Syndrome Coronarien

Aigue ST-
Réalisé par : Salah BENDHAIBA
Khalid BENGHARAA
Encadré par : Asmae ALOULI
 Sommaire :
1. Définition du SCA
2. Etiologie du SCA
3. Diagnostique du SCA ST-
4. Prise en charge d’un SCA ST-
 1-Definition du
SCA
• SCA toute douleur thoracique lié a une réduction brutale du flux sanguin
coronarien et survient le plus souvent a cause des lésions d’athérosclérose
• SCA regroupent 2 types : - SCA avec sus décalage du segment ST
- SCA sans sus décalage du segment ST

Dans tous les cas , SCA va évoluer vers la necrose myocardique (IDM) en l’absence de
prise en charge (+++++)
 1-1 Différence
entre ST+ et ST- :
 2 – Etiologies du
SCA
Athérosclérose :
C’est la lésion de la plaque d’athérome qui entraine la mise en contact du centre lipidique
de la plaque avec la circulation sanguine , ce qui va déclencher une activation de la
coagulation et la constitution d’un thrombus => qui entraine l’obstruction total ou partiel de
l’artère coronarienne
C’est l’étiologie la plus fréquente des SCA chez le sujet âgée (++++)
2 – Etiologies du SCA

Angor de PRINZMETAL
Correspond à un spasme sur une artère coronaire saine ou le plus souvent au
niveau d’une sténose athéromateuse significative ou non
Suite à la prise de cocaïne , hyperventilation , post-effort violent , douche
froide
Toujours à évoquer devant un SCA , surtout chez le sujet jeune (+++++)
 2-1
Physiopathologie :
• La rupture de la plaque peut être soit active (provoquée par la sécrétion d’enzymes
protéolytiques par les nombreux macrophages de la plaque qui vont affaiblir la chape
fibreuse ) soit passive (liées aux forces physiques qui s’exercent sur l’endroit le plus
fragile de la plaque= l’endroit ou la chape fibreuse est la plus mince )
• La rupture de la plaque entraine la mise en contact du centre lipidique de la plaque
(hautement thrombogène et riche en facteur tissulaire) avec la circulation sanguine, ce
qui va déclencher une activation de l’agrégation plaquettaire et de la coagulation
conduisant à la constitution d’un thrombus au niveau du site ou de rupture de la plaque ,
le thrombus adhère à la surface de la plaque et non au centre lipidique , mais la
conséquence est la même : la constitution d’un SCA
2-1 Physiopathologie
• On rappelle que dans les SCA ST- , le thrombus n’est jamais complètement occlusif au
niveau des troncs coronaires épicardique , si le thrombus devient totalement occlusif , il
apparaît alors un sus-décalage du ST sur l’ECG et on se retrouve devant un SCA ST +
• Le thrombus, très riche en plaquettes , va libérer des substances vasoconstrictrices
comme la sérotonine qui vont induire une vasoconstriction coronaire accentuant
l’ischémie myocardique
• L’évolution naturelle des SCA ST- est d’aller vers l’occlusion totale de l’artère coronaire
, on se trouvera alors devant un SCA ST+ => IDM en cas d’absence de prise en charge
(+++)
 3 – Diagnostic du SCA ST-
• A – Douleur thoracique :
- La DT est typique : retro-sternal en barre ou Médio-thoracique , constrictive
avec sensation de poitrine serrée dans un étau
- Irradiant classiquement dans les 2 épaules (50%), les avants bras , les poignets , pouvant irradiant vers le dos (17%)
- Survenant au repos d’une durée > 20 min
- Ne cède pas à la prise de la trinitrine (+++)
- Les formes atypiques sont fréquents , notamment chez les patients jeunes (<40ans), assez âgés (>75ans) ,
diabétiques (neuropathie diabétique +++) et chez les femmes .
- Comme pour le SCC , les SCA peuvent se manifester pas des douleurs d’allure épigastrique , une indigestion , une
dyspnée croissante ou des douleurs à types de coups de poignards
3 – Diagnostic du SCA ST-
• B – Examen clinique :
- Recherche des antécédents personnel du patient (ATCD de coronaropathie )
- Recherche des Facteurs de risque cardiovasculaire (âge , sexe , HTA etc )
- Recherche des Signes de Mauvaise tolérance ; Hypotension , tachycardie , choc cardiogénique ,
OAP ...
- Recherche une atteinte athéromateuse extracardiaque
- Eliminer un diagnostic différentiel (Cp suivant )
3 – Diagnostic du SCA ST-
• C – ECG ( AU REPOS )
- ECG 12 Dérivations + dérivations ECG supplémentaires (V3R , V4R , v7, v8 , v9 ) , à réaliser dans les 10 minutes après le 1er contact médical
- Les anomalies ECG : * Sous-décalage ST> 1mm dans 2 ou plusieurs dérivations contigüe a condition que ce sous-décalage ne soit pas une
image miroir d’un Sus-décalage dans le territoire miroir sinon c’est un SCA ST+
les sous décalages ST sont localisatrices du territoires de l’ischémie +++
* Onde T négatives , onde T positives A> 2/3 R et pointue
- ECT post-critique ( après la DT ) peut être normal ou anormal
- Un ECG normal enregistré pendant un épisode de DT élimine a priori l’étiologie coronarienne de la DT et doit faire évoquer d’autres causes
de la DT
Réalisation de l’ECG lors de la douleur a une grande valeur diagnostic ++++
 3 – Diagnostic du SCA
ST-
D – Biomarqueurs myocardiques
- La troponine: une aide au diagnostic d'un infarctus du myocarde. La troponine I et la troponine T
(TnI et TnT) sont des protéines des filaments musculaires fins et font partie d'un complexe dans le
muscle strié
- Dosage de troponine ultrasensible est obligatoire ++++
- La troponine ultrasensible a une plus grande valeur prédictive que la troponine standard => elle
réduit la zone d’incertitude diagnostique
- Le 2eme dosage de troponine ultrasensible doit être réalisé soit 1H soit 3H après le 1 er dosage
- Permet de différencier entre un angor instable et Un IDM
 Douleur thoracique suspecte

Premier dosage de troponine

ultra-sensible
Troponine<0,6 μg/L Troponine>0,6 μg/L

Taux faiblement Taux élevé de

élevé Troponine us et
présentation clinique
évocatrice de SCA
2éme dosage de troponine ultra-sensible à H3

Pas de variations du taux de Pas de variations du taux de Augmentation

Troponine US Troponine US qui reste significative du taux de
faiblement élevé Troponine US

Recherche de diagnostics différentiels de SCA ST - :

EP,Myocardite etc
Hospitalisation et prise en
charge d’un SCA ST-
Ttt du diagnostic différentiel
3 – Diagnostic du SCA ST-
E – AUTRES EXAMEN A REALISER
• Une RXT sera réalisée systématiquement : diagnostic différentiel devant une DT ,
Pneumothorax , Cardiopathie préexistante = cardiomégalie
• ETT est recommandée chez tous les patients pour évaluer la fonction VG segmentaire et
globale et pour porter ou éliminer les diagnostics différentiels (péricardite , EP ,
dissection aortique )
• Bilan biologique complémentaire : NFS , hémostase , ionogramme sanguin ,
urée*créatinine , bilan hépatique
3 – Diagnostic du SCA ST-
F – Diagnostics différentiels des SCA ST –
Cardiaques Pulmonaires Hématologiques Vasculaires Gastro- Orthopédique/
intestinales infectieuse
Myocardites Embolie P Crise de Dissection Spasme Fracture de cote
drepanocytose aortique œsophagien
Cardiomyopathie Infarctus P Anémie Anévrisme Œsophagites Blessure /
aortique inflammation
Péricardites Pneumonie Maladie Ulcère Herpès /zona
cérebro- peptique
vasculaire
Valvulopathie Pleurésie Pancréatite
Trauma- Pneumothora Cholécystite
cardiaque x
 4 – Prise en charge d’un SCA
st -
A – Stratification du risque
• Une fois le diagnostic est posé , la 1er étape de la prise en charge d’un SCA ST- est l’évaluation du risque
ischémique et hémorragique
• Le risque Ischémique est le risque d’évolution à court terme de se SCA vers un IDM et le décès
• Le risque ischémique s’évalue avec le calcul du score GRACE , plus performant que le sens clinique ,
http://www,gracescore,org/website/webversion.aspx Les variables prise en compte par le score GRACE sont :
âge ,Pas , FC , créatinémie , Stade killip , arrêt cardiaque à l’admission , existence d’un sous-décalage du ST ,
élévation du troponine
• Le risque hémorragique est le risque de présenter une hémorragie grave sous ttt antithrombotique , il est évaluer
par le score de Crusade , mois utilisé que le score de GRACE
• L’estimation du risque est nécessaire pour : - Evaluer les délais de prise en charge
- Le choix de la stratégie de reperfusion
- Les traitements pharmacologique à mettre en œuvre
4 – Prise en charge d’un SCA st -
B – Prise en charge initiale ( avant revascularisation )
B-1 Quand et ou hospitaliser

Présentation clinique Lieu d’hospitalisation Surveillance scopique

permanent du rythme

Angor Instable ( SCA ST – sans Pas en USIC NON

élévation du troponine)
SCA ST – avec élévation du USIC <24H
troponine , à faible risque
d’arythmie cardiaque
SCA ST- avec élévation de USIC <24H
troponine , à risque élevé
d’arythmie cardiaque
4 – Prise en charge d’un SCA
st -
Risque élevé d’arythmie cardiaque si au moins 1 des critères suivants est présent :
• Instabilité hémodynamique
• Arythmie majeure
• FEVG < 40%
• Echec de la répercussion
• Autres sténose coronaires critiques ou complication liées à la revascularisation
percutanée
 4 – Prise en charge d’un SCA st
B-2 Mise en condition -
Prescription pour un SCA ST- avec élévation de troponine
• Hospitalisation d’urgence en USIC ou par transport médicalisé ( SAMU )
• Repos au lit
• Oxygénothérapie si saturation <90% ou détresse respiratoire
• Scope , monitorage PA et FC , monitoring continue du segment ST sur holter
• SDR : Sérum glucosé à 5% ou sérum physiologique : 500ml par 24/h
4 – Prise en charge d’un SCA st -
B-3 Traitement médicamenteux à mettre en route systématiquement
ASPIRINE 300mg + clopidogrel 300mg
MORPHINE
BETABLOQUANTS : Indiqués de manières systématique dans le SCA ST- sauf au CI
CI : Choc cardiogénique et/ou OAP et/ou CI classique des BB ( asthme , BAV de haut degré , bradycardie,etc)
TTT anti coagulant
B-4 Surveillance
• ECG a chaque modification des douleurs
• PA , FC monitoring continu du segment ST , diurèse
• Bilan biologique d’entrée , puis cycle de troponine et CPK
4 – Prise en charge d’un SCA st -
C – Revascularisation myocardique : Comment , Qui et Quand ?
C-1 Revascularisation
• Dans le SCA ST - , Il n’a aucune indication à la thrombolyse +++++
• Dans l’immense majorité des cas , une coronarographie ( par voie radiale si possible ) est
réalisée afin d’objectiver la lésion coupable du SCA ST-
• Dans la grande majorité des cas , la lésion coupable du SCA ST- est traitée dans la foulée de la
coronarographie par une angioplastie avec mise en place d’un stent actif de dernière
génération le plus souvent
4 – Prise en charge d’un SCA st -
C-2 Qui revasculariser et quand ?
Tout dépend du risque ischémique+++

Stratification du risque Ischémique Coronarographie

RI très élevé : Une coronarographie doit être réalisée en
- Instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique urgence (<2H)
- Complication mécanique de l’IDM
- ICA
- Arythmie menaçante (TV répétées , FV ) ou arrêt
cardiaque

RI élevé : La coronarographie sera réaliser dans les

- Score de Grace > 140
24H
RI intermédiaire : La coronarographie sera réaliser dans les
- Diabète
- IR 72H
- FEVG <40%
- Score de grace intermédiaire (entre 109 et 140 )
4 – Prise en charge d’un SCA st -
C-3 Qui ne pas revasculariser ?
Dans de rares cas , les lésions coronariennes retrouvées sont très distales ,
sur des artères de petit calibre , non accessibles à un geste d’angioplastie ,
On optera alors pour un TTT médical seul
4 – Prise en charge d’un SCA st -
D – Traitement a poursuivre en USIC après revascularisation
D-1 A poursuivre
• Aspirine à vie
• Inhibiteur de P2Y12
• Beta Bloquants , dose adaptée à la FEVG , à la FC et à la PA
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)  : Antihypertenseur
• Diurétique de type lasilix
4 – Prise en charge d’un SCA st -
D-2 A stopper
• Morphine
• TTT anticoagulant
Merci pour votre
attention
Poser pas de question merci ! 