Facteurs de risque

cardio-vasculaires:
Prévention primaire & secondaire

Jean-Paul Humair
Département de médecine communautaire et 1er recours
HUG
7.1.2009
Objectifs
 Evaluer le risque cardio-vasculaire
individuel basé sur les différents facteurs
de risque
 Définir qui et comment traiter pour une
dyslipidémie
 Déterminer à qui prescrire de l’Aspirine
en prévention primaire
 Vignette clinique 1: M. Nicolas Sterol
 Homme de 40 ans, célibataire, électricien
 Consultation pour « check-up », prise d’Aspirine?
 Bonne santé, pas de plainte, pas de maladie
 Facteurs de risque cardio-vasculaire:
 Tabac: ex-fumeur, arrêt depuis 8 ans
 AF: infarctus c/o père à 68 ans
 Sport: 3x/sem, natation, randonnée
 TA: 118/72 mmHg
 BMI: 23 kg/m2
 Cholestérol total: 7.1 mmol/l
 HDL-Cholestérol: 1.7 mmol/l
 Triglycérides: 2.0 mmol/l
Vignette clinique 2: M. Will Dolive
 Homme 55 ans, fondé de pouvoir dans banque
 1ère consultation pour suivi, récente arrivée à GE
 Pas de plainte, pas de maladie cardiovasculaire
 Facteurs de risque cardio-vasculaire:
 Tabac: 20 cig./j depuis l’âge de 19 ans
 AF: négative
 Sédentaire
 HTA: 158/98 sous traitement IEC + diurétique
 BMI: 29.5 kg/m2 après régime & perte de 5 kg
 Glycémie (à jeun): 6.5 mmol/l
 Cholestérol total: 6.4 mmol/l
 HDL-Cholestérol: 1.03 mmol/l
 Triglycérides: 2.9 mmol/l
 Vignette clinique 3: Mme Anne Spirine
 Femme de 65 ans, retraitée
 Infarctus myocarde à 61a, angioplastie & stent IVA
 Metoprolol 100 mg/j, Aspirine 100 mg/j, simvastatine 20 mg/j
 Facteurs de risque cardio-vasculaire:
 Tabac: 10 cig./j de 25 à 61 ans, arrêt après infarctus
 AF: négative
 Marche 3x/semaine 1 heure
 TA: 142/90 mmHg
 BMI: 24.3 kg/m2
 Glycémie (à jeun): 5.5 mmol/l
 Cholestérol total: 7.4 mmol/l
 HDL-Cholestérol: 1.1 mmol/l
 Triglycérides: 3.5 mmol/l
 Question 1
 Evaluez le risque cardio-vasculaire (en %) de ces 3
patients à l ’aide des 2 « guidelines » annexées
N. Sterol W. Dolive A. Spirine
GSLA/IAS (CH):
(Événement coronarien
aigu à 10 ans)

ESC (Europe): SCORE

(Mortalité cardio-vasculaire
à 10 ans)

GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

4th European Task Force Eur Heart J 2007 www.escardio.org
GSLA (adaptation IAS)
Pour les hommes et les
femmes ménopausées
sans maladie
coronarienne /
athérosclérose ou sans
diabète (autrement
affectation directe à la
catégorie de risque
cardio-vasculaire élevé);
pour les femmes non
ménopausées, le risque
calculé est environ 4 fois
trop élevé, si bien qu’il
faut le corriger (le
diviser par 4).

GSLA Bull Med Suisses 2005

www.gsla.ch
 SCORE (ESC)

4th European Task Force Eur Heart J 2007 www.escardio.org

 Réponse 1
 Evaluez le risque cardio-vasculaire (en %) de ces 3 patients
à l ’aide des 2 « guidelines » annexées
N. Sterol W. Dolive A. Spirine

GSLA/IAS (CH): 23 pts 56 pts NA

(Événement coronarien < 1% 10-20% > 20%
aigu à 10 ans) (0.6%) (16.9%) (~ 40%)

ESC (Europe): SCORE < 1% 6-7% >> 5%

(Evénement coronarien
fatal à 10 ans)

GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

4th European Task Force Eur Heart J 2007 www.escardio.org
 Pourquoi recommandation GSLA/IAS?
 Avantages:
 Evaluation individualisée du risque CV
 Basé sur 8 FRCV dont 3 lipides & ceux du sy métabolique
 Risque basé sur morbidité et mortalité
 Meilleure efficience pour indication à hypolipémiant
 Application en prévention 1° et 2°
 3 niveaux de risque avec 3 objectifs thérapeutiques
 Outil facilitant usage & décision du praticien
 Limites:
 Ne considère pas certains FRCV: obésité, sédentarité
 Ne mesure que le risque de maladie coronarienne
 Risque mesuré dans population d’hommes 35-65 ans
 Pas de recommandation pour >65 ans et < 35 ans

GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

 Risque CV: Prévention 1° et 2°
 Haut risque:
 Maladie coronarienne: prévention 2°
 Athérosclérose carotidienne, aortique, périphérique
connue: prévention 2°
 Diabète: prévention 2°
 Risque événement CV à 10 ans > 20%
 Risque intermédiaire:
 Risque événement CV à 10 ans 10-20%
 Risque faible:
 Risque événement CV à 10 ans < 10%
GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch
 Question 2
 Appliquez la « guideline » GSLA/IAS annexée pour
ces 3 patients. Au(x)quel(s) prescrivez-vous un
médicament hypolipémiant? Si oui, lequel?

 N. Sterol

 W. Dolive

 A. Spirine

GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

 Traitement diététique: Efficacité

 Réduction cholestérol total: RRR ARR

 Patientsambulatoires -2-6% -0.2-0.3 mM/l
 Médecine de 1er recours -2-3%
 Unités spécialisées -10-20%

 Efficacité clinique: RRR [IC 95%]

 événements coronariens -16% [-1 à -28%]
 mortalité coronarienne -9% [-23 à +7%] NS
 mortalité totale -2% [-14 à +12%] NS

Tang BMJ 1998 Hooper Cochrane Library 2005

USPSTF Am J Prev Med 2001
 Hypolipémiants: Efficacité sur lipides
TC LDL HDL TG

Résines 20% 15-30%  3-5% =/

Ac nicotinique 25% 15-25% 15-35% 20-
50%

Fibrates 15% 10-20% 5-20% 20-

50%

Statines 15-30% 20-60%  5-10% 10-

30%

Ezétimibe 15% 15-20%  3-5% 10-

30%
 Hypolipémiants: Sélection
 Hypercholestérolémie
 Statine
 Intolérance, interaction: Ezétimibe, résine, acide nicotinique
 Valeur cible non atteinte: statine + ezétimibe, statine + résine
 Hyperlipidémie mixte
 Statine
 Intolérance, interaction: fibrate, ac nicotinique
 Valeur cible non atteinte: statine + ezétimibe, fibrate + ezétimibe,
(statine + fibrate cave myopathie!)
 Hypertriglycéridémie sévère: > 5 mM/l
 Fibrate
 Intolérance, interaction: Ac nicotinique, huile de poisson
 Valeur cible non atteinte: spécialiste lipides
GSLA Bull Med Suisses 2005
Statines en prévention 1°: Efficacité 1
 WOSCOPS:
 Hommes 45-64 ans Chol-tot>6.5 mM/l
Haut risque = 0.9%/an
 Pravastatine 40mg/j, suivi moyen = 4.9 ans

 Réduction cholestérol total -20%

5 ans 10 ans
 Efficacité clinique: RRR NNT RRR NNT
 événements coronariens* -31% 42* -27% 27*
 mortalité coronarienne -28% 200 -22% 83*
 mortalité totale -22% 111 -12% 55*
*p<0.05
Shepherd NEJM 1995 Shepherd NEJM 2007
Statines en prévention 1°: Efficacité 2
 AFCAPS/TexCAPS:
 Hommes & femmes 45-64 Chol-tot=4.6-6.8 mM/l
Risque moyen = 0.6%/an
 Lovastatine 20-40mg/j, suivi moyen = 5.2 ans

 Réduction cholestérol total -18%

 Efficacité clinique (5 ans): RRR ARR NNT
 événements coronariens* -37% -2.05% 49
 mortalité coronarienne -33% -0.15% 666
 PTCA/pontage* -33% -1.5% 67

Downs JAMA 1998 *p<0.05

 Statines en prévention 2°: Efficacité
% reduction
4S CARE LIPID
0

-10

-20

-30

-40

-50

total mortality coronary coronary stroke

mortality morbidity

4S Lancet 1994 CARE NEJM 1996 LIPID NEJM 1998

Statines: Efficacité & dosage

Fluva 10 20 40 80 mg

Prava 10 20 40 80 mg

Simva 10 20 40 80 mg

Atorva 10 20 40 80 mg

Rosuva 10 20 40 80 mg

0 10 20 30 40 50 60
Réduction LDL-chol (%)
Law BMJ 2003
Statines: Effets indésirables
 Effets secondaires: 4% idem
 CK asymptomatique 0,7%
 myopathie symptômes + CK 0.1% placebo
 tests hépatiques (>3xN) 0.6%
 Sécurité à long terme:
 risque cancers, suicide, accident idem
 mortalité non coronarienne & totale placebo
 Arrêt du traitement à 5 ans:
 prévention I° 30% idem
 prévention II° 10% placebo

Shepherd NEJM 1995 4S Study Group Lancet 1994

 Statines: Prescription
Fluvastatine Pravastatine Simvastatine Atorvastatine Rosuvastatine

Dosage 20 40 80 10 20 40 mg 10 20 40 80 10 20 40 80 5 10 20 mg
mg mg mg

Prise coucher coucher souper Tout temps Tout temps

optimale
Interactions CYP 2C9 CYP 3A4* CYP 3A4* (CYP 2C9)

*Interactions nombreuses: fibrates (myopathies), clopidogrel, anti-

calciques, anti-protéases HIV, clarithromycine, norfloxacine, cyclosporine,
jus grapefruit, etc
Rosenson UpToDate 2007
 Traitement hypolipémiant: Efficacité 1
Risk reduction coronary events (%)
0 Primary prevention trials
Secondary prevention trials
- 10

- 20
LIPID
LRC
- 30 CARE
LIPS

WOSCOPS 4 S
- 40 GREACE
AF/TEXCAPS
- 50

- 60
0 -10 -20 -30 -40 -50
Net changes in LDL-chol levels (%)
Traitement hypolipémiant: Efficacité 2
 Réduction relative du cholestérol indépendante du
taux de cholestérol & du risque coronarien
 Efficacité démontrée:
 Sicholestérol total  5 mM/l
 Modérée en prévention I° (WOSCOPS, AFCAPS)
 Importante en prévention II° (4S, CARE, LIPID)
 Bénéfice clinique plus important:
 si risque initial élevé:
morbidité  20%/10 ans ou †  5%/10 ans
 si taux LDL-cholestérol atteint bas

USPSTF Am J Prev Med 2001

3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003
 Traitement hypolipémiant:
Qui traiter? Quel objectif?
 Recommandations IAS adaptées par GSLA:
Adultes 35-65 ans
Taux LDL-Cholestérol pour
Risque TTT hypolipémiant objectif TTT

Haut > 20%  2.6 <2.6

Intermédiaire 10-20%  3.4 <3.4
Faible <10%  4.1 <4.1
 FRCV  4.9 <4.9

GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

 Réponse 2
 Appliquez la « guideline » GSLA/IAS annexée pour
ces 3 patients. Au(x)quel(s) prescrivez-vous un
médicament hypolipémiant? Si oui, lequel?

 N. Sterol risque faible LDL-cholestérol= 4.49

conseils alimentaires

 W. Dolive risque intermédiaire LDL-cholestérol= 4.05

conseils alimentaires + statine

 A. Spirine haut risque LDL-cholestérol=4.71

conseils alimentaires + statine

GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

 Traitement hypolipémiant: Bénéfices
N Sterol W Dolive A Spirine

Risque coronarien basal (%) 0.6 16.9 40

Réduction relative risque (%) -31 -31 -40

Réduction risque absolu (%) -0.19 -5.2 -16

Risque MC sous ttt (%) 0.41 11.7 24

NNT* 537 19.2 6.2

*Nombre de patients à traiter pour prévenir 1 événement coronarien

D'après: Shepherd NEJM 1995 4S Lancet 1994

GSLA Bull Med Suisses 2005
 Traitement hypolipémiant:
Personnes âgées & jeunes adultes
 Personnes âgées  65 ans:
 Pas de preuves ni de recommandation solides
 Risque CV élevé, ttt hypolipémiant efficace stt en prévention
2°
 Décision individualisée
 Appliquer mêmes critères si espérance de vie suffisante
pour bénéficier du traitement (>2 ans)
 Jeunes adultes: < 35 ans
 Pas de preuves ni de recommandation solides
 Risque CV très faible, bénéfice minime/nul hypolipémiant
 Attendre que risque CV soit plus élevé à cause de âge ou
évolution FRCV avec bénéfice réel de hypolipémiant
ATP III JAMA 2001
Question 3
 A quel(s) patient(s) prescrivez-vous de l’Aspirine à
but préventif?

 N. Sterol

 W. Dolive
 Aspirine en prévention primaire:
Quelles preuves?
 5 essais cliniques randomisés
> 50’000 patients
 3 études vs. placebo, 2 études vs. rien
 Durée 3-7 ans
 Dose: 75 mg/j (2), 100 mg/j, 325 mg/2j, 500 mg/j
 40-80 ans, 79% hommes, 21% femmes
 Qualité (USPSTF): 3 bonnes (PHS, TPT, HOT),
2 acceptables (BMD, PPP)
BMD Peto BMJ 1988 PHS Study Group NEJM 1989
TPT MRC GP Research Framework Lancet 1998
HOT Study Group Lancet 1998 Collaborative Group of PPP Lancet 2001
Aspirine & Evénements cliniques
Evénements Aspirine Contrôle Odds ratio Evénements
(%) (%) (IC 95%) évités/an/1000
Mortalité globale 3.46 3.39 0.93 -
(0.84-1.02)
Maladie 1.91 2.43 0.72 -1.04
coronarienne (0.60-0.87)
AVC ischémique 1.42 1.30 1.02 -
& hémorragique (0.60-0.87)
AVC 0.22 0.17 1.4 -
hémorragique (0.9-2)
Hémorragie 0.8 0.5 OR=1.7 +0.7
digestive (1.4-2.1)

USPSTF Ann Intern Med 2002

Aspirine: Analyse risques/bénéfices 1
Effet clinique Risque CHD Risque CHD Risque CHD
1% à 5 ans 3% à 5 ans 5% à 5 ans

Mortalité globale Inchangée inchangée inchangée

Evénement coronarien -3 (1-4) -8 (4-12) -14 (6-20)

évité (‰ à 5 ans)
AVC ischémique évité 0 0 0
(‰ à 5 ans)
AVC hémorragique +1 (0-2) +1 (0-2) +1 (0-2)
provoqué (‰ à 5 ans)
Hémorragie digestive +3 (2-4) +3 (2-4) +3 (2-4)
provoquée (‰ à 5 ans)

CHD = Maladie coronarienne USPSTF Ann Intern Med 2002

 Aspirine: Recommandations
 Aspirine en prévention primaire:
 Efficacepour prévenir maladie coronarienne (preuve I)
 Augmente risques hémorragique (preuve I)
 Bénéfices > risques si risque CV >3% à 5 ans:
 hommes > 40 ans
 femmes post-ménopausées
 jeunes avec facteurs de risque cardio-vasculaire
 Evaluationpréalable du risque cardio-vasculaire global
tenant compte des différents FRCV
 Discussion & prescription fortement recommandée
chez les patients à risque cardio-vasculaire > 3% à 5
ans ou > 6% à 10 ans (A)

USPSTF Ann Intern Med 2002

Aspirine: Analyse risques/bénéfices 2
 N. Sterol 40 ans: effets à 5 ans
risque base RRR/RRI
NNT/NNH
Maladie coronarienne 0.3% -28% 1250
AVC hémorragique 0.17% +40% 1471
Hémorragie digestive 0.5% +70% 285

 W Dolive 55 ans: effets à 5 ans

risque base RRR/RRI
NNT/NNH
Maladie coronarienne 16.9% -28% 21.3
AVC hémorragique 0.17% +40% 1471
Hémorragie digestive 0.5% +70% 285
Réponse 3
 A quel(s) patient(s) prescrivez-vous de l’Aspirine à
but préventif?

 N. Sterol Risques > Bénéfices

Pas de prescription d’Aspirine

 W. Dolive Bénéfices > Risques

Discussion et prescription d’Aspirine
Merci de votre attention…
… Des questions?
Dépistage de dyslipidémie: Indications
Indications c/o personnes asymptomatiques:
 USPSTF (USA):
 Hommes  35 ans (A)
 Femmes  45 ans à haut risque (A)
 Hommes <35 ans & femmes <45 ans à haut risque (B)
 GSLA (CH):
 Tout le monde: à partir de 40 ans
 Personnes à risque particulier: évaluation précoce individuelle
 ESC (Europe):
 Pas de recommandation concernant l’âge, mais SCORE établi pour
patients entre 40-65 ans
 Recherche FRCV multiples

Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA)

3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003
USPSTF Am J Prev Med 2001 www.ahrq.gov 2008
Dépistage de dyslipidémie: Méthodes
 GSLA (CH):
 Cholestérol total & HDL-cholestérol
 Triglycérides
 ESC (Europe):
 Cholestérol total
 HDL-cholestérol & triglycérides si risque CV  5%
 USPSTF (USA):
 Cholestérol total & HDL-cholestérol +/- jeûne (B)
 Moyenne de  2 mesures pour décision thérapeutique
 Tous les 5 ans (C)
Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA)
3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003
USPSTF Am J Prev Med 2001 www.ahrq.gov 2008
 Statines en prévention 1°:
Impact sur la population
% patients éligibles pour
hypolipémiant
 Recommandations IAS/GSLA: VPP=32%
Haut risque 20% 100%
Risque modéré 10-20% 86%
Risque intermédiaire <10% 21%
Risque faible 4%
Total 12%
 Recommandations ESC: VPP=19.8%
<5% 1%
5% 89%
Total 2%
GSLA Bull Med Suisses 2005