Prise en charge périopératoire du

patient coronarien.

Olivier Bastard, 09/09

DAR Pr Martin.
 3 grands volets
• La stratification du risque

• L’ optimisation du traitement à visée

cardiaque

• La gestion des agents antiplaquettaires dans le

cadre du coronarien stenté
 Caricature…
• Au début de mon internat…

• Il faut des BB en chirurgie vasculaire et en

chirurgie générale à risque

• Il faut les prescrire

• Mais on est mauvais, on ne le fait pas assez.

 CONCLUSION d’une présentation de 2005
• La sous-utilisation des bêtabloquants est
importante dans la période préopératoire, et
leur effet sur la fréquence cardiaque est
souvent non optimal. La sous-utilisation
importante de ces traitements pourtant
efficaces doit inciter à la rédaction et à
l’application de protocoles pour leur
prescription dans la période périopératoire.
T. Geeraerts et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de
Réanimation 23 (2004) 804–810
 Caricature…

• 2007: ACC/AHA: un patient = un cœur

• 2009:POISE: un patient a aussi un cerveau!

• Pas d’ IDM et un AVC ou un IDM sans AVC?

• Qu’ en penser???
 Introduction … sérieuse.

• ischémie myocardique = plus fréquente des

complications coronaires péri-opératoires

• ischémie myocardique post-opératoire =

silencieuse dans près de 90% des cas

• facteur prédictif indépendant de

complications cardiaques post-opératoires
 Introduction… suite
• IM per ou post-opératoire : x 9 risque de complications
cardiaques ischémiques post-opératoire (syndrome
coronarien aigu, IDM, mort d’origine cardiaque)
Mangano N Engl J Med 1990

• IM x 2 mortalité à 2 ans
IDM post op x 18 morbi mortalité à 6mois
Mangano JAMA 1992

• Troponine > 1,5ng/mL : mortalité à 6 mois x 6

Kim LJ Circulation 2002
 Physiopathologie : 3 mécanismes
a) baisse de l’apport en O2 au myocarde
(par baisse de la pression de perfusion coronaire,
spasme coronarien, hypoxémie, anémie)

Entraînent une ischémie

avant l’infarctus
b) augmentation de la demande myocardique
en O2
(par tachycardie, inotropisme accru)

Entraîne un infarctus
c) thrombus coronarien par rupture de plaque
d’emblée
 Balance en oxygène du myocarde

Apports en O2 Demande en O2
Hypotension Tachycardie
(remplissage, VC) (analgésie, b-)
Anémie Hypertension
(Transfusion si Hite<0.3)
(analgésie, b-)
Hypoxémie
(oxygène) Frissons
(hypothermie)
Tachycardie
(analgésie, b-)
Evaluation cardiaque préopératoire
• Outils de stratification du risque

• Stratégie de prévention =
– Optimisation du traitement médical+++
– Revascularisation exeptionnelle
 Patients à risque : Evaluation
• Interrogatoire :
Capacité d’effort :
>4 MET=marche à 6 km/h, golf
Age, sexe, Diabète (angor silencieux), AOMI, I Rénale
Angor : stabilité, sévérité, ttt

• Examen clinique

• ECG de repos

• Anémie= patient à haut risque

Score de Duke

1 MET* - autonomie pour les activités de la vie courante (repas, toilette)

- marcher dans la maison
- marcher dans la rue (3-5 km · h-1)

4 MET - monter un étage sans s'arrêter

- marcher dans la rue (5-7 km · h-1)
- activités domestiques importantes (laver par terre)

- activités sportives importantes (natation, tennis en simple, ski alpin)

10 MET

*
MET : équivalent métabolique correspondant à la consommation d'oxygène d'un homme de 40 ans au repos, soit
3,5 mL · kg-1 · min-1.
<4 mauvaise capacité fonctionnelle
4-7 capacité fonctionnelle correcte
>7 bonne capacité fonctionnelle
 Stratification du risque: score de Lee
(Revised cardiac risk index)

Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [1.3-5.3]

ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée 3.8 [5.7-8.2]
IC congestive 4.3 [2.1-8.8]
AVC ou AIT 3.0 [1.3-6.8]
DID 1.0 [0.3-3.8]
I rénale (créat > 152,5 µM/l) 0.9 [0.2-3.3]

Classe: Evènement (%) Patients > 50 ans

I (0 facteur de risque): 0,4 Xie non urgente
II (1 facteur de risque): 0,9
III (2 facteurs de risque) 6,6
Lee TH Circulation 1999;100:1043-9
IV (3 ou plus) 11
 Score de Lee : chirurgie à risque
(Revised cardiac risk index)

Taux de CN cardiaques AAA, thique, Abdo exclus de la classe 1 de Lee

14
1 0 FR
12 Classe: 1 FR
2 2 FR
10 3 >2 FR
8 4
%

6 CN cardiaques majeures:
(IDM, OAP, FV, BAV, AC)
4 56/2893 = 2 %
2

0
AAA Vasc Thique Abd Ortho Autre
n=4315 patients >50ans Lee TH Circulation 1999;100:1043-9
 Stratification du risque: épreuves de
Stress

• EE : Se = 80-90%; Sp=80-90%

VPP=20-30% ; VPN=90%

Si EE négative : «feu vert» pour la Xie

Si EE positive: coronarographie, bêta

bloquants…
selon la Xie et les cas
Méta analyse des tests préopératoires
(8119 patients)

– Holter ECG, ventriculographie isotopique non

recommandés
– EE limitée par capacités physiques
– Echo dobutamine la plus performante
Echo dobu Scinti. Thallium
Sensibilité 85 % (74 - 97) 85 % (77 - 89)
Spécificité >
70 % (62 - 79) 49 % (41 - 57)

– Echo de stress moins onéreuse, disponible, sans

radiations
– Mais influence majeure du profil clinique du
patient et de l'expérience locale Kertai et al. Heart 2003
Stratégie préopératoire ACC/AHA 2007
 Stratification du risque cardiaque pour intervention non
cardiaque (Eagle et al)

• Risque élevé (>à 5 %) * : - Chirurgie majeure en urgence,

en particulier du vieillard - Chirurgie aortique et autres
interventions vasculaires majeures· - Chirurgie vasculaire
périphérique· - Chirurgie longue avec modifications
hydroélectrolytiques et/ou hémorragie

• Risque intermédiaire (< à 5 %) : Endartériectomie

carotidienne· - Céphalique ou cervicale· - Intrapéritonéale –
intra thoracique· - Orthopédique· - Prostatique

• Risque faible (< à 1 %) ** : - Endoscopies· - Gestes

superficiels· - Cataracte· - Mammaire

* incidence combinée des décès de cause cardiaque et des IDM ;

** ne nécessite généralement pas d'exploration cardiaque préopératoire
 OPIMISATION DU TRAITEMENT MEDICAL:
BETA BLOQUEURS
• Inotrope et chronotrope negatif  diminue la
consomation en O2 du myocarde.

• Leur administration rétabli l’équilibre de la

balance en oxygène.

• 2 études randomisées monocentriques:

– Mangano, NEJM 1996
– Poldermans, NEJM 1999
 Mangano 1996
• 200 patients, atenolol IV préop obj FC 60
• Pas d’effet sur la morbi mortalité
intrahospitalière
• Baisse des complication à 6, 12, 24 mois.

• CRITIQUES:
– Morbi mortalité intrahospitalière non incluse dans
l’analyse finale.
– Arret des BB préscrits au long cours dans le groupe
placebo, et plus grand nombre de FR CV
 Poldermans 1999
• 112 patients /1351, Xie vasc ,examen de stress
• Bisoprolol plusieurs semaines avant, FC 60
• Diminution mortalité x10!! (34 vs 3,4%)

• CRITIQUES:
– Sélection d’une population très à risque
– Indépendamment de la Xie, tous les patients auraient du
recevoir des BB
– Exclusion des patients sous BB a long cours
– Etude non menée à terme (éthique)
RQ: Aucune information sur la prise en charge périopératoire des hypotensions
 Les meta analyses.
• DIPOM (Juul, BMJ 2006): 921 p, diabétiques,
metoprolol J1 J7: pas d’effet sur la morbi
mortalité cardiaque à court et long terme.

• MaVS: Xie vasc

Pas d’effet sur la morbi
mortalité,
Hypotensions,
• POBBLE: Xie vasc, Bradycardies
patients à bas risque

Publiée après et inclus POISE
(2/3 de l’effectif)
•sous-groupe chirurgie à haut risque semble
bénéficier des bêtabloquants:
mortalité globale OR 0,37
mortalité cardiovasculaire OR 0,40
•bêtabloquants titrés: bénéfice sur la mortalité
globale et cardiovasculaire OR 0,30
 Ann Surg. 2009 Jun

Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and
myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular
surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV). (Poldermans et al.)

1066 intermediate cardiac risk patients were assigned to bisoprolol, fluvastatin,

combination treatment, or control therapy before surgery (median: 34 days).

RESULTS: Patients randomized to bisoprolol (N = 533) had a

lower incidence of perioperative cardiac death and nonfatal
MI than those randomized to bisoprolol-control (2.1% vs. 6.0%
events; hazard ratios: 0.34; 95% confidence intervals: 0.17-
0.67; P = 0.002)

CONCLUSION: Bisoprolol was associated with a significant reduction of

30-day cardiac death and nonfatal MI, while fluvastatin showed a trend
for improved outcome

Morbimortalité globale??
 LES BB, CONCLUSION?
• Il faut probablement les administrer quand
– Chirurgie vasculaire artérielle
– Chirurgie générale et score de Lee > 2
– Objectif FC 70, titration sur plusieurs jours.
(ACC/AHA 2007)

• Ce ne sont pas de médicaments « magiques » et leurs

interactions avec les drogues anesthésiques sont à prendre
en compte (hypotension  AVC)

• Coopération avec le cardiologue+++

OPTIMISATION DU TRAITEMENT MEDICAL: STATINES

n=570, retrospective study, Major vascular surgery

Hospital stay mortality

60 Incidence of perioperative
mortality and MI No medication
50

40 Statin
%

30 BB

20 BB + statin

10
20 4 9 0 55 33 20 8
0 2 3 1,7 0

0 1 ou 2 >2
Risk factors (age>70, Angor, MI, HF, Stroke, Renal failure, Pulm disease)
Kertai MD …Poldermans D Eur J Endovasc Surg 2004;28:343-52 _ Anesthesiology
 Les statines Modes d’action

• 1. Inhibition de l’HMG-CoA réductase et

réduction de la synthèse du cholestérol
• 2. Restauration de la fonction endothéliale
• 3. Augmentation du NO (relaxation vasculaire)
• 4. Inhibition de l’agrégation plaquettaire
• 5. Diminution des médiateurs de l’inflammation
et du stress oxydatif
• 6. Favorisent la fibrinolyse et réduisent la
thrombose
OPTIMISATION DU TRAITEMENT MEDICAL:
ANTIAGREGANTS
• Les poursuivre au maximum, tant que le geste
chirurgical le permet.
• Surtout avec les stents actifs
• Difficile à manier car longue durée d’action.
 OPTIMISATION DU TRAITEMENT MEDICAL:
ANTIAGREGANTS
• Manque de données

• Risque hémorragique vs risque

thrombotique et conséquences
sur la morbi-mortalité

• Nombreux cas d’occlusion

intrastent

• STRATAGEM :essai prospectif

contrôlé, maintien vs arrêt de
l'aspirine en pré-opératoire
AAP
Chirurgie urgente avec stent coronaire

• Risque hémorragique :
– Modéré :
• précautions chirurgicales
– Hémostase
– Drains
– Fort
• => Transfusion plaquettaire
Si syndrome hémorragique grave (pas de transfusion
prophylactique)
 Stent métallique nu et chirurgie non
urgente

• Non urgent : 6 semaines des 2 AP

• puis arrêt clopidogrel >5 j
– Chirurgie sous aspirine (recommandé)
• Reprise précoce clopidogrel
– Chirurgie sans aspirine
• Arrêt aspirine 5 j
• Reprise précoce des 2 AP
 Stent pharmacoactif
• Ne peut pas attendre 12e mois
– Avis du cardiologue, chirurgien, AR
– Arrêt clopidogrel 5 j
• Chirurgie sous aspirine (recommandé)
– Reprise précoce clopidogrel (dose de charge 300 mg ?)
• Chirurgie sans aspirine
– Arrêt aspirine 5 j
– Reprise aspirine 250mg et clopidogrel 300 puis 75 mg

• Si attente possible: idem mais risque + faible

 Stent pharmacoactif
• EC pharmacoactives à très haut risque de thrombose:
– patients ayant interrompu les AAP dans les 6 à 12 mois après
la pose de l’EC,
– antécédents de thrombose de stent
– patients porteurs de plusieurs stents ou de stents de grande
longueur
– tri-tronculaires non complètement revascularisés
– récidive sous traitement
– diabétiques ou fraction d’éjection basse

Iakovou I et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after

successful implantation of drug-eluting stents. Jama 2005
SFAR, Propositions du groupe d’experts, 31 mars 2006
PLACE DE LA REVASCULARISATION
Long-Term Survival among
Patients Assigned to Undergo
Coronary-Artery Revascularization
or No Coronary-Artery
Revascularization before Elective
MajorVascular Surgery

Randomized, n=510, >70%

stenosis,
85% in both groups received
BB

Moscucci M, Eagle KA, dec

2004

McFalls, E. O. et al. N Engl J Med 2004;351:2795-2804

The CARP trial
McFalls et al NEJM 2004
•Étude randomisée: 510 patients sélectionnés avec une
sténose >70% ou tronc commun >50% :
- 258 revascularisés (59 % par voie percutanée et 41%
chirurgicalement)
- 251 traités médicalement (bétabloqueurs 77%,
aspirine 70%, statines 54%)
- pas de différence à 30 jours pour la mortalité
(3 vs 3%) et les infarctus (12 vs 14%)
- pas de différence de mortalité à 2.7 années après la
randomisation (22 vs 23%) quel que soit le nombre de
vaisseaux atteints
 Surveillance post opératoire
• Taux de troponine proportionnel à l’ étendue
de la nécrose myocardique.
Le Manach Y et al. Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic
surgery. Anesthesiology 2005 ; 102 : 885-91.

Delai de survenu des IDM

périopératoires.
 Survie après un IDM périopératoire
n=447, chirurgie vasculaire

TnI<0,6

Même des augmentations 0,6>TnI>1,5

minimes de TnI lors des 3
premiers jours
prédisent une augmentation de 1,5>TnI>3,1
la mortalité à long terme

TnI>3,1

TnI>0,6ng/ml 5 ans

Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54

 Stratégie post opératoire
•Surveillance dans une USI quelques jours si
maladie coronaire instable

•Bonne analgésie++ ( PCA, péridurale)

•Monitorage ECG continu 24 à 48 h

•Dosages répétés des troponines

•Reprise des bétabloqueurs, de l’aspirine et des

statines
 Diagnostic post-opératoire
Segment ST (ischémie):
sous décalage de 0.1 mV (1mm)>20s
ECG J0, J1, J2
TnI si risque élevé :
Valeur seuil IDM : 1.5mg/l
Détection 3-4h, pic 24 h,
Normalisation J5-9
Si indétectable à H+6 et H+12 : élimine l’ IDM à 98%
Le Manach Y, Anesthesiology 2005; 102: 885-91.
 Prise en charge postopératoire de l'opéré vasculaire guidée par le monitorage biologique
du dommage myocardique par la Troponine I

Troponine Atteinte Pronostic Prise

myocardique en charge
0-0,2 ng/ml Nulle Bon Temps de latence
(6 heures)
0,3-1,5 ng/ml Dommage Nécrose myocardique Améliorer l'oxygénation myocardique
myocardique aiguë d'étendue Analgésie
limitée ± transfusion
± bêtabloquants
± aspirine
Bilan coronaire impératif à distance de
l'intervention
1,5-3 ng/ml Nécrose Risque fonctionnel : Soins intensifs
myocardique espérance de vie à Bêtabloquants
moyen terme ± aspirine
Bilan coronaire invasif impératif à
diminuée
distance de l'intervention
> 3 ng/ml Nécrose Risque vital Soins intensifs
myocardique Bêtabloquants
étendue + aspirine
Discuter une revascularisation
(si autres antiplaquettaires possibles)

P. Coriat (Congrès Mondial 2004 - JEPU 2004)

•ACC/AHA 2004
IDM ST+ (STEMI) complique´ d’un choc cardiogénique:
revascularisation en urgence.
Discuter la CPIAo

•Anpath:
IDM périopératoire fatal:
• 2/3 tritronculaire ou tronc coronaire gauche
• 1/3 thrombus intracoronaire
CohenMC, Cardiovasc Pathol 1999

•IDM survient souvent dans un terriroire different que celui

suspecté en coro

•IDM periop = sous dec ST le + souvent  IDM sans onde Q

Priebe HJ, Br J Anaesth 2005
 CONCLUSION (1)

Préopératoire Peropératoire Postopératoire

- Stratification -Surveillance USI

- Contrôle hémodynamique
(stress, ETT …
Revascularisation) - Monitorage
- Monitorage (ST, HD)
- Collaboration entre: (HD, Biologique (TnI), ECG)
•Anesthésiste
- Respect de la balance
•Xien
- Reprise précoce des ttt
•Cardiologue
•MG
-BBq
-Scores de risque (Lee)

filière de soin, protocoles écrits, registres Si problème = USIC à proximité

 Conclusion (2)
• L’ évaluation clinique est capitale

• Les traitements médicamenteux (BB, statines…) ne sont pas tout

• La prise en charge periopératoire la plus importante est probablement:

– Hémodynamique
– Corréction d’une anémie
– Corréction d’une hypoxémie
– Bonne analgésie
– Surveillance

• Le cœur n’est souvent pas le seul organe défaillant du patient

coronarien.
MERCI