DIABETE

GESTATIONNEL
DR BELGHITH
CYRINE
PLAN
■ EPIDEMIOLOGIE
■ FACTEURS DE RISQUE
■ PHYSIOPATHOLOGIE
■ DEPISTAGE DIAGNOSTIC DU DIABETE AU COURS DE LA GROSSESSE
■ COMPLICATIONS
A. COMPLICATIONS MATERNELLES
B. COMPLICATIONS FŒTALES
C.COMPLICATIONS NEONATALES
■ PRISE EN CHARGE D’UN DIABETE GESTATIONNEL
A. OBJECTIFS GLYCEMIQUES
B. MESURES DIETETIQUES
C. ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE
D. EDUCATION DE LA PATIENTE
E. INSULINOTHERAPIE
F. SUIVI OBSTETRICAL
G. ACCOUCHEMENT ET POST PARTUM
■ PARTICULARITES DE DIABETE PRE-GESTATIONNEL
 DEFINITION
■ Trouble de la tolérance glucidique entrainant une hyperglycémie de sévérité
variable diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse quelque soit
le traitement et l’évolution en post partum.

■ Deux entités différentes

DIABETE PATENT (PRE EXISTANT A LA GROSSESSE) DT2 15% :
découvert seulement à l’occasion de la grossesse et qui persiste à l’accouchement.

ANOMALIES DE LA TOLERANCE GLUCIDIQUE REELLEMENT

APPARUE EN COURS DE GROSSESSE: en deuxième partie de grossesse et
disparait en post partum.
EPIDEMIOLOGIE

■ LA prévalence du diabète gestationnel est estimé entre 2 et 6%.

■ Tendance actuelle: une augmentation de la prévalence

 FACTEURS DE RISQUE
■ AGE> 35ans
■ BMI> 25kg/m2
■ ATCD FAMILIAUX DE DIABETE TYPE 2 AU PREMIER DEGRE
■ ATCD PERSONNEL DE DG
■ SOPK
■ ATCD DE MACROSOMIE FŒTALE
■ ATCD DE MFIU INEXPLIQUE
■ SIGNE D’APPEL: MACROSOMIE, HYDRAMNIOS
■ ORIGINE ETHNIQUE
■ FACTEURS DEPENDANTS DE DIABETE GESTATIONNEL:
Niveau socio-économique bas, multiparité, grossesse multiple, prise de poids
PHYSIOPATHOLOGIE

■ MODIFICATIONS HORMONALES DE GROSSESSE:

HYPERINSULINISME
INSULINORESISTANCE AU DEUXIEME TRIMESTRE
ABAISSEMENT DU SEUIL RENAL DE REABSORPTION DU GLUCOSE
PHYSIOPATHOLOGIE

PREMIER DEUXIEME TROSIEME POST PARTUM

TRIMESTRE TRIMESTRE TRIMESTRE

TENDANCE A TENDANCE A HYPERGLYCEMIE DIMINUTION DES

L’HYPOGLYCEMIE L’HYPERGLYCEMIE CETOSE BESOINS EN
AVEC RISQUE INSULINE
D’ACIDOCETOSE HYPOGLYCEMIE
NOCIVE POUR LE
SNC FOETAL
 PHYSIOPATHOLOGIE
MERE FOETUS
HYPERINSULINISME HYPERGLYCEMIE MATERNELLE

INSULINORESISTANCE
PLACENTA

SECRETION INADAPTEE
D’INSULINE HYPERGLYCEMIE FŒTALE

DESEQUILIBRE GLYCEMIQUE AUGMENTATION

HYPERINSULINISME GLYCOGENE

DIABETE FŒTAL HEPATIQUE

AUGMENTATION
TAILLE DES
CELLULES B AUGMENTATION
STOKAGE LIPIDE
 DEPISTAGE DIAGNOSTIC DU
DIABETE AU COURS DE LA
■ GROSSESSE
CNGOF 2010
Il est recommandé de réaliser une glycémie à jeun et surtout si elles présentent des
facteurs de risque.
GLYCEMIE A JEUN AU PREMIER TRIMESTRE

< 0.92 >0.92 ≥1.26

HGPO ENTRE 24 ET 28SA DIABETE GESTATIONNEL DIABETE

TYPE 2
DEPISTAGE DIAGNOSTIC DU
DIABETE AU COURS DE LA
GROSSESSE
GLYCEMIE A JEUN AU PREMIER TRIMESTRE

HGPO ENTRE 24SA ET 28SA

75g de glucose au repos, sans modification préalable du régime alimentaire

Glycémie à jeun ≥ 0,92

Glycémie à H1 ≥ 1,8
Glycémie à H2≥ 1,53
 COMPLICATIONS MATERNELLES
■ Augmentation du risque de PRE-ECLAMPSIE
■ Risque infectieux: urinaire, vulvo-vaginite
■ Hydramnios / Placenta bas- insère
■ Troubles psychologiques / Anxiété
■ OBSTETRICALE: Augmentation du taux de césarienne
Augmentation du taux de traumatisme de la filière génitale
Augmentation des hémorragies de la délivrance
■ Hypoglycémie (post partum)
COMPLICATION FOETALES
PAS DE RISQUE DE MALFORMATIONS FOETALES CAR APPARITION DU
DIABETE GESTATIONNEL APRES LA PHASE DE L’
ORGANOGENESE

■ MFIU: mort fœtal in utero

■ MAP: Menace d’accouchement prématuré

■ Macrosomie

Hydramnios Dystocie des épaules

Disproportion foeto-pelvienne (MAP/RPM) Elongation des plexus brachial

Fracture des clavicules
COMPLICATIONS NEONATALES
■ Hypoglycémie
■ Détresse respiratoire néonatale par la maladie des membranes hyaline: l’hyperinsulinisme
fœtal freine la synthèse du surfactant.
■ Problème cardiaque: cardiomyopathie hypertrophique,
hypertrophie septale (régresse spontanément au bout de 3/6 mois
Insuffisance cardiaque rare
■ Hypocalcémie
■ Hyperbilirubinémie, ictère
■ Polyglobulie
PRISE EN CHARGE
OBJECTIFS GLYCEMIQUES

■ Glycémie à jeun< 0,95

■ Glycémie post prandiale H1<1,4
■ Glycémie post prandiale H2<1,2

PRISE EN CHARGE DANS UNE MATERNITE NIVEAU III EN COLLABORATION AVEC

GYNECO-OBSTETRITEIEN, ENDOCRINOLOGUE
SURVEILLANCE REGULIERE CPN (consultation pré natale)/MOIS PUIS TOUS LES 15JOURS AU
TROISIEME TRIMESTRE.
MESURES DIETETIQUES

■ PAS DE REGIME TROP RESTRICTIF CAR RISQUE DE CETOSE ET DE RCIU

■ 1600-1800 Kcal/j
■ FRACTIONNEMENT DES REPAS: 3 REPAS ET 2COLLATIONS
■ 50% GLUCIDE A INDEXE GLYCEMIQUE BAS ET FIBRES
ACTIVITE PHYSIQUE
REGULIERE
EDUCATION DE LA PATIENTE

■ EXPLIQUER LES SIGNES D’HYPOGLYCEMIE, LE REGIME

■ EXPLIQUER LA METHODE D’INJECTION D’INSULINE SI NECESSAIRE
INSULINOTHERAPIE

■ SI PERSISTANCE D’UNE HYPERGLYCEMIE MALGRE 7 A 10J D’APPLICATION

DES CONSEILS

■ SCHEMA EN 3 INJECTIONS
SUIVI OBSTETRICAL
■ CPN/MOIS
■ CYCLE GLYCEMIQUE/MOIS JUSQU’AU DEUXIEME TRIMESTRE PUIS CYCLE GLYCEMIQUE/15J A
PARTIR DU TROISIEME TRIMESTRE
■ POIDS, TA, HU,LABSTIX( PROTEINURIE, GLUCOSURIE, ACETONURIE)
■ TRIPLE BILAN (NFS, BILAN D’HEMOSTASE, CREATINEMIE, BILAN HEPATIQUE)
■ PROTEINURIE DE 24H, ECBU, PV, ECG
■ UN EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE ET UN EXAMEN STOMATOLOGIQUE
■ ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE/15J AU TROISIEME TRIMESTRE (MACROSOMIE, HYDRAMNIOS,
DOPPLER)
■ RISQUE DE MFIU SI DIABETE MAL EQUILIBRE
ACCOUCHEMENT ET POST PARTUM

■ PROGRAMMER VERS 39SA EN L’ABSENCE DE COMPLICATIONS

■ PROGRAMMER VERS 38SA SI DIABETE MAL EQUILIBRE (diabète sous insuline ou
complications
■ SI POIDS FŒTAL ESTIME> 4KG/4KG200 CESARIENNE A FROIDS (RISQUE
DYSTOCIE DES EPAULES, RISQUE D’ELONGATION DU PLEXUS BRACHIAL, risque
de MFIU)
■ PAS D’INDICATION AU TEST CLEMENTS
■ CORTCOTHERAPIE SI RISQUE DE PREMATURITE AVEC CONTRÔLE GLYCEMIQUE
■ 20 à 60% DES PATIENTES AYANT UN DG EVOLUENT EN DIABETE TYPE 2
■ GLYCEMIE A JEUN OU GP75, 8 SEMAINES APRES L’ACCOUCHEMENT
SI <1.05g/l NORMALE
SI 1.05g/l < <1.26g/L INTOLERANCE ADRESSER A L’ENDOCRINO
SI ≥ 1.26 g/l DIABETE TYPE 2 BILAN DE RETENTISSEMENT
ACCOUCHEMENT ET POST PARTUM

■ CONTRACEPTION: MICROPROGESTATIF/DIU/IMPLANON
■ RISQUE MAJORE D’ENDOMETRITE
■ RISQUE DE RECURRENCE DE 30%
■ RISQUE METABOLIQUE ET CARDIOVASCULAIRE
PARTICULARITE DU DIABETE PRE-
GESTATIONNEL
■ RETENTISSEMENT DE LA GROSSESSE SUR LE DIABETE
 COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES: HYPOGLYCEMIE, ACIDOSE DIABETIQUE,
ACIDOCETOSE DIABETIQUE
 COMPLICATIONS DEGENERATIVES: MACROANGIOPATHIE (CORONAROPATHIE),
AGGRAVATION DES MICRO-ANGIOPATHIES/ECG
RETINOPATHIE: apparition de rétinopathie lors de la grossesse dans 10 à 20% et aggravation d’une
rétinopathie pré- existante. SUIVI REGULIER/3MOIS SI RETINOPATHIE ET TOUS LES MOIS EN
L’ABSENCE DE RETINOPATHIE
NEPHROPATHIE: microalbuminurie (30 -300mg/24H)
Néphropathie clinique (PTURIE> 0,3g/24H)
Syndrome néphrotique (PTURIE> 3g/24H)
PARTICULARITE DU DIABETE PRE-
GESTATIONNEL
■ RETENTISSEMENT DU DIABETE SUR LA GROSSESSE
• PRE-ECLAMPSIE
• MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
• COMPLICATIONS INFECTIEUSES (PNA, ENDOMETRITE DU POST PARTUM, PV++++)
• COMPLICATIONS FŒTALES: RISQUE D’AVORTEMENTS SPONTANES
MALFORMATIONS CONGENITALES (REGRESSION
CAUDALE, CARDIAQUE(CIV,CIA), SNC,MFIU,
MACROSOMIE
• COMPLICATIONS NEONATALES: HYPOGLYCEMIE, POLYGLOBULIE,
HYPOCALCEMIE, DRNN, HYPERBILIRUBINEMIE
 PARTICULARITE DU DIABETE PRE-
GESTATIONNEL
■ PRISE EN CHARGE MATERNITE NIVEAU III
■ GYNECOLOGUE + ENDOCRINOLOGUE
■ GROSSESSE DOIT ETRE AUTORISEE: VISITE PRECONCEPTIONNELLE,
HEMOGLOBINE GLYQUEE= 6.5%
■ BILAN DE RETENTISSEMENT: COMPLICATION OPHTALMOLOGIQUE,
NEPHROLOGIQUE, CARDIO-VASCULAIRES
■ RELAIS DES ANTI-DIABETIQUES ORAUX PAR L’INSULINE
■ OPTIMISER LE TRAITEMENT PAR LES MESURES DIETETIQUES
■ INSULINOTHERAPIE (3 INJECTIONS INSULINE ORDINAIRES ET 2
INJECTION INSULINE LENTE)
■ AUTO-SURVEILLANCE GAD/4H
■ REGIME (50% GLUCIDE à indexe glycémique bas, LIPIDE 30%, PROTIDE 20%)
PARTICULARITE DU DIABETE PRE-
GESTATIONNEL
■ OBJECTIFS GLYCEMIQUES: GAJ<0;95 GPP H1 <1;4 GPPH2<1,2
■ UNE GROSSESSE DEBUTEE SOUS ADO N’INDIQUE PAS l’ITG

■ PREMIER TRIMESTRE: ECHOGRAPHIE DU PREMIER TRIMESTRE: DATATION, MINI-

MORPHO, DEPISTAGE T21, POIDS, TA, LABSTIX, GAD, ECBU, PV, SEROLOGIES, NFS,ECG

■ DEUXIEME TRIMESTRE: EGHOGRAPHIE MORPHOLOGIQUE/ ECHOGRAPHIE DU CŒUR

FŒTAL (hypertrophie septum interventriculaire)/ DOPPLER UTERIN

■ TROISIEME TRIMESTRE: DEPISTAGE COMPLICATIONS, HTA, ECG, FO, BILAN RENAL,

ECHOGRAPHIE COL, BIOMETRIE, LIQUIDE AMNIOTIQUE, DO
PARTICULARITE DU DIABETE PRE-
GESTATIONNEL
■ HOSPITHALISATION EN FIN DE GROSSESSE:
CYCLE GLYCEMIQUE + DECISION DE LA DATE +VOIE D’ACCOUCHEMENT
ACCOUCHEMENT
OU: MATERNITE NIVEAU III
QUAND: PROGRAMMATION 38/39SA (DIABETE
SOUS INSULINE ON NE DEPASSE 39SA)
COMMENT: ARRET DE L’INSULINEDES LE DEBUT DU TRAVAIL
SURVEILLANCE GAD
PERIDURALE SI AVB ACCEPTEE
TAUX CESARIENNE 60%
 PARTICULARITE DU DIABETE PRE-
GESTATIONNEL
■ CESARIENNE A FROID:
SI PFE> 4kg/ 4KG200 OU PA>98PERCENTILE
RETINOPATHIE SEVERE
CO-MORBIDITE
PRESENTATION DYSTOCIQUE
■ RISQUE ELEVEE DE DYSTOCIE DES EPAULES
■ RISQUE D’ELONGATION DU PLEXUS BRACHIAL
■ RISQUES DE LESIONS DE LA FILIERE GENITALE
■ RISQUE D’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
■ POST PARTUM
ENDOMETRITE
HYPOGLYCEMIE SI ALLAITTEMENT
RETOUR AUX DOSES PRECONCEPTONNELLES OU DIVSION PAR 2 DES DOSES AU COURS DE LA
GROSSESSE.
CONTRINDICATION DES ADO SI ALLAITTEMENT