UE 8 / ITEM 221 w

HYPERTENSION
ARTERIELLE
ET ENDOCRINOLOGIE
LES OBJECTIFS DU CNCI
Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension
artérielle de l'adulte / Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte /
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient (voir item 326) / Décrire
les principes de la prise en charge au long cours.

•
L'HTA est une pathologie extrêmement fréquente et traitée avant tout par le médecin généraliste .
La démarche initiale, bien que simple, doit être systématique avant de retenir le diagnostic d'HTA
essentielle et d'instaurer le traitement anti-hypertenseur.

En particulier, outre le diagnostic par des mesures précises et la recherche des complications propres [!] .. .:
à l'HTA et de la maladie athéromateuse dont elle est l'un des facteurs de risque, le médecin doit
rechercher des causes curables dès /es 7 res consultations. Or, du fait de l'implication de plusieurs systèmes
hormonaux dans la régulation de la pression artérielle, certaines causes endocriniennes doivent être
obligatoirement recherchées, surtout si leur expression clinique est pauvre (hyperaldostéronisme primaire)
ou si le pronostic vital est en jeu (phéochromocytome).
Une conférence de consensus sur la prise en charge de l'hyperaldostéronisme primaire a été publiée en 2013.

1.RAPPELS SUR L'HTA

• Définition de l'HTA : désormais, la TA est considérée comme pathologique selon le risque
cardiovasculaire global. Cela est détaillé dans la question 'Facteurs de risque cardiovasculaire'.

Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire

PA 140-159/90-99 PA 160-179/100-109 PA2: 180/110

o FdR associé Risque faible

Risque moyen
1 à 2 FdlR associés Risque moyen
Risque élevé
� 3 FdR et/ou AOC et/ou diabète
Risque élevé Risque élevé
Maladie cardio-vasculaire/rénale

• On distingue également :
- Les HTA primaires ou essentielles (85-90 % des cas)
- Les HTA secondaires (10-15 % des cas)
- La démarche diagnostique initiale vise, entre autres, à éliminer les causes curables d'HTA !!
• L'OMS a défini un bilan minimal devant toute HTA : il a pour but de dépister les étiologies, les
complications éventuelles et les autres FOR cardiovasculaires (FORCY) :

275
 iKB ENDOCRINOLOGIE

� LE BILAN OMS DE L'HTA

1.ECG DE REPOS {FDRCV)
2.GLYCEMIE A JEUN {FDRCV)
3. BILAN LIPIDIQUE {FDRCV)
4.CREATININEMIE(étiologie rénale, complication rénale)
5. KALIEMIE (étiologie endocrinienne: hyperaldostéronisme +++)
6. BANDELETTE URINAIRE(étiologie et complication rénale)

� CAUSES D 'HTA SECONDAIRE

1.CAUSES RENALES
- Néphropathies glomérulaires, tubulo-interstitielles ou vasculaires
- Sténose de l'artère rénale(HTA dite réno-vasculaire)
- Tumeur sécrétant la rénine
2.CAUSES ENDOCRINIENNES
- Surrénaliennes:
x Hyperaldostéronisme primaire (6 % des HTA- la plus fréquente)
x Phéochromocytome
- Syndrome de Cushing
- Hypothyroïdie(rarement hyperthyroïdie)
- Hyperparathyroïdie
- Acromégalie
- Blocs enzymatiques en 11-bêta HSD
3.CAUSES IATROGENES
- Alcoolisme +++
- Œstroprogestatifs
- Corticoïdes et AINS
- Sympathomimétiques
- Glycerrhizine
4.COARCTATION AORTIQUE
5.S YNDROME D'APNEES DU SOMMEIL

• Schématiquement, les complications de l'HTA résultent de 2 mecanismes athérosclérose et

conséquences locales(« mécaniques») de l'hyperpression.

Athérome Mécaniques
Hémorragie cérébrale ou méningée -
Cerveau Infarctus cérébral
Lacunes
Cœur et Infarctus du myocarde - angor -
Hypertrophie ventriculaire gauche - dissection
vaisseaux AOMI
Œil OACR ou NOIAA Rétinopathie hypertensive
0
(.'.)
w Rein Sténose artérielle rénale Néphro-angiosclérose
0:
(.'.)

0:
• Voir les polycopiés de cardiologie et de néphrologie pour plus de précisions. L'HTA est un problème
majeur de santé publique et sa prise en charge doit être connue avec précision.
CO
0

z
0:
w
>
Cl)
z
0

0
w
@

276
 ITEM 221 1 HYPERTENSION ARTERIELLE ET ENDOCRINOLOGIE

� LES HTA ENDOCRINIENNES : 5 ETAPES - DANS L'ORDRE

(Déjà vues dans l'introduction du poly)

1-SUSPECTER L'HYPERSECRETION PAR DES EXAMENS SIMPLES DE DEPISTAGE

- Interrogatoire et examen clinique
- Dosages biologiques simples (non hormonaux)
2- PROUVER L'HYPERSECRETION PAR DES TESTS HORMONAUX
- Qui ne doivent PAS ETRE SYSTEMATIQUES mais demandés selon les résultats de
- l'étape l car COUTEUX.
- Les tests DYNAMIQUES sont du ressort des spécialistes (indication et réalisation)
3- REPERER L'ORIGINE DE L'HYPERSECRETION PAR DES EXAMENS D'IMAGERIE OU DES DOSAGES
ETAGES qui ne doivent jamais être demandés avant d'avoir fait la preuve de l'hypersécretion

4- RECHERCHER LES COMPLICATIONS DE L'HTA ET DE LA PATHOLOGIE EN CAUSE

5- INTEGRER LA TUMEUR DANS UNE PATHOLOGIE PLUS VASTE

2. L'HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE (HAP) ----------�

2.1. GENERALITES
• Il s'agit d'un état d'hyperminéralocorticisme primaire dû à une hypersécrétion d'aldostérone par la
zone glomérulée de la corticosurrénale. Cette sécrétion n'est pas contrôlée par la rénine.
• Il représente, selon les dernières données, près de 6 % des HTA
• Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un (ou plusieurs) des signes ci-dessous
1. HTA SEVERE (PAS 2e180 et/ou PAD 2e110)
2. HTA RESISTANTE A UNE TRITHERAPIE BIEN MENEE (incluant un thiazidique)
3. HTA+HYPOKALIEMIE < 3,5 mmol/L (spontanée ou sous diurétique)
4. INCIDENTALOME SURRENALIEN+HTA et/ou HYPOKALIEMIE
5. RETENTISSEMENT DE L'HTA DISPROPORTIONNE PAR RAPPORT AU NIVEAU DE TA

2.2. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE

2.2. 1. Sécrétion : le système rénine-angiotensine-aldostérone
• La rénine est sécrétée par le rein (appareil juxta-glomérulaire - cellules de l'artériole afférente). Elle
est stimulée par les conséquences de l'hypotension artérielle (puisque la mise en jeu du SRAA a pour
but de faire remonter la TA) :
- La baisse de pression de perfusion rénale dans l'artériole afférente
- La mise en jeu du système sympathique.
• Elle permet :
- Le clivage de l'angiotensinogène produit par le foie en angiotensine 1.
- L'enzyme de conversion de l'angiotensine {ECA), sécrétée par les cellules pulmonaires, permet le
clivage de l'angiotensine l en angiotensine 2.
- L'angiotensine 2 a pour rôle :
· De causer une vasoconstriction
· De stimuler spécifiquement la sécrétion d'aldostérone.
• La sécrétion d'aldostérone est stimulée par l'angiotensine 2 et l'hyperkaliémie tandis qu'elle est
inhibée par l'hypokaliémie.

277
 iKB ENDOCRINOLOGIE

FACTEURS STIMULANT LA SEC. DE RENINE FACTEURS INHIBANT LA SEC. DE RENINE

• HYPOVOLEMIE ( t p. perfusion a. aff) • HYPERVOLEMIE ( t p. perfusion a. aff)
• ORTHOSTATISME (idem : pesanteur) • ANGIOTENSINE 2
• DEFICIT SODE ( t flux sodé dans TCD). • BETA-BLOQUANTS
• BETA-MIMETIQUES • F. NATRIURETIQUE AUCULAIRE
• SECRETION DE PROSTAGLANDINES

Régulation de la sécrétion de rénine

2.2.2. Rôles de l'aldostérone

• L'aldostérone est l'hormone finale de la chaîne de synthèse des minéralocorticoïdes. Elle est sécrétée
par la zone glomérulée de la corticosurrénale qui possède une aldostérone-synthase permettant la
transformation de la corticostérone en aldostérone.
• D'autres substances possèdent une activité minéralocorticoïde :
- Certains précurseurs de l'aldostérone (ex: désoxycorticostérone ou DOC)
- Les glucocorticoïdes à forte dose
• L'aldostérone exerce son action sur le tube collecteur et le tube contourné distal (TCD) des néphrons
par l'intermédiaire d'un récepteur non spécifique (qui reconnaît l'aldostérone mais aussi la DOC, le
cortisol. ..).
• L'aldostérone joue un rôle dans le maintien de :
- L'homéostasie sodée et volémique (+++): réabsorption du Na+
- L'excrétion du potassium
- L'excrétion des ions H+

:, Homéostasie sodée et volémi ue

• Elle contrôle la réabsorption tubulaire du sodium :
- La majorité du sodium est réabsorbée au niveau du tube proximal. A ce niveau, la réabsorption
dépend uniquement de la quantité de sodium qui passe (et, donc, de la volémie). Schématiquement:
plus y en a, plus il est réabsorbé.
- La réabsorption du sodium par l'aldostérone au niveau du TCD ne concerne donc qu'une faible
fraction du sodium filtré.
- Cependant, il existe un mécanisme de sécurité: lorsque le tube proximal réalise qu'il passe vraiment
beaucoup de sodium (ce qui signerait une hypervolémie), il en laisse échapper une partie dans les
urines : c'est le phénomène d'échappement.
• Donc, en cas d'HAP:
- Il y a un excès de réabsorption de sodium au niveau du TCD, d'où une augmentation de la réabsorption
d'eau, ce qui crée une expansion volémique mais, du fait du mécanisme d'échappement, la majorité
de ce sodium est en fait éliminé à son prochain passage dans le rein. Il n'y a donc pas de rétention
hydrosodée, donc pas d'œdèmes. IB!l
- Le rétrocontrôle négatif par l'aldostérone sur la rénine fait que la sécrétion de rénine est effondrée.
:) En cas d'hyperaldostéronisme primaire, le rapport NA/K urinaire est supérieur à 1 (du fait du
phénomène d'échappement, la natriurèse est tout de même conservée !!).
0
(.'.)
:, Homéostasie potassique
w
0:
(.'.)

cil :) L'excrétion du potassium dépend de l'aldostérone mais également de la quantité de Na+

0:
CO
0 parvenue au niveau du TCD.
z • La kaliémie est un facteur régulateur de la sécrétion d'aldostérone, indépendamment du SRAA :
0:
w
> - L'hypokaliémie inhibe la sécrétion d'aldostérone
Cl)
z
0 - L'hyperkaliémie stimule la sécrétion d'aldostérone
�
0
w
@

278
 ITEM 221 1 HYPERTENSION ARTERIELLE ET ENDOCRINOLOGIE

• Donc:
- En cas de surcharge sodée (du fait d'un hyperaldostéronisme, par exemple), il existe un
échappement au niveau du TCP et, donc, une forte quantité de Na+ parvient au niveau du TCD, ce
qui va augmenter l'excrétion du K+.
- Inversement, en cas de régime hyposodé, il y a une forte réabsorption de Na+ au niveau du TCP. La
faible quantité de Na+ qui parvient au niveau du TCD limite l'excrétion potassique.
• Donc, en cas d'HAP:
- Augmentation de l'excrétion potassique
- Causant une hypokaliémie
- Avec une kaliurèse augmentée (au début) ou normale (mais inadaptée par rapport à la kaliémie).
• Il existe souvent une alcalose métabolique:
- Du fait de l'hypokaliémie
- Du fait d'une augmentation de l'excrétion des ions H+ de la même manière que les ions K+.
:) Les diurétiques non épargneurs de potassium sont strictement contre-indiqués dans
l'HTA par hyperaldostéronisme primaire puisqu'ils risquent d'aggraver l'hypokaliémie et de
provoquer de graves troubles du rythme cardiaque.

2.3. ETIOLOGIES
EN PRATIQUE, 2 PRINCIPALES ETIOLOGIES
• ADENOME DE CONN
• HYPERPLASIE BILATERALE (DE LA GLOMERULEE) DES SURRENALES

• Adénome de Conn: cause la plus fréquente (un peu plus de 50 % des cas). Adénome unilatéral avec
perte totale de sensibilité de la sécrétion d'aldostérone à l'angiotensine 2.
• Hyperplasie bilatérale (de la glomérulée) des surrénales: deuxième cause en fréquence (près de 40 %
des cas) avec sensibilité partielle de la sécrétion d'aldostérone à l'angiotensine 2.
• Il existe également des cas dits d'HTA à rénine basse sans élévation de l'aldostérone (mais inadaptée
par rapport à la rénine) ainsi que des cas, rares, de formes familiales sensibles à l'ACTH.

2.4. DEPISTAGE DE L'HAP: TABLEAU CLINICO-BIOLOGIQUE (INCONSTANT}

• Signes cliniques: IB!l
- HTA résistante au traitement et/ou sévère et/ou classique
- Absence d'œdèmes (phénomène d'échappement)
- Signes d'hypokaliémie (inconstants):
· Syndrome polyuro-polydipsique
· Signes musculaires (crampes, paralysies, tétanies).
• Signes biologiques: IB!l
- Hypokaliémie (K+ < 3,5 mmol/L) inconstante
- Natrémie normale
- Alcalose métabolique
- Kaliurèse inadaptée (normale ou augmentée)
- Rapport Na/K urinaire supérieur à l
- Hyperglycémie ou diabète: l'hypokaliémie diminue l'insulinosécrétion
:) En présence d'une dyskaliémie, un ECG en urgence est indispensable +++
• Signes ECG:
- Peut être normal
- Signes d'ischémie myocardique ou d'HVG (dus à l'HTA)
- Signes d'hypokaliémie:
Aplatissement de l'onde T ou négativation (dans toutes les dérivations)
Sous-décalage du segment ST
Apparition d'une onde U (d'où pseudo-allongement de QT)

279
 iKB ENDOCRINOLOGIE

Troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires (tachysystolie auriculaire, flutter ou

fibrillation auriculaire, tachycardie jonctionnelle, TV, FV)
Extrasystoles auriculaires ou ventriculaires
Risque important de TORSADES DE POINTE+++.

� ECG DE L'HYPOKALIEMIE IBII

« T'aplatis Hugh Grant sous cette tornade»
• T'aplatis: APPLATISSEMENT VOIRE NEGATIVATION DE L'ONDE T
• Hugh Grant: APPARITION D'UNE ONDE U
• Sous cette: SOUS-DECALAGE DE ST
• Tornade: ESA, FA, ESV, TV, FV, TORSADE DE POINTE+++

:) A ce stade, pensez à éliminer d'autres causes d'hypokaliémie avec HTA

� HTA + HYPOKALIEMIE IBII

(Etats d'hyperaldostéronisme - voir également tableau « Hypokaliémie »en fin de chapitre)
1-HYPERPRODUCTION DE RENINE:
- Sténose de l'artère rénale+++
- HTA maligne
- Tumeur juxta-glomérulaire sécrétante de rénine (très rare)
2-HYPERPRODUCTION D'ALDOSTERONE:
- HAP
- Hypovolémie sous traitement diurétique anti-hypertenseur
3-PSEUDO-HYPERALDOSTERONISME:
- Certains blocs enzymatiques (déficit en 11�-HSD)
- Intoxication à la glycerrhizine (réglisse)

:) Remarque : dans les cas où l'hyperaldostéronisme est secondaire à une hypovolémie efficace
(syndrome néphrotique, ascite cirrhotique, insuffisance cardiaque) ou à une déplétion sodée
(laxatifs, diurétiques) - IL N'Y A PAS D'HTA +++.

2.5. DIAGNOSTIC DE L'HAP : DOSAGES HORMONAUX

lI repose sur l'exploration du système RAA par les dosages suivants:
1. RAPPORT ALDOSTERONE/RENINE+++ : valeur la plus sensible
2. RENINE PLASMATIQUE ACTIVE
3. ALDOSTERONE PLASMATIQUE
4. ALDOSTERONE URINAIRE DES 24 HEURES
:) Les conditions de prélèvement doivent être strictes : nous avons vu que de nombreux facteurs
pouvaient influencer la rénine et l'aldostérone. Il faut donc les éliminer afin de s'assurer que
des dosages anormaux ne soient attribuables qu'à une pathologie sous-jacente. C'est au
0
(.'.)
médecin de s'assurer que ces précautions sont prises.
w
0:
(.'.)

2. 5. 1. Conditions de prélèvement
0:
CO
0 • Arrêt des médicaments interférant avec le SRAA : IBII
z
0:
- Rénine (2 semaines avant): �-bloquants, diurétiques
>
w
- Angiotensine (2 semaines avant): IEC, ARA-2
z
Cl)

0 - Aldostérone (6 semaines avant): anti-aldostérones

0
w
- Oestroprogestatifs 6 semaines avant
@ - Pour traiter l'HTA durant cette période, les anti-hypertenseurs centraux, les alpha-bloquants et les
antagonistes calciques sont utilisables.

280
 ITEM 221 1 HYPERTENSION ARTERIELLE ET ENDOCRINOLOGIE

• Correction des troubles ioniques agissant sur le SRAA :

- Supplémentation sodée : régime normosodé et un ajout de 6 g/j de sel la semaine précédant les
dosages afin de rétablir la volémie (influence la rénine et l'aldostérone).
- Supplémentation potassique : régime riche en K+ et sels de potassium afin de rétablir la kaliémie
(l'hypokaliémie inhibe la sécrétion d'aldostérone et est à risque cardiaque)
- Dosage de la natriurèse et de la kaliémie quelques jours avant puis le jour des dosages afin de
s'assurer de l'efficacité.
• Le jour des prélèvements : horaire et position
- Le matin à jeun entre 8 et l Oh, plus de 2 heures après le lever
- Après 5-15 minutes en position assise
- Dosages hormonaux (aldostérone, rénine) sous réserve que kaliémie et natriurèse aient été
contrôlées normales peu de temps avant.
:) Sans l'application stricte de ces précautions, les dosages sont ininterprétables

2.5.2. Résultats
• I ls permettent de :
- Mettre en évidence l'hyperaldostéronisme
- Mettre en évidence le caractère primaire ou secondaire
• En cas d'HAP :
- Aldostéronémie augmentée
- Rénine plasmatique active effondrée
- Aldostérone urinaire des 24 heures augmentée
- Rapport aldostérone / rénine active très élevé (supérieur à 64 selon le laboratoire de référence de
/'Hôpital Georges-Pompidou mais chiffre à ne pas retenir).

:) Le dosage le plus spécifique est le rapport aldostérone/rénine, qui permet de réduire

l'influence de la position, de l'heure et des apports sodés (à contrôler deux fois).
• En cas d'hyperaldostéronisme secondaire :
- Aldostéronémie augmentée
- Rénine plasmatique active inadaptée (élevée ou «anormalement normale»)
- Aldostérone urinaire des 24 heures augmentée ou normale
- Rapport aldostérone/ rénine peu élevé

:) En cas d'hyperaldostéronisme secondaire, il faut en rechercher la cause, sachant qu'il s'agit

le plus souvent d'une sténose de l'artère rénale ou d'un effet médicamenteux (précautions
mal prises).

2.6. REPERAGE DE L'HYPERSECRETION : DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Cette étape ne doit donc être entreprise que lorsque le diagnostic d'HAP est certain.
• A ce stade l'enjeu est de déterminer le caractère unilatéral ou bilatéral de la sécrétion
,
- Unilatéral : chirurgie envisageable (mais pas systématique)
- Bilatéral : chirurgie inenvisageable
• En pratique il s'agit de différencier l'adénome de Conn et l'hyperplasie bilatérale de la glomérulée
,
des surrénales.
• On peut utiliser 3 examens complémentaires
1. TDM SURRENALIEN SANS ET AVEC INJECTION EN COUPES FINES
2. EXPLORATIONS BIOLOGIQUES DYNAMIQUES
3. DOSAGE DE L'ALDOSTERONE PAR CATHETERISME VEINEUX

281
 iKB ENDOCRINOLOGIE

2.6.1. Scanner (ou IRM) des surrénales sans et avec injection de produit de
contraste
• Examen de référence, il est le seul à demander en l re intention. L'IRM n'apporte pas de gain par
rapport au scanner et a une résolution inférieure.
• En cas d'adénome de Conn :
- Nodule isolé bien individualisé
- Hypodense
- Unilatéral (autre surrénale normale)
- D'environ l 0 mm de diamètre.
• En cas d'hyperplasie bilatérale des surrénales :
- Pas d'image nodulaire
- Hyperplasie des 2 surrénales

2.6.2. Explorations dynamiques

• Du ressort du spécialiste, elles ne sont pas indispensables si l'ensemble du tableau est typique et si
le scanner est contributif.
• Elles explorent la sensibilité de l'aldostérone à la stimulation ou l'inhibition du SRAA (critère
permettant la distinction entre les 2 étiologies).
• Elles sont au nombre de trois : test d'orthostatisme (stimulation), test de charge sodée (inhibition),
test au captopril (inhibition). Le test de charge sodée semble le meilleur compromis contraintes/
fiabilité.

2.6.3. Cathétérisme veineux surrénal

• Recherche d'une asymétrie sécrétoire par dosage d'aldostérone dans les veines surrénales.
• Du ressort du spécialiste, cet examen présente l'intérêt majeur de savoir, en cas de doute, si
l'hypersécrétion est unilatérale (auquel cas la chirurgie pourrait être efficace) ou bilatérale. Il est
même systématique pour certaines équipes.
• Cela dit, il présente l'inconvénient d'être lourd, coûteux et invasif.
• Il n'est pas recommandé si une chirurgie n'est pas envisagée.

En dehors du scanner, on ne peut vous interroger sur ces tests aux ECN. Retenez simplement le principe
majeur des tests dynamiques : l'adénome de Conn est parfaitement autonome et, donc, insensible au
SRAA tandis que l'hyperplasie conserve une sensibilité. Cependant, du fait d'un continuum de sensibilité
et du développement du cathétérisme, ces tests perdent aujourd'hui de l'intérêt

2.7. AUTRES HYPERALDOSTERONISMES: FOURRE-TOUT POUR COCHER

UTILE
• Hyperaldostéronismes primaires génétiques
- HAP sensibles à la dexamethasone (type 1)
- HAP type 2 et 3
• Hyperaldostéronismes secondaires (Aldostérone élevée à Rénine inadaptée)
- Sténose de l'artère rénale : uni- ou bilatérale. La baisse de pression de perfusion en aval de la
sténose stimule la production de rénine.
0
(.'.)
w
0:
(.'.) - HTA maligne: par effet de vasoconstriction, la baisse de pression de perfusion en aval de la sténose
cil
0:
stimule la production de rénine, ce qui auto-entretient l'HTA.
CO
0 - Tumeur sécrétrice de rénine
z
0:
• Pseudo-hyperaldostéronismes : liés à l'action du cortisol et/ou à une mutation gain de fonction sur
les récepteurs minéralocorticoïdes (Aldostérone et rénine effondrées)
w
>
Cl)
z - Syndrome de Cushing : l'excès de cortisol produit par les surrénales ou la tumeur stimule les
0
�
0
récepteurs minéralocorticoïdes. Un pseudo-HAP dans un Cushing reflète donc un taux très
w
@
important de cortisol qui oriente plutôt vers les causes malignes (OS).

282
 ITEM 221 1 HYPERTENSION ARTERIELLE ET ENDOCRINOLOGIE

- Bloc en 11-� HSD : convertit le cortisol en cortisone (voir physiologie de l'axe corticotrope) au
niveau du récepteur minéralocorticoïde. Il y a donc un excès local de cortisol qui reproduit les effets
d'un excès général.
- Intoxication à la glycerrhizine (Antesite, Pastis sans alcool): inhibe la 11-� HSD. D'où les mêmes
effets que dans le bloc.
- Syndrome de Liddle : mutation gain de fonction du canal sodique sur lequel agit l'aldostérone,
reproduisant ses effets (réabsorption de Na+, élimination de K+) insensible à l'aldactone (utilisation
d'Amiloride et Triamtérène).

2.8. TRAITEMENT
• Adénome de Conn :
- Le traitement est essentiellement chirurgical, à condition que la chirurgie soit possible (pas de Cl
à l'anesthésie).
- Préparation à la chirurgie: Aldactone® afin de traiter l'HTA et l'hypokaliémie.
- Arrêt des médicaments hypokaliémiants (OS).
- Traitement chirurgical : surrénalectomie unilatérale.
- Surveillance à vie: TA et kaliémie
- En cas d'impossibilité, d'inutilité ou d'inefficacité de la chirurgie (si l'HTA était trop ancienne ou
s'il y avait une part d'HTA essentielle), le traitement repose sur la prescription d'Aldactone® à vie.
- La chirurgie est souvent efficace sur l'hypokaliémie, mais elle ne guérit l'HTA que dans 1/3 des cas
et l'améliore dans 1/3 des cas. Les facteurs de réussite sont:
Age< 50 ans
· Durée d'HTA< 5 ans
· Caractère unilatéral de l'hypersécrétion prouvé avec le cathétérisme.
• Hyperplasie bilatérale des surrénales : le traitement est médical et repose sur l'utilisation de
l'Aldactone® à vie avec surveillance à vie de la TA et de la kaliémie.

� MEDICAMENTS HYPOKALIEMIANTS
« Dieu, un seul glycor lave l'amphore pleine de caca »
• Dieu : DIURETIQUES THIAZIDIQUES ET DE l'.ANSE
• Un : INSULINE
•Seul: SALBUTAMOL
• Gly: GLYCERRHIZINE (pastis sans alcool, antésite)
•Cor: CORTICOIDES
• Lave : LAXATIFS
•Amphore: AMPHOTERICINE B
• Pleine: CISPLATINE
• Ca : KAYEXALATE
• Ca : CARBENICILINE

283
 iKB ENDOCRINOLOGIE

3. LE PHEOCHROMOCYTOME --------------------�
3.1. GENERALITES
• Le phéochromocytome est une tumeur issue des cellules chromaffines de la médullosurrénale, elles­
mêmes dérivées des cellules des crètes neurales.
• Cette tumeur siège dans 90 % des cas au niveau de la médullosurrénale mais parfois ailleurs, partout
où se trouve du tissu chromaffine (sur la ligne médiane de la base du crâne au pubis). Elle prend alors
le nom de paragangliome (autrement dit, le phéo est un paragangliome surrénalien).
• Parfois isolée, parfois intégrée dans une pathologie plus vaste, parfois bénigne, parfois maligne, c'est,
avant tout, et malgré sa rareté, une étiologie qu'il faut évoquer systématiquement pour 2 raisons:
- Révélée par une HTA, comme l'HAP, elle en représente une cause curable.
- Recherchée systématiquement dans le cadre d'endocrinopathies, c'est une cause à éliminer avant
toute intervention chirurgicale qui peut causer une décompensation mortelle.
• Cette tumeur sécrète des catécholamines. Nous allons, dès le prochain paragraphe, revoir brièvement
leur physiologie.

3.2. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

• Les catécholamines sont produites à partir de la tyrosine et de la phénylalanine. Seule la
médullosurrénale possède l'équipement enzymatique nécessaire à la transformation de noradrénaline
en adrénaline.
• Adrénaline et noradrénaline agissent sur la pression artérielle et le métabolisme glucido-lipidique via
les récepteurs du système sympathique a et � :
- al : vasoconstriction (VC) et glycogénolyse
- a2 : VC, inhibent la sécrétion d'insuline
- hl : inotropisme, chronotropisme, mise en jeu du SRAA, lipolyse
- b2 : bronchodilatation, VD sélective
• La sécrétion de catécholamines par la tumeur peut être:
- Paroxystique et importante, produisant des manifestations cliniques aiguës bruyantes.
- Permanente et modérée, responsable de signes discrets et non paroxystiques
• La sécrétion aiguë des catécholamines entraîne:
- Adrénaline (hl > b2 > a) : HTA à prédominance systolique, palpitations, sueurs, tachycardie,
tremblements.
- Noradrénaline (a>�): HTA à prédominance diastolique avec vasoconstriction périphérique (pâleur)
• La sécrétion chronique des catécholamines induit également:
- Une HTA permanente (désensibilisation des récepteurs)
- Une hypovolémie par vasoconstriction chronique, ce qui peut induire une hypotension orthostatique
associée de grande valeur diagnostique.
- Un hypercatabolisme avec amaigrissement à appétit conservé (lipolyse et inhibition de
l'insulinosécrétion).
- Une intolérance au glucose voire un diabète (glycogénolyse, inhibition de l'insulinosécrétion)

3.3. DEPISTAGE DU PHEO : TABLEAU CLINICO-BIOLOGIQUE

• Circonstances de découverte :
0
- Episodes paroxystiques
(.'.)
w
0:
- Manifestations permanentes
(.'.)
- Signes biologiques aspécifiques
cil
0: - Signes en faveur d'une forme particulière
CO
0
- Bilan étiologique d'un incidentalome surrénalien
z - Complications
0:
w
>
:) Le tableau le plus célèbre de phéochromocytome est la triade de Menard : céphalées, sueurs,
Cl)
z
0
�
0
palpitations. Cependant, son absence n'élimine absolument pas le diagnostic!!
w
@

284
 ITEM 221 1 HYPERTENSION ARTERIELLE ET ENDOCRINOLOGIE

• Episodes paroxystiques variables dans la durée, la fréquence et l'intensité:

- Rechercher un facteur déclenchant (parfois absent) : anesthésie et intervention chirurgicale,
compression de la tumeur
- HTA paroxystique très variable, parfois sévère, voire maligne.
- Triade de Ménard: céphalées, sueurs, palpitations (très sensible et très spécifique si complète).
- D'autres signes, moins constants, peuvent être retrouvés:
Douleurs: thoraciques, abdominales (vasoconstriction mésentérique), lombaires
Malaises, anxiété, tremblements, vomissements
Pâleur, refroidissement des extrémités.

:) Attention en QCM : ne pas cocher les « troubles vasomoteurs avec flushes » qui sont dus à
des phénomènes de vasodilatation (cancer médullaire, syndrome carcinoïde).
• Manifestations chroniques:
- HTA variable, résistante à une trithérapie bien menée IBII
- Hypotension orthostatique du fait de l'hypovolémie par vasoconstriction chronique et de la
dysautonomie. IBII
- Signes d'hypermétabolisme (peut mimer une thyrotoxicose) : IBII
Tachycardie permanente
· Amaigrissement à appétit conservé
· Thermophobie
- Constipation récente (contrastant avec l'hypermétabolisme) IBII
- Malaises mictionnels (phéos vésicaux et prostatiques)
• Signes biologiques:
- NFS : tendance à l'hémoconcentration, à l'hyperleucocytose et à la polyglobulie.
- Intolérance au glucose, voire véritable diabète.
- Hypercalcémie (par poussées)
• Complications: la crise aiguë adrénergique (adrenal storm)
- HTA maligne
- Mort subite à l'occasion d'une anesthésie et d'un accouchement
- Cardiomyopathie
- AVC, OAP, accidents coronariens, troubles du rythme IBII
• Signes en faveur d'une forme particulière (maligne, endocrinopathie associée).

:) Malgré tout, un phéochromocytome peut demeurer parfaitement asymptomatique et n'être

découvert qu'à l'occasion d'un scanner (incidentalome) ou, malheureusement, lors de l'HTA
maligne sur table d'opération !!

3.4. FORMES CLINIQUES

� 3 CAS PARTICULIERS
l - Formes associées à une pathologie génétique (40 %)
2 - Formes topographiques (10 %)
3 - Formes malignes (10 %)

• Formes associées à une pathologie génétique: 40 % des cas: phéochromocytomes multilocalisés

et/ou récidivants.
- NEM 2 : peut s'intégrer dans un tableau de NEM 2 (a ou b) - voir début d'ouvrage
- Neurofibromatose de type l
- Maladie de Von-Hippel-Lindau. Cette dernière pouvant être asymptomatique et étant relativement
fréquente, sa recherche doit être systématique.
- Mutations de SDHB, SDHD (gênes de la chaîne respiratoire mitochondriale) : surtout dans les
paragangliomes cervicaux et thoraciques.

285
 iKB ENDOCRINOLOGIE

:) Certaines pathologies entrant dans le cadre d'une NEM 2, comme le cancer médullaire de la
thyroïde, relèvent d'un traitement chirurgical. Un phéochromocytome doit impérativement
être éliminé en pré-opératoire, même en l'absence de tout signe clinique.
• Formes malignes :
- 90 % des phéo sont bénins
- l 0% sont des formes malignes. La malignité ne peutêtreaffirméesurl'examenanatomopathologique.
Seule la présence d'une extension loco-régionale ou d'une métastase en un site non siège de tissu
chromaffine peut l'affirmer. œ:TI
• Formes topographiques :
- 90 % des phéo se situent au niveau de la médullosurrénale.
- l O % des phéo (paragangliomes) se situent au niveau:
Des ganglions sympathiques paravertébraux lombaires ou médiastinaux
De l'organe de Zuckerkandl (sous la bifurcation de l'aorte abdominale)
De la vessie ou de la prostate
Du thorax (médiastin, aire rétrocardiaque)
Du cou (larynx et glomus carotidien)

� DONC, POUR RESUMER, QUAND SUSPECTER UN PHEO? [HJ]

l - HTA RESISTANTE AUX TRAITEMENTS :
- Avec poussées associées à la triade de Ménard ou autres signes paroxystiques
- Chronique, associée à des épisodes d'hypotension orthostatique et autres signes
(diabète, amaigrissement, constipation... )
2 - PRESENCE D'UNE DES AFFECTIONS SUIVANTES :
- NEM 2a ou 2b
- Neurofibromatose de type l (neurinomes, taches café au lait, dysplasie osseuse)
- Maladie de Von-Hippel-Lindau (hémangiome cérébelleux)
3 - INCIDENTALOME SURRENALIEN

3.5. DIAGNOSTIC DU PHEO : LES DOSAGES HORMONAUX

:) En pratique, dans le cadre d'un dépistage, devant les situations résumées dans le tableau
ci-dessus, seuls les dosages plasmatiques ou urinaires des 24 heures des métanéphrines et
normétanéphrines ont un intérêt.
• Dosages urinaires :
- On utilise le dosage sur les urines des 24 heures des dérivés méthoxylés des catécholamines :
· Métanéphrines urinaires des 24 heures
· Normétanéphrines urinaires des 24 heures
- Conditions de prélèvement:
Arrêt, dans les 8 jours précédents, des traitements pouvant interférer avec le métabolisme des
cathécholamines (alpha et bêta-bloquants)
Sur 3 jours, dans un flacon avec acide chlorhydrique
- Résultat:
· Dosage en faveur du phéo si la somme des 2 dosages est très élevée (700 ug/24h)
0
· Dosage à rapporter à la créatininurie.
(.'.)
w
0: • Dosages sanguins :
(.'.)

cil - Les dosages des métanéphrines et normétanéphrines plasmatiques sont aussi sensibles
0:
CO
et spécifiques (voire plus) que les dosages urinaires mais ne sont pas remboursés en ville
0
actuellement.
z
0:
w
- Les dosages plasmatiques des catécholamines sont difficiles à interpréter du fait du caractère
>
Cl)
variable et paroxystique de la sécrétion. De plus, le stress dû aux prélèvements peut, à lui seul, faire
z augmenter le taux sanguin des mêmes catécholamines.
�
0

0 - Il peut être intéressant de doser les taux d'adrénaline et de noradrénaline s'ils sont prélevés durant
une crise.
w
@

• Les tests dynamiques ne sont plus utilisés en pratique.

286
 ITEM 221 1 HYPERTENSION ARTERIELLE ET ENDOCRINOLOGIE

3.6. REPERAGE DE L'HYPERSECRETION: EXAMENS D'IMAGERIE

• Le diagnostic topographique du phéochromocytome ne peut être réalisé qu'après confirmation du
diagnostic biologique par les dosages hormonaux pré-cités.
• Le but est de localiser :
- Le phéochromocytome lui-même:
Surrénalien (90 %)
· Extra-surrénalien (10 %, dont la grande majorité dans l'abdomen)
· Possibles localisations multiples.
- Les éventuelles métastases

2 examens sont indispensables à réaliser:

• SCANNER OU IRM THORACO-ABDOMINAL (DONT LES SURRENALES)
• SCINTIGRAPHIE AU MIBG

• Scanners/lRM:
- Surrénalien : de l re intention (recherche de la tumeur)
- Abdominal : recherche une localisation abdominale et des métastases hépatiques.
- Thoracique : recherche une localisation thoracique et des métastases pulmonaires.
• Scintigraphie corps entier au MIBG (méta-iodo-benzylguanidine marquée à 1'1123):
- Permet l'exploration du corps entier à la recherche de localisations ectopiques, multiples ou
métastatiques.
- Prescrite même si le scanner surrénalien est normal, ce qui permet de focaliser l'attention sur la
région concernée ou de trouver des lésions ayant échappé au scanner.
- Elle permet la recherche d'un phéo dans le cadre du bilan d'une NEM.
- Elle permet de dépister les récidives en post-opératoire.

3.7. INTEGRATION DANS UNE MALADIE PLUS VASTE: BILAN SPECIFIQUE

:) Dans ce cadre, les phéochromocytomes sont souvent (mais pas toujours) multiloculaires
et récidivants. En revanche, ils sont le plus souvent bénins.
• NEM 2a ou 2b: recherche systématique:
- Recherche de la mutation du proto-oncogène RET après consentement éclairé
- Recherche d'un CMT (calcitonine, échographie thyroïdienne) et d'une hyperparathyroïdie primitive
(bilan phosphocalcique, PTH).
• Neurofibromatose de type l (NFl): le diagnostic est avant tout clinique: IB!l
- Antécédents familiaux (transmission autosomique dominante)
- Tâches café au lait.
- Neurinomes (médullaires, acoustique)
- Dysplasie osseuse
• Maladie de Von-Hippel-Lindau: IB!l
- Signes peu fréquents - recherche d'une mutation du gène VHL systématique après consentement
éclairé
- Antécédents familiaux (transmission autosomique dominante)
- Hémangioblastomes cérébelleux (pouvant donner une polyglobulie JAK2 négative)
- Cancer du rein
- Nodules de Lisch au fond d'œil
• Il existe également des indications à la recherche de mutations de la succinyl-déshydrogénase
(SDHB, SOHO)
:) En pratique, devant tout phéo, la recherche de mutation de RET et VHL ainsi que la recherche
des signes cliniques de NFl sont systématiques. SDHD et SDHB sont recherchés dans les
paragangliomes cervico-thoraciques.

287
 iKB ENDOCRINOLOGIE

3.8. TRAITEMENT
• Le traitement est chirurgical, après préparation, par une équipe spécialisée :
- Préparation en 2 temps :
Réhydratation (phéo = vasoconstriction = hypovolémie)
· Antagonistes calciques+++
· Alpha-bloquants et bêta-bloquants, certains préconisent l'utilisation de Vérapamil (lsoptine®).
- Clampage des vaisseaux surrénaliens (pour éviter une décharge de catécholamines)
- Ablation du phéochromocytome avec examen anatomopathologique
• Surveillance post-chirurgicale prolongée car risque :
- Récidive
- Seconde localisation passée inaperçue
- Métastase
- Réapparition de l'HTA (3 % évoluent vers une HTA essentielle)

PHEOCHROMOCYTOME PHEOCHROMOCYTOME
TDM SURRENALE SCINTIGRAPHIE MIBG

0
(.'.)
w
0:
(.'.)

cil
0:
CO
0

z
0:
w
>
Cl)
z
0
�
0
w
@

288
 ITEM 221 1 HYPERTENSION ARTERIELLE ET ENDOCRINOLOGIE

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE
• Généralités :
- HAP = HTA +/- HYPOKALIEMIE + RENINE PLASM. t + ALDO PLASM.
HTA SEVERE (180/1 l 0)
HTA RESISTANTE (140/90 MALGRE TRITHERAPIE AVEC THIAZIDIQUE)
HTA+HYPOKALIEMIE
INCIDENTALOME SURRENALIEN
RETENTISSEMENT VISCERAL DISPROPROTIONNE
- 6 % DES HTA
- 2 CAUSES PRINCIPALES:
· ADENOME DE CONN (70 %)
· HYPERPLASIE BILATERALE DES SURRENALES {30 %)
- DEMARCHE DEVANT HTA + HYPOKALIEMIE:
RECHERCHER HAP PAR EXPLORATION HORMONALE DU SRAA
· RECHERCHER ETIO PAR IMAGERIE +/- TESTS DYNAMIQUES RECHERCHANT UNE
AUTONOMIE DE SECRETION
• Diagnostic positif: recherche anomalie de sécrétion hormonale du SRAA :
- HTA + Hypokaliémie < 3,5 mmol/L: éliminer les causes médicamenteuses par l'interrogatoire
et les causes digestives par kaliurèse (adaptée dans ce cas)
- Exploration hormonale :
Rapport Aldostérone/Rénine plasmatique, Aldostérone plasmatique, renme active
plasmatique, aldostérone urinaire des 24 heures.
lono urinaire et sanguin (pour vérifier que le régime était normosodé et que l'hypokaliémie
est corrigée).
- 3 conditions de validité :
Arrêt des anti-hypertenseurs interférant avec SRAA : bêta-, 1 EC, diurétiques (2 semaines),
anti-aldostérone (6 semaines)
Correction des troubles ioniques interférant avec SRAA : régime normosodé et recharge
potassique.
Le matin entre 8 et l Oh, 2h après le lever, après 5-15 min en position assise.
- HAP : RAPPORT ALDO/RENINEtt AVEC ALDO P et Ut+ RENINE t +
• Diagnostic étiologique et traitement:
- Principe des tests dynamiques : l'adénome de Conn est parfaitement insensible au SRAA
(sécrétion parfaitement autonome) alors que l'hyperplasie bilatérale y est encore sensible.
- DONC, SI LE TEST MODIFIE LES DOSAGES, C'EST UNE HYPERPLASIE !!!

ADENOME DE CONN HYPERPLASIE BILATERALE

TEST
Aldostérone inchangée Aldostérone î
D'ORTHOSTATISME
TEST AU CAPTOPRIL Aldostérone inchangée (î) Aldostérone i
CHARGE EN SEL Rénine inchangée 0) Rénine î

Hypodensité nodulaire isolée Hyperplasie + absence de

SCANNER
Bien limitée< l O mm nodule
CATHETERISME Sécrétion unilatérale d'aldo Sécrétion bilatérale d'aldo
TT Chirurgie +/-Aldactone® à vie Aldactone ® à vie

289
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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HYPOKALIEMIE z
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PERTES DIGESTIVES '
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..Haulltes : VOMISSEMENTS (perte m
d'H+, alcalose, d'oü hypoKJ,
.. Basses:« FLUTE» (hypoK + acidose
car perte de K... et I--ICOJ..) : Fistule,
Laxatifs, Urétérn-sigmoïdostomie,
Tumeur villeuse, Et diarrhée!

Ku< 20 = pertes
KALIURESE
Extra-rénales TRAl:IISFERT INTRA-CELUJLAIRE

.. AILCAILOSE
Ku > 20 mmol/L (inadaptée) = perte rénale ..INSULINE
.. BHA-2 MIMETIQUES
..REGENERATION CELLULAIRE

HTA TENSION ARTERIELLE TA NORMALE

*RAPPORT RENINE/ALDOSTERONE EQU. ACIDE/BASE

*RENINE ACI'IVE,. ALDOSTERONE
*RA.R

RENINE' .RENINE 1 RENINE t ACIDOSE META130UQUE ALCALOSE METABOLIQUE

ALDO t
HYPERALDOSTERONISME
PR.ThfAIRE
*ADENOJ\,ΠDE CONN
*HYPERPLASIE BU...ATERALE
il<HAP GENETIQUES
ALDO.j.
PSEUDO­
HYPERALDOSTERONISME
"'SYNDROME DE CUSmNG
il<INIOX. GLYCERRHIZINE
"'BLOCS ENZYMATIQUES
"'SYNDROME DE LJD,DLE
ALDOf
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