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LES DYSLIPIDEMIES
LES OBJECTIFS DU CNCI
°
N 220 : Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires/ Connaitre les
recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies
°
N 326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez
l'adulte et chez l'enfant. Connaitre pour chacune les mécanismes d'action de classe et des
produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en
première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions
(Hypolipémiants)

En guise d'introduction, et pour vous rassurer, je citerai (une fois n'est pas coutume), la 3• édition du Collège
des Enseignants : « Les recommandations HAS de 2005 ont été invalidées, il n'existe pas de recommandations
françaises spécifiques, il existe des divergences entre /es recommandations US, anglaises et européennes.». Le
chapitre du collège correspond donc aux pratiques françaises fin 2014.
Pour nous mettre d'accord, une conférence de consensus entre /es Sociétés Françaises d'endocrinologie, de
diabétologie et d'athérosclérose a été publiée en septembre 2016.

1. INTRODUCTION
• Les dyslipidémies sont des affections extrêmement fréquentes puisqu'elles affectent près de 4 % de
la population occidentale de plus de 30 ans. Parfois secondaires à une cause précise, elles sont la
plupart du temps primaires. Le gros problème vient du fait que les plus fréquentes des dyslipidémies
sont athérogènes.
• Nous étudierons les grands tableaux de dyslipidémie avec leurs traitements et les diverses étiologies
avant de proposer un plan de conduite à tenir devant la découverte d'une perturbation du bilan
lipidique.

2. CLASSIFICATION DES DYSLIPIDEMIES

Classification
internationale Classification simplifiée (la plus utilisée en pratique)
Aspect du sérum

:) HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE (LDL > 1,60 g/L)

1-Monogénique : mutation LDLr homozygote : xanthomatose « monstrueuse»,
Sérum à jeun rétrecissement aortique athéromateux et décès < 20 ans.
clair
2-Monogénique : mutation LDLr hétérozygote, ApoB, PCSK9 : xanthomatose
Type lla tendineuse modérée et manifestations athéromateuses > 40 ans.
3-Polygénique : forme mineure, xanthomes rares, d'expression purement
biologique ou vasculaire, sensible à l'alimentation.

103
 iKB ENDOCRINOLOGIE

Classification
internationale Classification simplifiée (la plus utilisée en pratique)
Aspect du sérum
:, HYPERTRIGLYCERIDEMIE PURE (TG> 1,50 g/L)
Sérum à jeun 1-HyperTG exogène (hyperchylomicronémie) dépendante des graisses
lactescent alimentaires
Type 1 2-HyperTG endogène indépendante des graisses alimentaires
- Glucido-dépendantes
Type IV
- Alcoolo-dépendantes
Type V - Pléthoro-dépendantes
3-HyperTG endogènes et exogènes associées
:) HYPERLIPIDEMIE MIXTE (LDL> 1,60 g/L ET TG> 1,50 g/L)
1-Hyperlipidémie combinée familiale:
Sérum à jeun - Fluctuation du phénotype dans le temps (2A, 2B, 4, 5)
opalescent - Rôle du syndrome métabolique (obésité).
HCF 2-Dyslipidémie mixte (2A+4) à très haut risque cardiovasculaire
Type llb 3-Dysbêtalipoprotéinémie: mutation génétique récessive (Apo E E2/E2) + facteur
d'environnement.
Type Ill - Xantomes tubéreux et plan palmaires jaunes orangés
- Risque cardiovasculaire élevé et AOMI.
- Cède bien aux fibrates

3. HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE ESSENTIELLE

DYSLIPIDEMIE TYPE 2A
3.1. EPIDEMIOLOGIE- GENETIQUE
• Elévation isolée du cholestérol transporté par les LDL.
• Il existe 2 formes selon la transmission génétique :
- Polygénique : révélée par des erreurs diététiques (la plus fréquente)
- Monogénique : transmission autosomique dominante.
:) L'athérosclérose est la complication principale des dyslipidémies type 2a, puisque sa
prévalence est directement corrélée au taux de LOL-cholestérol.

3. 1. 1. Hypercholestérolémies familiales monogéniques autosomiques dominantes

FORMES MONOGENIQUES DES DYSLIPIDEMIES 2A

(autosomiques dominantes)
• MUTATION DU GENE DU RECEPTEUR DES LDL {80 %)
• MUTATION DU GENE DE L'APOLIPOPROTEINE B (5-10 %)
0
(.'.)
w
• MUTATION GAIN DE FONCTION DU GENE PCSK9 (5 %)
0:
(.'.)

0:
:) Un dépistage familial par arbre généalogique, EAL et éventuel diagnostic génétique est
indiqué une fois le diagnostic posé
CO
0

z
0:
w
> :, Mutation du gène du récepteur des LDL
Cl)
z
0
• Mutation ou délétion du gène codant pour le récepteur aux LDL (chromosome 19)
• Sujets homozygotes (forme la plus grave: LDL 6-10 g/L) ou hétérozygotes (LDL 2-4 g/L)
0
w
@
• Augmentation de la durée de vie des LOL, d'où accumulation dans les macrophages de la paroi
artérielle qui se transforment en cellules spumeuses, d'où athérogénicité.
104
 ITEMS 219-220 LES DYSLIPIDEMIES
1

• Signes cliniques:
- ATCD familiaux+++
- Dépôts lipidiques extra-vasculaires (100 % des homozygotes, 30 % des hétérozygotes) xanthomes
tendineux (tuméfactions fermes), xanthélasma (plaque jaunâtre à la partie interne des paupières),
arc cornéen, xanthomes périostés et des plis de flexion (homozygotes).
- Rétrécissement Aortique athéromateux supravalvulaire (spécifique des homozygotes) œ:!l
- Manifestations athéromateuses:
• Surviennent d'autant plus précocement que le trouble est important et qu'il est survenu à un âge
jeune. Tous les territoires peuvent être atteints.
• Chez les homozygotes, le décès survient souvent avant 20 ans tandis que chez les hétérozygotes, les
complications se manifestent souvent à partir de 40 ans.

• Mutation perturbant l'interaction de l'ApoB avec le récepteur aux LOL.

• Similitude clinique avec la forme hétérozygote de la mutation du gène du récepteur des LOL.

:, Mutation ain de fonction du ène PCSK9

• Inhibition du recyclage du récepteur aux LOL par l'hépatocyte.
• Similitude clinique avec la forme hétérozygote de la mutation du gène du récepteur des LOL

:) Un taux de LDL > 1,9 g/L doit faire suspecter une hypercholestérolémie familiale et mener à
un bilan spécialisé.

3. 1.2. La forme polygénique n'a pas de transmission familiale

• Terrain:
- Sujets d'âges variables (ce n'est pas réservé aux vieux !!).
- Peu de facteurs héréditaires (enquête familiale)
• Fréquence: 0,8 % de la population générale
• Tableau fréquemment révélé par des erreurs alimentaires bien que la majorité du LOL circulant soit
d'origine endogène et peu influencé par l'alimentation.
• Signes cliniques :
- Manifestations athéromateuses: accidents prématurés (coronaropathies)
- Dépôts lipidiques extra-vasculaires très rares: xanthélasma, arc cornéen, jamais de xanthomes.

3.2. PRISE EN CHARGE

Bon, ben, voilà, on y est...jusqu'ici tout allait bien ... mais, maintenant, il va falloir que je vous guide dans le
bofdel... euh... pardon ... léger désaccord entre cardiologues, angiologues, endocrinologues, diabétologues
(oui, oui, il y a 2 sociétés savantes) qui semblent avoir oublié qu'il y a des étudiants qui passent les ECN
et que maintenant, il n'y a plus que des QRM... c'est parti !!!!!

• Le traitement des dyslipidémies a fait l'objet de recommandations HAS en 2005 mais ces dernières
ont été invalidées.
• La Conférence de consensus d'Endocrinologie organisée à Lyon en 2014 a (enfin !!) été publiée fin
2016.
• La prise en charge est simple, réalisable en ambulatoire. Seul le traitement des formes graves
nécessite une prise en charge dans un centre spécialisé.

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 iKB ENDOCRINOLOGIE

� PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

(En accord avec la prise en charge du risque cardiovasculaire vu précédemment)
• Recherche des autres FORCY et évaluation du retentissement cardiovasculaire pour établissement du
risque cardiovasculaire global
• Bilan spécifique aux dyslipidémies (étiologique) en plus des autres FORCY
• Règles hygiéno-diététiques de prévention de l'athérome et spécifiques de l'hypercholestérolémie
• Traitement médicamenteux (non systématique)
• Traitement des autres FORCY et des atteintes cardiovasculaires décelées
• Education et surveillance

3.2. 1. Recherche des FDRCV et du retentissement cardiovasculaire:

En effet, outre la prise en charge globale, cette évaluation va aider à fixer les objectifs de LDL.

3.2.2. Bilan spécifique aux dyslipidémies

• Il faut toujours éliminer une cause curable avant de traiter une dyslipidémie comme primaire
• En pratique, on recherche des médicaments favorisants, une hypothyroïdie, une cholestase et une
insuffisance rénale (voir Oyslipidémies secondaires).

3.2.3. Règles hygiéno-diététiques

• L'hygiène alimentaire constitue le traitement de l re intention des dyslipidémies 2A, elle doit être
instituée après enquête alimentaire minutieuse. Elle associe :
- L'alimentation recommandée en prévention de l'athérome(QS)
- L'alimentation à visée hypocholestérolémiante
- Adaptée au poids(normo- ou hypocalorique) et équilibrée (50 % de glucides, 30 % de lipides, 20 %
de protides).
- Apport limité en cholestérol exogène(< 200 mg/j), ce qui revient à limiter les aliments contenant
beaucoup de cholestérol : Abats, jaune d'œuf et œufs de poisson, Beurre.
- Privilégier les AG insaturés et riches en oméga-3 par rapport aux saturés.
- 5 fruits et légumes par jour et aliments riches en fibres - Amandes et noix.
• Modérer l'apport sodé
• Admettre une consommation modérée d'alcool (sauf en cas d'hyperTG alcoolodépendante)
• Activité physique régulière (qui fait baisser les LOL et augmente les HOL)

:) En fait, le suivi de ces mesures diététiques a davantage pour objectif de lutter contre
l'athérome que de réduire le LDL car, même suivies scrupuleusement, elles ne peuvent faire
espérer qu'une réduction de 15-20 % du LDL.

3.2.4. Les médicaments hypolipémiants

:, Généralités
• Chez les sujets qui ne sont pas à (très) haut risque, le traitement médicamenteux ne doit être institué
qu'en cas d'échec des RHD après 3-6 mois d'observance scrupuleuse.
0
(.'.)
• Chez les sujets à (très) haut risque, le traitement médicamenteux doit être introduit conjointement
w
0:
(.'.)
aux RHD.
• Chez le sujet âgé, au-delà de 80 ans :
0:
CO
0 - Il n'y a pas d'indication à débuter un traitement
z
0:
- On poursuit le traitement s'il y a de nombreux FOR associés et une bonne tolérance.
w
> • Nous étudierons dans un premier temps les 4 classes de médicaments utilisables :
Cl)
z
0
1. Les inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase(statines)
2. Les fibrates
0
w
@
3. La cholestyramine
4. Les inhibiteurs de l'absorption du cholestérol
106
 ITEMS 219-220 LES DYSLIPIDEMIES
1

• Puis nous étudierons les indications et les objectifs du traitement selon les recommandations les
plus récentes.
:) Quand un médicament est indiqué, les statines doivent être utilisées en 1 intention, sauf en
re

cas d'intolérance ou dans certains cas d'hyperTG (OS).

:, Les célèbres !! statines :
• Mécanisme d'action
- Inhibition de l'HMG-CoA réductase (-.v synthèse hépatique du cholestérol)
- Augmentation des récepteurs aux LOL (captation d'où baisse du taux circulant)
- D'où -.v CT - -.v LDL-C (+/- -.v TG -1' HDL-C)
• Indication : traitement de l'hypercholestérolémie pure, de l'hyperlipidémie mixte et des hyperTG à
haut risque cardiovasculaire (sauf LOL< l et TG > 4).
• Contre-indications: Grossesse et allaitement, hépatopathies sévères
• Effets secondaires:
- Myalgies et rhabdomyolyse aiguë (rare)
- Hépatites cytolytiques (rares)
- Sur-risque de diabète de l O % (mais largement compensé par les bénéfices cliniques)
• Interactions (risque musculaire):
- Pravastatine (Vasten®) et Rosuvastatine (Crestor®) n'interagissent pas avec le CYP450 et perturbent
peu la cinétique des immunosuppresseurs.
- Association à d'autres statines, fibrates, antagonistes calciques, érythromycine.
• Présentation: Zocor® et Elisor® (simva), Vasten® (prava) Tahor® (atorva) Crestor® (rosuva)
• Règles de prescription:
- S'assurer de la bonne indication: voir tableau
- Eliminer une contre-indication + bilan pré-thérapeutique interrogatoire, transaminases
systématiques, Enzymes musculaires {CPK) si situation à risque (ATCD musculaires ou d'intolérance
aux statines, âge > 70 ans, hypothyroïdie, insuffisance rénale)
- Surveillance régulière de l'efficacité (EAL à 3 mois puis annuelle)
- Surveillance régulière de la tolérance (transaminases à 3 mois puis annuelles).
- Les CPK seront dosés en cas de myalgies ou de situation à risque
- Savoir arrêter les médicaments lorsque:
Myalgies (contrôler les CPK à JO et J7 - reprendre si normal)
CPK > 5N
Transaminases > 3N

:) De nombreuses études ont montré, en prévention primaire ou secondaire, l'efficacité clinique

des statines sur le risque cardiovasculaire, à condition que l'indication ait bien été posée.
:, Les G auvres !! fibrates
• Mécanisme d'action
- Activation des récepteurs PPARa qui diminuent la synthèse des VLDL, augmentent la clearance
des TG et la synthèse de HDL.
- D'où -.v TG 1' HDL - (+/- -.v LOL)
• 1 ndications:
- Hyperlipidémie mixte: LDL < l g/L et TG> 4 g/L hors prévention secondaire ou équivalent
- Hypertriglycéridémie isolée après échec des RHO
• Contre-indications: Grossesse et allaitement, hépatopathies sévères, insuffisance rénale sévère.
• Interactions (risque musculaire): autres fibrates, statines, antagonistes calciques, érythromycine.
• Interactions (risque surdosage): glinides, AVK, AINS, sulfamides
• Effets secondaires: identiques aux statines + troubles digestifs variés + potentialisation de certains
autres médicaments (sulfamides, AVK...) par compétition au niveau de l'albumine (à la manière des
sulfamides hypoglycémiants: Os Diabète de type 2)

107
 iKB ENDOCRINOLOGIE

• Règles de prescription : identiques aux statines + fonction rénale + recherche de médicaments

potentialisateurs.
:) Ne pas associer 2 statines, 2 fibrates ou statine + fibrate ensemble (en fait, cela est possible
en centre spécialisé dans des cas très particuliers). Eviter également les antagonistes
calciques et l'érythromycine qui augmentent la prévalence des rhabdomyolyses.
:, La vieille cholest ramine Questran® :
• Mécanisme d'action
- Résine formant des complexes insolubles avec les acides biliaires, d'où interruption du cycle
entéro-hépatique et élimination de cholestérol dans les selles.
- D'où augmentation des récepteurs aux LOL par rétrocontrôle
- D'où -.lt CT - -.lt LDL (+/-1' HDL mais 1' TG).
• Indication: associations aux autres hypolipémiants en cas d'échec de traitement.
• Contre-indications:
- Hépatiques: cholestase et lithiase biliaire, insuffisance hépatocellulaire
- Digestives: constipation chronique et pathologies organiques
- Hypertriglycéridémie
• Effets secondaires digestifs: constipation quasi-constante et autres troubles

:, Les (jeunes inhibiteurs d'absor: tion du cholestérol : Ezetrol®, Inegy® (Ezetrol+statine

• Mécanisme d'action: inhibition spécifique de l'absorption enzymatique du cholestérol alimentaire.
• Indication : associations aux autres hypolipémiants en cas d'échec de traitement ou seul en cas
d'intolérance aux statines.
• Contre-indications: Insuffisance hépatique et rénale
• Effets secondaires: surtout digestifs, mais quelques cas de rhabdomyolyse décrits

:, Les (populaires oméga-3: Maxepa®, Omacor®

• Mécanisme d'action:
- Diminuent la synthèse des VLDL, augmentent la clearance des TG
- D'où -.lt TG
• Indication: hyperTG majeure (5 g/L) en association aux fibrates et aux RHO.
• Contre-indications: Insuffisance hépatique et rénale
• Effets secondaires: surtout digestifs ( nausées, éructations)

3.2.5. Les objectifs: le point crucial

:, Les h ercholestérolémies familiales

� HYPERCHOLESTEROLEMIES FAMILIALES MONOGENIQUES

STATINES EN l r INTENTION, +EZETIMIBE EN 2• INTENTION, +RESINE EN 3 INTENTION
e e

• Enfant de O à 20 ans:< 1,60 g/L

0 • 20 ans et+: en prévention secondaire:< 0,70 - l g/L
(.'.)
w
0:
(.'.)
• 20 ans et+: avec l FDRCV majeur:< 0,70 - l g/L
0:
• 20 ans et+: avec xanthomes tendineux:< 0,70 - l g/L
• 20 ans et+: en prévention primaire, 0 FORCY, 0 xanthomes:< 1,3 g/L
CO
0

z
0: • 40 ans et+: en prévention primaire, 0 FORCY, 0 xanthomes, déjà traité:< 1,3 g/L
w
> • 40 ans et+: en prévention primaire, 0 FORCY, 0 xanthomes, jamais traité:< 0,7 - l g/L
Cl)
z
0

0
w
@

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 ITEMS 219-220 1 LES DYSLIPIDEMIES

� INDICATIONS DE LA LOL-APHERESE
• EN PREVENTION SECONDAIRE (ou équivalent): LDL > 2 sous traitement maximal
• EN PREVENTION PRIMAIRE+ ATHEROME: LDL > 3 sous traitement maximal
• FORMES HOMOZYGOTES en plus du traitement maximal

:, Les h ercho/estérolémies rimaires essentiel/es forme

• On définit, en 2015, 3 niveaux de risque :
- Très haut risque CV
- Haut risque CV
- Risque modéré et faible
• Ces recommandations vont évoluer, c'est certain. Cela dit, elles s'appliqueront probablement aux
ECN 2018 et 2019. Vous y trouverez le« SCORE» qui est une équation d'établissement du risque. Il
vous sera fourni dans l'énoncé, ne vous inquiétez pas!!!!!

� LE TRES HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE EN 2017

CIBLE LDL < 0,7 g/L ou BAISSE DU LDL > 50 % SI CIBLE NON ATTEINTE
:) STATINES EN 1 re INTENTION, +EZETIMIBE EN 2e INTENTION, +RESINE EN 3e INTENTION
• PREVENTION SECONDAIRE: IDM, SCA, AOMI, IAMI, AVC, AIT
• ATTEINTE INFRACLINIQUE DOCUMENTEE: CORO, EPREUVE D'EFFORT, DOPPLERS
• DIABETE TYPE l OU 2 + l FORCY OU ATTEINTE D'ORGANE-CIBLE
• INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE SEVERE (DFG< 30 ml/min)
• SCORE CALCULE > l O %

� LE HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE EN 2017

CIBLE LDL < l g/L
:) STATINES EN 1 re INTENTION, +EZETIMIBE EN 2e INTENTION, +RESINE EN 3e INTENTION
• DIABETE TYPE l OU 2 SANS FORCY SANS ATTEINTE D'ORGANE-CIBLE
• INSUFFISANCE RENALE MODEREE
• SCORE CALCULE: 5-l O %
• l FORCY ELEVE: HYPERCHOLESTEROLEMIE FAMILIALE, HTA SEVERE

� LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE MODERE A FAIBLE EN 2017

CIBLE LDL < 1,3 g/L (modéré) 1,9 g/L (faible)
:) (STATINES EN 1 re INTENTION, +EZETIMIBE EN 2e INTENTION, +RESINE EN 3e INTENTION)
• SCORE CALCULE< l % ou 0-1 FORCY: FAIBLE
• SCORE CALCULE 1-5 % ou 2 FORCY: MODERE

4. L'HYPERTRIGLYCERIDEMIE (DVSLIPIDEMIE TYPE 1, 4, 5)

Contrairement à l'hypercholestérolémie (dyslipidémie type 2a), le rôle athérogène des HTG de type 4
n'est pas encore clairement démontré et, surtout, il n'a pas été formellement prouvé qu'abaisser les TG
permettait de réduire le risque cardiovasculaire. En fait, ce risque est davantage lié au terrain (syndrome
métabolique) et à une éventuelle baisse du HDL souvent associée qu'à la présence des triglycérides en
excès dans le sang (ils représentent davantage des marqueurs du risque).

:) En revanche, au-delà de 1 0 g/1, l'HTG est un FDR bien connu de pancréatite aiguë et de
maladie thrombo-embolique veineuse. IB!l

109
 iKB ENDOCRINOLOGIE

• On parled'hypertriglycéridémieà partirdeTG> l ,5-2g/L. li existe3typesd'hypertriglycéridémies(HTG):

- Type l : exogène (excès de chylomicrons: hyperchylomicronémie) IB!l
- Type 4 : endogène (excès de VLDL): le plus fréquent en pratique+++
- Type 5 : exogène+ endogène
• L'HTG de type l est exceptionnelle: de transmission autosomique récessive, elle est due à un déficit
en lipoprotéine-lipase {LPL) qui ne peut assurer la dégradation initiale des chylomicrons, ce qui
explique leur présence dans le sérum d'un patient à jeun :
- Sérum à jeun lactescent avec TG> 20 g/L IB!l
- Dépendance des graisses alimentaires+++
- Cliniquement : xanthomes éruptifs jamais tendineux IB!l , hépatomégalie stéatosique, lipémie
rétinienne.
- Principal risque : pancréatite aiguë parfois grave gyjl faut craindre en cas de douleurs abdominales
et qui constitue le principal facteur pronostique. L!i!J
- Tt en centre spécialisé : régime pauvre en graisses et utilisation d'huiles constituées d'acides gras
à chaînes moyennes (non utilisées pour la synthèse des chylomicrons).
• En pratique, nous n'étudierons que les HTG de type 4.

4.1. EPIDEMIOLOGIE - GENETIQUE

• Surcharge pure en VLDL hépatiques :
- Parfois facteurs familiaux mais surtout facteurs d'environnement.
- Isolée ou s'intégrant volontiers dans le cadre d'un syndrome métabolique (insulinorésistance).
• 3 facteurs d'environnement prédominent : IB!l
- Obésité (HTG dite pléthoro-dépendante)
- Alimentation riche en glucides (HTG dite glucido-dépendante)
- Alcoolisme (HTG dite alcoolodépendante)
:) Le potentiel athérogène est essentiellement dépendant du taux de HDL. Ainsi, La dyslipidémie
liée au SMET est particulière: TG élevés et HDL bas sont une forme athérogène de dyslipidémie
de type 4 et se rencontre dans l'obésité androïde et le diabète de type 2.

4.2. SIGNES CLINIQUES

• Syndrome hyperlipidémique: se résume aux crises douloureuses abdominales devant faire craindre
une pancréatite aiguë.
• Manifestations athéromateuses (OS)
• Signes en rapport avec les facteurs d'environnement (obésité, alcoolisme)
• Signes en rapport avec le syndrome métabolique (OS)

4.3. PRISE EN CHARGE

� PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
(En accord avec la prise en charge du risque cardiovasculaire vu précédemment)
• Recherche des autres FDRCV et évaluation du retentissement cardiovasculaire pour établissement du
risque cardiovasculaire global
• Bilan spécifique aux dyslipidémies (étiologique) en plus des autres FDRCV
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
• Règles hygiéno-diététiques de prévention de l'athérome et spécifiques de l'hypertriglycéridémie
cil
0:
CO • Traitement médicamenteux (non systématique)
0

z
• Traitement des autres FDRCV et des atteintes cardiovasculaires décelées
• Education et surveillance
0:
w
>
Cl)
z
0
�
0 4.3.1. Recherche des FDRCV et du retentissement cardiovasculaire
w
@

110
 ITEMS 219-220 LES DYSLIPIDEMIES
1

4.3.2. Bilan spécifique aux dyslipidémies

• Il faut toujours éliminer une cause curable avant de traiter une dyslipidémie comme primaire
• En pratique, on recherche des médicaments favorisants, une hypothyroïdie, une cholestase et une
insuffisance rénale (voir Oyslipidémies secondaires).

4.3.3. Règles hygiéno-diététiques

• L'hygiène alimentaire constitue le traitement de l re intention des dyslipidémies type 4 après avoir
établi le caractère glucido et/ou alcoolo et/ou pondéro-dépendant
• L'alimentation recommandée en prévention de l'athérome(QS):
- Apport limité en cholestérol exogène(< 200 mg/j), ce qui revient à limiter les aliments contenant
beaucoup de cholestérol: Abats, jaune d'œuf et œufs de poisson, Beurre.
- Privilégier les AG insaturés et riches en oméga-3 par rapport aux saturés.
- 5 fruits et légumes par jour et aliments riches en fibres - Amandes et noix.
- Modérer l'apport sodé
- Admettre une consommation modérée d'alcool (sauf en cas d'hyperTG alcoolodépendante)
• L'alimentation spécifique des 3 « dépendances » :
- Limiter les sucres rapides(glucido-dépendance)
- Adaptée au poids(pondéro-dépendance) et équilibrée (50 % de glucides, 30 % de lipides, 20 % de
protides).
- Limiter la consommation d'alcool(alcoolo-dépendance) sauf si ce dernier n'a aucune influence
(on peut tester ce point en demandant au patient de ne pas changer son alimentation pendant l
semaine en dehors d'un arrêt total de l'alcool: si les TG se sont normalisés, on demande au patient
de reprendre l'alcool et si les TG remontent, l'alcool doit alors être arrêté).
• Toujours privilégier une activité physique régulière (qui fait baisser les TG et augmente les HOL)
• La prise en charge diététique est très efficace et souvent suffisante à elle seule. Elle doit prévenir la
survenue de l'athérome et agir sur les facteurs d'environnement (obésité, apport de glucides, alcool):

4.3.4. Traitement médicamenteux

:) L'indication de traitement médicamenteux dépend essentiellement de 3 facteurs : taux de

TG, taux de HDL, niveau de risque cardiovasculaire.
• Si les TG sont supérieurs à 5 g/L: hyperTG sévère. Quels que soient le HOL ou le niveau de risque CV:
- RHD + fibrates en l re intention
- RHD + fibrates + oméga-3 forte dose si persistance des TG > 5 g/L
• Si les TG sont compris entre 2 et 5 g/L : on regarde le HOL et le niveau de risque CV
- Si HDL < 0,40 g/L ET haut risque CV: RHO+ fibrates
- Si HOL > 0,40 ou risque CV non élevé: pas d'indication des fibrates

5. HYPERLIPIDEMIES MIXTES : TYPE 2B ET 3

5.1. HYPERLIPIDEMIE COMBINEE FAMILIALE (FORME« MINEURE»}
5. 1. 1. Epidémiologie-génétique
• Fréquent: 1-2 % de la population et l 0 % des sujets atteints d'IDM avant 60 ans
• Terrain:
- Transmission héréditaire de type oligogénique non mendélienne
- Syndrome métabolique fréquent: Précocité d'apparition dépendante de l'obésité
• Alternance dans le temps des 3 phénotypes: hypercholestérolémie pure, hyperTG pure, dyslipidémie
mixte.
• Schématiquement:
- L'élévation du LOL est polygénique avec une composante familiale non mendélienne
- L'élévation des TG dépend de la présence d'un syndrome métabolique (OS

111
 iKB ENDOCRINOLOGIE

5. 1.2. Signes cliniques

• Jamais de dépôts lipidiques extravasculaires IB!l
• Révélation fréquente par des accidents cardiovasculaires IB!l

:) La caractéristique principale est la fluctuation du phénotype dans le temps chez un même

individu et ses apparentés+++ (2A, 2B, 4)

5.1.3. Traitement: évolutif - dépend du phénotype

5.2. DYSLIPIDEMIE MIXTE (TYPE 2B - FORME« MAJEURE»)

5.2.1. Epidémiologie-génétique
• Association non variable d'une hypercholestérolémie à une hypertriglycéridémie.
• Trouble fréquent, touchant 0,5 à 0,8 % de la population.
• Cette association est très fortement athérogène.

:) A taux de LDL égal, le type 2b est plus dangereux que le type 2a : 70 % se compliquent
d'accidents vasculaires.

5.2.2. Signes cliniques

• Signes du type 2a et du type 4 (selon intensité)
• Révélation fréquente par des accidents cardiovasculaires

5.2.3. Traitement: associe /es mesures du type 2a et du type 4.

:) La priorité du traitement des dyslipidémies mixtes est la normalisation du LDL. Une statine
sera donc souvent prescrite en 1 re intention. Seule une hyperTG majeure (> 5 g/L) indiquera
un fibrate en 1 re intention
• Si les TG sont supérieurs à 5 g/L au diagnostic: hyperTG sévère. Quels que soient le HOL ou le niveau
de risque CV:
- RHD + fibrates en l re intention : contrôle LOL & TG
- RHD + fibrates + oméga-3 forte dose si persistance des TG> 5 g/L
- RHD + fénofibrate + statine si LOL> objectifs (avis spécialisé nécessaire)
• Si les TG sont inférieurs à 5 g/L: quels que soient le HOL et le niveau de risque CV:
- RHD + statines en l re intention : contrôle LOL & TG
- Une fois le LDL normalisé:
- Si TG> 2 + HDL < 0,40 + haut risque cardiovasculaire: RHD + statines + fénofibrate (avis spécialisé
nécessaire).
- Dans tous les autres cas: pas d'intensification.

5.3. DYSBETALIPOPROTEINEMIE (TYPE 3)

5.3.1. Epidémiologie-génétique
• Trouble rare ( 1/10.000)
0
(.'.)
w
0:
• 2 conditions nécessaires :
- Prédisposition génétique autosomique récessive . mutation homozygote E2/E2 du gêne de
(.'.)

0:
CO
l'apoprotéine E qui mène à une accumulation des IOL (remnants de VLOL et de chylomicrons).
- Facteur environnemental favorisant: surpoids, diabète, hypothyroïdie,...
0

z
0:
w
• CT> 3 g/L et TG> 4 g/L (la formule de Friedwald est invalide dans cette situation)
>
Cl)
z • Risque cardiovasculaire élevé (fréquence des AOMI +++)
0

0
w
@

112
 ITEMS 219-220 LES DYSLIPIDEMIES
1

5.3.2. Signes cliniques

• Dépôts lipidiques extravasculaires:xanthomes tubéreux et plan palmaires jaune orangé (inconstants
mais pathognomoniques)
• Révélation fréquente par des accidents cardiovasculaires

5.3.3. Traitement: RHD + FIBRATES +++

6. LES DYSLIPIDEMIES SECONDAIRES

• De nombreuses pathologies peuvent perturber le métabolisme lipidique. 11 faut les rechercher
systématiquement avant de conclure au caractère primaire d'une dyslipidémie car leur traitement
spécifique est susceptible de faire régresser la dyslipidémie.
• Un moyen mnémotechnique:« Hippocrate dit au néphrologue: colle des médicaments à la reine»

� DYSLIPIDEMIES SECONDAIRES : A rechercher systématiquement IB!l

1. HYPOTHYROIDIE
2. DIABETE
3. SYNDROME NEPHROTIQUE
4. CHOLESTASE
5. MEDICAMENTS
6. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

• Hypothyroïdie: surtout type 2a IB!l

- 13 % des dyslipidémies étiquetées primitives sont des hypothyroïdies
- Risque musculaire des statines du fait du syndrome myogène
- A éliminer par un dosage de TSH
• Diabète: surtout type IV (dyslipidémie athérogène) IB!l
- Type l : carence insulinique = inhibition de la lipoprotéine lipase = hausse des VLDL et des
chylomicrons (aboutit à un type 4 ou 5), et glycation des LOL et HDL, d'où méconnaissance par les
récepteurs (type 2a ou 2b). Ce trouble est réversible sous insulinothérapie.
- Type 2: l'insulinorésistance mène à un afflux exagéré d'acides gras libres au foie et à une hausse
des VLDL et des chylomicrons (type 4 ou 5).
- A rechercher par un dosage de glycémie à jeun.
• Cholestase : IB!l
- Augmentation des phospholipides et du cholestérol due à la rétention biliaire.
- Généralement cliniquement évident, à rechercher par le bilan hépatique, complété, si besoin, par
une échographie hépatique
• Syndrome néphrotique IB!l
- Dans le syndrome néphrotique, l'hypoalbuminémie provoque un anabolisme hépatique qui
augmente la synthèse des lipoprotéines.
- Dans l'IRC, le mécanisme est mal connu et probablement multifactoriel.
- A rechercher par un dosage de la protéinurie et de la créatininémie.
• Médicaments: « D.CORTIC » IB!]
- Diurétiques thiazidiques
- Corticoïdes
- Œstroprogestatifs
- Rétinoïdes (Roaccutane®: traitement de l'acné)
- Traitements antirétroviraux du VIH
- Interféron alpha ou autres thérapies ciblées
- Ciclosporine

113
 iKB ENDOCRINOLOGIE

7. EN PRATIQUE : CONDUITE A TENIR---------------�

7.1. QUELS DOSAGES?
• Conditions :
- Après 12 heures de jeûne
- Sous régime normal
- A distance d'une affection aiguë ou d'une grossesse
• Le bilan complet appelé exploration d'une anomalie lipidique (EAL)
- Dosage du cholestérol total (CT)
- Dosage des triglycérides (TG)
- Dosage du HDL-cholestérol
- Dosage / calcul du LOL-cholestérol.
• Les taux 'normaux' :
- TG< 1,5 g/1
- HDL > 0,4 g/1
- LDL< 1,6 g/1 mais dépend, en fait, des FORCY associés.
:) Le LOL-cholestérol peut être calculé par la formule de Friedwald (sous condition que le taux
de TG soit inférieur à 4 g/L) : LDL = CT - (HDL + TG/5))
:) Les autres dosages (Lp(a) - apoprotéines) n'ont aucune indication en pratique courante et
ne doivent être demandés que dans des cas très particuliers (donc, ça ne tombera pas).

7.2. QUELLES SONT LES INDICATIONS DU BILAN LIPIDIQUE?

• l er cas: le bilan type EAL (complet) doit être systématique chez les patients à risque cardiovasculaire:
- Avec antécédents familiaux de dyslipidémie et/ou d'accidents vasculaires précoces.
- Avec FORCY
- Souffrant de la maladie athéromateuse, quelle que soit sa localisation.
- Atteints d'une maladie liée ou provoquant une dyslipidémie (hypothyroïdie...)
• 2• cas: le patient n'est pas à risque cardiovasculaire (dépistage, prescription d'un médicament type
pilule)
- Le bilan lipidique simple suffit et ne doit pas être répété avant 45 ans (homme) ou 55 ans (femme)
sauf en cas de nouvelles données.
- S'il existe une anomalie (CT > 2 g/L ou TG > 2 g/L, on complètera ce bilan pour obtenir l'EAL).
:) Les dyslipidémies ne sont pas réservées aux sujets âgés (même s'ils parlent plus volontiers
de leur cholestérol que les jeunes).

7.3. CONDUITE A TENIR DEVANT UN BILAN LIPIDIQUE PERTURBE

1. CONFIRMER LE TROUBLE PAR UN DEUXIEME DOSAGE ET LE CARACTERISER
2. RECHERCHER LES AUTRES FDRCV
3. RECHERCHER LE RETENTISSEMENT CARDIOVASCULAIRE GLOBAL
4. ELIMINER UNE DYSLIPIDEMIE SECONDAIRE (bilan étiologique)
0
(.'.)
w
0:
5. RECHERCHER UNE DYSLIPIDEMIE GENETIQUE DEVANT UN TABLEAU TYPIQUE OU UN LDL > 1,9
(.'.)
ET DEMANDER UN AVIS SPECIALISE POUR DIAGNOSTIC GENETIQUE ET ENQUETE FAMILIALE.
w
0:
CO 6. ETABLIR l'.OBJECTIF DE LDL SELON FDRCV PRESENTS ET ATTEINTES CLINIQUES.
0

z 7. REGLES HYGIENO-DIETETIQUES DE PREVENTION DE l'.ATHEROME ET ADAPTEES A LA

0:
w DYSLIPIDEMIE
Cl)
z
0
8. TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE l RE INTENTION CHEZ LE SUJET A (TRES) HAUT RISQUE
CARDIOVASCULAIRE (LDL < 0,7 - l g/L), EN 2E INTENTION APRES 6 MOIS DE RHD POUR LES
w AUTRES
@
9. EDUCATION ET SURVEILLANCE A VIE.

114