RECETTES HÉPATO

BILANS

 Bilan, préparation et prophylaxie pré-TIPS

 Bilan ostéoporose
 Bilan de recherche d’une thrombophilie
 Clairance de créatinine
 Child Pugh (score)-MEDCALC
 King’s College (critères de greffe)
 Intox.acétaminophène-Critères de référence à un centre spécialisé
 Mayo scores (CSP, CBP)
 MELD score - mortalité-MEDCALC
 Score de Maddrey-MEDCALC

PRÉPARATIONS ET PROPHYLAXIES

 AINS/AAS/Plavix avant biopsie hépatique

 Préparation et prophylaxie avant biopsie hépatique ou cholangio trans-hépatique
ou drainage biliaire si HJS
 Prophylaxie endocardite
 Préparation N-Acétylcystéine pour angio si IR
 Préparation en cas d’allergie à l’iode
 Préparation insulinique + soluté glucosé en cas d’examens à jeun (cf. diabète)
 Préparation en cas de coagulopathie
o Ponction d’ascite, ponction pleurale
o Ponctions lors de coagulopathie sévère
o Avulsions dentaires

 Vaccins pré-greffe
 Protocole de vaccination en cas de splénectomie

TRAITEMENTS

N-acétylcystéine lors d’intox à l’acétaminophène

Anticoagulation
o Héparine
o Lovenox
o Plavix

CBP et CSP

Déficit en OCT

Diabète
 Échelle insuline i-v ou sous-cutanée

Dilantinémie (formule)
Encéphalopathie hépatique

GAVE

Hémochromatose

Hémorragies digestives

 varicielles
o Schéma Sandostatine

 Non varicielles
o Algorithme

HÉPATITE ALCOOLIQUE

HÉPATITE AUTOIMMUNE

Hépatite C

Hépatite B

Hépatite D

Hypomagnésémie

Hypophosphatémie

Lasix (Test au)

NASH

OSTÉOPOROSE

Syndrome hépato-rénal

Wilson

Microbiologie traitements
 Candida
 Cholangite
 Clostridium difficile
 CMV : prophylaxie et traitement
 Infection cathéter
 Herpès
 Infection urinaire
 PBS : traitement, prévention de la récidive, prévention lors de RVO
 Pneumonie
 Prophylaxie PPC post-TxOF
Greffe

 Québec transplant, attribution des foies

 Cyclosporine
 Prograf
 Conversion au Cellcept
 Conversion au sirolimus
 HBIG et prévention hépatiteB post-greffe, taux visés
 HTA post-greffe
 Hyperlipidémie post-greffe
 Traitement du rejet aigu
 Traitement du rejet chronique
 Tx OF et cirrhose alcoolique : critères de sélection
 Greffe : donneur vivant

Consensus sur les ponctions pleurales et ponctions d’ascite chez les patients
avec maladies du foie

Sonde de Blackemore
 BILANS

BILAN PRÉ-TIPS

 Echo Doppler
 Echo cardiaque
 Breath test à l'aminopyrine
 Collecte urinaire de 24h avec Na, créatinine et clairance de la créatinine
 Le jour du TIPS
Cefotaxime 2 g i-v q8h
Cloxacilline 1 g i-v q6h à poursuivre 24h post-TIPS

Surveillance

 doppler q 3 mois
 manométrie si ascite réapparait même si doppler N
 dilater si gradient >12
 risque EH 25% -5% problématique NNH=6
 ictère post-TIPS :diagnostic différentiel *insuffisance hépatique-exclure
thrombose porte/TIPS *fistule bilio-porte*hémobilie +/-angiocholite
 pour ascite efficacité 87%

BILAN OSTÉOPOROSE

 FSC - VS
 TSH
 Calcium total et ionisé, albumine, créatinine
 Calciurie des 24 h
 Phosphore, albumine
 Phosphatases alcalines + électrophorèse
 PTH, 25(OH) Vit. D
 EPP
 Testostérone (surtout pour les hommes)
 DM0 :tout cirrhotique, corticothérapie, maladies cholestatiques, post TxOF 1
an puis q 2-3 ans
 Rx colonne lombo-sacrée

BILAN DE THROMBOPHILIE

À faire avant d’introduite les anticoagulant

 Coagulogramme complet
 Mutation de la protéine JAK2 (V617F)
 Anticardiolipine
 Anticoagulant lupique
 Antithrombine III, protéine C et protéine S
 Mutation pour le facteur V Leiden
  Mutation du gène de la prothrombine (G20210A)
 Mutation MTHFR(C677T)
 RAPC (résistance à la protéine C)
 Vit B12 et acide folique
 Électrophorèse de l’hémoglobine si le malade est d’origine africaine
 Homocystinémie

Prévoir un mois pour obtenir tous les résultats

Si négatif : culture de moelle osseuse ou sang pour rechercher des colonies érythroïdes
endogènes spontanées(EEC) et demander les tests pour le PNH.

Tubes : 6 tubes bleus, 1 doré, 2 lavandes et 1 lavande sur glace.

CLAIRANCE DE LA CRÉATININE
Voir MedCalc si vous avez un PALM

HOMMES (140-âge) x Poids (kg)

________________________
0,79 x Créatinine sérique (mcmol/L)
(N = 120 +/- 20 mL/min)

FEMMES (140-âge) x Poids (kg)

------------------------------------------- x 0,85
0,79 x Créatinine sérique ((mcmol/L)
(N = 95 +/- 20mL/min)

CRITÈRES DE CHILD-TURCOTTE (Modification de Pugh)

voir medcalc

Critères Points

1 2 3
Ascite Absente Présente Sous tension

Encéphalopathie Absente Grade 1-2 Grade 3-4

Bilirubine (µmol/L) < 34 34-51 > 51

Si maladie < 68 68 – 170 > 170

choléstatique

Albumine (g/L) > 35 28-35 < 28

INR < 1,7 1,7-2,03 > 2,03

Score : 5-6 = A 7-9 = B10-15 = C

Survie à 5 ans : 8-10% si C, 50-80% si A

CRITÈRES DE GREFFE DANS L’HÉPATITE FULMINANTE : KING’S COLLEGE
(revisés)

Non Acétaminophène

 INR > 6,5 ou 3 des critères suivants :

 Âge < 10 ou > 40 ans
 Ictère > 7 jours avant EH
 Bili > 17.5 mg/dL (300 mcmol/L)
 INR > 3.5
 Etiologie : non A non B, halotane, idiosyncrasic drug reaction

Acétaminophène

 lactate art.>3.5 4h post ressuscitation OU

 pH< 7,30 ou lactate art. >3 12h post ressuscitation

ou les 3 critères suivants

 INR > 6,5 et
 Créatinine > 300 mcMol/L et
 EH stade III ou IV

Intox.acétaminophène-Critères de référence à un centre spécialisé

(O’Grady JG Postgraduate Medical Journal 2005;81 :148-154)

Jour 2
pH artériel < 7.30
INR > 3.0
Créatinine > 200 umol/L
Hypoglycémie

Jour 3
pH artériel < 7.30
INR > 4.5
Créatinine > 200 umol/L
Encéphalopathie
Thrombocytopénie sévère

Jour 4
INR > 6.0
Créatinine > 300 umol/L
Encéphalopathie
Thrombocytopénie sévère

SCORE BILE (BILIRUBINE-LACTATE)

BRB mcMol/l :100 + lactate mmol/l

+ 4 (crypto,Budd,phenprocoumon)
- 2 (tylenol )
+ 0 (autres étiologies)
 SCORE >=6.9 TxOF ou décès

BILE MELD32 KING's

Sensibilité 79% 65% 58%
spécificité 84% 69% 82%
PPV 89%
NPV 71%
sensibilité 100% si cryptogénique
BILI <103 OK >263--- décès
lactate<2.9 OK >4.7---décès
HADEM J et al clin gastro hepato 3/2008

SCORES DE MAYO (CSP ET CBP) et MELD SCORE

Site Internet pour calcul :

www.mayoclinic.org/gi-rst/models.html

MELD : voir MedlCalc ou MedMath dans epocrates pour le calcul du score d'un patient
si vous avez un PALM.

MELD et mortalité opératoire

Survie toutes chirurgies confondues à 3 mois et 1 an

MELD 3 mois 1 an

< 10 92.3 82.2

10-14 76.9 67.2

15-19 60.3 41.1

> 20 26.9 19.2

L’hyponatrémie aggrave le pronostic NEJM 2008

CALCULER MELD Na

MELD et hépatite alcoolique

>20 = >50% mortalité à 1 mois

>21 prédit mortalité à 90 jours sensibilité spécificité 75%

Formule (pour l'effort en math!)

0.957 x Loge (créat en mg/dL) + 0.378 x Loge (bili mg/dL) + 1.120 x Loge (INR) + 0,643
(conversion bili mcmol/L divisé par 17.1 = mg/dl)
(conversion créat. micromoL/L divisé par 88.4 = mg/dL)

SCORE DE MADDREY

4,6 x [TP– Control Time (s)] + Bilirubine sérique (mcmol/L) :17,1

Score supérieur à 32 pose l’indication d'une corticothérapie.
INR X11-11 = PT en sec par rapport au témoin

SCORE DE LILLE www.lillemodel.com

>0.45 ==> 25% survie
<0.45 ==> 85% survie
 PROPHYLAXIES

AINS – AAS – Plavix avant biopsie hépatique

AAS et Plavix : cesser 7 à 10 jours avant

AINS : cesser 4 – 5 jours avant

(DDAVP ne permet pas de corriger la fonction plaquettaire)

Reprendre AINS/AAS/Plavix le lendemain de la biopsie

Préparation et prophylaxie avant biopsie hépatique ou cholangio ou drainage

biliaire si HJS

 Pipéracilline 3g i.v. q6h 1 heure avant et 6 heures après.

PROPHYLAXIE D'ENDOCARDITE

Lors de ligature de varices

 Amoxyl 2g PO 1 heure avant ou (si allergie à la Pénicilline) :
 Clinda 600mg PO 1 heure avant

Lors d’ERCP
 Ampicilline 2 g i-v +
Gentamycine 1,5mg/kg i-v 30 minutes avant

 Ampicilline 2g i-v 6 heures après

(ou Amoxyl 1g PO)

Si allergie à la pénicilline

 Vanco 1 g i.v. + en 1heure minimum avant

Gentamycine 1,5 mg/kg i.v. à terminer minimum30 minutes avant la procédure

MUCOMYST Prévention de la néphrotoxicité du produit de contraste (CT, Angio, TIPS)

* N-acetyl-cystéine 1200mg i.v. avant et 1200mg per os bid x 48 heures après la

procédure. (NEJM juin 2006)

* Étude avec bicarbonate seul (JAMA 291-2328, mai 2004)

BIC-154 mEq/L D5% - 3 cc/kg 1 h avant et 1 cc/kg/h x 6 H post OU bicarbonate

100mmol = 100ml dans 250ml D5% à 50cc/h – à répéter 5 heures après
l ’examen
Préparation en cas d’allergie à l’iode

Prednisone 50mg - p.o. 13h, 7h et 1h avant procédure + Benadryl 50mg p.o. 1h avant

Si urgence Solucortef 500mg i.v. bolus puis 500mg dans 500ml NaCl à 100 cc/h. +
Benadryl 50mg i.v.

Préparation insulinique + soluté glucosé en cas d’examens à jeûn (cf. diabète)

Si le patient prend du Glucophage : 0, car pas d’hypoglycémies

Sinon échelle insuline i-v. (voir diabète)

Préparation en cas de coagulopathie sévère

Plaquettes
PFC
Trasylol

Ponction Ascite/pleurale-radio
-diagnostique : aucune préparation
-thérapeutique : préparation si INR > 4; PLAQ < 20.000; CREAT> 150-200

Thoracocentèse
diagnostique : rien
thérapeutique : préparation si INR > 2 ; PLAQ < 50.000; CRéAT > 150-200-
!! ne pas enlever plus de 1500 ml

Préparation pour extraction dentaire

STAT à l’arrivée :

 INR, PTT, FSC, Bilan hépatique, BUN, créatinine, Na, K, Cl, Mg

Installer vénovalve et passer

 20U DDAVP dans 250cc NaCl en 20 minutes i.v.

 2 PFC i.v.
 4 U plaquettes
 Amicar 5g i.v. ou acide tranexamique 10 mg/kg i.v.

Dès la fin de la préparation, envoyer le patient en chir. maxillo-faciale à HND

Au retour :
 Faire sucer 1 comprimé d’Amicar 500mg q 1h pendant 6heures
 Si Amicar non disponible, donner acide tranexamique 500mg à
sucer, q2h x 6h.
 Surveiller bouche
 Congé 6 heures après retour, si pas de complications.

AVULSION DENTAIRE -antibiotiques
amoxyl 2 gr per os I X 1h avant
si infection dentaire 500 MG tid 5-7 jours
Vaccins pré-greffe

 Hépatite B :
Recombivax HB- Engerix M, 40 mcg IM
Dose initiale puis à 1, 2 et 12 mois

 Hépatite A :
Havrix- Vaqta
Dose initiale puis à 6 - 12 mois

 Hépatite A et B
Twinrix 0,1 et 6 mois IM

 Tétanos
Mise à jour si pas fait depuis > 10 ans.
En post TOF si coagulopathie

 Grippe durant la saison

 Pneumovax IM ou ID : si doute concernant vaccination antérieure, revaccier

 Varicelle : rappel à discuter pour prévention zona

PROTOCOLE DE VACCINATION EN CAS DE SPLÉNECTOMIE

Au moins 1 mois avant la splénectomie, administrer :

* Pneumovax-23, 0,5 ml IM ou SC x 1 dose

(contre le pneumocoque)

* Act-Hib 0,5 ml IM x 1 dose

(contre haemophilus influenzae type B)

* Menjugate ou Neisvac-C 0,5 ml IM

(contre le sérogroupe C conjugé du meningocoque)

Au moins 10 à 14 jours avant la splénectomie, et 2 semaines ou plus après le

Neisvasc-C ou Menjugate, administrer :

* Menomene 0,5 ml S.C.

(contre le sérogroupes A, C et W-135 du méningocoque)
Annuellement, à l’automne :
* Vaccin contre influenza (grippe)

Notes : 1- Idéalement, la vaccination devrait être terminée 10 à 14 jours avant la

splénectomie,
2- Lors d’une splénectomie faite en urgence, il est recommandé de suivre le protocole
de vaccination et de le débuter 14 jours après l’intervention
3- Les vaccins qui ont déjà été administrés dans les 10 dernières années n’ont pas
besoin d’être répétés avant la splénectomie, sauf celui contre le pneumocoque.
4- La revaccination contre le pneumocoque doit être effectuée 5 ans après la première
dose (Santé Canada)
5- Ne pas oublier d’inscrire au dossier médical les numéros de lot des vaccins
6- Les vaccins doivent être conservés au réfrigérateur.
 TRAITEMENTS
N-acétylcystéine dans les intoxications à l’acétaminophène

- considérer hepatotoxicité possible à partir de 4 gr

- doses < 4gr ont été incriminées, mais relation de cause à effet pas prouvée( si
doute quelconque,ne pas hésiter à traiter)

- envisager DOSE CUMULATIVE sur plusieurs jours p ex 7.5gr/j sur +plusieurs

jours

Per os 140mg/kg en bolus,

puis
70mg/kg toutes les 4 heures, ad 17 doses

i.v. 150mg/kg dans 250 cc de D5% en 15 minutes

50mg/kg dans 500cc de D5% en 4 heures, puis
100mg/kg dans 1000cc de D5% en 16 heures

Préférer la voie i.v.

Schéma : relation entre concentration plasmatique de l’acétaminophène et la probabilité

d’atteinte hépatique (Prescott).
Hépatotoxicité probable
Possible
Improbable

4H > 990
8H > 460 mcMol/L taux toxiques
12H > 260 Rx à donner

Non interprétable à moins de 4 heures.

ANTICOAGULATION

Héparine i.v.

Héparine : Bolus de 5000 Unités STAT suivi de

Perfusion d’une solution de 25,000 unités dans 250ml de D5% à
10mL/heure.

Monitoring : PTT 6 heures après le début de l’infusion,

PTT die par la suite.

Ajustement de la dose :

Résultats de PTT Conduite

< 45 Bolus de 2,000 unités. Augmenter le débit de 1mL/heure
45-70 Débit idem
71-100 Diminuer le débit de 1mL/h
> 100 Cesser le débit durant 1/2h. Reprendre la perfusion avec un débit diminué
de 2 mL/heure.

Budd-Chiari

Pas de thrombolyse sauf thrombose veine porte surajoutée rendant TIPS impossible –
dans ce cas, envisager diagnostic de Behçet.
test pour SMP : JAK2

Approche thérapeutique séquentielle

-anticoaguler
-essayer angioplastie vsh si anomalie
-TIPS (trans-cave)
-TxOF

SCORE ; age x -0,08 + bili x 0,16 + INR x 0,63 ==> si >7, proposer TxOF d'emblée

Lovenox : 1mg/kg sc q 12H pour traitement TVP/EP/thrombose portale

Plavix : 300mg po x 1 puis 75mg po die

CBP et CSP

*CBP : URSO : 13 – 15 mg/kg/j avec les repas

*CSP : URSO : 25 – 30 mg/kg/j avec les repas
Colchicine 0.6mg BID
Methotrexate 0.25mg/kg/sem

Traitement du prurit :
 Questran : 4g po avant et après le déjeuner. Augmenter ad 4g qid et même 24g
die. Efficace chez 90%
! prendre Synthroid à distance pour éviter liaison avec Questran
 Phénobarbital : 3mg/kg en 2 ou 3 doses
 Rifampicine : 150mg per os bid si bilirubine > 51
150 mg per os tid si bilirubine < 51
 Naloxone: 0.4mg i.v. en bolus puis 0.2microgr/kg/min infusión i.v.
 Naltrexone : 25mg po bid premier jour puis 50mg po die
 Antihistaminiques hs
 Plasmaphérèse efficace en attendant TOF

Déficit en OCT

Arginine 2.5 gr iv ou po. TID

Carnithine 330. mg po TID ou Levocarnithine 500 mg iv q8H
Benzoate Na 3gr. po TID
*hémodialyse si NH3 > 150-200*(>300 mcmol/l ) NEJM 356 (22) -2282-2007

phénylétate de sodium 5.5gr/m2 + benzoate de sodium 5.5gr /m2 dose de charge iv sur
90-120 min puis même dose en entretien iv sur 24h jusqu'à normalistion NH3 et Rx per
os possible

De plus, pour déficit en OCT et en carbamylphosphate synthétase, dose de charge et

d'entretien de hydrochlorure d'arginine 210 mg/kg iv-pour déficience arginino succinate
synthétase et en argininosuccinate lyase, 630 mg/kg

-dialyse si NH3 ne dimiue pas "substantiellement" 8 h après dose de charge

DIABÈTE

Échelle d’insuline (Intra-Veineuse)

Humulin R 25 U dans 250ml NaCl 0,9 %

Glycémie Pompe
<4 0 cc et aviser
4,1 - 6 5 cc/h
6,1 - 8 10cc/h
8,1 - 11 15cc/h
11,1 - 14 20cc/h
14,1 - 17 25cc/h
17,1 – 20 30cc/h
20,1 – 23 35cc/h
> 23 45cc/h et aviser

Échelle d’insuline (Sous-cutanée)

Humulin R sous-cutanée, Nombre d’unités selon glycémies, ½ dose HS

Glycémie Insuline (Unités)

<8 0
8,1 - 10 2
10,1 - 12 4
12,1 - 14 6
14,1 - 18 8
18,1 - 20 10
20,1 – 23 12
> 23 14 et aviser

DILANTINÉMIE

Dilantinémie
___________________

0.9 (albumine + 0.1)

___________________
38

Encéphalopathie hépatique

 Supprimer le facteur favorisant : contraction volémique, infection (PBS),

hémorragie, benzo, narcotiques

 Lactulose 15-30ml die ad tid

 Benzoate de Na ou de K 3g tid (3 g = 21 mEq NaCl)
 Flagyl 250mg bid
 Rifaximine 1200 mg/j
 Ornithine aspartate 6 gr po TID
  Acarbose 100mg TID – peut entraîner hypoglycémie
 Probiotiques/yoghurt

Envisager de suspendre le permis de conduire

GAVE

Loestrin 1.5/30 1co die – interrompre 5 jours tous les 3 mois

ou Brévicon
Envisager laser

Hémochromatose

Homozygote pour C282Y - ! peut exister sans surcharge en fer ! (10%)

Saturation transferrine: seuil pour investiguer varie : > 45 à 62%

BIOPSIE: AST (N) + ferritine < 1000 + pas d'hépatomégalie = jamais de cirrhose –
Biopsier si ferritine > 1000 + homozygote, homozygote + facteur de risque
(ROH/Virus/…), surcharge en fer établie + non homozygote C282Y (y compris
hétérozygote avec surcharge en fer).

SAIGNÉES: 500ml q semaine ad Hb < 100 puis q 2 semaines – ad ferritine < 50 mcg/L
– ensuite saignées 3 – 4 X/an.

Patients peuvent donner du sang à Héma-Québec si NON cirrhotiques non diabétiques

HÉMORRAGIES DIGESTIVES

Algorithme de traitement de l’HDH chez le patient cirrhotique ou chez le patient avec

hypertension portale non cirrhotique

Octréotide i-v,
50 -->100mcg i-v en 10 minutes (rediluer dans 10mL de NaCl 0,9%),
suivi d’une perfusion à 50 mcg/heure (500mcg à diluer dans 100ml de NaCl 0,9%
à 10mL/h, soit 50mcg/h)

ENDOSCOPIE

Varices oesophagiennes Ulcère post LVO

Ligature vo

Hémostase obtenue Hémostase non obtenue Octréotide x 24 – 48 h

(exceptionnellement ad 5j)

Cesser Octréotide Légère Massive

Continuer Octréotide 24-48h) Blakemore ± Octréotide

*LVO-hémostase-mettre le maximum d'élastiques possible

Continuer Octréotide 24-48h *Hémostase non obtenue +

hémorragie massive  Blakemore +/- Octréotide

*Si Ulcère post LVO : octréotide + pantoloc i.v. x 5 J + blackemore si nécessaire

*Hémorraie incontrolable :  TIPS d'urgence

 Prévention PBS (voir plus loin) – Bilan septique systématique

 Ajouter nadolol 80 -160 mg die + Imdur 50-100 mg die (si tolérés) ad éradication

Échec du traitement par LVO :

 2 hémorragies lors de la même hospitalisation

 Persistance de VO après 10 séances de ligature. Si ne saigne pas, cesser LVO
et revoir aux 4 - 6 mois.
Algorithme de traitement de l’HDH non varicielle

Famotidine 20mg i-v en bolus, suivi d’une perfusion continue ( 80mg dans 500ml de
NaCl 0,9% à 20mL/h) puis : ENDOSCOPIE

Sans facteur de mauvais pronostic

IPP : PO (Oméprazole 40mg PO BID x 5 jours) et congé

Avec facteur de mauvais pronostic

(saignement actif - Vaisseau visible – caillot adhérent – instabilité HD – anticoagulants –
comorbidité – HDH chez pt hospitalisé)

IP
 PO si possible ( Oméprazole 40mg PO BID x 5 jours)
 i.v. si préférable ( Pantoprazole 80mg i-v en bolus, suivi d’une perfusion
continue à 8mg/h x max. 72 heures

HÉPATITE ALCOOLIQUE

*Stéroïdes

Maddrey >32
40mg DIE x 1 mois

prednisone augmente survie à 28j de 20% - cesser après 7 jours si bilirubine ne diminue
pas (Mathurin Hepatology 2003-38-1363)
Attention aux contrindications: sepsis,tbc,hémorragie

***SCORE DE LILLE www.lillemodel.com

>0.45 ==> 25% survie

<0.45 ==> 85% survie

3.19 - 0.101 * (âge en années) + 0.147 * (albumine jour 0 en g/L) + 0.0165 * (évolution
de la bilirubine en mcMol/l) - 0.206 * (insuffisance rénale) - 0.0065 * (bilirubine jour 0 en
mcMol /l) - 0.0096 * (temps de prothrombine en secondes). Insuffisance rénale 0 si
absente et 1 si présente (< ou > 115 mcM/l [1.3 mg/dl ]). Le score final du modèle de
Lille fluctue de 0 à 1

*Pentoxyphilline

400 mg tid x 28j - cesser si effets secondaires

14% arrêt pour effets 2nd
mortalité 24 vs 46%
inefficace en cas de non réponse aux stéroïdes
HÉPATITE AUTOIMMUNE

_____________________________________________
SEM PRED PRED + IMU
1 60mg 30 50
2 40mg 20 50
3 30mg 15 50
4 30mg 15 50
Entretien 20mg 10 50
puis dose minimale nécessaire pour bilan hépatique normal
______________________________________________
Rémission rare < 12 mois, 65% à 18 mois – Arrêt si ALT (N) et gammaglobulines N pdt
1 AN – Uniquement si biopsie (N). Arrêt possible chez 27% - Rechute chez 75%.

HÉPATITE C

Monitoring HCV-RNA*

* Sem 4: HCV-RNA qualitatif-

si (-) et G2/3: traiter 12-16 semaines
et GI : traiter 24 semaines
si (+) et G2/3 : discuter traitement de 48 sem avec RIBA
1000-1200mg

N.B. accepté par les consensus si pas de facteurs de mauvais pronostic-virémie haute,
cirrhose,obèse, noir,âgé,VIH,immunosuppression

* Sem 12: HCV-RNA quantitatif et qualitatif pour G1, 4, 5, 6

- si HCV-RNA (-): continuer Rx X 48 semaines

- si HCV-RNA diminue > = 2 log: continuer et retester à *sem 24

- si HCV-RNA (-), continuer ad 48 semaines (discuter 72 sem-accepté par RAMQ)

- si HCV-RNA (+), cesser Rx

* HCV-RNA qualitatif à la fin du Rx pour diagnostiquer échappement (Breakthrough)

* HCV-RNA qualitatif 24 semaines post traitement – si (-): SVR

ÉRYTHROPOÏÉTINE

Anémie reliée à Ribavirine : exclure déficit fer/B12/folate/mal. coeliaque-donner ac.

folique -.

*EPO (EPREX) 20-40.000 U sc 1x/sem (266 $/20.000U ==>1068$/4sem) RAMQ

accepte si anémie <100 sans IR si pas de déficit fer/B12/folate
*ARANESP (Darbepoietin) 30mcg(80$)-40mcg(107$)-60mcg (160$)/sem- il FAUT IR
cl.cr.<30ml/min ou cancer

!!! NE PAS AMENER HGB >120 - risque thromboembolique !!!

*G-CSF (Neupogen)

Neutropénie sévère reliée au peg-ifn

300mcg à adapter selon réponse des neutros 1-2x/sem pfs150mcg/sem suffisent
(164 $/300mcg---656$/4sem)

Pegasys Ribavirine

G1-4-5-6
PEG 180 mcg/sem + RIBA 1000 – 1200 mg/j (< 75 vs > 75 kg) x 48 sem

G2-3
PEG 180 mcg/sem + RIBA 800 mg/j) x 24 sem

Pegetron : selon le poids

HÉPATITE B

Interféron 10 MU sc 3x/sem x 16 – 24 sem.

PEG-IFN 180 mcg/sem x 1 an pour hépatite chronique B HBeAg (-)

Lamivudine 100mg die ad séroconversion Anti-HBe et poursuivre 1 an

Adéfovir 10mg die

Ténofovir 300mg die (va probablement remplacer Adéfovir)

Entécavir 0.5mg die

1mg die si YMDD
Ne pas donner avec Lamivudine re: YMDD nécessaire pour résistance à l'entécavir
HBV-DNA (-)PCR à 1 an 67% vs 36% avec LAM

Séroconversion Anti-HBe à 1 an

IFN 30-35% avec Rx 16 – 24 sem

LAM 19% - résistance ~ 20% / an

PEG 32% -PEG + LAM 27% avec Rx 1 an

Adéfovir : 1 an 14% - 2 ans 33% - 3 ans 46%

Résistance 1 an 0% - 2 ans 2% - 3 ans 7% - 4 ans 18%

Entecavir : 1 an 21%
Résistance

*LAM ~20%/an(24% à 1 an, 67% à 4 ans)

*Adéfovir 1 an 0%-2ans 3%
3ans 8%-4ans 18%

*Lam-R (HBeAg + ou -)

switch->ADV résistance à 1 an 5-18% - à 2 ans 21-25%

ajoût ADV+LAM à 1an 2%, à 2ans 6% ou TÉNOFOVIR + LAM

Si cirrhose décompensée, donner d'emblée lamivudine + adéfovir ou ténofovir !

NE PAS LAISSER LA RÉSISTANCE SURVENIR POUR ÉVITER UNE INSUFFISANCE

HÉPATIQUE IRRÉVERSIBLE !

Résistance à la lamivudine (et aux autres anologues nucléos/tidiques)

Définition : > 1 log augmentation de l'HBV DNA en cours de Rx détectée par mutation
(YMDD ou autre selon le médicament) avant augmentation de la virémie.

Si cirrhose décompensée, donner d'emblée lamivudine + adéfovir ou ténofovir !

NE PAS LAISSER LA RÉSISTANCE SURVENIR POUR ÉVITER UNE INSUFFISANCE

HÉPATIQUE IRRÉVERSIBLE !

HÉPATITE D

Peg-Interféron alpha2b 1.5microg/kg/sem x 1 an

HYPOMAGNÉSÉMIE

2g MgSO4 dans 100ml NaCl 0,9% en 2 heures

ou 3g dans 250ml Na Cl 0,9% en 3heures.
Si sévère : 5g dans 250ml NaCl 0,9% en 5 heures.

HYPOPHOSPHATÉMIE

5ml (15mmol) phosphate de potassium dans 250cc de D5% en 6 heures ou 2 mg/kg i.v.
en 6h

TEST AU LASIX
 Cesser diurétiques
 Diète sans sel
 Lasix 80mg i.v. suivi d’une collecte urinaire de 8 heures après l’injection, avec
dosage du Na urinaire

Résultat : Si NaU < 50mEq/8h : ascite médico-résistante

NASH

Étape 1 :
-surpoids /obésité : diète et exercice

Étape 2 :
-diabète ou prédiabète :metformin/pioglitazone
-hypercholestérolémie : atorvastatin/pravastatine
-hypertriglycéridémie : gemfibrozil -ac. gras oméga - 3
-HTA/MCAS : Losartan
-Obésité : Orlistat / Sibutramine

Étape 3 :
-Obésité morbide : diète volontariste : chir. bariatrique

Actos (Pioglitazone) 45 mg/j pt avec NASH/NAFLD+ intolérance au glucose ou DB type

2 NEJM 2006:355:2297 (efficacité-risque chez patients SANS diabète?reste à
démontrer)
metformin ne modifie pas la résistance à l'insuline mais entraine perte de poids
Diones dimuent résistance à l'insuline mais donnent prise de poids !!! Rosiglitazone
augmente risque cardiovasculaire/OMI - ?idem autres diones?

OSTÉOPOROSE

 Apport de calcium 1.5 g/jour

 Vitamine D pour obtenir taux 25 (OH) Vit. D > 75 nmol/L
 Carbocal D (500 mg/400UI) bid/tid
 Biophosphonate si DMO diminuée ou post- TxOF

SYNDROME HÉPATO-RÉNAL

Créat.>220mcmol/l (1,5 mg/dl) ou

ClCr<20ml/min ou augm.Créat .x2
-type 1 aigu en < 2 sem. -
-type 2 chronique stable
* critères majeurs

1)taux créat.> 220

2)øchoc,infection bact,hypovolémie, agent néphrotoxique

3)ø amélioration c 1500 ml NS

4)Écho N ,ø protéinurie,ø néphropathie autre

*critères mineurs
1)D.U < 500 ml/j
2)NuU <10
3)Uosm >Posm
4)Na <130
5)GR urinaires<50/champ
traiter ad 3 semaines - 62% répondent

Rx midodrine + octréotide (+ albumine)

-Midodrine 2.5mg – 7.5mg TID- on peut aller jusqu'à 12.5 mg TID

-Sandostatin 50 mcg bolus puis 50 microg/h

ou 100 mcg SC TID jusqu’à 200 microg SC TID
+ albumine 1gr/kg puis 20-40 gr/j

-Terlipressine 0.5 mg /4h (à doubler si Cr ne diminue pas de 30% en 3j - ad 12 mg/j

max) serait aussi bonne mais pas disponible

-Norépinéphrine 0.3 – 3mg/h – nécessite monitoring soins intensifs.

TIPS si type 2

WILSON

J. Hepatol. 42 suppl. 1-S13-S21, 2005--

Lancet 2007-vol 369-pp 397 à 408

Cu urinaire de 24h :

-N : 0.047- 0.60 microMol/j ou 20 – 50 microg/j

-Wilson : 1233 + /- 134 microg/j
-Wilson sous d-pénicillamine
au début 5000 – 10 000 microg/j ensuite 750 à 2000 microg/j

Cu hépatique 10 x N (N : 0.25 – 0.5 microMol/g) 1244 +/- 144 microg/g de poids sec

Traitement :

 Si insuffisance hépatique : d-pénicillamine + zinc ou trientine + zinc

 Sinon, zinc seul adéquat

 d-pénicillamine 500mg bid ou 250mg qid 30 minutes avant (préféré) ou 2 h après

repas + pyridoxine 25mg/j

 Trientine : même dose et précaution que d-pénicillamine pour les repas

 Zinc (acétate de zinc – Galzin - ou sulfate ou gluconate) 50mg tid 1 h avant ou

après repas. Mesurer cuivre urinaire – viser 50-125 microg/j si plus élevé
mauvaise compliance – mesurer zinc urinaire – on veut>= 2,0 mg/j soit
>=30.5mcmol/j qui confirme compliance ou non compliance.
 MICROBIOLOGIE : TRAITEMENTS

CANDIDA

Oropharyngé ou oesophagien :

Fluconazole : 200mg le 1er jour, puis 100mg die1-3 semaines

Amphotéricine B si Candida krusei (résistant au fluconazole).

CHOLANGITE

PIP-TAZO 3.375 gr i.v. 96h – à adopter à la fonction rénale.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

-Flagyl 250mg p.o. qid ou 500mg p.o. tid x 10 j

-Vancomycine 125mg p.o. qid x 10 j

Si ileus,Vancomycine 500mg p.o. qid ou Flagyl 750mg i.v. q 12 h

Rechutes fréquentes 20 – 25%

Rechutes
Flagyl 250 ou 500mg qid
Vancomycine 125mg p.o. qod x 6 semaines
Questran 4g p.o. tid x 6 semaines

C diff récidivant
vancomycine 250 mg
tid X 2 sem
bid X 1 sem
die X 1 sem
125mg die X 1 sem
q 2 jours X 2 sem

Probiotiques-yoghurt

considérer transfert bactérien

CMV PROTOCOLE CMV GREFFE DU FOIE

SUIVI PROSPECTIF
SURVEILLANCE ATTITUDE
D+/R- Ganciclovir 5mg/kg i-v x 14 jours
Ganciclovir prophylaxie suivi de ganciclovir 6mg/kg i-v
(0-3 mois) puis q24h ad congé (ou 5 jours /7 à
partir du jour 30) suivi au congé
PCR q 2 semaines de valganciclovir 450-900mg PO
(3-6 mois) ad jour 100*

R+ (ATG) Ganciclovir 5mg/kg i-v q12h x 14j

Ganciclovir prophylaxie suivi de ganciclovir 6mg/kg I-v
(0-3 mois) puis q24h ad congé ( ou 5j/7 à partir
du jour 30) suivi au congé de
PCR q 2 semaines valganciclovir 450-900 mg
(3-6 mois) PO/jour ad jour 100*

D-/R- Filtres pour transfusions. Pas de

Nihil surveillance ni prophylaxie.

R+ / (D+ OU D-) Si PCR 2000-5000 copies:

PCR q 1 semaine répéter le test la semaine
(0-3 mois) suivante.
Si > 5000 copies : Ganciclovir
PCR q 2 semaines préemptive :
(3-6 mois) Ganciclovir 5mg/kg i-v q12h x 14j
suivi de ganciclovir 6mg/kg i-v q
24h ad congé ( ou 5 jours /7 à
partir du jour 30), suivi au congé
de valganciclovir 450-900 mg PO
die ad jour 100*.

TRAITEMENT DE CMV MALADIE

Primo-infection (R-) Ganciclovir 5mg/kg i-v q12h x 21 jours suivi de

ganciclovir 6mg/kg i-v die (ou 5j/7 à partir du
jour 30) ad jour 100.

Réactivation (R+) Ganciclovir 5mg/kg i-v q12h x 14jours suivi de

ganciclovir 6mg/kg i-v die (ou 5j/7 à partir du
jour 30) ad jour 100.

* Le patient recevra le ganciclovir i-v à l’hôpital aussi longtemps qu’un accès veineux
périphérique est disponible. S’il n’y a plus d’accès veineux périphérique, le GCV sera
remplacé par le valaciclovir PO.

Ajuster la posologie selon la fonction rénale

*traiter à partir de 5000 copies/ml
*Traitement PROPHYLACTIQUE

D+/R- ou ATG/R+ : Gancyclovir 5 mg/kg iv q 12 h X 14 jours puis 6 mg/kg iv die ad

congé (ou ad accès veineux disponible ) puis Valgancyclovir 450-900 mg/j ad 100 j
ensuite PCR q 2 sem

*Traitement PRÉEMPTIF D+/R+ ou D-/R+ (ADN-CMV >5000 copies) Ganciclovir 5

mg/kg iv q 12 h ad ADN-CMV (-) et poursuivre au moins 1 semaine ou ad 100 jours le
cas échéant

*CMV maladie/réactivation
GCV 5mg/kg/12h. x 14-21j ou ad 2 virémies(-) puis entretien avec Valgancyclovir 450 -
900 mg/j ad 100j post TxOF

*monitoring * D+/R+ ou D-/R+ : PCR q 1 sem X 3 mois puis q 2 sem X 6 mois

Herpès
Génital :

Premier épisode : Acyclovir 400mg PO TID 7-10 j. ou Valacyclovir 1g PO BID 7-10 j.

Récidive : Acyclovir 400mg PO TID pour 5 j. ou Valacyclovir 500mg BID 3j.
Immunodéprimé : Acyclovir 400mg PO BID ou Valacyclovir 500-1000mg PO die

INFECTION URINAIRE

* Basse non compliquée : Rx de 3 jours

TMP sulfa DS BID

ou Cipro 250mg PO BID

ou Amoxyl 500mg PO TID

* Haute non compliquée : Ampi / Genta

. Bactériurie asymptomatique: pas de traitement, enlever la sonde

PBS

Céfotaxime 2gr i.v. q 8 h x 5 jours

ou
Ceftriaxone 1gr i.v. die x 5 jours – pas besoin d’adapter à la fonction rénale

+ albumine 1.5 gr/kg i.v. jour 1 et 1 gr/kg i.v. jour 3 si insuff. rénale
Les flacons de 100 ml contiennent 25 gr d’albumine
Prévention

Cipro 250mg die

Norfloxacin 400mg die
Septra DS 1 co die

Prévention lors de rupture de varices

Cipro 500mg po BID x 7 jours

Cipro 400mg i.v. BID x 7 jours
Norfloxacin 400mg po BID x 7 jours

Pneumonie

Céfuroxime + azythromycine (car pneumocoque résistant en milieu hospitalier)

Si insuffisance hépatique sévère : Gatifloxacine, car élimination rénale.
Si présence d’Entérocoques : Pip-Tazo.
Si patient aux soins intensifs : Cefotax / Azythromycine +/- Cipro
pneumonie intra-hospitalière Piptazo 4.5gr iv q 6h

Infection cathéter

Enlever KT, cultures et hémocultures x 2

Débuter Cloxa ou Céfazolin
Vanco si SAMR ou Prothèse sous-jacente
Fluconazole pour levures

Prophylaxie PPC post TxOF

Septra DS 1 co TFS x 1 an(1.5 $/mois

Dapsone 100 mg die(13$/mois)
! méthémoglobinémie
Atovaquone 1500 mg die ou 250 mg tid avec la nourriture(600 ou 300 $/mois)
 GREFFE

QUÉBEC TRANSPLANT, ATTRIBUTION DES FOIES

Statuts cliniques

STATUT 4F

Receveur hospitalisé aux soins intensifs, intubé avec un diagnostic d’hépatite

fulminante ou de re-transplantation (incluant le diagnostic de non fonction primaire)
et dont la mort est considérée imminente sans la transplantation hépatique.

STATUT 4
Receveur hospitalisé aux soins intensifs, intubé avec un diagnostic de maladie
hépatique sévère sauf l’hépatite fulminante et dont la mort est considéré imminente
sans la transplantation hépatique.

STATUT 3F
*Receveur aux soins intensifs avec un diagnostic d’hépatite fulminante sans aucun
support mécanique. Le receveur doit répondre aux critères du King’s college et est
considéré à haut risque de mortalité sans la transplantation hépatique.

STATUT 3
Receveur hospitalisé aux soins intensifs avec un diagnostic de maladie hépatique
sévère, sans aucun support mécanique et répondant à un ou plusieurs des critères
suivants :
 Taux de créatinine sérique > 200µmol/L et/ou augmentant de plus de 50
µmol/jour (adulte).
 Taux de créatinine sérique plus du double de la normale, selon l’âge du
receveur (pédiatrique).
 Encéphalopathie grade III ou IV
 Hémorragies digestives hautes difficilement contrôlables.

STATUT 2
Receveur hospitalisé et dont l’état clinique est stable ou en attente d’une
transplantation foie/intestin.

STATUT 1
Receveur à domicile STATUT 1*
receveur à domicile avec un
hépatome

STATUT 0
Receveur retiré temporairement de la liste. Ce patient devra être réévalué au
minimum à tous les mois. La raison du retrait devrait être signalée :
 Amélioré
 Trop malade ou infection
 Patient refuse la transplantation
Thrombose artère hépatique post-TxOF

 haut degré de suspicion : modif bilan hépatique, INR, fièvre)

 doppler puis artério

Cyclosporine

Posologie : Néoral PO 10-15mg/kg en 2 doses q12h

 Creux visés
Débuter 24h post transplantation
Perfusion continue sera débutée dans les 48h si niveaux inadéquats avec Néoral
PO
Dosage effectué 1/2h avant la dose de 7h00

J1-14 J15-28 J29-90 J91-180

Cible 350 300 250 200

Ecart 300-400 250-300 250-300 100-250

 Post-dose : C2

0-3 mois 4-6 mois 7-12 mois

Cible 1000 800 600

Écart 800-1200 700-900 500-700

 Cyclosporine i.v. 2mg/kg i.v. sur 24 heures puis ajuster

 Élimination : essentiellement biliaire, biodisponibilité 30% - T 1/2 8.4h

 Atteinte de l’équilibre : 2 à 5 jours = Si taux trop élevé, sauter 1 dose permet de

corriger plus vite (idem pour Prograf).

 Ajustement posologique : +/- 25% de la dose journalière. Chez un patient stable,

généralement par tranches de 25-50mg.

 Conversion po => i-v : ratio 3 :1

 Effets II : HTA, néphrotoxicité, hyperkaliémie, hypoMg, hyperuricémie, céphalées,

convulsions, paresthésies, tremblements, hypertrichose, hypertrophie gingivale,
nausées, vomissements, diarrhées
 Intéractions avec la Cyclo:

Augmentent la cyclosporinémie

Acétazolamide, diltiazem, Nicardipine, Allopurinol, érythromycine, Vérapamil,

Amiodarone, glipizide, Cipro, norfloxacine, fluconazole, itraconazole,
kétoconazole
Contraceptifs oraux, Imipénem/cilastatine, Danazol, Méthylprednisolone.

Diminuent la cyclosporinémie

Carbamazépine, Phénobarbital, phénytoine, Cholestyramine, INH, Nafcilline,

Octréotide, primidone, probucol, rifabutine, rifampicine, sulfamidine i-v, ticlodipine.

Prograf

Dose initiale jours 1 - 30 jours 31 - 90 jours > 90

Oral 10-20 ng/mL 5- 15 ng/mL 5-15 ng/mL
0,1-0,15 mg/kg/jour *
IV
0,025 mg/kg/jour en perfusion continue**
* Divisé en 2 doses, q12h via levine dans les 24h post-TOF
** Non disponible

T ½ = 12 – 38 h – très prolongée si insuffisance hépatique

Si taux trop élevé, sauter 1 dose permet de corriger plus vite

PROGRAF : Ajuster Taux

0 – 1 mois : 10 – 20 ng/ml
1 – 3 mois: 5 – 15 ~ 12
> 3 mois : 5 – 10 ~ 8
> 6 mois et STABLE 5 – 8 (NB > 6 mois enfants stables peuvent viser < 5 ng/ml)

Taux à 5 ans : 2,5 – 14,8 (MAYO)

Prednisone 7.5 mg/j au mois 3 – sevrage au mois 6

Conversion au Cellcept

1. Cellcept 250mg am 250mg pm x 2 semaines

Cesser Imuran

2. Cellcept 500gm am 250mg pm x 2 semaines

3. Cellcept 500mg am 500mg pm x 4 semaines

4. Cellcept 750mg am 500mg pm x 4 semaines

5. Cellcept 750mg am 750mg pm

Conversion au sirolimus

J1 – sirolimus dose de charge 5mg puis 3mg die x 1 sem

J7 – diminuer dose de Prograf/CyA de moitié et faire dosage de sirolimus – on vise

15ng/ml

J14-28 cesser Prograf/CyA dès que taux souhaité de sirolimus est atteint

ATTENTION : Donne leucopénie, thrombopénie, augmentation très importante des

triglycérides et protéinurie

Prophylaxie HBIG pour la prévention de la récidive de l'hépatite B post -TxOFpùù

* Poursuivre en post-TOF - Lamivudine +/- Adéfovir ou Ténofovir reçus en pré-TOF

HBIG

-HepaGam B (IV) 819,10 $/5 ml >=312 UI/ml

-HyperHepB (IM) 673,9 $/5ml >=217UI/ml

Phase anhépatique : 10.000 U HBIG i-v ou 30ml IM

Puis : 10.000 die i.v. ou 5-10ml IM q 8h pendant 1 semaine

Puis : 5-10ml IM par semaine

Selon les taux d'anti-HBs

Puis : 5 – 10ml toutes les 2-4 semaines, puis ~ tous les mois, selon taux d'anti-HBs qui
doivent être > 500 UI/L pendant les 6 premiers mois puis > 100 UI/L ensuite.

HTA post TOF

Diète sans salière

Commencer par diurétiques à petites doses
Au besoin, ajouter Norvasc (attention: risque d’anasarque– t 1/2 environ 50 h
 anasarque se mobilise après 10 à 15 jours !)
IECA moins recommandés en raison de la possible hyperkaliémie.

Hyperlipidémie post TxOF

Dosage bilan lipidique une à deux fois par année.

Prise en charge :
Modification mode de vie : perte pondérale, arrêt du tabac, diète pauvre
en graisses et HDC.

Si on donne la cholestyramine, à administrer à distance des autres médications car il

existe un risque d’interaction avec les immunosuppresseurs.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES POTENTIELLES

Médication Voie métabolique

principale
Acide mycophénolique Glucuronidation
Tacrolimus CYP3A4
Cyclosporine CYP3A4
Sirolimus CYP3A4
Statines
Atorvastatin CYP3A4
Fluvastatin CYP3A4 + 2C9
Lovastatin 3A4
Simvastatin CYP3A4
Pravastatin ----------
Rosuvastatine 2C9 + 2C19
Fibrates
Gemfibrosyl Glucuronidation
Fenofibrate Glucuronidation

Hyperlipémie et transplantation hépatique

Problématique :

1) Obésité :

 30% obèse en 3 ans

 Prise de poids moyenne : 5kg en 1 an, 10kg en 3 ans

 Principalement secondaire à régime hypercalorique, hyperphagie et

sédentarité,

 Immunosuppresseurs et/ou prednisone 5mg (dose

d’entretien) :influence non significative sur la prise de poids

2) Risque de MCV : 18%/ 10 ans

3) Interactions médicamenteuses potentielles : cf tableau

4) Insuffisance rénale

Thérapie : ( notions de base )

1) Surcharge pondérale : diète hypocalorique, exercice

2) Utiliser des faibles doses d’hypolipémiants pour éviter les risques

d’interactions médicamenteuses (rhabdomyolyse)

3) Doser AST/ALT/CPK aux 3 mois

 4) Hyperlipémie mixte : lipidil supra 160mg die

5) Hypercholestérolémie :pravastatin 10-20mg HS ; simvastatin 10-20mg die

6) Hypertriglycéridémie : lipidil supra 160mg die

Traitement du rejet aigu

Deux types de régimes (Volpin R. et al. Liver Transplant 2002 ; 8 : 527-534)

RÉGIME 1 (3g)
Solumédrol 1g i-v x 3 jours puis
Prednisone 20mg PO par la suite

RÉGIME 2 (1,620g) Solumédrol 1g i-v J1 + recycle:

200 mg i-v J2
160 mg i-v J3
120 mg i-v J4
80 mg i-v J5
40 mg i-v J6
puis 20mg PO jours suivants

Traitement du rejet chronique

considérer Prograf + Sirolimus

taux combiné 10-15 ng/ml
sirolimus seul en maintenance 10-15 ng/ml
réponse 13/21 ALT (N) et amélioration histologique
Liv,transpl 2003-9-477

TxOF et cirrhose ROH

Critères de sélection

1. Abstinence > 6 mois

2. Reconnaissance de l'alcoolisme par le patiente et sa famille

3. Absence d'autre dépendance

4. Compliance DÉMONTRÉE à la prise en charge médicale

5. Réseau social (personne significative, ne vit pas seul, a un domicile fixe)

6. A un travail et/ou un projet de vie

Évaluation détaillée Psy – Désintox – Trav. Sociales

TxOF et donneur vivant

Donneurs :
 Groupe sanguin identique ou compatible
 Besoin en masse hépatique du receveur : 1% de son poids, c’est-à-
dire 700g pour 70kg.
 Appariement taille donneur – receveur : +/- 15%
 Le donneur doit prendre rendez-vous avec Michel Dagenais/Diane
Pilon poste 35338
Post-op :
 Après 10 à 12 jours, si voies biliaires dilatées, on peut faire CTH et
mettre un drain biliaire.
 Biopsie transjugulaire assez facile via la VSH droite.
 CONSENSUS SUR LES PONCTIONS PLEURALES
ET PONCTIONS D’ASCITE CHEZ LES PATIENTS AVEC MALADIES DU FOIE

CRITÈRES NÉCESSITANT UNE PRÉPARATION

PAR LE MÉDECIN TRAITANT

THORACOCENTÈSE

 Épreuve Diagnostique
 Aucune préparation nécessaire

 Épreuve thérapeutique (quantité maximale retirer = 1500ml)

 INR > 2,0
 Plaquettes < 50,000
 Créatinine > 150-200

PARACENTÈSE ABDOMINALE

 Épreuve Diagnostique
 Aucune préparation nécessaire

 Épreuve thérapeutique
 INR > 4,0
 Plaquettes < 20,000
 Créatinine > 150-200

Référence 1) Grabau et al : Performance standards for therapeutic abdominal

paracentesis. Hepatology, 2004;40 :484-488

2) Runyon B : AASLD Practice guideline : Management of adult patients

with ascites due to cirrhosis. Hepatology, 2004;39 :841-856

Sonde de Blackemore

- peut sauver la vie - peut tuer

- garder son calme- la sonde passe facilement par la narine
- patient conscient collaborant sinon intuber d'abord
- vider l'estomac avec gros tube d'Ewald autant que possible
- vérifier étanchéité des ballons remplis d'un peu d'air dans de l'eau-vider cet air-bien
lubrifier avec gel KY
- si post-op gastrectomie Bilroth 1 ou 2, risque de gonfler le ballon trop loin- dans le
grêle ! - mettre le blackemore sous scopie
- introduire le tube jusqu'à 50 cm
- injecter de l'air dans l'extrémité distale et ausculter l'épigastre pour s'assurer qu'on est
bien dans l'estomac
- gonfler le ballon GASTRIQUE avec 50 cc d'air - le malade ne doit ressentir AUCUNE
douleur, sinon c'est qu'on gonfle dans l'oesophage ou dans le grêle - si douleur, arrêter
toute manoeuvre et faire PSA pour vérifier position de la sonde(qui peut parfois faire un
U dans l'oesophage)
- tirer sur le tube jusqu'à sentir qu'on bloque au cardia - qui est à 40 cm environ
- repousser ensuite le tube à 50 cm et remplir le ballon GASTRIQUE pour un total de
300 cc d'air – clamper - arrêter d'insuffler si le malade développe une douleur
- tirer sur le tube avec une force douce d'environ 2 livres pour le bloquer au cardia
- gonfler le ballon OESOPHAGIEN avec 80 cc d'air
- fixer au nez
- faire PSA - le ballon gastrique doit être appuyé sur le diaphragme et l'extrémité distale
doit idéalement aller vers le duodénum
- extrémité distale en drainage libre et extrémité proximale en aspiration discontinue
(Gomco)
- ciseaux au chevet pour transsection en cas de dyspnée aigüe (migration de la sonde
dans le haut oesophage en cas de dégonflement du ballon gastrique)
- laisser en place MAX 24h
- pour le retrait, dégonfler les DEUX ballons et extraire doucement la sonde

BON
SÉJOUR
EN

HÉPATOLOGIE

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

PLUS EST EN VOUS

++-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ANNEXES
 TENSION ARTÉRIELLE (mmHg)

CIBLES TENSIONNELLES TA systolique et TA diastolique

Hypertension sans atteint des organes < 140 < 90

Cibles ni affection concomitante

Diabète < 130 < 80

Néphropathie < 130 < 80

Protéinurie > 1 g/jour < 125 < 75

Facteurs de risque

 Homme > 55 ans

 Femme > 65 ans
 Tabagisme
 Obésité
 Cholestérol total > 6,5mmol/L ou C-LDL > 4.0 mmol/L
 Antécédents familiaux d’angiopathie précoce
 Inactivité physique
 OPTIMISATION DU TRAITEMENT D’ASSOCIATION

Associez un agent de la colonne 1 à un agent de la colonne 2

COLONNE 1 COLONNE 2

Diurétique thiazidique I-ECA

BCC à longue durée Bêtabloquant *

d’action *
ARA

* La prudence est recommandée si on associe un BCC non-dihydropyridinique et un

bêtabloquant

L’association d’agents appartenant à la 1ière colonne ou à 2ième colonne n’exerce pas d’effet hypotenseur
additif, mais peut être indiquée dans certaines situations.

La trithérapie devrait comprendre un diurétique, sauf s’il est contre-indiqué.

 DÉPISTAGE DU DIABÈTE DE TYPE 2,
D’UNE ANOMALIE DE LA GLYCÉMIE
À JEUN ET DE L’INTOLÉRANCE AU GLUCOSE

Tous les 3 ans chez les personnes de 40 ans et plus ne

présentant aucun facteur de risque (voir tableau 1)

Plus tôt et plus souvent chez les personnes de moins de 40 ans

Présentant des facteurs de risque (voirtableau 1) et selon les
Indictions cliniques chez les personnes de 40 ans et plus
Présentant des facteurs de risque

Glycémie à jeun

< 5.7 mmol/L 5.7 à 6.9 mmol/L 6.1 à 6.9 mmol/L et  7 mmol/L
Plus facteur(s) de risque aucun facteur de risque
de diabète ou d’intolérance de diabète ou d’intolérance
au glucose * (voir tableau 1) au glucose (voir tableau 1)

2 h après l’ingestion de 75g de glucose

Classement
Glycémie Glycémie
à jeun à2h
Patient normal < 6.1 et < 7.8
AGJ (isolée) 6.1 à 6.9 et < 7.8
IG (isolée) < 6.1 et 7.8 à 11.0
AGJ et IG 6.1 à 6.9 et 7.8 à 11.0
Diabète *  7.0 ou  11.1

Normal AGJ isolée AGJ Diabète

**
IG isolée
AGJ et IG

Refaire le dépistage Stratégies pour prévenir le diabète et Traitement

Selon les indications modifier les facteurs de risque
cliniques cardio-vasculaire
Refaire le dépistage du diabète à
Intervalles convenables

* En l’absence d’autres facteurs de risque, une glycémie de 5,7 à 6,0 mmol/L n’exige pas d’autres examens,
sauf un dépistage de routine à intervalles convenables
** Il faut effectuer une épreuve de glycémie au laboratoire (glycémie à jeun, glycémie aléatoie ou glycémie 2h
après l’ingestion de 75g de glucose) un ute jour dans tuos les cas en l’absence d’une décompensation
métabolique non équivoque.
AGJ = anomalie de la glycémie à jeun
IG = intolérance au glucose