COURS

D’ENDOCRINOLOGIE
ET DES MALADIES
METABOLIQUES
Pr.Dr KATCHUNGA BIANGA P.
UNIVERSITE DE KINDU
FACULTE DE MEDECINE
AVRIL 2019
OBJECTIFS ET COMPETENCES
 Objectif général

•Améliorer les connaissances de

l’étudiant sur la prise en charge des
maladies endocriniennes et
métaboliques.
 Objectif spécifique
A la fin du cours, l’étudiant doit être
capable :
•de connaitre les mécanismes et le
principe général de la prise en charge de
chaque maladie endocrinienne et
métabolique.
 Compétence transversale

Capacité à examiner un malade

endocrinien/ métabolique et à
interpréter les résultats
paracliniques.
Plan du cours
1. Diabète sucré
2. Obésité
3. Troubles lipidiques
4. Alcoolisme
CHAPITRE 1.
LE DIABETE SUCRE
1.1 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
1.2 SYNDROME POLYURO-POLYDIPSIQUE
1.3 DIABETE SUCRE
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
PANCREAS
• Glande à la fois exocrine et endocrine (mixte)
• Cellules acineuses élaborent les enzymes
pancréatiques. Entre celles-ci se disséminent des
amas des cellules « îlots de langerhans »
• Populations des cellules des îlots de langerhans :
1. Cellules ß (±70%) → Insuline, amyline
2. Cellules α (±25%) → Glucagon
3. Cellules δ (±9%) → somatostatine
4. Cellules PP (±1%) → polypeptide pancréatique
Synthèse de l’insuline
GENES DE L’INSULINE AU NIVEAU DE
LA CELLULE β

Transcription en ARNm

TRADUCTION EN PRE-PRO INSULINE

Synthèse de l’insuline
Précurseur :
Pré-pro-insuline (86 a.a)

Pro-insuline :
Chaine α – peptide C – Chaine β

Insuline :
Peptide C Chaine α (21 a.a)
(31 a.a) Chaine ß (30 a.a)

Stockage dans les granules

sous forme de
microcristaux en présence
du Zinc
Synthèse de l’insuline
Stimulants la bio-synthèse de l’insuline :
1.Glucose
2.Hormones : Glucagon-like peptide 1 (GLP-1),
GH, leptine.
Sécrétion de l’insuline

> 70 mg/dl
Sécrétion de l’insuline

Glycémie > 70 mg/dl

Action de l’insuline
Mode d’action d’insuline
Action de l’insuline
Action sur les tissus insulinodépendants :
1.Foie
2.Muscles squelettiques
3.Tissu adipeux
4.Leucocytes
Action de l’insuline
• Place prépondérante et unique dans le contrôle de
l’homéostasie énergétique
• Hormone anabolisante, la seule hormone
hypoglycémiante :
• Action:
1. Oxydation du glucose.
2. Mise en réserve sous forme de glucogène (Foie et
muscle).
3. Lipogénèse dans le tissu adipeux
4. Rétention des protéines dans tous les tissus
Transporteurs du glucose
1. Transport actif (Co-transport Na+-Glucose) :
intestins, TCP
2. Transporteurs non-insulinodépendants :
hématies, cellules nerveuses, endothélium
3. Transporteurs insulinodépendants : muscles
squelettiques, tissu adipeux
Hémoglobine glyquée
EXPOSITION DES PROTEINES
DU CORPS HUMAIN AU
GLUCOSE

GLYCATION :
réaction non enzymatique où le
glucose se lie aux protéines

PRODUITS AVANCES DE LA
GLYCATION
(AGE)
Hémoglobine glyquée
Hémoglobine glyquée
L’HB A1c est fonction de :

1.Taux moyen de la glycémie

2.Durée d’exposition de l’HB A au taux de
glycémie (durée du GR).
Limites de l’HB A1c
• Durée de vie du GR (raccourcie par des
anémies hémolytiques, hypersplénisme,
spoliation sanguine
• Hémoglobines anormales (HBs, thalassémie)
• Insuffisance rénale : Hémoglobine carbamylée
• Variabilité inter-individuelle : glycateur lent,
glycateur rapide.
Effet incrétine
Effet incretine
 Travaux pratiques

SYNDROME POLYURO-POLYDIPSIQUE
Définition
Critères biologiques
Classification
Epidémiologie
Diabète sucré de type 1
Diabète sucré de type 2
Complications du diabète sucré
Prise en charge du sujet diabétique

DIABETE SUCRE
DÉFINITION DU DIABÈTE SUCRÉ
CRITÈRES BIOLOGIQUES
Définition
• Syndrome regroupant un ensemble de
maladies métaboliques ayant en commun
une hyperglycémie. Celle-ci fait suite à une
anomalie de sécrétion et/ou d’action
d’insuline. L’hyperglycémie est responsable à
terme du développement de complications
vasculaires et/ou neurologiques
 INSULINE

SECRETION DE
L’INSULINE ANOMALIE DE
PAR LA L’ACTION DE
CELLULE β L’INSULINE
DEFICIENTE

HYPERGLYCEMIE

DIABETE SUCRE
Critères biologiques
Glycémie normale :
 à jeun : < 100 mg/dl
 postprandiale : < 140 mg/dl
Diabète sucré :
 Glycémie à jeun : ≥ 126 mg/dl
 Glycémie casuelle ≥ 200 mg/dl avec des signes
cliniques
 Glycémie ≥ 200 mg/dl à la 120 minutes d’une
épreuve d’HGPO
 HB A1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol)
Prédiabète = entité pathologique
 Glycémie à jeun entre 100 – 125 mg/dl :
Glycémie à jeun anormale ( Altération de l’homéostasie
glucidique non diabétique, impaired fasting glycemia, IFG)
 Glycémie ≥ 140 < 200 mg/dl à la 2ème h d’une epreuve
d’HPO :Intolérance au glucose ( impaired glucose tolerance,
IGT)
 Hb A1c entre 5,7% et 6,4%

Risque de développer un diabète sucré vrai

et/ou une maladie cardiovasculaire
(macroangiopathie)
CLASSIFICATION
ETIOLOGIQUE DU DIABÈTE
SUCRÉ

 Classifications anciennes fonction de l’âge, du

traitement ( abandonnées)

 Classification moderne fonction de

l’étiopathogénie
Classification étiopathogénique

1. Diabète de type 1

2. Diabète de type 2

3. Autres types spécifiques du diabète

4. Diabète gestationnel
Diabète sucré de type 1
PHYSIOPATHOLOGIE:
Destruction sélective des cellules ß des îlots de
Langerhans → carence absolue en insuline.

TYPE:
1.Type 1A : diabète de type 1 auto-immun (maladie
auto-immune). Elle inclut le diabète de type IA lent
(LADA = latent auto-immune diabetes of the adult)
2.Type 1B : idiopathique non auto-immun ( diabète
du sujet africain)
 Diabète sucré de type 1 :
Epidémiologie

• Fréquence : 10-15% de la population des

diabétiques

• Pas un problème de santé publique.

 Diabète sucré de type 1 :
Epidémiologie
Le diagnostic peut être clinique si :
•l’hyperglycémie
•maigreur
•cétose
•âge < 35 ans.
Pathogénèse du diabète sucré de type
1 auto-immun
 Arguments pour l’auto-immunité :
1. Associations aux autres maladies auto-immunes
(basedow, Hashimoto,Biermer, addison, vitiligo,
polyendocrinopathie auto-immune)

2. Insulite : (histologie) réduction drastique des

cellules ß ainsi qu’une infiltration de cellules
mononuclées notamment les lymphocytes T
(CD4+ et CD8+), les macrophages et lymphocytes
B = inflammation « insulite » correspondant à la
réaction auto-immune dirigée contre certains
antigènes exprimés par les cellules ß
Pathogénèse du diabète sucré de type
1 auto-immun
 Arguments pour l’auto-immunité :
3. Les marqueurs immunologiques (auto-Ac) :
 Ac anti-cellules ß (non spécifique)
 Ac anti-décarboxylase de l’acide glutamique
(GAD)
 Ac anti-tyrosine phosphatase (IA-2)
 Ac anti-insuline
 Ac anti transporteur de Zinc
Pathogénèse du diabète sucré de type
1 auto-immun
Facteurs génétiques :
1.Prédisposition chez HLA DR3 et
DR4 ( 95% D1,< 50 % population
générale)
2.DR2, DQ asp 57 = rôle protecteur
3.Beaucoup d’autres gènes : Maladie
multigénique
Pathogénèse du diabète sucré de type
1 auto-immun
 Arguments pour l’environnement :

1. Les virus : oreillons, rubéole congénitale,

coxsackie, EBV, CMV…). Pathogénie :
« équivalence de structure »?
2. Facteurs nutritionnels : viande fumée (rôle
toxique de la nitrosamine ?), lait de vache dans les
1er mois de la vie (albumine bovine)?
3. Substance chimique ou médicamenteuse :
streptozotocine, alloxane, raticides, pentamidine
4. Déficit en vitamine D
SUSCEPTIBILITE FACTEURS
GENETIQUE ENVIRONNEMENTAUX

AUTO-ANTIGENICITE DES
CELLULES β

CYTOTOXICITE ET
AUTOANTICORPS

DESTRUCTION DES
CELLULES β

HYPERGLYCEMIE
Résumé
Résumé
Diabète sucré de type 2
Maladie hétérogène non auto-
immune. Dans les conditions
basales, il existe une production
endogène d’insuline suffisante pour
éviter la cétose.
 Diabète sucré de type 2 :
Epidémiologie
• 80% de la population des
diabétiques.
• Nombre croissant.
• Problème de santé publique
 Diabète sucré de type 2 :
Epidémiologie
Les arguments pour un diabète de type 2 devant cette
hyperglycémie sont :
•l’âge supérieur à 40 ans
•l’existence d’un surpoids (surtout de localisation
androïde)
•des antécédents familiaux de diabète de type 2 (et/ou
d’HTA ou de dyslipidémie)
•l’association du diabète à d’autres facteurs de risque
cardio-vasculaire (HTA, dyslipidémie)
•l’absence de cétonurie
Etiopathogénie du diabète sucré de
type 2
Prédisposition génétique :
 ATCD du DT en famille > 50%
 RR >40% si un parent DT2
 Concordance > 90% si deux jumeaux
monozygotes
 Affection polygénique mais gènes
ne sont identifiés avec exactitude
Facteurs environnementaux :
 Obésité : déséquilibre
nutritionnels (régime
hypercalorique), diminution de
l’activité physique. 75%
diabétiques sont obèses. Il s’agit
fréquemment de l’obésité
centrale responsable d’un
syndrome métabolique
Etiopathogénie du diabète sucré de
type 2
Facteurs environnementaux :
 Obésité abdominale :

Tour de taille : (Critère IDF : européen)

Homme : 94 cm
Femme : 80 cm
Etiopathogénie du diabète sucré de
type 2
Facteurs environnementaux :

 Environnement in utero:

1.Malnutrition in utéro,

2.Diabète gestationnel
Etiopathogénie du diabète sucré de
type 2
Facteurs environnementaux :

 MICROBIOTE INTESTINAL:
Physiopathologie MICROBIOTE
INTESTINAL ALIMENTATION RICHE EN
ACIDE GRAS

DIMINUTION DU
BIFIDOBACTERIUM SPP

AUGMENTATION DE LA
PERMEABILITE DE LA LPS

INFLAMMATION
CHRONIQUE DE BAS-
GRADE
 Diabète sucré de type 2 :
PHYSIOPATHOLOGIE

• Insulinorésistance
• Insuffisance de l'insulinosécrétion
• Les deux anomalies associées.
 Insulinorésistance
• Insulinorésistance = diminution de la capacité de
l’insuline à agir sur les tissus cibles périphériques
(muscles, foie)
Mécanismes :
1. Diminution du nombre des récepteurs de l’insuline
2. Défaut de signalisation insulinique
3. Lipotoxicité : une concentration élevée des acides
gras diminue l’utilisation du glucose (Randle),
augmente la production hépatique du glucose,
inhibe la signalisation insulinique
Insuffisance de la sécretion de
l’insuline
Mécanismes :
1.Dépôt fibrillaires amyloïdes dans les cellules ß
2.Glucotoxicité : une hyperglycémie chronique
interfère avec le fonctionnement des cellules
ß
3.Lipotoxicité : inhibition de canaux K, radicaux
libres…
Etiopathogénie du diabète sucré de
type 2 : MECANISMES COMPLEXES
Caractéristiques des diabètes de type 1 et 2
Diabète de type 1 Diabète de type 2
Fréquence 10-15% 85-90%
ATCD familiaux <10% >50%
Age de début <30 ans >40 ans
Mode de début brutal Progressif
Poids normal Excessif
Symptômes +++ ±
Réserve insulinique non Oui
Cétose spontanée Non spontanée
Endocrinopathies auto- oui Non
immunes associées
Auto-anticorps oui Non
Groupe HLA particulier oui Non
Traitement Régime, insuline Régime, exercice
physique, ADO, insuline
DIABETE SUCRE DE TYPE 2 (A
TENDANCE) CETOSIQUE
Le diabète de type 2 cétosique ou « diabète
africain » est caractérisé par:
une présentation initiale aiguë avec
hyperglycémie sévère et une cétose comme au
cours du diabète de type 1
dont l’évolution se fait selon un mode non
insulinodépendant et
qui se distingue du diabète de type 1 vrai par
l’absence d’auto-immunité anti cellules β.
 Ultérieurement, on observe de fréquentes
hypoglycémies malgré la baisse progressive
des doses d’insuline jusqu’à l’arrêt, signant
l’entrée en rémission (chez 50 à 75% des
patients).
 Physiopathologie
1. Altération importante de l’insulinosécrétion
au moment du diagnostic suivie d’une
2. Restauration au moins partielle de la capacité
insulinosécrétoire quelques semaines ou
mois après.
3. Au long cours, les patients qui sont en
rémission ont une insulinosécrétion quasi
superposable à celle des diabétiques de type
2 classiques, alors que ceux qui restent
insulino-requérants sont intermédiaires
entre type 1 et type 2.
 Pathogénie
L’hypothèse la plus soutenue est une
glucotoxicité conséquence d’une consultation
tardive ou une prise importante des boissons
sucrées.
 Immunologie
 Présence de HLA DR3 et DR4 chez plus de 65%
des patients.
 Absence de marqueurs d’auto-immunité
(anticorps anti-GAD et ICA)
Autres types spécifiques de diabètes
 Maladies du pancréas :
 Hémochromatose
 Pancréatite chronique/pancréatectomie
 Cancer
 Mucoviscidose
 Maladies endocriniennes :
 Acromégalie
 Hypercorticisme
 Hyperaldostéronisme
 Hyperthyroidie
 Phéochromocytome
 Tumeur endocrine du pancréas
 Autres types spécifiques de diabètes
Médicaments :
 glucocorticoides
 Hormones thyroidiennes
 ß-bloquants
 Anti-protéases
Dysfonctionnement d’origine génétique des
cellules ß :
 MODY 1 (chromosome 20) (gène muté HNF-4a)
 MODY 2 (chromosome 7) (gène muté glukokinase)
 MODY 3 (chromosome 12) (gène muté HNF-1a)
 Diabète mitochondrial (mutation de l’ADN
mitochondrial)
 Autres types spécifiques de diabètes
Infections :
VHC : action directe sur la voie de signalisation
insulinique.
Autres syndromes génétiques parfois
associés au diabète :
 Syndrome de Down (trisomie 21)
 Syndrome de klinefelter
 Syndrome de Turner…
HEMOCHROMATOSE
Métabolisme de fer
Paradoxe du fer :
•Indispensable pour l’organisme
•Nocif en cas de surcharge.
•Pas de mécanismes d’élimination en cas
d’excès
Métabolisme de fer
Rôle du fer :
•Transport de l’oxygène ( Hémoglobine,
Myoglobine)
•Production de l’énergie ( chaîne respiratoire)
•Co-facteurs de plusieurs enzymes
•Synthèse et réparation de l’ADN
Métabolisme de fer
Toxicité du fer :

Fe2+ (libre) + H2O2 → Fe3+ + HO- + HO

(radicaux libres)
Métabolisme de fer
Circuit du fer :
1.Forme héminique : hémoglobine, myoglobine,
cytochrome, enzymes (forme fonctionnelle)
2.Forme non héminique : transferrine
(transport), ferritine (stockage)
 Régulés :
quantité et qualité du fer alimentaire,
états de réplétion en fer, hypoxie

Apports en fer: 1 à 2 mg par jour

Recyclage macrophagique
20 à 30 mg/j

Non régulées

Pertes en fer: 1 à 2 mg par jour: desquamation

cellulaire, menstruations et autres pertes sanguines

M Ruivard 2011
M Ruivard 2011
M Ruivard 2011
M Ruivard 2011
Action de l’hepcidine
HEMOCHROMATOSE
• Hémochromatose HFE
• Hémochromatose juvénile de type 2
• Hémochromatose de type 3
• Hémochromatose de type IV.
HEMOCHROMATOSE HFE
• Maladie héréditaire caractérisée par une
hyperabsorption intestinale du fer aboutissant
à un dépôt de fer dans les parenchymes
(cœur, foie, pancréas, hypophyse,
articulations..).
• Pathogénie : mutation du gène HFE type
C248Y
 Cause de l’hémochromatose génétique:
augmentation de l’absorption intestinale du fer

Fe
Hepcidine
_
(Bridle Lancet 2003)
HFE
Duodénum
HFE muté

M Ruivard 2011
Clinique
• Asthénie physique
• Arthralgie
• Mélanodermie
• Hypogonadisme
• Cardiomégalie
• Prédiabète ou diabète sucré
Diagnostic
• Analyse génétique (mutation C248Y)
• Fer sérique augmenté
• Saturation de la transferrine > 60%
• Ferrritine élevée.
• Imagerie du foie : TDM, IRM
• Biopsie hépatique
TRAITEMENT : SAIGNEE
HEMOCHROMATOSE DE TYPE IV
= Maladie de la ferroportine.

Pathogénie : Mutation du gène de la

ferroportine :
1.Résistance à l’hepcidine
2.Absence de la ferroportine
Diabète gestationnel
• Trouble de la tolérance glucidique
diagnostiqué conduisant à une
hyperglycémie de sévérité variable,
diagnostiqué pour la première fois
au cours de la grossesse (OMS).
Rappel physiologique
Au cours de la grossesse :
1.Augmentation de l’insulinémie :
•Hypertrophie – hyperplasie des cellules β
•Diminution de la clearance hépatique de
l’insuline.
2. Augmentation de l’insulinorésistance :
•Augmentation de la cortisolémie, HPL,
prolactine
Diabète gestationnel si :

Insulinoresistance > Hyper insulinémie

Les patientes à dépister
Les patientes à risque:
•un âge supérieur ou égal à 35 ans ;
•un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2 ;
•un antécédent de DG ;
•un antécédent de macrosomie ;
•un antécédent de diabète chez un ou plusieurs
apparentés du premier degré.
Diagnostic
Lors de la 1ère consultation prénatale (1er
trimestre)
Glycémie à jeun:
•Si glycémie ≥ 126 mg/dl : diabète sucré
•Si glycémie ≥ 92 et < 126 mg/dl : diabète
gestationnel
•Si glycémie < 92 mg/dl: normale
Diagnostic
Au 2ème trimestre (24 et 8ème semaine) chez une
patiente à risque qui avait une glycémie normale
au debut ou qui n’a pas fait le test
Epreuve d’HGPO (75 gr du glucose) :
•Si glycémie ≥ 126 mg/dl : diabète sucré
•Si glycémie à jeun ≥ 92 et < 126 mg/dl : diabète
gestationnel ou
•Si glycémie 1ère heure ≥ 180 mg/dl ou
•Si glycémie 2ème heure ≥ 153 mg/dl
COMPLICATIONS DU DIABÈTE
SUCRÉ

Complications aigues
Complications chroniques
Complications aigues
Complications liées à la maladie
(hyperglycémie):
Acidocétose diabétique (ACD)
Syndrome d’hyperglycémie
hyperosmolaire (SHH)
Infections
Complications aigues
Complications liées au traitement :
Acidose lactique
Hypoglycémie
Acidocétose diabétique
Acidocétose diabétique
 Cétose :
 Diabète décompensé : polyurie, polydipsie
 Signes digestifs : nausées, vomissements
 Biologie: glycémie > 250 mg/dl, corps cétoniques dans les
urines
 Acidocétose :
 Signes respiratoires : respiration de Kussmaul, haleine
acétonique (vernis à ongle)
 Signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs
abdominales
 Conscience : normale, somnolence, coma
 Déshydratation intra et extra-cellulaire
 Biologie : glycémie > 300 mg/dl, PH sanguin ↓, NaHCO3-
↓, cétonurie +++
Syndrome d’hyperglycémie
hyperosmolaire
• Physiopathologie idem
• Carence insulinique moins sévère
empêche la lipolyse
• Physiopathologie : développement
progressive d’une hyperglycémie
provoquant une diurèse osmotique avec
déshydratation associée à une soif non
satisfaite.
 Trou anionique = (Na+ + K+) – (HCO3- + Cl-)
Osmolalité plasmatique = 2(Na+ + K+) + (glycémie mg/dl)/18 + (Urée
mg/dl)/2,8
Acidose lactique
Physiopathologie:
1.Hyperproduction d’acide lactique (type A):
Insuffisance cardiopulmonaire, metformine
2.Défaut d’épuration (type B): (cycle de Cori=
néoglucogenèse hépatique )

Chez le diabétique: prise de la metformine,

insuffisance hépatique/ rénale, hypoxie
Acidose lactique
• Clinique :
 Douleurs musculaires
 Fatigue
 Hyperventilation sans haleine acétonique
 Troubles digestifs
 Biologie : PH < 7,35 , hyperlactacidémie > 5
mmol/L, augmentation du trou anionique,
glycémie variable
Acidose lactique
Traitement préventif :
Non prescription des glucophage en cas de C-I

Traitement curatif :
 Epuration extra-rénale
 Bicarbonate de Na+
Hypoglycémie
Complication du traitement du diabète sucré
Physiopathologie : carence en glucose des
neurones
Clinique :
 Signes adrénergiques : sueurs, palpitations,
tremblements, faim
 Signes neuroglycopéniques : troubles de la
concentration, céphalées, diplopie, coma
Provoquent les hypoglycémies :
insuline,
sulfamides hypoglycémiants ou par glinides
Ne provoquent pas habituellement l’hypoglycémie:
les biguanides (Stagid, glucophage),
les thiazolidinediones (Avandia, Actos) ou
les inhibiteurs d’alpha-glucosidase
Les incrétinomimétiques
Hypoglycémie
Diagnostic :
Triade de Whipple :
1.Glycémie < 50 mg/dl
2.Symptômes
3.Résolution rapide des symptômes après
normalisation de la glycémie
Infections aigues
Réduction de la capacité de défense des
leucocytes
COMPLICATIONS CHRONIQUES
Complications chroniques

Deux groupes des complications:

1.Micro angiopathies diabétiques

2.Macro angiopathies diabétiques
MICROANGIOPATHIES
DIABETIQUES
 Microangiopathies diabétiques
• Ensemble des conséquences de l’altération
fonctionnelle et structurale de la
microcirculation.
• La microangiopathie est spécifique du diabète
• Lésions spécifiques au niveau de la rétine, des
glomérules rénaux et des nerfs périphériques
et le système nerveux autonome.
 Pathogénie
HYPERGLYCEMIE
CHRONIQUE
FACTEURS
GENETIQUES HTA

MICROANGIOPATHIES
DIABETIQUES
 Hyperglycémie
chronique

Accumulation du glucose dans

les autres tissus (nerfs, rétine,
rein, endothélium
Activation d’autres voies
métaboliques :
Glycation non enzymatique
Voie des polyols

MICRO-ANGIOPATHIE DIABETIQUE
La voie des polyols conduit à :
l’accumulation de sorbitol, qui exerce un
effet osmotique ;
un déséquilibre des couples
d’oxydoréduction
une activation de la protéine kinase qui
sera à l’origine de : la synthèse de
protéines de la matrice extracellulaire, la
synthèse de facteurs de croissance et la
prolifération cellulaire, la dysfonction
vasculaire.
La glycation des protéines dont les
produits terminaux (AGE) provoquent
des modifications de la structure des
protéines de la matrice ;
exercent un effet chimiotactique ;
favorisent la prolifération cellulaire.
Mécanismes :

1.Epaississement de la membrane
basale des capillaires.
2.Perte de l’autorégulation du flux
sanguin artériolaire et
3.Atteinte des cellules
endothéliales
Glycation non enzymatique des
protéines
Voie de polyols
Micro angiopathies diabétiques

1.Rétinopathie diabétique
2.Néphropathie diabétique
3.Neuropathies diabétiques :
polyneuropathie sensitivomotrice,
mononévrites,
neuropathies autonomes
Rétinopathie diabétique
• Complication quasi-obligatoire après 30 ans
d’évolution.
• Clinique : rétinopathie préproliférante,
rétinopathie proliférante
Néphropathie diabétique
• Après 30 ans d’évolution, la néphropathie ne
touche que 40% des diabétiques même non
équilibrés.
• Clinique : 5 stades : hyperthrophie-
hyperfonction, silencieux, incipiens, IRC, IRC
terminale
Neuropathie diabétique
• Neuropathie sensitivomotrice
• Neuropathie végétative (autonome) :
 Cardiaque
 Digestive
 Vésicale
 dysérection
MACROANGIOPATHIE DIABETIQUE
 Macroangiopathie diabétique
 La macroangiopathie est caractérisée par
l’athérosclérose des gros troncs artériels.
Dans la macroangiopathie,

 le diabète sucré ne représente qu’un facteur

de risque parmi d’autres. Cette complication
est donc non spécifique du diabète, mais
plus fréquente, plus précoce et plus diffuse
Macroangiopathie diabétique
DIABETE SUCRE DE TYPE 2

INSULINERESISTANCE AVEC
AGE AVANCE
HYPERINSULINEMIE

TABAGISME

HTA DYSLIPIDEMIES HYPERGLYCEMIE

ATHEROSCLEROSE
Macro-angiopathie diabétique :
1.Accident vasculaire cérébral
2.Maladie coronaire : ischémie myocardique
silencieuse
3.Artériopathie des membres inférieurs
Pied diabétique
• Le pied diabétique est favorisé par les troubles
neurologiques et /ou vasculaires. Un infection
locale en est le facteur aggravant.
• Risque d’amputaion : 10-20 fois chez le DT/
non DT
Autres complications
• Cataractes
• Dermatologiques
• Rhumatologiques: particulièrement chez le
type 1. (carence en insuline et autres facteurs
de croissance, micro-angiopathie osseuse).
• Cancer en particulier dans le type 2.
PRISE EN CHARGE
Examens complémentaires
Dosage de la glycémie : diagnostic et
contrôle. A effectuer à chaque consultation
Objectif
thérapeutique
Glycémie à jeun 70-130 mg/dl

Glycémie post-prandiale < 180 mg/dl

Examens complémentaires
Dosage de l’hémoglobine glyquée: reflète
fidèlement l’équilibre glycémique global
pendant les deux mois ayant précédé le
dosage

Objectif
thérapeutique
Hémoglobine A 1c <7%
(HbA1c)
Examens complémentaires
Urée
Créatinine → clearance
Lipides : cholestérol T, HDL, LDL, triglycérides
Protéinurie : si négatif → microalbuminurie.
Si positif → protéinurie de 24 heures
ECC
Une fois par an
Examens complémentaires
 Acétonurie si diabète déséquilibré (Glycémie> 250
mg/dl)
 Glycosurie : obsolète
Seuil rénal au glucose entre 160-180 mg/dl augmente
avec l’âge et diminue avec la grossesse
Glycosurie de première miction évalue une glycémie
intégrée d’une longue période
TRAITEMENT DU DIABETE
SUCRE
 3 VOLETS
• MEDICAMENTS
• REGIME : ALIMENTATION EQUILIBREE ET
VARIEE
• ACTIVITE PHYSIQUE
TRAITEMENT MEDICAL DU DIABETE
SUCRE DE TYPE 1
 Traitement médical DS type 1
Le traitement repose sur l’insulinothérapie sous-
cutanée qui est définitive.
 Traitement médical DS type 1
Principes:
•L’insuline ne doit jamais être arrêtée.
•Rechercher l’acétonurie lorsque la glycémie
dépasse 250 mg/dl.
•Effectuer une auto-surveillance (glycémie à jeun,
avant chaque repas et au coucher) en vue
d’adapter les doses d’insulines.
•Objectif : Hb A1c < 7% (plus large chez les enfants
<8,5%).
LES INSULINES
INSULINES
• INSULINES HUMAINES

• NOUVELLES INSULINES (ANALOGUES DE

L’INSULINE)
INSULINES HUMAINES
 Dissociation de l’insuline humaine soluble

après injection s.c.

Subcutaneous tissue

Molar concentration 10-3 10-4 10-5 10-8

Diffusion

Capillary membrane

Molecular structure hexamer dimer monomer

Adapted from Brange et al. 1990

 Insuline humaine à action rapide

Actrapid®

solution d’insuline

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

• Début d’action: 30 min

• Pic d’action: 1 à 3 heures
• Durée d’action: 8 heures
 Insuline humaine à action prolongée

Insulatard®
insuline isophane

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

• début d’action: 1h30 min

• pic d’action: 4 à 8 heures
• durée d’action: 10 à 18 heures
 Insuline humaine à action biphasique

Mixtard® 30
solution d’insuline 30% +
insuline isophane 70%

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

(= Humuline 30/70)
• début d’action: 30 min
• pic d’action: 2 à 8 heures
• durée d’action: 24 heures
Limitations des insulines classiques
Ne reproduisent pas le profil physiologique de
sécrétion d’insuline
rapide: résorbée trop lentement mais à durée
d’action trop prolongée
lente: pic d’action gênant et durée d’action
trop courte

Durée d’action dépendant de la dose et du

site d’injection ; reproductibilité limitée
Les analogues de l’insuline
 Les ANALOGUES: Introduction

• Analogue = insuline modifiée dans sa

séquence d’acides aminés pour modifier la
cinétique de dissociation sans modifier son
affinité pour les récepteurs à l ’insuline
L’analogue de l’insuline a comme avantage :
Analogue ultra-rapide : Une résorption sous
cutanée accélérée, un effet plus immédiat (5 à
15 min), un pic précoce (1 à 2 h) et durée
d’action raccourcie (4 à 5 h).
Analogue lente ; Action pendant 24 heures
sans pic ni vallée avec réduction du risque
d’hypoglycémies.
Analogues
• ULTRA-RAPIDES: (Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid),
glulisine (Apidra))
o Début d’action: 5 à 15 minutes
o Pic: 1 à 2 heures
o Durée d’action: 4 à 5 heures

• ULTRA-LENTS: (Lantus), Detemir (Levemir)

o Début d’action: 2 à 4 heures
o Durée d’action: 22 à 24 heures

• PREMIXES: Novomix 30, 50 et 70, Humalog Mix 25 et 50

Cinétique des insulines
 les limites de la seringue
• une méthode dépassée, incommode en public

• imprécise et rarement discrète

• parfois douloureuse

• gênante, demande beaucoup de temps

• difficulté de prélever une dose exacte d'insuline, même pour

le personnel (para-) médical

• mélanger différentes insulines peut poser des problèmes

 Stylos NovoNordisk

Stylos jetables Flexpen

½ UI insuline
Novopen 4ème génération
Stylos Lilly

Humapen Pf

Memory
Stylos Aventis

1er stylo Lantus

 Stylos Aventis

Solostar jetable

Penfill

Opticlik
 Variations de l’absorption SC
• Site d’injection
• Température corporelle
• Exercice physique
• Massage
• Profondeur de l’injection
• Cicatrice / lipodystrophie
 Pompe à insuline (externe)
• Débite et injecte en SC de l’insuline rapide ou
ultrarapide
• Débit basal (peut varier selon le nycthémère)
• Bolus avant chaque repas
 Insuline en patch (futur)
• Pompe à insuline minuscule (Suisse): technologie du
système micro-électro-mécanique microfluidique
• Patch de peau jetable: infuse un flux non-stop
d‘insuline toute la journée
 Omnipod
• Petite capsule remplie • Programmateur de la
d’insuline pompe
• Collée directement à la
peau
• Reliée à canule souple
changée tous les 3-4
jours
 Insuline orale
• À l’étude
• Capsuline: capsules de 150 UI d’insuline
• 2 prises par jour
• Premières études encourageantes (phase III)
 Traitement du diabète sucré de
type 1
Traitement par insulinothérapie
optimalisée par le schéma « basal
prandial » qui tend à mimer
l’insulinosécrétion physiologique au
moment des repas et en période
interprandiale, sans creux d’activité.
 Traitement du diabète sucré de
type 1
Principe:
Associer :
•Insuline (ultra)rapide administrée avant
chacun des principaux repas (prévenir les
hyperglycémies postprandiales).
• Insuline retard : une fois si insuline ultra
lente, deux fois si insuline semi-lente (NPH)
(couverture de besoin insulinique basal)
 Traitement du diabète sucré de
type 1
Principe:
•Dose totale d’insuline: 0,6 à 0,8 UI/ Kg/
jour.
•Répartition habituelle: 50% sous forme
d’insuline (ultra)lente et 50% sous forme
d’insuline ultra(rapide)
 Traitement du diabète sucré de
type 1
Adaptation des doses :
•Augmenter ou diminuer par pallier de 2
UI.
6 heures 12 heures 18 heures 22 heures

Glycémie ↑ NPH du ↑ I.R du ↑ NPH du ↑ I.R du

↑ soir matin matin soir
Glycémie ↓ NPH du ↓ I.R du ↓ NPH du ↓ I.R du
↓ soir matin matin soir
TRAITEMENT MEDICAL DU DIABETE
SUCRE DE TYPE 2
Le traitement médical
comprend :
1.Les hypoglycémiants oraux
2.L’insulinothérapie en cas
d’échec d’hypoglycémiants
oraux.
ANTIDIABETIQUES ORAUX
Les antidiabétiques oraux
• Les insulinosécrétagogues
• Les insulinosensibilisateurs
• Les incrétinomimétiques
• Les inhibiteurs de l’alpha glucosidase
• Les inhibiteurs du Co-transport glucose-
Sodium de type 4.
INSULINOSECRETAGOGUES
Insulinosécrétagogues :
stimulent l’insulinosécrétion en se fixant sur le
récepteur membranaire spécifique SUR1 couplé au
canal potassique ATP sensible.
Exemple :
1. Sulfamides hypoglycémiants : Glibenclamide
(Daonil®), Gliclazide (Diamicron®), Glimepiride
(Amaryl®)
2. Glinides : repaglinide (Novonorm®)

Effets secondaires : hypoglycémies, gain pondéral

 Incrétinomimétiques
• Analogues de la GLP-1
• Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase 4
(DPP-4)
Avantages:
- Stimulation de l’insulinosécrétion
glucodépendante ( d’où absence
d’hypoglycémie)
- Ralentissement du vidange gastrique et
reduction de l’appêtit, d’où pas de gain
pondéral)
Insulinosensibilisateurs
Biguanides = Metformine (glucophage) :
inhibition de la néoglucogénèse, augmente la
captation du glucose, inhibition de l’absorption
intestinale du glucose. Baisse du poids
Effets secondaires : troubles digestifs, acidose
lactique
Les glitazones : activent les récepteurs PPARδ →
↗ sensibilité périphérique à l’insuline, ↓de la
libération des TNFα et des acides gras.
Effets secondaires : hépatotoxicité, prise du poids,
rétention hydro-sodée
INHIBITEURS DE L’ALPHA
GLUCOSIDASE
inhibent les α-glucosidases
intestinales retardant ainsi
l’absorption des glucides
 INHIBITEURS DU CO-
TRANSPORTEUR GLUCOSE-SODIUM
DE TYPE 4
TRAITEMENT DU DIABETIQUE DE
TYPE 2
 DIABETE DE TYPE 2

Présence Absence
d’insulinoresistance d’insulinoresistance
? ?
INSULINORESISTANCE ?
SYNDROME METABOLIQUE :
(1)Glycémie à jeun ≥ 100 mg/dl ou DS
(2)P.A ≥ 130/85 mmHg ou HTA
(3)T.T ≥ 80 cm (F) / 94 cm (H)
(4)HDL < 40 mg/dl (H) / < 50 mg/dl (F)
(5)TG ≥ 150 mg/dl

SM ≥ 3/5
 DIABETE SUCRE DE TYPE 2 AVEC
INSULINORESISTANCE

MHD + METFORMINE
Objectifs glycémiques non atteints
après 3 mois

INCRETINOMIMETIQUES
Objectifs glycémiques non atteints
après 3 mois
SULFAMIDES
GLINIDES
Objectifs glycémiques non atteints
après 3 mois
INSULINE
Objectifs glycémiques non atteints BASALE
après 3 mois
INSULINE
 DIABETE SUCRE DE TYPE 2 SANS
INSULINORESISTANCE

MESURES HYGIENO-DIETETIQUES
Objectifs glycémiques non atteints
après 3 mois
SULFAMIDES
GLINIDES
Objectifs glycémiques non atteints
après 3 mois

METFORMINE
INCRETINOMIMETIQUES INSULINE
Objectifs glycémiques non atteints
BASALE
après 3 mois

TRI-THERAPIE
Objectifs glycémiques non atteints
après 3 mois
INSULINE
EXERCICES PHYSIQUES
Exercice physique
• Diabète sucré de Type 1 : l’exercice physique est
un épanouissement. Activité physique intense
contre-indiquée si glycémie > 250 mg/dl.

• Diabète sucré de Type 2 : Stratégie

thérapeutique. Il favorise la perte pondérale,
augmente la sensibilité à l’insuline, favorise un
bon profil athérogène.
Précaution : évaluer le risque cariovasculaire,
exercice physique progressif ± 3 fois/sem
pendant 30 minutes
RÉGIME DU DIABÉTIQUE
Objectif
1. Limiter les hyperglycémies
2. Limiter les facteurs alimentaires qui
favorisent l’athérosclérose
3. Assurer une adaptation à l’état physiologique
du sujet (poids, activité physique,
croissance)
Principe moderne
Aujourd’hui, l’alimentation d’une personne
diabétique est celle que devrait avoir la
population générale, c’est-à-dire variée et
équilibrée.
Pour ce faire, il suffit de respecter certains
principes diététiques simples.
Principes diététiques : Préalables
Aujourd’hui, l’alimentation d’une personne
diabétique est celle que devrait avoir la
population générale, c’est-à-dire variée et
équilibrée.
Pour ce faire, il suffit de respecter certains
principes diététiques simples.
Définir le poids du malade
IMC (Kg/m²) Classe
<18,5 Kg/m² Malnutrition

18,5 – 24,9 Kg/m² Poids normal

25,0 – 29,9 Kg/m² Surpoids

> 30 Kg/m² Obésité

Définir le poids idéal
Poids idéal (Homme)
= 50 ± ¾ (Taille en cm – 150)

Poids idéal (Femme)

= 50 ± ¾ [(Taille en cm – 150)-10%]
Rechercher la répartition du tissu
graisseux
• Mesure du tour de taille par un mètre ruban

• Obésité abdominale si TT ≥ 94 cm chez

l’homme et ≥ 80 cm chez la femme
Evaluer le niveau d’activité
Type d’activité Kcal/jour/Kg de poids
souhaité
Sujet alité 25

Légère 30

Moyenne 35

Intense 45
Principes diététiques
• Les quantités d’aliments doivent être
mesurées en volumes au moyen des
ustensiles de la maison comme les tasses, de
cuillères, ou être comptés comme le nombre
de fruits, de tranches d’igname, de pomme de
terre ou de pain.
• Avoir 3 (vrais) repas par jour : si possible à
heures régulières, pour gérer sa faim et éviter
des grignotages
Nombre des calories

Diabète de type 1 ou 2 avec poids normal :

Régime isocalorique

Diabète de type 2 obèse : Régime

hypocalorique
Nombre des calories
Type 1 (poids normal) Type 2 (obèse)

Glucides 55% 45%

Lipides 30% 40%
- Graisse saturées 10% 10%
- Graisses 10% 10%
polyinsaturées
- Graisses mono- 10% 20%
insaturées
-Cholestérol 200-300mg/jr 200-300mg/jr
Protéines 15% 15%
Fibres 20-35 g/jr 20-35g/jr
GLUCIDES
 GLUCIDES
TENIR COMPTE DE LA QUALITE ET LA TENEUR
EN GLUCOSE :
1.Index glycémique : (qualité) capacité d’élever
la glycémie
2.Teneur en glucose: Quantité du glucose
3.Charge glycémique= IG x TG
 GLUCIDES

Objectif:
Charge glycémique chez les
diabétiques et autres avec RCVG
élevé autour de 50.
• Boissons sucrées à éviter
• Limiter la consommation des sucres simples:
sucre de table, confiture, miel, chocolat,
bonbons…
• Féculents : pommes de terre, pâtes, riz, blé,
légumes secs (lentilles, haricots secs, pois
chiches, pois cassés…), pain… A CONSOMMER
A CHAQUE REPAS DE MANIÈRE MODEREE
Fibres
• Ralentissent l’absorption des glucides.
• Modifient la microflore intestinale, ce qui
permet de reduire l’inflammation de bas
grade liée à la production des cytokines.
Sources :
 Fruits
 Légumes
 Préparations commercialisées.
Apports lipidiques
Substrat de haute valeur énergétique (9
Kcal/g)
Facteur de risque cardiovasculaire
Limiter les acides gras « saturées » d’origine
animale riche en Cholestérol total et LDL-C :
beurre, fromages, viandes grasses
Privilégier les graisses d’origine végétale:
Acides gras mono-insaturés (Olive, arachide)
qui augmentent le HDL-C)
Privilegier les Acides gras poly-insaturés de
type Ω-3 (poissons gras) qui ↓ TG, ↓
l’aggrégabilité plaquettaire
Apports lipidiques
Source Avantages Inconvénients Apport
Acides gras Graisses ↗ Chol T et < 10%
saturés d’origine LDL-chol
animale

Acides gras Acide oléique ↗ HDL-chol 20%

mono- (Olive,
insaturés arachide,
colza)
Acides gras Huile de mais, ↓ chol T ↓ HDL, ↗ 10%
poly-insaturés tournesol, oxydabilité des
LDL

Acides gras Poissons gras ↓ TG, ↓

poly-insaturés l’aggrégabilité
de type Ω-3 plaquettaire
Apport protéique
Valeur énergétique (4 Kcal/g)
15% de l’apport calorique total
Apport excessif est un facteur de risque de
néphropathie diabétique
Alcool
Valeur énergétique (7 Kcal/g)
Pas d’effet sur la glycémie aux doses modérées
A prendre pendant les repas

Risque : hypoglycémie si prise en dehors des

repas.
 Traitement de l’altération de
l’homéostasie glucidique
• Mesures hygiéno-diététique
• Metformine
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
AIGUES
TRAITEMENT DE L’ACIDOCETOSE
DIABETIQUE
 Traitement de l’acidocetose
diabétique
Réhydratation:
 Apports moyens de 6 litre en 24 heures avec la
moitié en 8 heures, la moitié 16 heures suivantes :
• 1 litre sur 1 heure,
• 1 litre sur 2 heures,
• 1 litre sur 3 heures, puis 1 litre toutes les 4 heures

 quand la glycémie atteint 2.5 g/l : glucosé isotonique

(G5%)
 Traitement de l’acidocetose
diabétique
Insulinothérapie
• Insuline rapide (Actrapid) 0,1 UI/Kg en bolus
puis 0,1 UI/Kg/heure sous pousse-séringue
• Réduire la dose à 0,05 UI/Kg/heure quand la
glycémie entre 200 et 250 mg/dl
• Alternative: Schéma mini-dose: 0,1 UI/Kg en IV
chaque heure d’Actrapid jusqu’à une glycémie
autour de 250 mg/dl. Puis, donner le 1/3 de la
dose totale toutes les 8 heures en IM
 Traitement de l’acidocetose
diabétique
Correction des troubles hydro-électrolytiques

le potassium est apporté après réception du

ionogramme:
40 mEq de KCl si K < 3.5 mEq/L
3 mEq de KCl si K > 3.5 mEq/L
Pas de KCl si K > 5 mEq/L
 Traitement de l’acidocetose
diabétique
Correction des troubles hydro-électrolytiques

le potassium est apporté après réception du

ionogramme:
40 mEq de KCl si K < 3.5 mEq/L
3 mEq de KCl si K > 3.5 mEq/L
Pas de KCl si K > 5 mEq/L
 Traitement de l’acidocetose
diabétique
Utilisation de Bicarbonates
• Si PH < 7, 250 à 500 ml de Bicarbonate.
Traitement de l’étiologie
TRAITEMENT DU SYNDROME
D’HYPERGLYCEMIE
HYPEROSMOLAIRE
Insulinothérapie :
• Idem
Réhydratation:
Apport moyen de 8 à 12 litres en 24 heures
Sérum physiologique 0,9% 2 à 3 premiers litres puis
sérum hypotonique:
1 litre sur ½ heure
1 litre en 1 heure
1 litre en deux heures, puis 1 litre / 3 heures
COMA HYPOGLYCÉMIQUE
 Principe
« Tout coma (signe clinique) chez un
diabétique doit (peut) faire évoquer
une hypoglycémie et être traitée
comme telle jusqu’à preuve du
contraire sans attendre la
confirmation biologique »
Prise en charge :
a)Si le malade est conscient : Donner du sucre
(boisson sucrée). Si l’hypoglycémie est jugulée,
donner des sucres complexes.
b)Si le malade est en coma : Administrer du
serum glucosé 30 à 50% en IV. Lorsque le
malade reprend conscience, donner du sucre
complexe.
Chez le diabétique traité par insuline, on peut
administrer du glucagon 1 mg par voie i.m. ou
i.v. ou du glucosé 30% en i.v.d.
Chap II. OBESITE
Tissu adipeux
• La masse grasse représente 10-15% du poids
corporel chez l’homme et 20-25% chez la femme.
• Rôle :
1. Stockage de l’énergie sous forme des
triglycérides, lypolyse (facteur de transcription
principal = PPARδ ou récepteurs δ activés par les
proliférateurs des péroxysomes)
2. Cellule endocrine
Tissu adipeux : type
• Tissu adipeux abdominal (viscéral) riche en
récepteurs ß₃ adrénergiques dont l’activation
entraine une lipolyse avec libération accrue
des acides gras (tissu métaboliquement actif)
• Tissu adipeux dans la partie inférieure du
corps (hanche, cuisse) riche en récepteurs α₂
adrénergiques → Effet antilipolytique
Définition de l’obésité
• Excès de masse grasse susceptible d’avoir un
effet néfaste sur la santé.
• Diagnostic de certitude : (Méthodes de
quantification)
1.Tomodensitométrie
2.IRM
3.Densitométrie
4.Impédance électrique
Définition de l’obésité
Mesure de l’indice de masse corporelle (BMI)
= Poids (Kg)/ Taille (m)² fortement corrélé à la
masse grasse (r=0,7 à 0,8)
IMC (Kg/m²)
Poids idéal 18,5-24,9

Surpoids 25-29,9

Obésité modérée (grade I) 30-34,9

Obésité sévère (grade II) 35-39,9

Obésité très sévère (grade III) ≥ 40

Répartition du tissu adipeux :
1.Obésité androïde (centrale): si tour de
taille ≥ 80 cm chez la femme et ≥ 94 cm
chez l’homme
2.Obésité gynoïde (périphérique)
Répartition du tissu adipeux :
La distribution graisseuse androïde est sous
l’influence:
• Des androgènes (testostérone) qui favorisent
les dépôts viscéraux
• De la chute de l’hormone de croissance avec
l’âge
• De la chute des œstrogènes après la
ménopause
Pathogénèse de l’obésité
Facteurs génétiques : maladie polygénique
Déterminisme in utéro: RCIU
Facteurs environnementaux : Déséquilibre entre
 Apports énergétiques augmentés
 Activité physique diminuée
Causes secondaires:
 Origine neuro-endocrine
 Médicaments
Complications

Cancers
Complications
Complications métaboliques
Pathologies cardiaques
Complications broncho-pulmonaires
Complications rhumatologiques
Cancers
Maladies hépatobiliaires et digestives
Syndrome métabolique
Le syndrome métabolique regroupe, dans sa
définition, la présence de plusieurs anomalies
métaboliques associées (obésité abdominale,
hypertriglycéridémie, HDL-C bas, intolérance
au glucose ou diabète de type 2,
hypertension).
l’insulinorésistance est le facteur étiologique
commun dans ce groupe de troubles
métabolique.
Physiopathologie
Syndrome métabolique = Syndrome
d’insulino-résistance
Obésité viscérale
Excès des Métabolisme es
Hyperinsulisme cytokines : glucides :
TNFα, IL6 •Production hépatique
du glucose ↗↗
•LIPOTOXICITE
Hypertension ↓
artérielle Diabète sucré
Libération
des acides
gras ↗↗↗
Ag II
Métabolisme
lipidique :
Synthèse accrue des
PAI-1 ↗↗ : Defaut de signalisation TG, VLDL, LDL↗↗,
insulinique : HDL ↓↓
Hypofibrinolyse
INSULINORESISTANC
E
Physiopathologie
SM et dyslipidémie

Afflux massif des AGL → Lipogénèse → ↑VLDL – Triglycérides,

↓HDL, LDL normal ou ↑

Accumulation intrahepatocytaire des TG →

 Stéatose hépatique (NASH) → fibrose →
Cirrhose
SM et diabète sucré
1. Défaut de signalisation insulinique par le TNFα
2. Lipotoxicité :
 une concentration élevée des acides gras diminue l’utilisation du glucose
au niveau musculaire (Randle)
 Inhibition de la signalisation insulinique par les métabolites des AGL
 Excès d’AGL au foie → Triglycérides ↑↑→ Insulinorésistance →
Néoglucogenèse
 Inhibition de la sécrétion de l’insuline par les cellules ß des îlots de
langerhans
SM et HTA
1. Hyperinsulinisme :
Rétention hydro-sodée
Stimulation du système sympathique
Croissance des cellules musculaires lisses
2. Insulinorésistance :
Dysfonction endothéliale (↓ NO)
3. Angiotensinogène ↑→ SRAA
SM et Cancer
1. Exaltation de la voie de la MAP-K → Effets mitogènes.
2. Hyperinsulinémie → Augmentation de l’IGF-1 libre →
prolifération cellulaire (foie, colon, pancréas, sein,
rein)
Syndrome métabolique CV si ± 3
critères
• Taille ≥ 94 cm chez l’homme et 80 cm chez la
femme
• Triglycérides > 150 mg/dl ¹
• HDL-cholestérol < 40 mg/dl (H) , 50 mg/dl (F) ¹
• P.A ≥ 130/85 mmHg ou HTA
• Glycémie ≥ 100 mg/dl ou diabète sucré
Pathologie cardiaque
Hypertrophie du ventricule gauche

Troubles du rythme ventriculaire

Mort subite
Complications bronchopulmonaires
Syndrome d’hypoventilation alvéolaire
Complications rhumatologiques
Affections dégénératives (Arthroses)
Cancers
Cancers hormono-dépendantes :
Femme : endomètre, ovaires, seins après
ménopause
Homme : prostate
Cancers digestifs : colon, rectum, vésicule
biliaire
Maladies hépatobiliaires et digestives
Lithiase biliaire
Stéatose hépatique
Traitement
Mesures hygiéno-diététiques
Chirurgie bariatrique
DYSLIPIDEMIES
Plan
• Rappel physiologique
• Définition + classification
• Type
• Traitement
Rappel physiologique
Les lipides comprennent :
Triglycérides : molécules de réserve
énergétiques dont l’hydrolyse donne les
acides gras
Phospholipides :
 Constituants de la membrane cellulaire
 Surfactant pulmonaire
 Précurseurs des médiateurs (PG, TX A2…)
Rappel physiologique
Les lipides comprennent :
Cholestérol :
 Synthèse de la membrane cellulaire
 Synthèse des hormones stéroidiennes
 Synthèse des sels biliaires
 Synthèse de la vitamine D
Rappel physiologique
Les lipides sont transportés dans le plasma fixés
à des protéines, les apoprotéines qui les
rendent solubles dans l’eau. Le complexe
lipides-apoprotéines=LIPOPROTEINE
Rappel physiologique
Familles des lipoprotéines :
Triglycérides Cholestérol Apoprotéines

Chylomicrons 80-95% 3-6% B-48,A, C, E

VLDL 55-65% 15-20% B-100, C, E

IDL B-100, C, E

LDL 10% 50% B-100

HDL 5% 30% A,C,D,E

Lp (a) 35% 43% B-100, apo (a)

Rappel physiologique :
Métabolisme des lipoprotéines
Rappel physiologique
Rôle du HDL-C :
Assurer le retour du cholestérol excédentaire
des tissus périphériques vers le foie qui
l’excrète

Rôle du LDL-C :
Transporter le cholestérol vers les tissus
périphériques en vue de la synthèse des
membranes, hormones ou mise en réserve
LDL-C

 Formation de nouvelles
membranes cellulaires
Synthèse des hormones
stéroidiennes
Cholestérol estérifié
Diminue la synthèse de HMG CoA
reductase Déprime la synthèse
des récepteurs LDL
Définition des dyslipidémies
La dyslipidémie correspond à une
modification qualitative ou quantitative d'un
ou plusieurs paramètres des lipides sériques.
 La dyslipidémie athérogène correspond à
une ou plusieurs des anomalies suivantes :
hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie,
diminution du HDL-cholestérol, augmentation
du LDL-cholestérol.« (ANAES, 2000)
 Classification des dyslipidémies selon
Fredrickson
Type Lipides élevés Lipoprotéines élevées

I Triglycérides Chylomicrons

IIa Cholestérol LDL

IIb Cholestérol et LDL et VLDL

triglycérides
III Cholestérol et Bêta VLDL
triglycérides
IV Triglycérides VLDL

V Triglycérides et VLDL et chylomicrons

cholestérol
Type

Hyperlipidémies
Primaires Hyperlipidémies
•anomalies
secondaires
génétiques
•diététiques
Primitives
Secondaires
DYSLIPIDÉMIES
Hypercholestérolémies primaires
Mutation du gène codant pour les récepteurs
membranaires des LDL.
Déficit familial de liaison de l’apo B-100
Hypercholestérolémie polygénique
Hypercholestérolémie primaire
Clinique :
 LDL-C élevé tout au long de la vie →
complications cardiovasculaires
 Xanthomes : dépôt cutané ou tendineux de
cholestérol provenant de LDL-C.
 Arc cornéen ou gérontoxon : dépôt de
cholestérol visible en périphérie de la cornée
Hypercholestérolémie primaire
Complications

 Complications cardiovasculaires précoces

 Arthrites et tendinites
Hypertriglycéridémies primaires
Mutation du gène des LPL
Clinique : Asymptomatique souvent, sérum
opalescent à jeun,
Diagnostic :
 TG : 250-1000 mg/dl
 Chol T nl ou ± ↗ (<250 mg/dl)
 LDL-C bas
Dyslipidémies secondaires
Médicaments :
 Oestrogènes :↗TG et HDL, ↓LDL
 Progestatifs : ↗LDL
 Androgènes : ↗LDL, ↓HDL
 ß-bloquants : ↗VLDL, ↓HDL
 Diurétiques thiazidiques
Dyslipidémies secondaires
Maladies endocriniennes
 Diabète sucré
 Hypothyroidie
 Syndrome de cushing
 Acromégalie
 Grossesse
Dyslipidémies secondaires
VIH :
 Infections chroniques : TNFα
 Médicaments : antiprotéases
Dyslipidémies secondaires
Alcool :
 Prise modérée : ↗HDL
 Prise aigue : ↗TG
Diagnostic biologique

Valeur pathologique
Cholestérol total > 190 mg/dl

HDL-C < 40 mg/dl chez l’homme et 46

mg/dl chez la femme¹

LDL-C > 115 mg/dl

Triglycérides ≥ 150 mg/dl

 Prise en charge
• Régime :
1.Réduire l’apport en graisse saturées
2. Poissons
3.Graisses mono et poly-insasturés
4.Alcool (<30 gr/jr)
5.Activité physique
6.Lutte contre l’obésité
7.Arrêt tabac
 Prise en charge
• Régime :
1.Réduire l’apport en graisse saturées
2. Poissons
3.Graisses mono et poly-insasturés
4.Alcool (<30 gr/jr)
5.Activité physique
6.Lutte contre l’obésité
7.Arrêt tabac
 Prise en charge
• Médicaments :
1. Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase :
Pravastatine®, simvastatine® indications : baisse
du LDL-C
2. Fibrates : stimulent l’activité des LPL, diminuent
la synthèse de l’apo CIII Fénofibrate (lipanthyl®)
3. Inhibiteurs de l’absorption du cholestérol :
Ezetimibe®
4. Résines chélateurs des acides biliaires
5. Acides omega 3