:
Entrée en travail spontané à 39+2 SA
Stagnation à 7 cm pendant 1 heure, sans ocytocine
Que proposez vous?

- De l’ocytocine est prescrite
Deux heures plus tard, la dilatation est toujours à 7 cm, le RCF est normal
Que faîtes vous?

- De l’ocytocine est prescrite
Deux heures plus tard, la dilatation est toujours à 7 cm, le RCF est normal
Que faîtes vous?

Une césarienne est réalisée et permet l’extraction d’un nouveau né de
3400g, d’apgar 10, PH 7,28
CAS CLINIQUE N°14
Mme T. Chantal, 29 ans
femme de ménage
162 cm, 75kg, IMC 28, pas d’antécédents médicaux particuliers
2G-1P, utérus cicatriciel
2010 1ère grossesse de déroulement simple
Travail spontané à 40 SA, péridurale, direction par ocytocine, présentation en

OIDP, stagnation de la dilatation à 8 cm pendant 3 heures malgré dynamique
utérine satisfaisante (4 CU/10’) et tentative de rotation manuelle de la
présentation
Césarienne à 8 cm de dilatation pour suspicion de dystocie mécanique, sous

péridurale, Hystérotomie segmentaire transversale, Naissance d’un garçon de
3990g, Apgar 10
Suites simples pour la mère et l’enfant

Seconde grossesse:
Vous voyez Mme T. Chantal pour la 1ère fois au terme de 36 SA.
Grossesse de déroulement simple
Mesure de la hauteur utérine 36 cm
Échographie de 32 SA : biométries fœtales entre 50 et 90ème percentile, placenta

fundique
Question 1 de la patiente
« Docteur, pensez vous que j’aie des chances d’accoucher par les voies
naturelles ? »
Que lui répondez vous ?
Peut-on estimer les chances de succès d’une TVBAC chez cette patiente en
fonction de l’histoire de son accouchement précédent ?
Estimation des chances de succès d’une TVBAC:
Facteurs associés à la réussite de la TVBAC :
•  Un antécédent d’accouchement vaginal après césarienne (AVAC), surtout si

l’accouchement par voie vaginale a eu lieu après la césarienne (NP2),
•  Un score de Bishop favorable ou un col considéré comme favorable à l’entrée en

salle de travail (NP2)
•  Et le travail spontané (NP2).

Estimation des chances de succès d’une TVBAC:
Facteurs associés à une diminution du taux de succès de la TVBAC :
•  Antécédent de césarienne pour non-progression du travail (ce qui est le cas

de cette patiente mais le taux de succès reste > 50-70 %),
•  Ou de non-descente de la présentation fœtale à dilatation complète (NP3),
•  Age maternel supérieur à 40 ans (NP3), indice de masse corporelle supérieur

à 30 (NP3), une grossesse prolongée au-delà de 41 SA (NP3),
•  Un poids de naissance supérieur à 4000 g (diagnostic à posteriori).
•  Le recours au déclenchement du travail, quelle que soit la méthode utilisée, est

associé à une diminution du taux de succès de TVBAC (NP2).
« Docteur, pensez vous que j’ai du « passage » ? Pour mon 1er bébé, cela a été
très long et pénible, pour finir par une césarienne, j’ai peur que cela recommence.
Doit-on vérifier les mesures de mon bassin ? Pensez vous que mon bébé est trop
gros pour passer ? »

Pensez vous qu’une pelvimétrie soit utile pour décider du mode
d’accouchement de cette patiente ?
Est-ce qu’une échographie fœtale pour effectuer des biométries serait utile ?
Intérêt de la pelvimétrie dans la décision du mode d’accouchement
•  La réalisation d’une radiopelvimétrie pour accepter ou non une TVBAC est

associée à une augmentation du taux de césarienne itérative sans diminution du
taux de rupture utérine (NP2).
•  Elle n’est pas nécessaire pour décider de la voie d’accouchement ni pour la

conduite du travail en cas de TVBAC (grade C).
Intérêt de l’échographie fœtale pour effectuer des biométries dans la décision
du mode d’accouchement
•  L’estimation de poids fœtal par échographie reste très imprécise avec un risque
d’environ 50 % de faux positifs pour prédire un poids de naissance supérieur à
4000 g (NP2).
•  Il n’y a pas lieu de réaliser des biométries fœtales pour décider d’un mode
d’accouchement (grade C).
« Docteur, que fait-on ? Même si j’ai peur que mon accouchement se passe mal, je
suis tout de même motivée pour accoucher naturellement. »
Que lui décidez vous comme mode d’accouchement ? TVBAC ?

Que lui décidez vous comme mode d’accouchement ? TVBAC ?
Décision du mode d’accouchement = TVBAC

Vous aviez décidé de réaliser une pelvimétrie, les mesures sont les suivantes :
TMU 120, PRP 107.
Est ce que ces mesures influencent votre décision ?

Vous aviez décidé de réaliser une pelvimétrie, les mesures sont les suivantes :
TMU 120, PRP 107.
Est ce que ces mesures influencent votre décision ?
Résultats de la pelvimétrie (TMU 120, PRP 107) : ces mesures ne doivent pas
influencer la décision car elles n’influencent pas le taux de succès de la TVBAC
(NP2).
Vous avez décidé de réaliser des biométries fœtales à 36 SA : EPF 3500g.
Est ce que cette EPF influence votre décision ?

Vous avez décidé de réaliser des biométries fœtales à 36 SA : EPF 3500g.
Est ce que cette EPF influence votre décision ?
Biométries fœtales à 36 SA (EPF 3500g) soit > 90ème percentile : cette EPF ne doit
pas influencer la décision car la valeur prédictive positive de l’EPF est faible et le
taux de succès de la TVBAC en cas de macrosomie demeure élevé.
Commentaires
•  La macrosomie, définie a posteriori par un poids de naissance de plus de
4000g, est associée à une augmentation du risque d’échec de la TVBAC (NP3)
et à un taux de rupture utérine doublé (NP3).
•  Cependant, les taux de succès de la TVBAC restent suffisamment élevés (>

60%) et l’augmentation des taux de rupture utérine minime pour ne pas justifier
la pratique d’une CPAC en cas de suspicion de macrosomie (grade C).
•  Néanmoins, en cas de suspicion de macrosomie supérieure à 4500 g, chez les

patientes n’ayant jamais accouché par voie vaginale, les chances de succès de
la TVBAC sont assez faibles (< 40 %) (NP3) et l’augmentation des taux de
rupture utérine assez élevée (×3) (NP3) pour qu’une CPAC soit recommandée
(grade C).
« Docteur, je fais des beaux bébés. Ne pourrait-on pas déclencher mon

accouchement avant ? »
En cas d’indication médicale de déclenchement de l’accouchement (RPM,

grossesse prolongée, etc.), peut-on l’envisager chez cette patiente si le
score de Bishop est par exemple de 7 ? Ou de 2 ?
Par quelle méthode ?

Commentaires: RPC Déclenchement du travail en cas d’utérus cicatriciel
•  En cas de déclenchement, le risque de césarienne en cours de travail est

modérément augmenté tandis que celui de rupture utérine est environ doublé par
rapport au travail spontané en cas d’utérus cicatriciel (NP2).
•  Le déclenchement du travail sur utérus cicatriciel doit être motivé par une indication
médicale (accord professionnel). Le déclenchement de convenance doit être évité en
cas d’utérus cicatriciel (accord professionnel).
• Le déclenchement du travail utilisant l’ocytocine est associé à une augmentation

minime à modérée du risque de rupture utérine par comparaison au travail spontané
(NP2).
•  Au regard du rapport bénéfice/risque, une utilisation prudente de l’ocytocine pour le

déclenchement du travail est possible (grade C).
•  Les prostaglandines E2 (PGE2) sont associées à une augmentation significative du

risque de rupture utérine (NP2).
•  Il est observé une réduction du taux de succès de la TVBAC dans les situations pour
lesquelles les prostaglandines sont utilisées (conditions cervicales défavorables).
•  La décision de les utiliser comme méthode de déclenchement doit tenir compte des
facteurs obstétricaux et maternels pouvant influencer le succès d’une TVBAC. Leur
utilisation doit être associée à la plus grande prudence (accord professionnel).
•  Le misoprostol semble augmenter de façon importante le risque de rupture utérine

en cas d’utérus cicatriciel avec les protocoles étudiés (NP4). Son utilisation en l’état
des connaissances n’est pas recommandée (accord professionnel).
•  Les données actuelles sont insuffisantes pour évaluer le risque de rupture utérine
après déclenchement du travail par ballon transcervical. L’étude la plus robuste
rapporte une augmentation modérée de ce risque (NP4). L’utilisation du ballon
transcervical est possible avec prudence pour le déclenchement sur utérus cicatriciel
« Docteur, si je me mets en travail spontanément, comment cela va-t-il passer ? Est

ce que l’on mettra une perfusion d’ocytocine? Une péridurale ? Qu’est ce que je
peux craindre pour ma santé ou celle de mon bébé ? Et si le col ne veut pas s’ouvrir
ou que mon bébé ne veut pas descendre, combien de temps va-t-on attendre ? »

Commentaires: RPC
Conduite du travail en cas de TVBAC
•  Pas d’intérêt à la mise en place systématique d’une tocométrie interne pour la

surveillance du tonus et de l’activité utérine durant le travail chez des patientes
avec antécédent de césarienne (accord professionnel).
•  La tocométrie interne peut être un outil utile pour enregistrer les contractions si
la qualité d’enregistrement en tocométrie externe est insuffisante mais elle ne
permet pas de prédire ou diagnostiquer la rupture utérine (accord
professionnel).
•  L’enregistrement en continu du rythme cardiaque fœtal est recommandé dès

l’entrée en travail (accord professionnel).
Commentaires: RPC
•  L’augmentation du risque de rupture utérine associée à l’utilisation de
l’ocytocine est dose dépendante (NP3). L’utilisation de l’ocytocine ne doit pas
être systématique dans la prise en charge de la TVBAC d’un utérus cicatriciel
•  En cas de dilatation stationnaire, il est recommandé de pratiquer une

amniotomie en première intention (accord professionnel). Il faut employer la
dose d’ocytocine la plus faible possible nécessaire à l’obtention d’une
dynamique utérine satisfaisante (accord professionnel).
•  En phase active, il est recommandé de ne pas dépasser une durée totale de

stagnation de 3 heures pour réaliser une césarienne (accord professionnel). En
phase de latence, il n’existe pas de données permettant d’émettre une
recommandation.
Commentaires: RPC
•  Après un AVAC, il n’est pas recommandé de réaliser une révision utérine

systématique du seul fait de l’existence d’une cicatrice utérine antérieure
(grade C).
•  Dans cette circonstance marquée par un risque accru d’interventions

obstétricales urgentes pour lesquelles il est souhaitable d’éviter l’anesthésie
générale (accord professionnel), la réalisation d’une péridurale est
encouragée (accord professionnel).
•  Selon les circonstances et en fonction du souhait de la parturiente, un cathéter

péridural peut être placé en attente en début de travail (accord professionnel).

Quels sont les risques maternels et néonatals à craindre en cas de TVBAC ?

Commentaire RPC
Quels sont les risques maternels à craindre en cas de TVBAC ?
•  La mortalité maternelle demeure un évènement très rare quel que soit le mode
d’accouchement après un antécédent de césarienne (NP2). Elle pourrait être
moindre en cas de TVBAC (NP3).
•  Le risque de rupture utérine complète est significativement augmenté en cas de

TVBAC par rapport à la CPAC (NP2). Ce risque est toutefois faible, d’environ 0,2
% à 0,8 % en cas d’utérus unicicatriciel.
•  La survenue d’une plaie opératoire, principalement de la vessie, demeure un

événement rare (moins de 1 %) aussi bien après TVBAC que CPAC (NP2).
Commentaire RPC
•  Les risques de complications hémorragiques nécessitant une hystérectomie ou

une transfusion sanguine ne semblent pas très différents selon le mode
d’accouchement programmé (TVBAC ou CPAC) (NP3).
•  Les risques d’infections du post-partum et thromboemboliques veineux semblent

identiques entre une TVBAC et une CPAC et demeurent rares (NP3).
•  Le risque infectieux est avant tout lié à la présence d’une obésité associée
(NP2).
• 
•  La durée de séjour hospitalière est plus longue après une CPAC qu’après une
TVBAC (NP3).
Commentaire RPC
•  La morbidité maternelle en cas d’utérus cicatriciel est majorée après un échec

de la TVBAC par rapport à l’accouchement effectif par les voies naturelles.
•  La nécessité d’effectuer une césarienne en urgence augmente les risques de

plaies opératoires, de complications hémorragiques nécessitant une
hystérectomie ou une transfusion sanguine, et de complications infectieuses
(endométrite du post-partum) (NP2).
•  La morbidité maternelle d’une TVBAC après un antécédent de césarienne

diminue avec le nombre de succès d’une TVBAC précédente (NP2).
Commentaire RPC
Quels sont les risques néonatals à craindre en cas de TVBAC ?
•  Globalement, les complications néonatales sont rares quel que soit le mode
d’accouchement en cas d’antécédent de césarienne.
•  La mortalité fœtale in utero est faible mais augmentée en cas de TVBAC

(0,5/1000 à 2,3/1000) par comparaison à la CPAC (0/1000 à 1,1/1000) (NP2).
•  Le risque absolu de mortalité périnatale en cas de TVBAC est faible (1/1000 à

2,9/1000) mais significativement augmenté par comparaison à la CPAC (0/1000
à 1,8/1000) (NP2). De même, le risque absolu de mortalité néonatale est faible
en cas de TVBAC (1,1/1000) et significativement augmenté par comparaison à la
CPAC (0,6/1000) (NP2).
Commentaire RPC
Quels sont les risques néonatals à craindre en cas de TVBAC ?
•  La prévalence d’encéphalopathie anoxo-ischémique est faible et semble
significativement plus importante dans le groupe TVBAC (0,8/1000) comparé au
groupe CPAC (0/1000) (NP3).
•  Le taux d’intubation en cas de liquide amniotique méconial est significativement

plus important dans le groupe TVBAC comparé au groupe CPAC (NP2).
•  Le taux de sepsis néonatal suspecté et prouvé est significativement plus

important en cas de TVBAC (5 % et 1 %, respectivement) comparé à la CPAC (2
% et 0 %, respectivement) (NP2).
•  Le risque de détresse respiratoire transitoire est significativement plus important

dans le groupe CPAC (6 %) comparé au groupe TVBAC (3 %) (NP2). Pour
diminuer ce risque, et en dehors de situations particulières, la CPAC ne doit pas
être réalisée avant 39 SA (grade B).

Peut on prévenir le risque de rupture utérine au cours d’une TVAC ?

Commentaires: RPC risque de rupture utérine
•  Facteurs obstétricaux influencent spécifiquement le risque de rupture utérine : un

accouchement antérieur par voie basse (diminution du risque) et la réalisation
d’un déclenchement artificiel du travail (augmentation du risque) (NP3).
•  Le risque de rupture utérine est multifactoriel et les scores publiés ne permettent

pas une prédiction suffisante du risque de rupture utérine pour avoir une utilité
clinique (grade B).
•  La décision du mode d’accouchement doit tenir compte de l’association

éventuelle de plusieurs facteurs associés au risque de rupture utérine ainsi que
des facteurs influençant le taux de succès de la TVBAC (accord professionnel).
« Docteur, et si cela n’était pas mieux de faire une césarienne programmée avant le
travail ? »

Quels seraient les avantages et les inconvénients à court terme pour maman et
bébé en cas de CPAC ?
Avantages et inconvénients à court terme de la CPAC ?
Avantages CPAC Inconvénients CPAC

Augmentation de la morbidité maternelle à
Diminution de la morbidité maternelle par court terme avec le nombre de
rapport à la césarienne en urgence en cas césariennes (NP2)
d’échec de la TVBAC (NP2) Morbidité maternelle globale
Plaies opératoires
Hémorragie du post-partum Hystérectomie
Endométrite du post-partum
Diminution de la morbidité néonatale par Augmentation de la morbidité maternelle à
rapport à la césarienne en urgence en cas long terme avec le nombre de césariennes
d’échec de la TVBAC (NP2) (NP2)
Anomalies d’insertion placentaire (praevia
et accreta)
Augmentation du risque de détresse
respiratoire néonatal transitoire (NP 2)
A quel âge gestationnel doit-on programmer la CPAC si celle-ci est choisie ?
Pourquoi ?
A quel âge gestationnel doit-on programmer la CPAC si celle-ci est choisie ?
Pourquoi ?
En dehors de situations particulières, la CPAC ne doit pas être réalisée avant 39 SA
(grade B).
Pour diminuer le risque de détresse respiratoire néonatal.

Et si le travail se met en place avant la date, que doit on faire ?
Et si le travail se met en place avant la date, que doit on faire ?
L’attitude à adopter en cas d’entrée en travail inopinée avant la date d’une
CPAC devrait être explicitée dans le dossier (accord professionnel).

CAS CLINIQUE N°15
Mme RA, 34 ans
IDE néonatologie
160 cm, 55kg, IMC 21
pas d’antécédents médicaux particuliers
3G-2P, utérus bicicatriciel

2004 césarienne avant travail à 40 SA pour suspicion de DFP : bassin
transversalement rétréci (TMédian 118, PRP 119) et suspicion de macrosomie
hystérotomie segmentaire transversale
naissance d’une fille de 3670g, suites simples
2005 césarienne en cours de travail à 39 SA pour stagnation à 4 cm et anomalies du
RCF, pas de syntocinon pendant le travail, présentation en variété postérieure,
naissance d’une fille de 3230g
suites simples mais mauvais vécu de la césarienne
Vous voyez pour la 1ème fois Mme RA au terme de 36 SA
La patiente est très demandeuse d’accoucher par voie basse, ayant très mal vécu
les 2 césariennes
3ème grossesse de déroulement simple
Échographie 32 SA : biométries au 50ème p, placenta fundique
Autorisez vous la possibilité d’une TVBAC ?

Commentaires:
Recommandations en cas d’utérus bicicatriciel
En cas de TVBAC, le risque de rupture utérine est modérément augmenté

(OR 2-3) (NP 2)
Une TVBAC est envisageable avec prudence et lorsque les conditions

obstétricales son favorables (AP)
Au final, que décidez vous ? Et que convenez vous avec la patiente ?
- CPAC ?
- TVBAC ? si oui, sous quelles conditions ?

Au final, que décidez vous ? Et que convenez vous avec la patiente ?
- CPAC ?
- TVBAC ? si oui, sous quelles conditions ?
Décision conjointe d’une TVBAC

Travail spontané
Pas de déclenchement de l’accouchement qu’elles que soient les conditions
cervicales
Finalement:
Césarienne avant travail à 40 SA pour conditions obstétricales défavorables : score
de Bishop 0
Césarienne sans problème technique sous rachi-anesthésie
Naissance d’une fille de 3900g, Apgar 10, suites simples.
Finalement:
Césarienne avant travail à 40 SA pour conditions obstétricales défavorables : score
de Bishop 0
Césarienne sans problème technique sous rachi-anesthésie
Naissance d’une fille de 3900g, Apgar 10, suites simples.
Etes vous d’accord avec cette décision ?

Auriez vous poursuivi cette grossesse jusqu’à 41 SA, voire au-delà dans
l’attente d’un travail spontané ?
Commentaires: RPC
La Morbidité maternelle est essentiellement liée à l’échec de la TVBAC et au
risque de césarienne en urgence (NP2)

Cas Clinique

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CAS CLINIQUE N°1

Echo 40 SA: Présentation du siège complet

PRP 13.0 TMédian 12.9 BE 10.7

A 40 SA col long, 1 doigt, post, tonique, présentation haute

Discuter la voie d’accouchement

1 atcd d’accouchement voie basse Siège complet ???

1 atcd d’accouchement voie basse Siège complet ???

Ce qui a été fait

Attente travail spontané

La présentation du siège n’est pas en soi une indication de césarienne en

Un col défavorable à 40 SA n’est pas une indication de césarienne en cas

Un antécédent de césarienne pour stagnation n’indique pas une 2ème

Atcd: AVB 3350g

PRP 13.0 TM 13.0 BE 10.2

Discuter la voie d’accouchement

1 atcd d’accouchement voie basse Utérus cicatriciel

1 atcd d’accouchement voie basse Utérus cicatriciel

Ce qui a été fait

Attente travail spontané

Césarienne et âge maternel élevé sont 2 facteurs indépendants de mort maternelle

La macrosomie fœtale est associée à une augmentation des taux d’échec de la

Atcd: Césarienne pendant le travail et siège 4460g

Diabète gestationnel bien équilibré sous régime

PRP 12.0 TM 14.0 BE 11.5

Discuter la voie d’accouchement

2 atcds d’accouchement voie basse post césarienne Utérus cicatriciel

2 atcds d’accouchement voie basse post césarienne Utérus cicatriciel

Ce qui a été fait

Attente travail spontané

Césarienne et âge maternel élevé 2 facteurs indépendant de mort maternelle

La macrosomie fœtale est associée à une augmentation des taux d’échec

Le diabète gestationnel sous régime ne modifie ni le taux de succès de la

Mauvaise détection de la macrosomie fœtale

G4 P2: - 2003 FCS (non curetée) à 6SA

- 2008 grossesse normale.

Discuter la voie d’accouchement

Discuter la voie d’accouchement

POUR l’accord voie basse POUR la césarienne programmée

Délivrance dirigée complète

Facteurs favorisant le succès de la tentative de voie basse chez cette patiente:

Tocométrie interne lors d’un travail sur utérus cicatriciel?

G2 P1: - 2010: Absence de diabète gestationnel

Maturation par prostaglandines à 41SA+1j (Bishop=3)

Quel choix pour la voie d’accouchement?

- Utérus unicicatriciel - Petite taille

- Utérus unicicatriciel - Petite taille???

Ce qui a été fait:

22h: Col postérieur, long, tonique, 1 doigt OI, PC appliquée

22h: Col postérieur, long, tonique, 1 doigt OI, PC appliquée

2h du matin: patiente algique EVA 8/10

à Quel est votre diagnostic?

2 attitudes possibles: - Nalbuphine

- Absence de direction du travail sur col défavorable

EN FAVEUR DU TRAVAIL DIRIGE

- Permet une surveillance renforcée

Commentaires: RPC 2013

- L’utilisation des morphiniques en cas de dystocie de démarrage peut faire

- Les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander ou ne

à Diagnostic? Que faîtes vous?

à Diagnostic? Que faîtes vous?

à Dystocie de démarrage résistante au Nubain

2 alternatives: - deuxième Nubain

- Absence de direction du travail sur - Le traitement de la dystocie de

- Absence d’ARCF - Modifications cervicales

-  Utérus unicicatriciel -  Petite taille

-  Utérus unicicatriciel -  Petite taille???

-  Absence de direction du travail sur col défavorable

-  Permet une surveillance renforcée

-  L’utilisation des morphiniques en cas de dystocie de démarrage peut faire

-  Les données de la littérature sont insuffisantes pour recommander ou ne

à  Diagnostic? Que faîtes vous?

à  Diagnostic? Que faîtes vous?

-  Absence de direction du travail sur -  Le traitement de la dystocie de

-  Absence d’ARCF -  Modifications cervicales

-  Absence de métrorragie -  Patiente algique nécessitant

-  Éviter les contractions douloureuses

à  Signes de faible valeur diagnostique (NP3)

-  Aucune étude ne parvient à démontrer une capacité à anticiper la rupture

-  Il n’y a donc pas d’intérêt à la mise en place systématique d’une tocométrie

-  La tocométrie interne est un outil utile si la qualité d’enregistrement en

-  Utilisation d’ocytociques (après évaluation du rapport risque/bénéfice)

-  Absence de déclenchement artificiel du travail (travail dirigé)

-  Le déclenchement du travail utilisant l’ocytocine augmente modérément le

-  Le risque de rupture utérine est dose-dépendant pour l’ocytocine.

-  Il faut employer la dose la plus faible possible nécessaire à l’obtention

-  Les données de la littérature suggèrent que le risque de rupture utérine est

-  L’utilisation du misoprostol n’est pas recommandée (avis d’experts)

-  En cas de stagnation de la dilatation, il est recommandé de pratiquer

-  En phase active, il est recommandé de ne pas dépasser une durée

-  En phase de latence, il n’existe pas de données permettant d’émettre

-  Une rupture utérine complète intéresse l’endomètre, le myomètre, la

-  Une suspicion de rupture utérine symptomatique doit conduire à réaliser une

-  Les données disponibles ne permettent pas de contre-indiquer une

-  Une rupture utérine incomplète (=déhiscence) intéresse l’endomètre, le

-  La pertinence du diagnostic clinique de déhiscence par la révision utérine est

-  L’absence de réparation ne semble pas avoir d’impact sur les risques

-  Les données de la littérature ne permettent pas d’établir de recommandation

-  Elle est associée à une morbidité maternelle sévère de 15% (hystérectomie,

-  Le risque d’hystérectomie en lien avec la rupture utérine varie de 5 à 42%

-  La mortalité maternelle en lien avec la rupture utérine paraît inférieure à 1%.

-  La mortalité périnatale est de 3-6% à terme, le taux d’asphyxie (pH<7.00 ou

-  Conditions locales non favorables

-  Absence de déclenchement du travail