DIAGNOSTIC DES ANEMIES

Cours L3 Med - Dr Stéphane Diop

Onco-hématologie - Institut de Cancérologie
14/10/2022
 objectifs
• Définir une anémie
• Typer ou classer l’anémie
• Proposer une orientation diagnostique
 PLAN
1 – Généralités
1.1 Définitions
1.2 Rappels

2 – Classification générale
2.1 Classification générale

3 – Aspects cliniques
3.1 anamnèse
1 - Généralités

Définition de l'anémie : baisse de l’hémoglobine (Hb) circulante en deçà des valeurs

normales pour l’âge

Homme < 13 g/dL

Femme < 12 g/dL

Enfant < 11 g/dL

Nouveau-né < 14 g/dL

 1 - Généralités

• Les globules rouges ou hématies, 5 tera / l (millions par mm3)

• Les globules blancs ou leucocytes: 7 à 10 giga/l (*10 puissance 3 éléments par

mm3) se répartissent en :
- polynucléaires ou granulocytes : 40 à 80 % des leucocytes
- monocytes : 2 à 10% des leucocytes
- lymphocytes : 20 à 40 % des leucocytes

• Les plaquettes : 200 à 400 000 / mm3.

Les éléments figurés du sang
1 . Généralités

• Les globules rouges sont des cellules anucléées dont le constituant essentiel est une
hémoprotéine de liaison de l'oxygène : l'hémoglobine (environ 14,5 g / 100 ml).
• Le rôle principal de ces cellules est d'assurer le transport de l'oxygène et du gaz
carbonique entre les alvéoles pulmonaires et les tissus.

• Aspect en microscopie optique

Il s'agit d'une cellule de 5 à 7 µ de diamètre d'aspect homogène, coloré en orangé au
May Grünwald Giemsa;
- son épaisseur est de 1,8 µm.
- son volume moyen est de 90 fentolitres (µ𝑚 3).
Le nombre de globules rouges est d'environ 5 tera/l (millions/𝑚𝑚 3), taux un peu plus élevé
chez l'homme que chez la femme (5,7 et 4,5 tera/l).
Aspect en microscopie optique
Aspect en microscopie électronique à balayage
 Aspect en microscopie électronique à balayage

• Ce sont des cellules biconcaves, aplaties au centre ayant un aspect de

disque.

• Elles ne possèdent ni mitochondrie, ni ribosome, ni REG.

• La membrane plasmique de l'hématie est le siège des antigènes qui

déterminent les groupes sanguins (Système ABO, système rhésus et autres
systèmes érythrocytaires) qui sont des récepteurs portés par les molécules
de glycophorine.

• Ces cellules ont une durée de vie de 120 jours.

• Leur production est de 200 x 109 nouvelles cellules par jour.
 Structure moléculaire

• Leur cytosquelette est formé de deux chaînes polypeptidiques de

spectrine sont reliées entre elles par de l'actine F, l'ensemble formant
un réseau ancré à la membrane plasmique par des protéines
associées : l'ankyrine, elle-même accrochée à une protéine transmem
branaire : la protéine 3 (protéine la plus abondante : 25% de
l'ensemble des protéines de membrane).
• Les glycophorines - qui portent les antigènes des groupes sanguins -
peuvent être liées à la protéine 4.1 (ou bande 4.1) elle-même fixée
aux filaments d'actine.
• Ce cytosquelette assure le maintien de la forme aplatie de la cellule et
permet sa déformabilité notamment pour circuler dans les petits
capillaires dont le diamètre ne dépasse pas 3 microns.
• Fonction GR: transport de l‘𝑂2 et du 𝐶𝑂2 se fait par l'intermédiaire de
l'hémoglobine. (hémoglobine est formée de globine, protéine
associée à quatre groupements hème. Chaque hème associe un
noyau porphyrique à un atome de fer ferreux).
• On trouve également dans le sang circulant des réticulocytes,
globules rouges jeunes possédant quelques mitochondries et des
ribosomes (moins de 1% des globules rouges).
Structure moléculaire
 2 . 1 - La lignée érythropoïétique
• On peut déterminer, dans cette lignée une série de stade
arbitrairement définis qui vont donner naissance au globule rouge à
partir d'une cellule souche d'aspect indifférencié sensible à
l'érythropoïétine.
• Des modifications morphologiques et biochimiques permettent de
décrire les stades de proérythroblaste (1), d'érythroblaste basophile
(2), d'érythroblaste polychromatophile (3), d'érythroblaste acidophile
(4) puis de réticulocyte (5). Six jours environ sont nécessaires pour
qu'un proérythroblaste devienne un globule rouge circulant.
La lignée érythropoïétique

(1) (2) (3) (4) (5)

La lignée érythropoïétique
 Au cours de cette maturation,

• les cellules vont diminuer de taille (de 25 µm pour le proérythroblaste

à environ 8 µm pour le réticulocyte) ;
• le noyau a une taille de plus en plus petite et une chromatine de plus
en plus condensée ;
• l'hémoglobine apparaît au stade de polychromatophile puis
augmente progressivement.
• Le noyau est expulsé au stade d‘acidophile qui devient réticulocyte.
• Le réticulocyte contient quelques ribosomes et des mitochondries qui
donnent au cytoplasme un aspect plus violacé au MGG que celui du
globule rouge.
 1 - Généralités
• Le globule rouge (GR) ou hématie ou érythrocyte est une structure
cellulaire anucléée réduite à une membrane qui contient une solution
d’hémoglobine, et plusieurs enzymes (protègent l’Hb et la membrane
des phénomènes oxydatifs)

• L’hémoglobine, principal constituant du globule rouge, fixe l’oxygène

au niveau des alvéoles pulmonaires et le libère au niveau des tissus
utilisateurs;
• le flux sanguin des hématies est sous la dépendance du rythme et de
la pression cardiaques.
2. Classification générale
On utilise les divers paramètres de l’hémogramme : hémoglobine, indices
érythrocytaires (VGM et CCMH), autres (anomalies quantitatives/qualitatives les
leucocytes et/ou des plaquettes, présence de cellules anormales circulantes, …)

* La numération des réticulocytes est indispensable dans de nombreux cas.

* Une anémie vraie, avec diminution de la masse globulaire totale, peut être
associée à l’hémodilution

Attention: il existe de « fausses » anémies par hémodilution (augmentation du volume

plasmatique qui entraîne une diminution relative de l’Hb) :

- femme enceinte à partir de 3 – 4 mois

- splénomégalie* (fait partie de l’ « hypersplénisme »)
- les grandes hyperprotidémies* (essentiellement gammapathies monoclonales (pics
IgM++), par augmentation de la pression oncotique du plasma)
- insuffisance cardiaque
 Les indices érythrocytaires : CCMH et TGMH

• La CCMH correspond à la concentration • La Teneur Globulaire

moyenne en hémoglobine par hématie Moyenne en
(hémoglobine divisée par hématocrite). Hémoglobine (TGMH)
• Les valeurs normales sont comprises entre 32 correspond au poids
et 36 g/dL et permettent de définir : moyen d'hémoglobine
contenu dans une
● CCMH < 32 : Hypochromie hématie (Hb divisé par le
● 36 < CCMH > 32 : Normochromie nombre d'hématies).
• Une CCMH > 36 évoque en premier lieu un • Les valeurs normales
artifice d'hémogramme lié le plus souvent à la sont de 27 à 32 pg par
présence d'une agglutinine froide. cellule.
2. 1 Anémie normocytaire

• VGM = 80 – 100 fl
• La numération des réticulocytes (N = 25 – 100 G/L) est le plus
souvent nécessaire.
2.1.1. réticulocytes > 100 G/L = anémie régénérative
Deux grandes circonstances :
- anémie post hémorragique (= réparation d’une anémie brutale)
- anémie hémolytique : destruction excessive de GR, liée à 2 grands types de
mécanismes :
❑ mécanisme externe au GR :
* immunologique (anticorps)
* parasitaire (paludisme)
* infectieux
* toxique
❑ le GR est génétiquement anormal :
* anomalie de la membrane
* anomalie de l’hémoglobine
* anomalie d’une enzyme du GR
2.1.2. réticulocytes < 25 G/L = anémie non régénérative
• Ou anémies d’origine centrale, car la moelle osseuse ne produit qu’un nombre réduit de
GR, insuffisant pour maintenir l’hémoglobine sanguine à un niveau normal.
• Maladies générales :
* maladie inflammatoire
* insuffisance rénale
* insuffisance endocrine (thyroïde, hypopituitarisme,
corticosurrénale)
*insuffisance hépatique
• Maladies hématologiques :
Il faut regarder s’il existe des anomalies quantitatives et/ou qualitatives des
leucocytes (formule leucocytaire) et des plaquettes, orientant vers :
* aplasie médullaire
* carence en vitamine B12 ou en folates
* syndrome myélodysplasique
* moelle envahie (leucémie, lymphome, myélofibrose, cancer)
2.1.2. réticulocytes < 25 G/L = anémie non régénérative
Remarques.

- plusieurs de ces anémies sont parfois macrocytaires : voir ci-dessous

- La majorité de ces anémies est normochrome (CCMH = 32 – 36 g/dL) :

l’hyperchromie, avec CCMH > 36 g/dL, existe pour certaines anémies
hémolytiques constitutionnelles ou acquises, mais n’est mise en
évidence qu’avec certains types d’automates (elle peut aussi être le
témoin d'une erreur de mesure de l'automate)
2.2. VGM < 80 fl = anémie microcytaire (adulte)
1. - anémie par manque de fer dans l’organisme
2. - anémie inflammatoire par stockage excessif du fer dans les
réserves (= anémie des maladies chroniques)
3. - anémie par anomalie de l’hémoglobine : drépanocytose,
thalassémie, hémoglobinose E ou C ou D
4. - Exceptionnellement : anémies sidéroblastiques (héréditaires du
petit enfant ; parfois toxiques)

La CCMH est diminuée dans les anémies par carence en fer et

inflammatoires, et normale ou un peu diminuée dans les
hémoglobinoses
2.3. VGM > 100 fl = anémie macrocytaire

• 2.3.1 Macrocytose artéfactuelle: présence d’agglutinines froides,

grands hyperglycémies (perfusions glucosées), grandes
hyperleucocytoses

• 2.3.2 Réticulocytes élevés: >250 – 300 G/L:

Le volume des réticulocytes est de 20% supérieur à celui des GR,
ce qui peut augmenter le volume moyen des GR (=VGM) jusque 105 –
110 fL en cas de grande réticulocytose.
► la démarche est celle d’une anémie normocytaire
régénérative
2.3.2. réticulocytes > 100 G/L = anémie régénérative

* alcoolisme chronique (VGM jusque 120 fL)

* insuffisance hépatique non alcoolique (normocytaire, ou macrocytaire
jusque 105 fL)
* hypothyroïdie (normocytaire, ou macrocytaire jusque 105 fL)
* prise de certains médicaments (chimio., antirétroviraux, antifoliques:
VGM jusque 125 fL)
* carence en vitamine B12 ou en acide folique (VGM jusque 145 fL)
* moelle osseuse non fonctionnelle
- aplasie médullaire (VGM normal, mais parfois jusque 105 fL)
- syndromes myélodysplasiques (normocytaires ou macrocytaires
jusque 120 fL)
- malnutrition importante
3. Les aspects cliniques
Il faut évaluer l’anémie :
- installation aiguë, brutale
- Insidieuse
- essayer de préciser le début des signes
• L’anémie n’est pas un diagnostic, mais un symptôme imposant une recherche
étiologique
• Anamnèse, interrogatoire.
* histoire familiale, incluant ictère, calculs biliaires, cholécystectomie,
splénectomie
* chez la femme : nombre de grossesses, âge des enfants
* habitudes alimentaires (cuisson prolongée des aliments qui détruit les
vitamines (folates); alimentation au lait de vache, pauvre en fer)
* exposition à des solvants, des toxiques
* voyages (paludisme)
 3. Les aspects cliniques
Questionner, apprécier:
* Modification du rythme des selles, hémorroïdes
* Volume de sang menstruel : mais difficile à préciser (pathologique si caillots après le premier
jour)
* ictère ?
* couleur des urines : - hématurie, hémoglobinurie (urines rouges, urines sombres)
- urobilinurie (urines sombres)
* Autres(pas de liste limitative : on recherche si l’anémie est isolée ou non) :
- ecchymoses, pétéchies : thrombopénie/thrombopathie ?
- fièvre : neutropénie, polynucléose ? cellules sanguines anormales?
- adénopathies ? (lymphopénie, lymphocytose ?)
- splénomégalie ? (hémodilution ? lymphocytose ? dysimmunité ? hémopathie ?
- hépatomégalie ? (dysfonction hépatique ?)
- Penser aux signes d’autres maladies (rein, foie, infection chronique, maladie
endocrine, cancer,…)
3. Les aspects cliniques
Sont en faveur d'une anémie d’installation rapide (par exemple les anémies
hémolytiques) :
- pâleur
- dyspnée
- amplification du rythme respiratoire (polypnée permanente)
- tachycardie
- palpitations, parfois angine de poitrine
- fatigue
- étourdissements, vertiges, malaises, céphalées
- œdèmes
- si installation très rapide (QQ jours, QQ semaines : risques d’état de choc
(collapsus)
3. Les aspects cliniques

Concernant les anémies d’installation très chronique (par exemple les carences
en fer, en vit B12) :
• L’Hb peut descendre jusqu’à 8 g/dL sans signes notables (pâleur, dyspnée,
polypnée et tachycardie modérées, asthénie progressive)
• La baisse de la masse globulaire est progressivement compensée par
l'augmentation du volume plasmatique (savoir qu'une transfusion devra
s’effectuer lentement afin d’éviter une décompensation cardiaque par surcharge
volémique)

• Remarque : à hémoglobine totale identique à l’hémogramme, une anémie

d’installation rapide est moins bien supportée qu’une anémie d’installation lente
(chronique)
 3. Les aspects cliniques
Concernant la pâleur :
- signe non spécifique de l’anémie : dépend de la vasoconstriction et la
vasodilatation cutanées, de la pigmentation de la peau
► examiner les muqueuses endo-buccale et pharyngée, la paume des
mains, la base des ongles
Couleur jaunâtre : anémie chronique
Couleur jaune citron : anémie pernicieuse sévère (carence vit
B12/folates)
Avec ictère : anémie hémolytique
Avec pétéchies : anémie associée à une
thrombopénie/thrombopathie (aplasie, hémopathie, myélodysplasie)
Avec fièvre : état inflammatoire ? ; regarder le nombre des
neutrophiles (infection ?)
 3. Les aspects cliniques
Ne pas négliger les autres signes :
- manifestations neurologiques
* maux de tête, vertiges, malaises = signes non spécifiques d’anémie
* faiblesse musculaire
* paresthésies (carence en vit B12)
- troubles phanériens : cheveux ternes, cassants ; ongles cassants, abîmés,
convexes (carence en fer)
- troubles gastro-intestinaux :
* glossite, atrophie papillaire : carence en B12, plus rarement en fer
* lésions nécrotiques de la bouche, du pharynx : anémie associée
(aplasie, leucémie aiguë,…)
CONCLUSION
• Symptôme fréquent qui nécessite d’être explorer afin d’en connaitre
le mécanisme
• Il peut s’agir d’une situation d’urgence thérapeutique pour laquelle le
bilan étiologique ne doit pas faire retarder le conditionnement du
patient
• La découverte d’une anémie doit faire rechercher outre les anomalies
morphologiques des G.R, les anomalies quantitatives et qualitatives
des G.B et des plaquettes afin d’éliminer une hémopathie maligne
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Questions
• Définition et classification des anémies

• Anémies microcytaires: définition et principales étiologies

• Cas clinique: Hb 8, VGM 88, Ly 8000, Mono 3000, PNN 4500

FS: blastes. diagnostic ? Examens complémentaires?