Faculté de médecine de Mostaganem

Module endocrinologie 5e année médecine

année universitaire 2017-2018
Dr R.Djekaoua
I) Epidémiologie :
-Le diabète de type 2 représente 80 à 90 %
-En Algérie, le diabète pose un vrai problème de santé publique
de par sa prévalence et le poids de ses complications chroniques
dominées par les complications cardiovasculaires, le pied
diabétique, l’insuffisance rénale chronique et la rétinopathie.
-Sa prévalence est de 12,2% et augmente avec l’âge
-En 2013, la population diabétique mondiale était de 382 millions,
ce chiffre passera à 592 millions en 2035.

II) Physiopathologie:

vPrédisposition génétique
vLipotoxicité
vGlucotoxicité
vAdipokines
Facteurs Facteurs liés à
génétiques l’environnement
Obésité, sédentarité

Insulinosécrétion Facteurs
Insulinosensibilité
génétiques

Grossesse
Vieillissement
Formes
communes
Formes De diabète T2
monogéniques
de DT2
Histoire naturelle de diabète
Une évolution toujours difficile à rattraper

années -10 -5 0 5 10 15

Insulino résistance
Insulino sécrétion

Microangiopathie
Complications macro vasculaires
Pré-diabètes DT2
Dysglycémies
III) Diagnostic positif de diabète:
A- Clinique :
Cette forme de diabète passe souvent inaperçue car
l’hyperglycémie se développe graduellement et les patients, bien
qu’asymptomatiques, sont à risque de développer des
complications micro et macrovasculaires. La décompensation
sévère du diabète peut entraîner les symptômes suivants :
- polyurie
- polydipsie (soif)
- amaigrissement
- prurit vulvaire chez la femme et balanite chez l’homme
-infections récidivantes ou traînantes.
Par fois le Dc est évoquer devant l’apparition des complications:
-Cétoacidose diabétique
-Coma hyperosmolaire
-Lésion du pieds diabétique
B-Dépistage du diabète : glycémie veineuse à jeun
À réaliser :
Ø chez tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs
de diabète
Ø devant un terrain du syndrome métabolique :
Tour de taille élevé: -TG > 1,5 g/l ou traitement
Indispensable -HDLc bas< 0,40 g/l : hommes, < 0,50 g/l : femmes
≥94 cm/hommes -PA élevées PAS ≥130 mmHg et/ou PAD ≥90 mm Hg ou
≥80 cm/femmes traitement
+ 2 des 4 autres -Glycémie à jeun élevée ≥1 g/l ou traitement
critères

Arguments en faveur d’un diabète de type 2 lors d’une hyperglycémie

üâge > à 40 ans
üantécédent familial de diabète de type 2
üfacteurs de risque cardiovasculaire associés, dans le cadre d’un
syndrome d’insulinorésistance, dyslipidémie, HTA, IMC > 25 kg/m2
ülocalisation androïde des graisses (obésité abdominale)
üantécédent de diabète gestationnel ou de diabète cortico-induit
ücétonurie absente
C- Dc biologique :
- GAJ ≥ 1,26 g/L (dosage à la glucose oxydase sur plasma
veineux).
- Une glycémie à n’importe quel moment de la journée supérieure
ou égale à 2 g/L permet également de poser le diagnostic.
Lorsqu’il n’y a pas de symptôme, il faut deux dosages pour
s’assurer de l’absence d’erreur.
- En présence de symptômes évocateurs du diabète, en
particulier d’un syndrome polyuro-polydipsique, l’existence d’une
seule glycémie élevée, en général nettement supérieure à 2 g/L,
suffit à porter le diagnostic.
- En pratique, on ne recourt plus à l’HGPO.
IV) Diagnostics différentiels:
A- Diabète de type 1 lent (LADA) :
caractérisé par un amaigrissement, l’absence d’antécédents
familiaux et par la présence de taux d’IA2 et de GAD positifs.
B- Diabètes génétiques :
Il s’agit de diabètes survenant dans un contexte d’antécédents
familiaux et d’atypie :
- Diabète MODY 2 : diabète modéré du sujet jeune ;
- Diabète MODY 3 : diabète sévère du sujet jeune ou rapidement
insulinorequérant ; pseudo-type 1 ;
- Diabète mitochondrial à transmission maternelle: rétinite
pigmentaire, surdité.
C- Diabètes secondaires : à
-Des pancréatopathies : pancréatite chronique,
l'hémochromatose, mucoviscidose,
- médicaments
- endocrinopathies
V) Bilan de surveillance et de complications :

- Bilan rénal, bilan hépatique, bilan lipidique (TG, Chol , HDLc,

LDLc)
- HbA1c, glycémie
- Microalbuminurie
- Examen ophtalmologique
- ECG, Eeffort (signes d’appels)
- Doppler des membres inferieurs et TSAo selon les signes
d’appels
IV) Traitement:
1- Les objectifs du traitements:
- la normalisation de l’HbA1c (< 6,5 %) ;
- l’amélioration des glycémies et de l’insulinosensibilité
- la prise en charge globale des facteurs de risque
cardiovasculaire (tabac, HTA, dyslipidémie).
2- Les moyens thérapeutiques:
2.a) Règles hygiéno-diététiques :
Ø Apport équilibré en aliment : 55 % de glucides (éviter les
glucides a index glycémique élevés), 35 % de lipides en
privilégiant les AG insaturés et les oméga-3, 15 % de protides
avec régime hypocalorique si surcharge pondérale
Ø 5 fruits et légumes par jour et aliments riche en fibre
Ø repas fixe dans la journée avec une ou 2 collations
Ø activité physique : sport d’endurance 3 fois par semaine durant
45 minutes
Ø arrêt du tabac et soutien à l’arrêt
 Stratégie centrée sur le patient
Citez 4 éléments à prendre en
considération pour définir les HbA1c< 6 – 6.5 % HbA1c< 7 % HbA1c< 7.5 – 8%
objectifs glycémique chez un
patient diabétique

possiblement
modifiable

généralement
non modifiable

possiblement
modifiable
2.b) antidiabétiques oraux
ØClassification des antidiabétiques oraux
Insulinosensibilisateur
Biguanides
Principal Réduction de l’insulinorésistance
mode surtout au niveau hépatique
d’action
Effets Digestifs: douleurs abdominales,
secondair diarrhée fréquents et souvent
es transitoires-> à prendre au milieu
ou en fin de repas Pas de risque
d’hypoglycémie, sauf si alcool
Acidose lactique: risque nul si
respect descontre-indications
Contre- Âge >70ans sauf si clairance
indications calculée >60mL/min
Pathologie aiguë, Insuffisance
rénale
Insuffisance hépatique, Hypoxie
tissulaire, insuffisance cardiaque,
Insuffisance respiratoire
Glitazones
Agonistes des récepteurs nucléaires
PPARϥ diminuent l’insulinorésistance
surtout au niveau adipocytaire et
indirectement musculaire
Hépatiques: surveillance ASAT/ ALAT
avant la mise en route et tous les 2 mois,
la première année Prise de poids
Anémie: surveillance de la NFS Œdèmes
des MI
Possible aggravation de l’HTA et de
l’insuffisance cardiaque Risque fracturaire
Insuffisance rénale sévère Insuffisance
hépatique
Insuffisance cardiaque ou antécédent
Grossesse, allaitement
 Insulinosécréteurs
Sulfamides Glinides
Principal Stimulent Stimulent
mode l’insulinosécrétion l’insulinosécrétion, durée
d’action d’action courte
qui«couvre le repas»
Effets Risque d’hypoglycémie surtout Risque d’hypoglycémie
secondaires par dosage inadapté aux besoins moindre et durée
et plus courte qu’avec les
Interaction médicamenteuse sulfamides
Allergie Absence d’allergie
croisée avec les
Sulfamides
Contre- Grossesse et allaitement Grossesse
indications Insuffisance hépatique Allaitement
Sévère, Insuffisance Insuffisance
Rénale sévère, Allergie aux hépatique
Sulfamides, Association
Au myconazole
 Inhibiteurs de la DPPIV Inhibiteurs de l'α
glucosidase

Principal Inhibition de l’activité de la DPPIV, Empêchent l’hydrolyse des

mode enzyme détruisant le GLP1, glucides
d’action augmentation de l’insulinosécrétion Complexes (amidon)
en - Retardent l’absorption du
Fonction de la glycémie, diminution glucose
des glycémies Postprandiales - atténuent le pic
Postprandial (20%)
Effets Infection ORL Troubles digestifs:
secondaires Allergie flatulences, diarrhées
(augmentation progressive
de la posologie)
Contre- Insuffisance rénale sévère ou Maladies
indications modérée Insuffisance hépatique digestives
(taux d’ASAT ou ALAT 3 fois la
normale): Surveillance tous les 3
mois la 1re année Insuffisance
cardiaque
 Intérêt Effets Mode d’action Effet
métaboliq secondaire
ues Contre
attendus Indicatio
n
Inhibite ↓La glycémie et diminution ↓ De la Polyurie; IRF IR
urs de réduisent les taux 0,5 à 1% réabsorption de par (DFG<
l’SGLT- d’HbA1c sans d’HbA1c glucose au déshydratation 60
2 risque niveau de TCP IU; mycoses ml/min )
hypoglycémique. vaginales
↓poids corporel et Hypotension
TA artérielle
ØIntérêt :

Insulinosensibilisateurs
Biguanides (+++) Glitazones

Intérêt Efficacité sur Intérêt de l’association

l’insulinorésistance à la Metformine
Absence de prise de poids : synergie
Médicament de première Sur l’insulinorésistance
intention en l’absence de moindre prise de poids
contre-indications Effet bénéfique sur la
Prévention de cancers. stéatose hépatique et sur la
dyslipidémie (proglitazone)
Effets diminution 1 % diminution
métabolique HbA1c; protection 1 % HbA1c
s attendus cardiovasculaire
 Insulinosécréteurs
Sulfamides Glinides

Intérêt Efficacité Efficacité sur

sur l’insulinosécrétion
l’insulinosécrétion Utilisable chez le sujet âgé
jusqu’à 75ans Pas de contre-
indication rénale (extension
d’AMM Dans
l’insuffisance Rénale même
sévère) Durée d’action courte
avec absence
de prise du cp si pas de prise
alimentaire
Effets diminution Diminution de 1 % d’ HbA1c
métaboliques 1 % HbA1c
attendus
 Inhibiteurs Inhibiteurs de l'a –
de la DPPIV glucosidase
Intérêt Absence d’hypoglycémie Utilisable chez le sujet âgé
Utilisable chez le sujet Utilisable dans le cas
âgé Amélioration des d’insuffisance rénale
Glycémies Postprandiales (clairance >25mL/ min)
Absence de prise de poids Utilisable dans le cas
d’insuffisance hépatique

Effets diminution diminution 0,5

métabolique 0,5 à 1% % HbA1c
s attendus HbA1c
2.c) les traitements injectables de DT2 :
§ Insulines :
Type d’insuline Voie Délai Pic Fin
d’action d’action d’action
Insuline humaine rapide intraveineuse immédiat 10 min 20 min
(Actrapid® et Insuman®) intramusculaire 10 min 30 min 2h
Sous-cutanée 15 à 20 2à4h 6h
min
Insuline humaine Sous-cutanée 60 à 90 4à8h 12 à 18 h
intermédiaire à min
protamine (NPH)
(insulatard® )
Analogue d’action rapide Sous-cutanée 10 à 15 1à2h 4h
Apidra®, novorapid®, min
humalog®
Analogue d’action Sous-cutanée 60 à 60 20 à 24 h
prolongée min
Levemir® et Lantus®
§ Agonistes ou analogues du GLP1 :
analogues du GLP1 Liraglutide victoza®

Intérêt Amélioration des glycémies pré et surtout postprandiales

Absence d’hypoglycémie
Perte de poids Amélioration des dyslipidémies, de l’HTA et de
la stéatose
Effets Diminution de 1 à 1,5 % de l’HbA1c
métaboliques
attendus
Mode d’action augmentation de l’activité GLP1 ( Augmentation de
l’insulinosécrétion liée à la glycémie)
Effet Digestifs : nausées, vomissements
secondaire Hypoglycémies en cas d’association aux insulinosécréteurs
Rares cas d’insuffisance rénale
Contre Insuffisance rénale
Indication Antécédents de pancréatopathie
Absence d’expérience chez l’enfant
3- indications :
4- Surveillance glycémique :

ql’HbA1c :

- Essentielle à la surveillance du traitement et à l’évaluation du

risque de complications.
Un objectif personnalisé est à transmettre au patient.
- dosage à faire tous les 3 mois.
Suivant le taux de l’HbA1c, le contrôle sera qualifié de la façon
suivante :
● si < 6,5-7 %, le contrôle est bon
● si 7 à 8 %, la qualité du contrôle est à interpréter selon le
contexte clinique
● si > 8 %, le contrôle est mauvais, d’où une modification
thérapeutique indispensable.
qAutosurveillance glycémique (ASG) :
a.Traitement oral
- L’ASG est un outil précieux d’éducation :
üpour sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et de
l’exercice physique régulier.
üpour déterminer la posologie d’un sulfamide hypoglycémiant au
début ou lors d’un changement d’hypoglycémiant, ou après ajout
d’un traitement pouvant modifier l’insulinosécrétion ou
l’insulinosensibilité
ülors d’une maladie intercurrente ou de la prescription d’un
médicament diabétogène
üpour suivre l’évolution de l’insulinopénie.
-2 à 3 glycémie par jour 2 à 3 jours par semaine

b.Diabète insulinotraité :

L’ASG est nécessaire pour l’adaptation des doses d’insuline

3 à 6 glycémie capillaire par jour