COURS D’HEMATOLOGIE

Dr Marie Maerevoet M.D

Institut Jules Bordet – Bruxelles- Belgique
UNIVERSITE EVANGELIQUE EN AFRIQUE - BUKAVU
JANVIER 2022
MODULE 1
Objectifs pédagogiques
• Comprendre le systeme sanguin
• Comprendre l’anatomie des organes lymphoides
• Comprendre l’hématopoiese
• Faire une démarche diagnotique face à un problème hématologique
et proposer un plan de traitement
L’hématologie étudie
• Les maladies liées aux cellules de la moelle osseuse et des cellules du
sang

• Les maladies cancéreuses qui se développent à partir des organes

hématologiques
Trois grands aspects des maladies
hématologiques
• Les maladies secondaires aux anomalies constitutionelles des
globules rouges ( population la plus touchée-enfants)

• Les insuffisances de production des cellules

• Les maladies secondaires à un désordre acquis dans une cellule ou

maladie cancéreuse ( la population la plus touchée- adultes)
Physiologie des éléments
figurés du sang
 Qu’est ce que le sang ?

Suspension cellulaire dont la couleur rouge est

due à la présence très majoritaire de globules
rouges riche en hémoglobine

Trois types de cellules

constituent le sang

- Globules rouges
- Globules blancs
- Plaquettes
Les cellules sanguines sont en suspension dans le plasma , un liquide complexe
constitué d’eau, de sels minéraux et de molécules organiques .

Après coagulation le plasma dépourvu de fibrinogène est le sérum.

5 litres de sang chez un adulte

250 ml chez un nouveau-né
Les cellules sanguines

 Globules rouges -> transportent l’oxygène

 Globules blancs -> assurent la défense
 Plaquettes -> forment le caillot
La moelle osseuse
Comment explorer le sang et les organes
hématopoiques
• Exploration du sang
• Exploration de la moelle osseuse
• Myelogramme
• Biopsie ostéomédullaire
• Biopsie ganglionnaire
L’exploration du sang
 Le but est d’étudier numériquement et morphologiquement les éléments du tissu
hématopoïétique afin d’analyser un dysfonctionnement de la moelle osseuse.

 Le prélèvement nous renseigne sur la qualité et la quantité des cellules.

 La ponction est rapide à faire mais assez désagréable (au moment de l’aspiration) et
impressionnante
Cytologie- Histologie
Et si on soupçonne une maladie cancéreuse …
L’immunohistochimie
 Les grandes problèmes diagnostiques en
hematologies
L’anémie
La pancytopénie
La thrombopénie
L’hyperleucocytose
La thrombocytose
La neutropénie isolée
L’hyperéosniophilie
Les adénopathies
La splénomégalie
MODULE 2
 Hematologie Clinique
L’hémogramme chez l’adulte et
l’enfant
Indications et interpretations
Objectifs pédagogiques
• Argumenter les principales indications de l’hémogramme

• Discuter l’inteprétation des résultats

• Justifier la démarche diagnostique si nécessaire

 L’hémogramme ou numération – formule sanguine ( NFS) est le premier examen biologique
pour

Dépister

Explorer
de nombreuses maladies
Suivre

Les indications sont nombreuses et impliquent quasi toutes les disciplines de la médecine
L’exploration du sang

Echantillon sanguin prélevé au plus du

coude ( talon, ou bout de doigt

Automatisé en utilisant un compteur de

cellules

Il apporte des informations quantitatives

et qualitatives sur les cellules sanguines
°Hemoglobine: g/dl

°Hematocrite : volume des GR par

rapport au plasma :%

°Nombre de globules rouges ( tera x

1012)

°Volume globulaire moyen

femtolitres)

° Concentration moyenne en
hémoglobine g/L

°Numération des plaquettes : giga (

109/l)

° Numération des leucocytes en giga

( 109/L)

° La formule des leucocytes exprimé

en valeur absolue
Indications d’un hémogramme, nombreuses et variées
à faire en cas de

signes évoquant une diminution d’une ou plusieurs lignées

 Syndrome anémique
paleur, asthénie, dyspnée , hypotension, bourdonnement d’oreille- tachycardie – troubles visuels,
oedemes.
• Signe d’hémorragie , purpural-hématomes
• Syndrome infectieux à répétition

signes évoquant une augmentation des lignées

• Eruptions, prurit à l’eau
• Thromboses artérielles ou veineuses
• Adénopathies et ou organomégalie
• Fatigue, perte de poids, température innexpliquée , douleurs osseuses
En absence de symptômes

• Grossesses
• Ictere
• Préopératoire
• Suivi médicamenteux

En urgence

• Etat de choc – syndrome infectieux grave

• Paleur
• Angine résistante aux antibiotiques
• Fièvre après prise de médicaments
• Purpura
• Angor, AVC
Les valeurs normales
• Varient en fonction age, sexe et origine ethnique

• Chaque lignée doit être interpretée quantativement ( nombre de

cellules en valeur absolue , volume et indice)
 Globules rouges : Hemoglobine

Les valeurs de référence sont

• Homme adulte: 130 à 180 gr/l ( ou 13 à 18 gr/dl

• Femme adulte : 120 à 140 gr/l (ou 12 à 14 gr/dl)

• Nouveau-né: 140 à 220 gr/l (ou14 à 23 gr/dl)

 Globules rouges : Volume globulaire moyen
( taille du globule rouge)

La valeure normale est de 82 à 98 fl( femtolitres). En pratique on retient

généralement les définitions suivantes

• Microcytose
- VGM < 80 fl chez adulte
- VGM < 70 fl chez l’enfant entre 3 mois et 4 ans
• Macrocytose
- VGM > 100 fl chez l’adulte
- VGM > 95 fl chez l’enfant entre 3 mois et 4 ans
• Normocytose
- entre 80 et 99 chez l’adulte
- - entre 70 et 87 chez l’enfant entre 3 mois et 4 ans

Le VGM est stable tout au long de la vie d’un individu- une variation est pathologique
 Globules rouges : Concentration corpusculaire
moyenne en hemoglobine ou CCMH

Définition

Concentration moyenne en hémoglobine dans un globule rouge

Valeur normale

• Hypochrome: CCMH < 32 g/dl

• Normochromie: entre 32 et 36 g/dl
• Hyperchromie: rare: faux test- sphérocytose héréditaire-hemoglobinopathie-
diabète)
 Les leucocytes – numération et formule
La numération des leucocytes varie en fonction de l’âge

• Naissance: 10 à 26 giga ( 109/l)

• 3 mois: 6 à 12 giga/l
• 1 an giga/l
• 3 à 6 ans giga/l
• 10-12 ans giga/l
• Adulte 4-10 giga/l

La formule ( à interpreter en valeur absolue)

• Polynucléraires neutrophiles: 1500-7000 giga/l

• Polynucléaires eosinophiles: 0,05-0,5 giga/l
• Polynucléaires basophiles: 0,01-0,05 giga/l
• Lymphocytes: 1,5-4 giga/l
• Moncytes:0,1-1 giga/l
Formule varie un peu avec l’age, tendance à la leucopénie chez les personnes africaines

Les anomalies peuvent être sur le nombre et ou sur la répartition

 Les plaquettes

Les valeurs sont les suivantes

• Valeur normale: 150- 400 giga/l

• Thrombopénie: < 150 giga/l
• Thrombocytose : > 400 giga/l
MODULE 3
Les plaquettes ou thrombocytes
Généralités
• Forme de lentille biconvexe – souvent regroupées
A l’état normal elles sont lisses
• 150000 à 400000/μL
• durée de vie est d'environ 8 à 12 jours dans le compartiment
sanguin.
• Le lieu de dégradation des thrombocytes est la rate.
• Elles sont un des composants indispensables à la formation
du caillot.
La thrombopoiese

Durée 5 jours

1 méga produit 1000 à 10000 plaquettes

Fonction de la plaquette
3: Les Globules Blancs ou
leucocytes
 Les globules blancs

• 1.1 Généralités
• 1.2 Les neutrophiles
• 1.3 Les eosinophiles
• 1.4 Les basophiles
• 1.5 Les Monocytes
• 1.6 les lymphocytes
• 1.7 la réponse immunitaire en général
Le terme “ globules blancs” désigne les cellules nuclées du sang , qui jouent toutes
un rôle dans la défense de l’organisme contre les infections et autres agressions.
On distingue morphologiquement :

• Les granulocytes ou polynucléaires, sur les caractéristiques de leur noyau ( bi ou

polysegmentés) et de leur cytoplasme, qui contient de nombreuses granulatons
neutrophiles- eosinophiles ou basophiles définies par leur affinitié aux
colorants.

• Les cellules mononucléées ( monocytes et lymphocytes), dont le noyau est

arrondi ou peu segmenté
Les globules blancs sont fabriqués à partir des cellules souches de la moelle osseuse
Les neutrophiles

• Aspect
Taille de 12 à 15 μ3
Noyau polylobé ( entre 2 et 5) – 50%- 3 lobes
Cytoplasme contien tde fine granulations
Entre 4000 et 10000/μL- 50% des leucocytes
• Granulopoiese
Durée 10 jours
Production quotidienne: 50 X 109 neutrophiles
Le neutrophile ont une durée de vie sanguine de 24H

50% des neutrophiles sont circulants – 50% ds les tissus dans les tissus
Les neutrophiles

Secteur multiplication/différenciation (moelle)

Secteur de stockage (
sang 24 H)

Margination

Secteur tissulaire
 Fonction essentielle des neutrophiles: défense contre les infections bactériennes

• Stimulé par la présence des bactéries- toxine – corps étranger – les neutrophiles se
mobilisent par diapédèse

• Une fois sur le site – le neutrophile phagocyte (internalise) la bactérie et la détruit

• A la fin du processus le neutrophile meurt en lébérant son contenu qui agit comme un signal
pour les autres

• Les cellules mortes participent à la formation du “pus”

Les eosinophiles

• Aspect
Taille de 12 à 17 μ3
Noyau bi à tri lobé
Le cytoplasme contient des grosses granulations ( comme un sac de billes)
< de 500/μL- 1 à 4% des globules blances
• Eosinopoise
Durée 10 jours
Production quotidienne: 50 X 109 neutrophiles
L’eosinophile a une durée de vie sanguine de 3 à 8H- tissulaire de 10
jours

1% des eosinophiles sont circulants – 99% tissulaires- principalement ds les

muqueuses ou tout site infectieux
 Fonction essentielle de l’eosinophile

• Phagocytose des oeufs de parasites (helminthes)

Neutralisation des réactions d’hypersensibilité immédiate ( allergie ) par la liébration
d’histaminase)

• Role négatif dans de nombreux états pathologiques – altère la paroi vasculaire-

augmente la perméabilité vasculaire et la contraction des tissus musculaires lisses
Les basophiles

• Aspect
Taille de 12 μ3
Noyau peu visible car caché par les granluations
Nombreuses granluations de grosse taille
0,5 à 1% des globules blancs- > de 0 à 100
bref passage sanguin

<1% desbasophiles sont circulants – >99% tissulaires ( appellés mastocyte)- principalement ds

les muqueuses
Rôle des basophiles

Rôle très important dans les réactions de défense de l’hote

en particulier contre les inflammations locales et les parasites

Lorsqu’ils sont activés- ils libèrent de l’histamine et de l’héparine et autres facteurs –

Augmente la perméablité des vaisseaux

Mobilise les éosinophiles capables de moduler la réaction allergique

Une dégranulation massive provoque des réactions allergiques graves

Les monocytes
Aspect : ronde ou ovale
• Taille de 12 à 25 jusqu’à 40 μmètre
• Noyau de forme variable , (dit en « drapeau » ou en « fer à cheval »), plutôt
excentrique et possède une chromatine dite "peignée", peu condensée avec un
aspect d'arrangement fibrillaire
• Le cytoplasme- couleur gris orage -comporte de très fines granulations basophiles
dites azurophiles (contenant plusieurs variétés d'estérases, de lipases et de
péroxydases) et de nombreux lysosomes (le monocyte est en effet capable de
phagocytose.)
La monocytopoïese dure 48 heures
< de 1000/μL- 1 à 4% des globules blances
Les monocytes séjournent dans le sang 2 à 3 jours avant de migrer dans les tissus ( où ils
prendront le noms de macrophages ou cellules dendritiques )
La monopoïese
Propriétés des macrophages
Rôle des monocytes
Rôle essentiel à l’épuration de
l’organisme

Phagocytose les vieux globules

rouges et recyclent le fer

Présentation des antigènes aux

lymphocytes T dans la phase très
précoce de la réponse immunitaire

Elimination par phagocytose les

bactéries intracellullaires
comme la leishmaniose, la
tuberculose, la lèpre,les
cryptococcoses
Les lymphocytes

Aspect : ovoide, nuclées

Taille de 10 μ3. Gros noyau de 7 μm avec une chromatine en motte
Entre 4000 à 6000/μL

Il y a deux grandes familles de lymphocytes B et T qui ne peuvent être différenciés sur de

seuls critères morphologiques, mais par la nature de leurs récepteurs de surface qui
déterminent leurs fonctions et évaluable par cytométrie.

Les lymphocytes T et B cherchent le contact avec tout élément étranger , afin de développer
une réponse immune ( une défense ) adaptée à l’antigene
Quelques notions

L’antigène = une protéine étrangère à l’organisme

L’anticorps : protéine fabriquée par les lymphocytes our éliminer l’antigène

La réaction immunitaire: ensemble des actions des lymphocytes ( c’est à dire détecter
l’antigène , fabriquer les anticorps et faire agir les anticorps et les
Lymphocytes tueurs

Immunité humorale = c’est l’immunité exercée via les anticorps

L’immunité cellulaire: c’est l’immunité exercé par les cellules

Les organes lymphoides primaires et secondaires: lieux d’activité du système immunitaire

Les lymphocytes T

Les lymphocytes T, ou cellules T, sont une catégorie de leucocytes qui

jouent un grand rôle dans la réponse immunitaire secondaire.

Ils représentent 70% des lymphocytes

« T » est l'abréviation de thymus, l'organe dans lequel leur développement s'achève.

Les lymphocytes CD4 coopèrent avec les cellules B pour la synthese d’anticorps (
auxilliaire)

Les lymphocytes CD 3 sont cytotoxiques ( Killer )

Essentiel pour le controle des infections virales

Les lymphocytes B

Les lymphocytes B ou cellules B, sont une catégorie de leucocytes qui

jouent un grand rôle dans la réponse immunitaire secondaire.

Ils représentent 10% des lymphocytes

Role majeur dans la défense contre les infections bactériennes et virales

MODULE 4
structure du globule rouge – Rappel complet indispensable pour
comprendre la physiopathologie de l’anémie
1.2 La structure du Globule Rouge
1.2.1: la membrane
1.2.2: L’hémoglobine
1.2.3: les enzymes
Le Globule rouge
La structure du globule rouge

Les enzymes

L’hemoglobine
1.2.1 La membrane du Globule Rouge
Le Globule rouge
La membrane du globule rouge

42% de Lipides
8% de glucides

50% de
proteines
Le groupe sanguin est déterminé par des glycoprotéines se trouvant sur la membrane
des globules rouges
Le groupe sanguin
1.2.2 L’hémoglobine
1.2.2.1 La globine
1.2.2.2 L’hème
Le Globule rouge
Hémoglobine – définition

Protéine très complexe, renfermant du Fer bivalant, contenue dans les

globules rouges et lui conférant sa couleur et transportant l’oxygène
Constituée de 4 chaines de globines et de 4 hèmes dans une
organisation spatiale complexe et évolutive selon la concentration en
oxygène
* Photo pg
15 SFH
***Image pg 15 SFH fig 1.10
La Globuline

***Image pg 15 SFH fig 1.10

Heme

Synthétisé par les mitochondries des eryhtroblastes – l’hème fixe le fer- qui permet son
ancrage à la globine
• Structure des globules rouges
• Généralité
• La membrane du globule rouge
• l’hémoglobine
• Les enzymes

• Erythropoïese

• Généralité
• Metabolisme du fer
• Metabolisque de l’acide folique
• Metabolisme de la vitamine B12

• Hemoglobine
• Metabolisme erythrocytaire
• Hemolyse
1.2.3 Les enzymes

Le Globule rouge
2 fonctions
fabriquer l’énergie nécessaire pour maintenir la forme du globule rouge
Lutter contre l’oxydation du fer et de la globine
 Voie principale ( pyruvate kinase)
Voie accessoire
Permet la production ATP
Permet la regénération du NADPH
L’ATP fourni l’énergie à la membrane pour
Le NADPH lutte contre l’oxydation
maintenir sa forme

Le NADH permet le maintien de l’hème

fonctionnel ( fer ferreux )
Généralités
L’erythropoïese
Définition
 Succession d’étape de division et de modification d’une eryhtroblaste dans la
moelle osseuse.

 Renouvellement quotidien de 1% des globules rouges ( 200 X 109)

 Durée de 7 jours ( mais peut être réduite à 3 jours

L’erythropoïese necessite
• Vitamine B9 ( acide folique )

• Vitamine B12

• Fer

• Vitamine B6 ou pyridoxine.

• Erythropoiétine ou EPO est le principal

facteur de croissance des précurseurs
erythroides.
Le metabolisme
du fer
de l’acide folique
de la vitamine B12
L’erythropoïese
Metabolisme du fer

• L’essentiel du fer fonctionne en circuit fermé, par recyclage.

• L'organisme humain contient de 30 à 40 mg de fer par kg de poids-

soit autour de 3 à 5 g chez un adulte.

• L’essentiel du fer est incorporé dans l’hémoglobine et la myoglobine

• Perte quotidienne de 1 à 2 mg en moyenne

• par les sécrétions et desquamation intestinales et cutanées
(éliminations des cellules mortes superficielles), la sueur et l'urine,
auxquelles il faut ajouter le sang menstruel7.

• L’absorption se fait au niveau gastrique et intestinale.

 Fer alimentaire
10-15 mg/j

80-90 % non
absorbé

Les besoins sont augmentés durant la grossesse- la petite endance et en cas d’hémorragie
La circulation du Fer

• Absorption sous forme de fer ferreux

• Internalisation et stockage – dans

l’enterocyte sous forme de ferritine.

• Relargage dans la circulation par la

Ferroportine.

• Transport par la transferrine qui délivre le

fer aux utilisateurs finaux les éryhtrocytes

• Recyclage dans les macrophages

 La circulation du Fer

La circulation de fer entre ces quatre types cellulaires est assuré par des
protéines spécifiques.

• Ferritine ( fixe le fer ds les enterocytes et les hépatocytes

• Transferrine: transporte le fer ds le sang

• L’hepcidine: régularise l’absorption du fer en inhibant la ferroportine ou en

augmentant le stockage dans les macrophages

• Les protéines régulatrices du fer (régulation intra-cellulaire).

Tout déséquilibre du métabolisme du fer, d'origine génétique ou

environnementale, est nuisible que ce soit par déficit ou par surcharge6
Les sources alimentaires du fer
 Le métabolisme de la vitamine B9 ( acide folique )
*** mettre photo du cycle folate fig1.7 pg 12 hématologie SFH
Vitamine hydrosoluble – résistant mal à la cuisson - présente dans les légumes
verts- les céréales- le foie et la viande.

Fonction : nécessaire à la synthèse de l’ADN et de l’ARN

Besoin quotidien: 400μg/jour ( 500 à 600 chez la femmes enceinte)- faible

dans l’enfance

Absorption: intestinale ( jéjunum)-Excrétion: fécale

Fixation protéique -Très présent dans les globules rouges

Réserve: 10 à 15 mg ( couvre 4 mois de besoin besoin)

Principale cause de carence: malnutrition- malabsorption-grossesse-

médicament ( antifolique)
 Le métabolisme de la vitamine B6 ( pyridoxine )
*** mettre photo du cycle folate fig1.7 pg 12 hématologie SFH
Vitamine
Fonction : nécessaire à la synthèse de l’hème

Besoin quotidien:
Absorption: intestinale ( jéjunum)-Excrétion: fécale

Fixation protéique –

Principale cause de carence:

 Le métabolisme de la vitamine B12
*** mettre photo du cycle folate fig1.7 pg 12 hématologie SFH

Vitamine B12 : ( sous diverses formes- les cobalamines. Absente du monde

végétal- présente dans le foie-les viandes, laitages, oeufs et poissons .

Fonction : intervient dans la synthese de l’ADN et à la métabolisation de la

methylmalonyl mutase( neurotoxique ) à la synthèse de l’ADN et de l’ARN

Besoin quotidien: 3μg/jour

Absorption: gastrique via le facteur intrinsèque -Excrétion: biliaire et urinaire

Réserve hépatique couvrant 4 à 5 ans de besoin

Principales causes de carence: gastrectomie- maladie immunitaire gastrique-

médicament
• dosage du fer sérique
• ( 11μmol/L (femme) ou 12,5μmol/L ( homme)
• le dosage de la transferrine ou de la capacité totale de
fixation ( ou de la saturation) de la transferrine ( 60 à
75μmol/L )
• le dosage de la ferritine entre 12 et 20 ng/L)

• dosage des folates sériques

• 5 à 15ng/mL

• dosage sérique de la vitamine B12

• 200 à 400 pg/mlL
MODULE 5
La drepanocytose ou anémie
falciforme
Maladie génétique très répandue dans le monde
https://youtu.be/5DS-XAfQCQQ
Deux aspects de la maladie
Les complications aigues en pédiatrie
• Anémie
• Séquestration splénique aigue
• Crise vaso-occlusive
• L’accident vasculaire-cérébral
• Le priapisme
• Le syndrome thoracique aigu
• Les infections
Séquestration splénique aigue

• Surtout chez les enfants

• Douleur au niveau de l’hypochondre à gauche
• Brutale augmentation du volume de la rate
• Paleur marquée et aggravation des symptomes liés à l’anémie .
• Urgence vitale surtout chez l’enfant < 7 ans
Crise aplasique aigue
• Symptômes
fièvre, maux de tête (céphalées), douleurs
abdominales, une perte d’appétit ou des
vomissements. Ces manifestations sont transitoires.
• Causes
infection par le parvovirus B19 ou à un manque en
vitamineB9 (acide folique) qui doit être prise
régulièrement par les personnes drépanocytaires.
 Les crises vaso-occlusives
Cause

Augmentation de l’hémoglobine S entrainant une ischémie dans la

microcirculation , avec une destruction de certains organes.

Les facteurs déclenchants

 L’infection
 Le stress métabolique
 La déshydratation
 Le froid
 L’altitude
 Le transport aérien
 Les efforts excessifs
Les crises vaso-occlusives

Manifestations cliniques - Douleurs vives et brutales dans

certaines parties du corps

Soudaines (ou aiguës) et/ou transitoires (c’est-à-dire durer

quelques heures ou quelques jours)

Chroniques (c’est-à-dire durer plusieurs semaines).

Mixte (crise brutale dans un terrain de douleurs chroniques )

Ces douleurs sont les manifestations les plus fréquentes de

la maladie
MODULE 6
L’anémie- tout savoir à partir de
l’analyse raisonnée de
l’hémogramme
Plan de l’exposé
• Définition
• Généralités
• Signes cliniques de l’anémie
• Complications de l’anémie
• Analyse raisonnée d’un hémogramme
• Anémie isolée
• Anémie microcytaire ( carence martiale et thalassémie )
• Anémie regénérative
• Anémie normochrome
• Anémie macrocytaire
• Aspects thérapeutiques
• Conclusions
 Anémie
Une anémie est définie par une diminution de la concentration en hémoglobine au
dessous de ces valeurs ( < à 12g/l selon OMS)

L’anémie est caractérisée par

• le nombre de globules rouges,

• la taille des globules rouges ( normocytaire- microcytaire ou
macrocytaire
• La chromie ( normochrome, hypochrome, hyperchrome)
• Son caractère regénératif ( déterminé par le nombre de réticulocyte )
• isolée ou associée à d’autres cytopénies

Trouver la cause d’une anémie chez un patient demande une réflexion systématique et
réfléchie - Démarche diagnostic très complexe ..mais possible !
Epaisseur de 2μm
• Sorte de poche qui contient une grande quantité d'hémoglobine lui
donnant sa coloration rouge .

• Le globule rouge a pour fonction de fixer l’oxygène du poumon vers

les tissus et le CO2 des tissus vers le poumon

• Le globule rouge détermine le groupe sanguin

La structure du globule rouge

Les enzymes

L’hemoglobine
Quelques chiffres

• I5.106 érythrocytes par microlitre (un millième de millilitre) de sang.

• La moelle osseuse produit quotidiennement 200 x 109 GR par jour

soit 1% du stock global

• Durée de vie d’un globule rouge = 120 jours.

• Chaque globule rouge parcourt , tout au long de sa vie , 500 km

dans la μcirculation.
.
 Globules rouges : Volume globulaire moyen
( taille du globule rouge)

La valeure normale est de 82 à 98 fl( femtolitres). En pratique on retient

généralement les définitions suivantes

• Microcytose
- VGM < 80 fl chez adulte
- VGM < 70 fl chez l’enfant entre 3 mois et 4 ans
• Macrocytose
- VGM > 100 fl chez l’adulte
- VGM > 95 fl chez l’enfant entre 3 mois et 4 ans
• Normocytose
- entre 80 et 99 chez l’adulte
- - entre 70 et 87 chez l’enfant entre 3 mois et 4 ans

Le VGM est stable tout au long de la vie d’un individu- une variation est pathologique
 Anémie

Les fausses anémies

• la grossesse (dilution)

• Syndrome associé à une hyperprotéinémie- l’insuffisance cardiaque ou

l’hypersplénisme

Les anémies avec hémoglobine normale

• Déshydratation- diurétique

• Début d’une hémorragie non (encore) compensée

Epidémiologie de l’anémie
• L’anémie touche
• 46% des gens en Afrique
• 57% des gens en Asie du Sud
• 45% des gens en méditerranée occidentale

• Dans le monde, 30% des femmes agées entre 15 et 49 ans sont

anémiques
 Comprendre l’anémie en une image

Systeme sanguin =Train de marchandise avec 10 wagons qui doit

transporter 1000 tonnes de marchandise en deux jours

La locomotive le
coeur

Les wagons le
globule rouge
Conséquence de l’anémie

 Imaginez le train -10 wagons , 10 tonnes de marchandise à transporter en 2

jours

 Imaginez le même train, avec 5 wagons, 10 tonnes de marchandise à déplacer

en 2 jours

Anemie= faire le même travail avec moins de

wagons
Les symptômes de l’anémie

Liés à l’importance de l’anémie ( mais grande variabilité individuelle)

La rapidité d’installation

La pathologie sous jacente

Les signes liés à la baisse de l’hémoglobine
• 1: Pâleur
• Généralisée, : peau et muqueuse
• Variable
• 2: Manifestations liées au manque d’oxygene
• Asthénie
• Dyspnée à l’effort
• Vertiges, céphalées, acouphènes, troubles visuels
• Tachycardie ,angor
• 3: Tolérance à l’anémie
• Variable d’un patient à l’autre
• Dépend de la rapiditié d’installation
• Des co morbidités ( autres maladies)
Les symptomes liés à la cause de l’anémie
• 4 Autres signes à rechercher
• Troubles digestifs
• Syndrome infectieux
• Insuffisance rénale
• Insuffisance thyroididienne
• Insuffisance hépatique
• Endocrinopathie
• Cancer
• Maladie hématologique
• Un ictère
• …..
Les symptomes liés au type d’anémie
• Anémie hémolytique : Ictère , splénomégalie , urines fonçées
• Carence en fer ( peau- cheveux, ongles, lèvres, mettroragies, saignements
digestifs occultes, glossite)
• Cirrhose :Ascite, hépatomégalie, splénomégalie,ictère
• Carence en vitamine B12: troubles neurologiques
• Insuffisance médullaire: Purpura , infection
• Cancer: adénopathie , organomégalie
• Infections
Complications de l’anémie
• Anémie provoque des dommages aux organes par hypoxie tissulaire

• Quand elle est modérée, l’anémie est parfois considérée comme étant
un problème accessoire en regard des autres problèmes de santé.
Symptomes liés aux conséquences de l’hypoxie
Tachycardie

Confusion

Oedème des
Fatigue membres inférieurs
Symptomes liés à l’aggravation de
pathologie sous jacente Dyspnée

Amaigrissement

Temperature
Douleurs

Symptomes liés à l’étiologie de l’anémie

 Carence
• Carence en fer
• Carence en vitamine B12/folate/cuivre Défaut constitutionnel
de fabrication des
globules rouges

Plurifactorielles Médicaments
Anémie Hémopathie
•Syndrome
lymphoprolifératifs
•Myélome
Causes métaboliques •Syndrome
myélodysplasique/
Leucémie aigue
• Inflammation chronique
• Insuffisance rénale Inexpliquées
• Troubles endocriniens
• infections

Une anémie n’est pas un diagnostic , mais un symptome imposant une

recherche étiologique
Mecanismes des anémies
• Les anémies centrales ( aregénératives)

• Elles sont la conséquence de l’insuffisance de production des globules rouges au niveau de la

moëlle ( reticulocytes < de 120 Giga/L)

• Les anémies périphériques ( regénératives)

• Elles sont dues à un raccourcissement de la durée de vie du globule rouge dans le compartiment
circulatoire , elles s’accompagnent en général d’un nombre de réticulocytes élevés ( > 120 giga/L)

Il existe des anémies mixtes multifactorielles , non regénératives : cirrhose, cancer,

insuffisance rénale .
Interrogatoire
• L’histoire de la famille (selon l’âge)
• Quelles sont les circonstances de découverte de l’anémie?
• Quelle est la rapidité d’installation des symptomes ?
• Quels sont les antécédants chirurgicaux ?
• Quelle prise de médicaments?
• Y a t-il des troubles digestifs associés ?
• Quelles sont les symptomes associés?
Devant une anémie

• Déterminer l'étiologie

->seul moyen de proposer une attitude thérapeutique adaptée.

Démarche diagnostique devant une anémie

• Une anamnèse minutieuse

• Un examen clinique complet

• Une interprétation rationnelle de l’hémogramme.

Les 3 questions clés
• L’anémie est elle associée à d’autres anomalies
hématologiques ?

• L’anémie a t-elle un caractère régénératif ou non ?

• Quelles sont les caractéristiques des globules rouges ?

L’hémogramme
 Précise l’importance de la baisse de l’hémoglobine

 Fournit deux indices erythrocytaires essentiels:

• Le volume globulaire moyen- VGM (nl- 80-100 fl))

( permet de distinguer les anémies
microcytaires < 80fl et des anémies
normocytaires ( 80-100 fl) et
macrocytaires (> 100 fl)

• La concentration corpusculaire moyenne en

hémoglobine (CCMH)- Hypochrome < 32 g/dl ou
Normochrome 32 et 36 g/dl

 Permet de vérifier s’il y a des anomalies associées

 La numération des réticulocytes est indispensable

pour débuter la démarche diagnostique en cas
d’anémie normo ou macrocytaire
Anémie isolée?

Anémie
Elevés
regénérative
Réticulocytes
Oui
Anémie VGM
Normaux ou bas
aregénérative
Anémie isolée

Normal Médullogramme
vitamine B 12,
Non
folate, cuivre
Bas
Orientation diagnostique par le MCV

Intoxication au Pb

Normale
Electrophorèse de
thalassémie A&B
l'hémoglobine
Pas de carence CRP
Bilan martial ( fer ,
MCV < 80 ferrtine et % sat de
la transf) Syndrome
Elevée
inflammatoire
Carence martiale

tests hépatiques et
non contributif Myelogramme
bilan martial

MCV 80-100
normale Myélogramme

Fonction rénale
anormale ( faire Myelogramme si
electrophorèse des electrophorèse
protéines) anormale

anémie
augmentés
hémolytique

MCV > 100 reticulocytes

Basse:corriger et
controler
Normaux ou abaissé: corriger et
TSH
abaissés controler
Vitamine B12 /ac
Folique/cuivre
Normal Myelogramme
L’anémie microcytaire, VGM<80μ3

Intoxication au Pb

Normale
Electrophorèse de
thalassémie A&B
l'hémoglobine
Pas de carence CRP
Bilan martial ( fer
MCV < 80 , ferrtine et % sat
Syndrome
de la transf) Elevée
inflammatoire
Carence martiale
L’anémie microcytaire, VGM<80μ3

La plus fréquente des anémies

Anémie centrale
Déficit de synthèse de l’hemoglobine dans les erythroblastes médullaires .
Trois causes principales
• Carence en fer
• Inflammation chronique
• Les syndromes thalassémiques
L’anémie par carence martiale
• La plus fréquente des anémies- concerne 25% de la population mondiale est affectée,
F>>>H

• La carence martiale entraine une réduction de la synthese de l’hème dans les

eryhtroblastes de la moelle osseuse .

• Les signes cliniques d’anémie sont le plus souvent d’installation progressive

• La carence en fer provoque une perte de cheveux, la perlèche, une koilonychie

• Parfois associé à des troubles du comportement

Carence martiale- Les causes
• Perte
 Chez la femme jeune- origine gynécologique ( accouchement, menomettroragie,
allaitement )

 Chez l’homme ou la femme adulte :-origine digestive ( cancer colique, ulcère

gastrique, hémorroide)

• Carence d’apport
 Nourrisson
 Femmes jeunes multipares
 Gastrectomie
 Maladie coeliaque
 parasitose (ankylostomes)
 Dénutrition – malnutrition sévère

• Facteurs précipitants
 La prise d’antiinflammatoire, les anticoagulants, la thrombopénie , la prise
d’inhibiteur de la pompe à protons
Traitement
• Traitement martial

• Formulation orale
• Fer ferreux > fer ferrique
• Vitamine C augmente la biodisponibilité.
• IPP inhibe absorption.
• Crise réticulocytaire à 7 jours permet de vérifier efficacité du traitement.
• A poursuivre jusqu’à normalisation des GR/VGM et ferritine.

• Formulation IV
• Dans tous les cas où l’absorption orale est innéficace.
• Y songer dans les états inflammatoires ( ea cancer et dialyse)
• Très bonne tolérance des fer saccharose et carboxymaltose (injectafer)
• Plus de place pour les IM
L’anémie inflammatoire

• Par l’action de l’Hepcidine, il y a une réduction de la biodisponibilité

du fer .
• Absence d’efficacité du fer oral

• Les cytokines de l’inflammation inhibent l’éryhtopoïese

• Elle est généralement normocytaire , mais ds 25% des cas, elle est
microcytaire
Distinguer la carence martiale de
l’inflammation?
Anémie ferriprive Anémie inflammatoire
Fer abaissé abaissé
Ferritine < 12ng/dL Normale à 

Coefficiant de saturation  Normal à 

de la transferrine
Hémoglobine   mais > À 9 gr/dL
VGM < à 80 Normocytaire..et microcytaire
Hypochrome ✔ ✔
reticulocytes  
CRP  

Biopsie de moelle Perls+ normale

Hepcidine  
Anémie normochrome 80-100 μ 3

tests hépatiques
non contributif Myelogramme
et bilan martial

MCV 80-100
normale Myélogramme

Fonction rénale
anormale ( faire Myelogramme si
electrophorèse electrophorèse
des protéines) anormale
Anémie macrocytaire > 100 μ3

anémie
augmentés
hémolytique
MCV > 100 reticulocytes Basse
:corriger et
controler abaissé:
Normaux ou
TSH corriger et
abaissés
Vit B12 /ac controler
Fol/cu
Myelogramm
Normal
e
Carences en Vit B12 Carence en acide folique
Défaut d’apport Défaut d’apport
- Malabsorption - C2H5OH
- Achlorhydrie ( antiH2,IPP,Gastrectomie totale) - Malabsorption ( iléon terminal)
- Résection iléale - Malnutrition ( absence de légumes verts, céréales
- Maladie coeliaque et lait)
- Maladie de crohn - Gastrectomie
- Régime végétalien strict - Institutionnalisation
- Institutionalisation - Médicaments (Ledertrexate, trimetorprim)
- Malnutrition associée à C2H5OH

Anémie de Biermer Augmentation des besoins

- Grossesse
- Anémie hémolytique chronique
- EPO
- Maladies inflammatoires
- Syndrome myéloprolifératif
- Crise réticulocytaire après correction d’une
carence
Metformine Perte excessive
EPO (par augmentation des besoins) - Dialyse

Traitement
Cyanocobalamine orale Acide folique 4 mg/jour
Cyanocobalamine IM 1mg IM 1x/jour Si hémolyse chronique ou prise d’antifolate
pendant une semaine ensuite une fois 4 mg trois fois par semaine
par trois mois
Attention:

En cas de carence en Vitamine B12, une administration de folate peut provoquer des dégats
Neurologiques irréversibles .

De façon pratique , en absence de dosage, on donne les deux vitamines .

La carence en Vitamine B12 peut s’accompagner de signes d’hémolyse ( LDH augmentés,

bilirubine directe, haptoglobine effondrée)
L’anémie isolée avec réticulocytes augmentés

Hemorragie Aigue

Autoimmune Ac
chaud ou froid
Anémie regénérative
Coombs positif

Drogues

Anémie hémolytique
Anémies héréditaires

Micro/macro
Coombs négatif
angiopathies

Toxique/Insuffisance
rénale ou
hépatique/Infectieux
L’anémie régénérative
• Destruction des globules rouges
• Causes corpusculaire ou extra-corpusculaire, aigue ou chronique

• Associée aux anomalies biologiques suivantes:

• Elévation de la bilirubine indirecte

• Haptoglobine basse

• Augmentation des LDH

• Augmentation des réticulocytes

• Hémoglobinurie ou hémosidérinurie (hémolyse intravasculaire)

• Schystocytes (hémolyse mécanique)

Tableau 1: Causes des anémies hémolytiques
Causes héréditaires Causes Acquises
Déficits Sphérocytose Causes Auto- Anticorps chauds I gG (ou I gM ) à
membranaires héréditaire immunologiques immune coombs direct I gG ou C3d
Anticorps froids ( I gM ) à coombs
direct C3d
Eliptocytose Allo- Reaction transfusionelle
héréditaire immune
Syndrome de Valvulopathies
fragmentation Purpura thrombopatique thrombocytopénique
des globules (PTT)
rouges Syndrome Hémolyse Urémie (SHU)
HELPP syndrome
HTA maligne
Déficits Déficit en pyruvate Causes M alaria
enzymatiques kinase infectieuses Speticémie à gram négatif

Déficit en G6PD Septicémie à clostridium

Septicémie à Welchia Perfringes
Basbésiose
Agents chimiques I ntoxication à l'eau
ou physiques Toxiques (végétaux, industriels, venins) Arsenic,
cuivre
Grands brulés
Anomalies Thalassémies Secondaires I nsuffisance rénale
constitutionnel majeures (a ou b)
les du globule
rouge
Syndrome I nsuffisance hépatique
drépanocytaires
(HbSS,HbSC) , etc
Hémoglobinurie
Paroxystique
Nocturne
Traitement de l’anémie

- Le traitement de l’anémie est le traitement de la cause.

- Les anémies carentielles sont traitées par substitution ( recuperation rapide
)
- Il faut verifier ordonnance pour les facteurs aggravants ( antiaggregant,
Bactrim, IPP)
- Dans les anémies hémolytiques auto–immunes- on initie un traitement par
corticoide.
- Les causes métaboliques seront corrigées .
Traitement
• Transfusion sanguine

• C’est la méthode la plus directe pour augmenter le taux d’hémoglobine.

• Coût ( 20$),coût important pour l’hopital ( 80 $) ressource limitée, risque!

• Ne réserver que si le pronostic vital est engagé en raison de l’anémie ( hémorragie avec hypovolémie ,
décompensation cardiaque )

• Elle est acceptée lorsque l’anémie est mal tolérée ou réfractaire à toutes les autres actions thérapeutiques.

• Erythropoïétine -EPO
• Indiquée si l’anémie est associée à une insuffisance rénale (clearance estimée à < 45 ml/min)

• En cas de myélodysplasie avec un taux d’EPO sanguin < à 500 ng/mL et des besoins transfusionnels inferieurs à deux
poches/mois.
Quand faire un myélogramme?
myélogramme si >60 ans
Coombs pos pour exclure hémopathies
lymphoide
Anémie hémolytique
exclure une myelodysplasie
PNH
associée

Eliminer quelques causes:

Electrophorèses des
Anémie normocytaire tests thyroidiens, fonction
protéines & myélogramme
rénale et hépatiques

Dosage Vit B12/AC

Anémie macrocytaire Tous les autres cas:
folique/Cuivre, si anormal,
aregénérative myélogramme
corriger et controler
Le myélogramme
Permet de vérifier la présence

Une infiltration tumorale ( leucémie, lymphome, tumeurs

Un syndrome myélodysplasique ( syndrome préleucémique)

Un processus infectieux ( leishmaniose, HHV6), parasitose )

HYPEREOSINOPHILIE
 Les eosinophiles
Valeur normale: < 500/μl
Aucune hypereosinophile ne doit être négligée

Elle peut être le point d’appel d’une maladie grave ou favoriser le

développement de lésions viscérales liées à la cardiotoxicité des
médiateurs liberés par l’éosinophile activé ( protéines cationiques,
métabolites toxiques de l’oxygene)

Extrème variété des circonstances et survenue

Diagnostic causal est souvent difficile - > enquête etiologique

 Fonction essentielle de l’eosinophile
• Phagocytose des oeufs de parasites (helminthes)
Neutralisation des réactions d’hypersensibilité immédiate ( allergie ) par la libération
d’histaminase)

Role négatif dans de nombreux états pathologiques – altère la paroi vasculaire- augmente
la perméabilité vasculaire et la contraction des tissus musculaires lisses
HE- conséquences
• L’éosinophile altère la paroi vasculaire- augmente la perméabilité
vasculaire et réduit la contraction des muscles lisses- avec une
cardiotoxicité par infiltration.

• Cette toxicité cardiaque justifie un traitement symptomatique par

corticoides ‘ qui inhibe les eosinophiles)
 2 origines
• Dérèglement d’origine centrale ou médullaire induisant un excès de
production d’éosinophiles- c’est un évenement oncogène à l’origine

• Dérèglement périphérique induisant le recrutement accru des

éosinophiles de la moelle vèrs les tissus, particulièrement au niveau du tube
digestif, de la peau , des muqueuses et de la vessie
Hypereosinophilie- Circonstances de découverte
• Fortuite

• Contexte clinique évocateur chez l’enfant ou l’adulte

 Allergie ou parasitose, avec des symptomes à valeur

indicative ( urticaire, rhinite, asthme, prurit, eczema)
 Maladie de systeme ( vascularites)
 Pathologie spécifique d’un organe ( poumon à
eosinophile, gastroentrite à eosinophile,
dermatose..etc)
 Associé à un cancer
 Diagnostic positif

Eosinophilie > à 0,5 giga/l de façon répétée

 Préciser les caractéristiques

- L’importance
Moderée: entre 0,5 et 1 giga/l
Massive > 1,5 giga/l

- Le caractère aigu ou chronique

- Le caractère fluctuant ou persistant ou progressif

- Savoir détecter
les autres anomalies et les
symptomes associés même fugaces
Les causes de HE dans l’ordre de fréquence

• Parasites
• Médicaments
• Cancer
• Atopie si < 1000
Causes d’éosinophilie selon le point d’appel- 1
Causes d’éosinophilie selon le point d’appel- 2
 Causes certaines d’une HE
Atopie Si > à 1000, remettre en question
Parasites Bilharioze digestives ou urinaires*
Filarioses ( Loase, filiariose lymphatique, onchocercose)
Ankylostomiase-Ascaridiose- (modére ou transitoire)
Anguillose ***( cyclique)

Virus VIH ou HTLV1- hépatite C

Cancer Leucémie chronique à eosinophile
Leucémie myéloide chronique
Syndrome myéloprolifératif
Syndrome myelodysplasique
Leucémie myéloide aigue
Maladie de hodgkin
Lymphome non hodgkinien B
Lymphome non hodgkinien T
Cancer sein ou poumon

Radiothérapie profonde
HE et médicaments
Tableau clinique
HE -souvent associée avec une éruption cutanée, prurit.
Causes
Tout médicament peut être incriminé-parfois décrit – mais parfois pas- en général
introduit entre 2 et 8 semaines avant.

Liste non exhaustive

- Anti épileptiques, allopurinol,minomycline, antirétroviraux, B lacatame, Izoniazide.

Forme grave: DRESS ( Drug Reaction Eosinophilia Systemic Symptoms)

HE > à 2000, eruption, T°, prise de poids, œdème- pouvant évoluer vers une insuffisance
hépatique-rénale et cardiaque.

Traitement
Arrêt du traitement , et/ou antihistaminique et/ou corticoides- surveillance étroite.
Ne pas réintroduire le traitement.
Reactions médicamenteuses liées à une hypereosinophilie
Causes plus rares

• Syndrome paranéoplasique
- Maladie de Hodgkin, des lymphomes non hodgkinien principalement T.

• Hyperéosinophilie maligne
- Leucémie myéloide chronique
- Leucémies myéloides M4
- Syndrome hyperéosinophilique
Comment s’en sortir
• Enquête méthodique( médicaments, infections, allergie, symptomes
généraux).

• Examens de base
• NFS, creat, test hépatique.

• Si peu symptomatique: Traiter la cause identifiée ou empiriquement les parasites

et controler.

• Si très symptomatique, surveiller étroitement- poursuivre les investigations.

LEUCEMIES
Leucémie- définition
 Principe de traitement des hémopathies malignes

Réponse
12 Diagnostic
Rémission complète Clinique
11 Cure 1
10
Morphologie
9 Post-Cure 1 Maladie Immuno-
Nombre de
cellules 8 Résiduelle phénotype
Cure 2
leucémiques 7
(log10) Moléculaire
6 Post-Cure
r 2
5
Cure n Guérison ???
4

3 Post-Cure n
2

temps
La leucémie lymphoide chronique( LLC)
Définition
Présence de plus de 5000/μl de lymphocytes monoclonaux de petites
taille à chromatine mure et dense et de phénotype B.

Ces lymphocytes infiltrent

• La moelle
• Le sang
• Les ganglions
L’examen sanguin est caractérisé par une augmentation de lymphocytes d’aspect normaux.

Il faut faire un test en immunhistochimie pour confirmer la monclonalité

Incidence
• Survient généralement après 50 ans, les hommes plus touchés
que les femmes . Age moyen du diagnostic- 72 ans

• C’est la leucémie la plus fréquente dans le monde, mais assez rare

en Afrique Subsaharienne et en Asie de l’est
• Dans l’hémisphère ouest, l’incidence est de 4/100000 personnes
mais augmente après 70 ans à 50/100000 personnes.
• Dans la leucémie lymphoide chronique, les cellules se divisent très
peu .

• Par contre elles sont immortelles

• C’est une maladie où les cellules s’accumulent( plus que de la

prolifération)
Les circonstances de découverte
• Prise de sang de routine chez un patient asymptomatique ( dans 80%
des cas )

• Parfois devant un syndrome tumoral qui s’avère inconstant-

polyadénopathies, avec ou sans splénomégalie.

• Plus rarement par

• Une complication infectieuse ( zona ou pneumonie ou infection récidivante)
• Les conséquences d’une cytopénie ( plaquettes et globules rouges)
Présentation clinique
• La majorité des patients ont une examen clinique normal

• Au diagnostic ou au décours de l’évolution, on peut voir aparaitre des

adénopathies, une splénomégalie
Classification de Binet

Stade A: < de 3 aires ganglionnaires atteintes et

hémogramme normal

Stade B: > de 3 aires ganglionnaires

Stade C: hémoglobine < 10g/dl, plaquettes <

100000/dl
Quand on a fait le diagnostic
• Pour la majorité des patients…On se calme!!!

• 33% des LLC ne seront jamais traités , et ont une espérance de vie
identique à une population normale.
Quand traiter ?
• Si la maladie devient trop présente et empêche un organe de
fonctionner correctement

• -Signe d’une insuffisance médullaire

• Thrombopénie- anémie

• Signe d’une masse tumorale mettant le proncostic vital du patient en danger ou

provoquant des symptômes ( par ex perte de poids- sudations nocturnes-
douleurs abdominales- ganglion compressif)
• Masse tumorale forte, avec menace de complications
• Stade B ou C de Binet et ou doublement du nombre de lymphocytes en moins de 6 mois de
temps
Comment traiter
• Maladie incurable ( sauf si greffe de moelle)

• L’objectif du traitement va être de réduire les symptômes et pour la

durée la plus longue possible
• Chlorambucil = Leukeran
• 10mg/jour 14 jours tous les 28 jours pendant 6 à 8 mois

• Combinaison d’anticorps monoclonaux ciblant le CD

20 un antigène de surface= chimiothérapie qui induit
l’apopotose .

• Traitement qui cible le CD 20

Leucémie myeloide chronique
• Fait partie des maladies regroupées osus les syndromes
myéloprolifératifs .
• Voir ce chapitre
LYMPHOMES
Définition
• Groupe d’hémopathies lymphoides malignes qui se développent dans
le tissu lymhoide.
• Ils peuvent survenir à tout âge
• Certains sont de grande urgence thérapeutique- d’autres sont des
maladies indolentes .
• Il existe plus de 88 entités de lymphomes!
• 3 pour 100000 habitants par an.
Il existe une correspondance avec un LNH B et chaque famille de lNH B.

La cellule d’origine n’est pas connue pour le Lymhome de hodgkin

Pour les LNH T, meilleure compréhension des évènements moléculaires devrait aboitir à
une classification
Diagnostic positif
• Biopsie ganglionnaire, et ou moelle
• Cytologie
• Immunhistochimie ( T ou B, plus marqueurs plus précis)
• Biologie moléculaire

• Rappel: une cytologie normale ne permet pas d’exclure un lymphome

Pour s’y retrouver
• Deux grands groupes

• Le lymphome hodgkinien
• Le lymphome non hodgkinien

• LNH B
• Forme aggressive
• Forme indolente
• LNH T
• Forme ganglionnaire ( aggresive)
• Forme cutanée ( indolente)
- LNH NK
- Presque toujours aggressif
Circonstances de découverte
• Hypertrophie d’un tissu lymphoide ( ganglion, rate, amygdale)
• Syndrome compressif ( médiastin , inguinal, abdominal)
• Taille > 2 cm sans contexte infectieux local
• Ferme- mais rarement fixée
• Souvent indolore
• Non satellite à une porte d’entrée infectieuse
• Parfois ou on contemporaine à une infection
• Durée
• Syndrome compressif ( médiastin , inguinal, abdominal)
• Hépato-splénomégalie
• Anomalie de la NFS
• Signes généraux ( T°, perte de poids, sudations)
• Perturbation du bilan biologique
• Trois tableaux révélateurs
• Syndrome veine cave supérieur
• Masse abdominale- hémorragie digestive
• Syndrome neurologique par compression
Bilan nécessaire
• Bilan clinique
• Pathologie chronique ( HCV, Hepatite B, HIV, gastrite à HP,
immunsuppresseur)
• Bialn cardiaque ( pour évaluer la tolérance à un traitement)
• Evalier l’état général
• Examen clinique avec mesure des lésions
Bilan d’extention
• Ct scanner pour évaluer les atteintes profondes sus et sous
diaphragmatiques

• Pet Ct scanner , principalement dans les formes localisees des formes

aggressives, les lNH NK et les lymphomes de Hodgkin, afin de
détecter des masses non visibles en Ct scanner
Stade Ann- Arbor
1- Localisé une aire ganglionnaire
2- plusieurs aires ganglionnaires d’un seul coté du médiastin
3- Aires ganglionnaires sus et sous diaphragamatique
4- atteinte d’un parenchyme
S- atteinte de la rate- E- atteinte extra ganglionnaire
B – symptomes
Par ex stade I E A selon Ann Arbor, stade IV E S B
Principe de traitement
• Pour les formes aggressives, un traitement est toujours indiqués, et il
y a une possibilité curative

• Pour les formes indolentes

• Si les patients n’ont pas de symptomes- pas de traitement car 25%
n’évolueront jamais
• Si les patients sont symptomatiques, le traitement aura pour objectif de
mettre le patient en rémission pour la durée la plus longue possible
• Le Lymphome de Hodgkin

• Maladie du jeune et des plus de 60 ans, liée à EBV

• Curable avec une polychimiothérapie.
LNH de Burkitt
• Endémique en Afrique
• Lié à EBV
• Sur le plan génétique on retoruve une mutation entre le chromosome
18 et le 14, surrexprimant un gène Cmyc qui confère un signal très
intensif de prolifération.
• Atteinte digestive est fréquente
• Urgence thérapeutique car la mortalité est très haute
• Haute perspective curative mais avec des traitements intensifs
Le LNH B diffus à grande cellule
• Le plus fréquent des LNH aggressif
• Curable avec une polychimiothérapie associée avec une
immunothérapie.
TRANSFUSIONS
 La transfusion sanguine
Janvier 2022
Séminaire basé sur les recommandations formulées en 2002 par le
Ministère de la Santé , RDC
Définition de la transfusion sanguine
• La transfusion sanguine consiste en l’administration d’un ou de
plusieurs dérivés sanguins qualifiés de labile en raison de leur durée
de conservation
 Quels dérivés sanguins disponibles ?

Sang total
Concentré globulaire
Concentré de plaquettes
Plasma frais ( congelé)
 Origine des dérivés sanguins

Don de sang à partir d’un donneur Ressource rare

Donneur
- > rémunéré: risque d’avoir des donneurs en moins bonne santé et qui omettent de répondre aux questions de sélection
- > Don dirigé en intra familial – difficulté d’avoir des questionnaires de santé – généralement pas de test de qualification
immunologique et infectieux ( 80% des poches en RDC)
- Volontaire – acte altruiste et responsable – basé sur l’information – le questionnaire de sélection
Les acteurs de la transfusion
1.Les donneurs

 Qui peut être donneur ?

Toute personne en bonne santé – entre 16 ans et 65 ans – poids > 45kg, maximum 3 dons par an.
Avoir une hémoglobine > 12gr/dL homme ou 11 gr/dL femme ( test du sulfate de cuivre )

 Processus de sélection de l’aptitude à être donneur

S’assurer de la qualité du sang prélevé-par le remplissage d’un questionnaire –renseignant les

infections- prise de médicament- antécédents médicaux – comportement « à risque »

S’assurer de la bonne tolérance à la saignée- vérification du questionnaire santé et examen clinique (

poids – TA- pouls)

!!! Le don de sang doit être sans danger pour le donneur!!!

Le donneur peut recevoir une collation ou un support alimentaire et doit recevoir un supplément en fer
Les acteurs de la transfusion
2.Les préleveurs et le médecin de la banque de sang

S’assure de la sélection des donneurs

Vérifie l’identité du donneur et s’assure de sa sécurité
Respecte l’hygiène au moment du prélèvement et de la stérilité du don
Désinfection des mains, désinfection du site de phlébotomie , maintien en état de propreté
les poches et du circuit fermé
Prélève un « bon produit « (450 ml en 10 minutes maximum !)
Volume à prélever : Poids en kgX 7,7 pour un homme ou 6,7 pour une femme

!!! Le don de sang doit être sans danger pour le donneur!!!

Le donneur peut recevoir une collation ou un support alimentaire

Il doit recevoir un supplément en fer
Les acteurs de la transfusion
3. Le laboratoire s’assure de la qualification biologique du don de
sang
3.1 Détermine le groupe sanguin
• 3.2-dépistage des maladies infectieuses
HIV, Hépatite B et C, , syphillis, goutte épaisse ( faux négatif )et anticorps,
trypanosome ( en zone endémique )

• 3.4- Compatibilité: Le sang à transfuser est testé en présence d sang du

donneur
Test de compatibilité majeure

• 3.5-Test de coombs direct et indirect :

Rechercher les anticorps immuns produits au cours de la grosesses ou lors de
transfusions répétées.
Les acteurs de la transfusion
• 3.6: Préparation , conservation et indications des produits sanguins
• 3.6.1: le sang total
450 ml – soit 54 gr hemoglobine – ce qui permet une augmentation de 10
gr/L d’hémoglobine ( valeur normale : 120 gr/L)
Conservation – entre 2 et 8°, entre 21 à 35 jours selon l’anticoagulant
 Le sang est un milieu de culture, le risque de prolifération bactérienne est
élevé ( -> nécessité de respecter l’asepsie du lit du donneur au lit du malade )
• 3.6.2: Le concentré globulaire

 Nécessite un équipement spécial ( centrifugeuse ) ou de laisser la

poche en position verticale durant 24H et soustraire le plasma
surnageant ou transfuser la poche maintenue suspendue jusqu’au
plasma .
200 ml – même apport d’hémoglobine que du sang total
Conservation avec adénine 35 jours
• 3.6.3: Le concentré plaquettaire

 1 unité de sang = 60 x 10.9 plaquettes

La préparation d’un concentré plaquettaire nécessite une équipement
couteux . Pour préparer un plasma riche en plaquettes , laisser sédimenter
la poche 4H, et transferer le plasma surnageant dans une poche satellite
Conservation : sur agitateur à 20° pendant maximum 72H
Les plaquettes ne peuvent être préaprées qu’à artir d’un sang compatible
avec celui du receveur .
!!!Les transfusions de plaquettes sont très immunogènes , et rendent la transfusion
rapidement peu efficace
• 3.6.4: Le plasma
C’est le liquide surnageant obtenu après centrifugation ou
sédimentation
Il comporte tous les éléments de la coagulation
1 poche de sang fournit 250 ml de plasma
• 3.7 La banque de sang est responsable
 Etiquetage
Gestion des stocks
Contrôle qualité des frigos et de la conservation
Registre des donneurs ( strictement confidentiel )
Registre des receveurs
Ordre, date , identité complete, hemoglobine , groupe sanguin du donneur et receveur , type
de test de compat , service demandeur, indication , quantité et nature du prélèvement
Registre de la surveillance de la transfusion
Date de la transfusion , identité du receveur, nombre de transfusion antérieure, N0 de la poche,
heure début /fin de la transfusion, quantité et nature de la transfusion, observation et type de
réaction transfusionnelle
Elle délivre le produit sanguin commandé par le médecin
Les acteurs de la transfusion
• 4.1 Le médecin demandeur
Pose l’indication de la transfusion
Il détermine les risques et les bénéfices attendus de la transfusion
Il informe le patient
L’acte est délégué aux infirmiers, mais c’est un acte médical
Il rédige de façon précise le formulaire de demande
Il assure le suivi post transfusionnel
Indication de la transfusion
1.1 Indication de la transfusion de sang total

 Choc hypovolémique en cas d’hémorragie aigue massive post traumatique

, chirurgicale, digestive ou utérine survenue dans les 6heures – l’alternative
étant un remplissage par colloide et transfusion de GR concentré

La conservation du sang total expose les receveurs à des troubles ioniques
sévères et allergiques ( vu la présence de plaquettes et de globules blancs )
+ risque d’alloimmunisation

Si transfusion de nombreux culots, prévoir une correction de la

coagulation .
Indication de la transfusion
2.1 Indication de la transfusion de globules rouges concentrés

 Anémie chronique mal tolérée sans hypovolémie

 la transfusion est le traitement symptomatique de l’anémie .
Le traitement de l’anémie est le traitement de la cause !
 L’anémie carentielle sera préférentiellement traitée par une substitution
adéquate .

Contre indication: dans l’anémie hémolytique à Coombs + , il est contre

indiqué de transfuser ( ST ou GRC)
 Les syndromes
myéloprolifératifs
 Qu’est ce qu’une cellule cancéreuse?

Il s’agit d’une cellule anormale dans laquelle il y a eu une

modification du code génétique modifiant la production de
protéines avec pour conséquence

- Prolifération innapropriée de la cellule

-Inhibition de l’apoptose (programme de mort cellulaire)

-Dys-immunité: Dérégulation sévère vis à vis du système

immunitaire, rendant la cellule cancéreuse indétectable vis à vis du
de celui –çi
Un exemple: la leucémie myéloide chronique
Les hémopathies malignes: Classification clinique

Leucémie Aigu, agressif

‘Cancer du sang’ Cellules indifférenciées

origine dans la moelle osseuse, Progresse rapidement (jours ou
envahit souvent le sang semaines)

Lymphome Chronique, indolent

‘Cancer des ganglions’ Cellules différenciées

origine dans les organes Progresse lentement (mois ou
lymphoïdes années)
Défintion des syndromes myéloprolifératifs
• Groupe d’hémopathies malignes chroniques caractérisées par une
hyperproduction de cellules myéloides matures de la moelle osseuse.

• Maladie rare, plutot du sujet agée-

mais la thrombocytémie essentielle et la leucémie myéloide chronique peuvent se

voir chez les enfants

• Caractéristique commune

Augmentation des cellules circulantes , le plus souvent associé à une

splénomégalie et un risque accru de thromboses artérielles et veineuses.

• Histoire naturelle

Evolution après plusieurs années vers une forme aggressive de type

leucémie aigue ( transformation)
 Une phyisopathologie commune
Maladie acquise , touchant la cellule souche hématopoïétique dans laquelle survient
une mutation génétique responsable de l’activation anormale d’une des lignées .
Circonstances de diagnostic
• Découverte fortuite

• Symptômes
Liés à la splénomégalie ( LMC, myélofibrose)
Symptomes généraux ( B)- perte de poids, sudations, fièvre
Symptomes liés à l’hyperviscosité ( trop de globules rouges)
Prurit à l’eau ( TE et PV)

• Circonstances particulières
• Thrombose artérielle- ou veineuse innexpliquée- Thrombose
de la veine porte
 Le diagnostic positif

• Hémogramme ( NFS)
Excès d’une ou des lignées
• LMC: excès de monocytes +-thrombocytose+ - anémie
• TE: thromboctyose
• PV: hématocrite > 60%( certains, au delà de 52%, y songer )
• Myélofibrose : anémie – hyperleucocytose ou leucopénie+ thrombocytose et ou
thrombopénie
 Leucémie Myéloide Chronique
• Excès de la lignée granlulocytaire
Avec +- anémie, thrombocytose, basophilie et splénomégalie

• Diagnostic cytologique: facile

• Biologie moléculaire:
toujours une translocation (9;22)

• Pronostic: bon si traité , sinon transformation en leucémie aigue

dans les 2 à 4 ans

• Traitement
(-)Hydrea
(++)Inhibiteur de tyrosine kinase ( option potentiellement
curative)
Polyglobulie de Vaquez
• Polyglobulie prédominante
+- associé à une thrombocytose et hyperleucocytose- Hémoglobine >
à 16,5 chez un homme et 16 chez une femme, certain si hématocrite >
60
• Survient après 50 ans

• Circonstances de diagnostic
symptomes: prurit à l’eau , erythrose , signe d’hyperviscosité
(céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies)
Hémogramme de routine

• Examen Clinique – souvent - splénomégalie

 Diagnostic différentiel d’une polyglobulie
• Fausse polyglobulie

• Hémoconcentration ( déshydratation, prise de diurétique).

• Polyglobulies secondaires

Patient présentant une hypoxie chronique ( syndrome d’apnée

du sommeil ( obésité – HTA)

Syndrome thalassémique hétérozygote

Polyglobulies sur tumeur rénale, shunt artério-veineux (

comminication auriculo-ventriculaire) tabagisme, fibrome utérin
et tumeur du cervelet
Complications
• Thromboses veineuses et artérielles
• Première cause de mortalité et morbidité

• Hémorragie (liée à l’usage des antiaggrégants)

• Transformation en leucémie aigue

• Pronostic
• Survie médiane de 75% à 15 ans
Traitement
• Risque Thrombose artérielle
• Réduire l’ hématocrite < à 42%
Saignée
Hydroxycarbamide, débuter à 1gr/jour si > 60 ans et ou antécédants de thrombose

• Réduire le risque thrombo-embolique- Antiaggrégant de type aspirine si

> à 65 ans et/ou facteurs de risques cardio-vasculaires ou antécédants
thrombotiques
Thrombocytémie essentielle
• SMP dominant sur la lignée des plaquettes
• Si la thrombocytose est isolée, maladie de bon pronostic
Diagnostic positif
• Plaquettes > à 450000/l avec hgb normale
• Biopsie médullaire qui montre une anomalie des mégacaryocytes
• Absence de critères pour une LMC, PV, autre maladie myéloide
• Mutation +
• Jak2 ( 50 à 60%)-CALR dans 25%- MPL: rare
Diagnostic différentiel
• Thrombocytose réactionelle au décours d’un syndrome inflammatoire
• Thrombocytose dans un contexte de carence martiale
• Thrombocytose post splénectomie
• Autres syndromes MP – LMC, MF
• Myélodysplasie associée à une délètion du chromosome 5q.
Complications
• Hémorragie
• Secondaire aux anti-aggrégants ou si plaquettes > 1 million
• Thrombose artérielle et veineuse

• Pronostic: plûtot bon

Traitements
• Aspirine
• Toujours si antécédants de maladie TE, ou si > 65ans, à discurer si facteurs de
risques CV
• Ne pas donner si plaquettes > à 1 million
• Hydrea (hydroxycarbamide)
• 500 mg ou 1gr pour maintenir des plaquettes dans la norme
• SI > 65 ans ou antécédant de thrombose
Splénomégalie
 Rappel fonctionnel

• Organe de 150 à 250 gr

• Localisée dans l’hypochondre gauche , en position thoraco-

abdominale , en regard de la 10ème côte à gauche.

• En dérivation de la grande circulation et de la circulation portale

 Fonction de la rate - 1
• Produire la moelle osseuse en intra utérin du 3 ème
au 5ème mois et est capable d’en reproduire
ultérieurement dans certaines situations
pathologiques.

• Stocke les plaquettes ( 30% des plaquettes)

 Fonction de la rate - 2

• Elimine les globules rouges anormaux , viellis ou

contenant des inclusions ( corps de Howell-jolly ou
parasites)
 Fonction de la rate - 3

• Fonction immunitaire impliquant des cellules lymphoides et

des macrophages avec des productions d’anticorps IgM et
contre les germes encapsulées .
 Splénomégalie - définition

• Le diagnostic d’une splénomégalie est clinique et repose sur

la palpation.

• La rate est décrite en centimètre sous le rebord costal

• Une rate palpable est pathologique et justifie une démarche

diagnostique
 Splénomégalie – L’imagerie

L’imagerie n’est pas nécessaire pour confirmer le diagnostic

• L’echo permet de confirmer la nature splénique, renseigne sur sa

forme, l’homogénéité( kyste, hématome) et visualise
d’éventuelles anomalies associées ( foie, hypertension portale,
ascite, adénopathies)
• Les dimensions: 12-14cm de grand axe ( longueur), 6 à 12 cm
d’axe antéro-postérieur

• Le scanner n’est pas l’imagerie de premier choix sauf pour les

obèses, ou pour poursuivre une démarche diagnostique
 Contextualiser pour aboutir à un
diagnostic

• L’anamnèse ( information clinique)

• Antécédants personnels, familiaux, voyage,fièvre, points appels
infectieux, état général, perte de poids
• L’examen clinique
• Détecter les signes infectieux – d’hypertension portale- la
présence d’adenopathies – l’aspect cutané.
Diagnostic étiologique
• L’augmentation du volume de la rate est le plus souvent en rapport
avec l’une des fonctions de l’organe .
• L’étiologie peut donc s’envisager selon le mécanisme
physiopathologique ou les principales situations cliniques
rencontrées.
• Lorsque la splénomégalie peut s’inégrer dans un tableau clinique, elle
n’est qu’un élément et la déamrche ira à l’essentiel.
• La splénomégalise isolée, peut parfois nécessiter des investigations
complémentaires.
 Etiologie des splénomégalies selon le mécanisme physiopathologiques

Fonction macrophagique ( filtre du foie) Pathologies infectieuses bactériennes, virales,

parasitaires

Pathologies inflammatoires

Hémolyses chroniques constitutionnelles ou

acquises du globule rouge

Maladie de surcharge ( gaucher)

Syndrome d’activation marcophagique

Fonction de filtre vasculaire Lésions ou obstacles pré-hépatique, intra-
hépatique ou post-hépatique

Fonction hématopoïétique Syndrome myéloprolifératifs

Syndromes lymhoproléifératifs
Leucémies aigues

Divers Traumatisme, kystes, angiomes, métastases.

 Splénomégalie-Principales causes à envisager

Etat infectieux • Bactérien: septicémies, thyphoide, tuberculose,

maladie d’osler
• Viral: EBV-HIV, Hépatite
• Parasitaire: paludisme, leishmaniose

Lésion ou obstacle hépatique Cirrhose quel que soit la cause

Thrombose de la veine portale ( Budd-Chiari)
Insuffisance cardiaque droite

Maladie hématologique Hémolyse chronique ( constitutionelles ou acquises)

Syndrome myéloprolifératif
Syndrome lymhoprolifératifs aigus ou chroniques

Pathologie inflammatoire PPR, Lupus, Felty

Divers Métastases, traumatisme, kyste, hématomes, surcharge

Anomalies de l’hémogramme liées à l’hypersplénisme

Cytopénies de séquestration Thrombopénie( fréquente)

Leucopénie globales( 2 à 4000)
Anémie modérée avec souvent une
hémolyse modérée

hémodilution Fausse anémie ( grossess, cirrhose,

décompensation cardiaque)

Majoration d’une anémie ou

thrombopénie existante
Splénomégalie isolée sans cause
• Moelle osseuse

• Si malgré tout- ( discuter interêt )

• Biopsie hépatique (granulomatose, amylose, maladie de surcharge
• Splénectomie.
• Avant splénectomie
• Vaccination influenza, pneumocoque, menigocoque, grippe(
et informer le patient d’un suivi)
• Peni-orale jusqu’à 10-12 ans
• Etre traité très rapidement si T° > de 38( couvrir
pneumocoque).

• Après splénectomie
• Thrombocytose, hyperleucocytose, corps d’Howell-Jolly
dans les globules rouges
• En cas de sepsis l’hyperleucocytose et la thrombocytose
peuvent être majorés .