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PLAN DU COURS

Introduction

Chapitre I : Rappel des notions fondamentales

Chapitre II : classification des anémies

Chapitre III : Les anémies microcytaires

Chapitre IV : Les anémies macrocytaires

Chapitre V : les anémies hémolytiques

Chapitre VI : les aplasies médullaires

Chapitre VII : les anomalies du nombre

Chapitre VIII : les leucémies aigues et classification FAB

Chapitre IX : les leucémies chroniques

Chapitre X : les myélomes multiples

Chapitre Xi : les maladies immuno-hématologiques

Chapitre XII : les malades de l’hémostase

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INTRODUCTION

HEMATOLOGIE

L’hématologie englobe les maladies du sang et des organes

hématopoïétiques : soit le sang la moelle, les organes lymphoïdes(le thimus, la rate, les
ganglions).

L’hématologie générale étudie la composition du sang et les méthodes

d’exploration de la fonction des organes hématopoïétiques, tandis que la pathologie
hématologique s’attaque à l’étude des troubles constatés dans le sang et le
fonctionnement des organes précités.

La clinique hématologique s’occupe de la prise en charge des patients ayant

un dysfonctiomement des organes hématopoïétiques.

L’étude des cellules sanguines et des organes qui les produisent, relève de
l’histologie générale. Le sang occupe une place de choix en hématologie et
particulièrement en physiologie par le maintien d’équilibre entre différents organes.
Les principales fonctions du sang peuvent se résumer comme suit :

FONCTIONS EFFECTEURS

 Oncotique : plasma : albumine et électrolyte

 Oxyphorique : globules rouges : hémoglobine
 Hémostase : paroi vasculaire, plaquettes sanguines, et les

Facteurs plasmatiques de la coagulation

 Défense de l’hôte : mononucléaire-macrophages : granulocytes, lymphocytes,

immunoglobulines

L’affectation de ces trois dernières fonctions marquée par leur diminution ou

leur effondrement qui peut être isolé ou en association, ou par leur exagération ceci
est fréquente en pathologie hématologique.

Les déficiences congénitales, les infections, les carences, les agents toxiques et
médicamenteux, auto-ou iso-immunisation etc… sont des facteurs multiples que
reconnait l’étiologie.
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Il existe aussi une importante partie oncologique les leucémies et hémato

sarcomes en pathologie hématologique. Dans la majorité des cas, la symptomatologie
clinique se résume à : -un syndrome anémique, -infectieux,- hémorragique ou les trois
réunis, avec ou non une organomégalie. (Principalement en ce qui concerne la rate, les
ganglions et le foie).

Sur le plan physiopathologique et en clinique, l’hématologie se distingue

d’autres spécialités par trois caractères fondamentaux :

En premier lieu : l’organe est dissocié. La moelle fabrique le sang, tissu

liquide qui exerce ses fonctions ailleurs dans la circulation générale et l’ensemble des
autres organes et tissus.

En deuxième lieu : le sang et la moelle sont susceptibles d’être biopsiés à

répétition.

Sur le plan thérapeutique enfin, la transfusion sanguine permet

d’administrer du sang et de nombreux dérivés sanguins qui constituent une greffe
temporaire destinée à suppléer l’une ou l’autre fonction du sang. Comme pour d’autres
organes, il existe la possibilité de greffe de la moelle comme telle et de restaurer d’une
façon permanente ses multiples fonctions.

En dehors de la clinique, l’hématologiste dispose de techniques de laboratoire

spécialisées relevant de la morphologie, de l’hémostase et de l’immuno-hématologie,
de la génétique et de la biologie moléculaire ainsi que de l’enzymologie.

Nous avons cerné ainsi le domaine de l’hématologie et défini sa spécificité par

rapport à d’autres spécialités.
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CHAPITRE I.

SANG ET HEMATOPOÏESE

I. Notions générales

Le sang est composé de plasma (55% volume) et d’éléments figurés (45% vol
dont surtout des globules rouges).

Le volume sanguin correspond en moyenne à 7,5% du poids corporel, ou

encore 25 à 30 ml de GR par Kg et 40ml de plasma/Kg.

La densité spécifique du sang varie de 1052 à 1063 surtout en fonction de la

relation plasma globules rouges.

Le plasma est un liquide composé d’eau d’électrolytes et de protéines. Le

plasma est utilisé principalement pour l’étude de la coagulation sanguine. Il est obtenu
par centrifugation, à partir du sang total.

Lors de la coagulation, le fibrinogène, protéine soluble, se transforme en un

réseau de fibrine insoluble, aux mailles extrêmement serrées. Le caillot ainsi formé,
emprisonne tous les éléments figurés du sang et laisse exsuder le sérum lors de sa
rétraction.

Le sérum sert principalement à l’étude des protéines ainsi que comme source
d’anticorps pour toutes les réactions immunologiques. Ainsi, la numération des
éléments du sang et leur étude cytologique dans lequel les éléments figurés avant toute
manipulation (technique ultérieure).

Lorsqu’on prélève du sang total, les principaux anti-coagulants employés sont

les suivants :

Chélateurs du calcium :

 EDTA K2 (2mg/ml de sang) : dosage de l’hémoglobine, numération des

éléments figurés cytologie
 Citrate de soude : solution à 3,8%, 1 volume pour 9 volumes de sang : utilisé
pour l’étude de la coagulation et pour certaines analyses portant sur les GR
 Héparine : anticoagulant par inhibition de la transformation fibrinogène
fibrine, 5 à 10 /ml de sang : biochimie et tests fonctionnels des GR tests
nécessitant la séparation et l’isolement des globules blancs.
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Les éléments figurés : sont constitués par les globules rouges, les globules blancs et
les plaquettes sanguines, toutes cellules isolées et séparée les unes des
autres. Les éléments figurés sont formés dans la moelle à partir de
cellules ancestrales et il existe un équilibre complexe mais bien régler
entre naissance, différenciation, vie et mort des populations
cellulaires.

Hémogramme : c’est examen est effectué sur du sang veineux prélevé sur
anticoagulant sec (EDTA). Il comporte une étude quantitative ;
numération des globules rouges et blancs, mesure du taux
d’hémoglobine.

I.1. COMPTAGE DES ELEMENTS

Il peut être fait manuellement en prélevant une quantité précise de sang dans
une pipette capillaire graduée mise en suspension directement dans la pipette à l’aide
d’une solution diluants suivie de l’introduction de la suspension dans une cellule
hématimètre. Le comptage peut se faire également dans les appareils utilisant les
différents types de compteur des particules. Le compteur optique utilise la mesure de
la diffraction de lumière engendrée par chaque particule. Les appareils électroniques
comptent au coup par coup en fonction de leurs volumes, les cellules traversant
l’orifice d’une sonde : chaque particule déplace un volume égal d’électrolyses et induit
une variation de la différence de potentiel entre deux électrodes se traduisant en une
impulsion directement proportionnelle au volume de la cellule certains modèles ne
comptent qu’un paramètre hématologique (GB ou GR), d’autres renferment plusieurs
paramètres et calculent au même moment les constantes érythrocytaires de Wintrobe.
Le comptage se porte sur un grand nombre de cellule, ce qui augmente la précision et
la reproductibilité des résultats. Le tableau ci-après nous donne les valeurs
physiologiques de quelques paramètres hématologiques.

Tableau I : valeurs de quelq ues paramètres hématologiques

Para mètres Adulte masc. Adulte fem. Nouveau-né Enf.(<10ans)

GR (x106/µL 4,5 – 5,5 4 – 5,0 5,5 – 6 3,2 - 4
Hct (%) 40 – 54 37 - 45 50 – 64 32 – 40
Hb (g/100ml) 14 – 18 12 – 16 14 – 18,5 10 – 13
GB (103/µ) 4–9 4–9 12 – 25 5 - 11
Plaquettes (x103/ 150 – 400 150 – 400 150 – 400 150 – 400

I.2.CONSTANTES ERYTHROCYTAIRES

On les appelle aussi indices érythrocytaires. La comparaison de taux d’Hb et

d’Hct permet d’établir les constantes érythrocytaires.
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I.2.1. Volume globulaire moyen (VGM ou VCM)

VGM = Hct x 10/GR. Les valeurs normales varient entre 80 et 100fl. Ce

paramètre peut indiquer si l’anémie est normocytaire, microcytaire ou macrocytaire
voire mégalocytaire.

I.2.2. Teneur corpusculaire moyenne en Hb (TCMH)

TCMH = Hb x 10/GR. Les valeurs normales varient entre 28 et 32 pg ce

paramètre peut indiquer si l’anémie est normochrome ou hypochrome. Généralement,
la TCMH varie dans le même sens que le VGM.

I.2.3. Concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH)

CCMH = Hb x 100/Hct. Les valeurs normales varient entre 30 à 34% ou g/dl

si Hct a été mesuré et 32 à 36% ou g/dl si l’Hct a été calculé cette constante n’est
jamais pratiquement supérieure à la normale, l’hématie étant saturée en Hb. Ceci veut
dire tout simplement que l’anémie hyperchrome n’existe pas ; la diminution de la
CCMH traduit l’hypochromie tandis que sa valeur normale accuse une normochromie

I.5.3. Formule sanguine (FS)

On l’appelle aussi formule leucocytaire (FL). La morphologie des éléments

sanguins est étudiée après l’étalement du sang sur une lame de verre porte-objet c’est
le pourcentage de chaque catégorie de leucocytes obtenu après coloration.

I.5.4. Vitesse de sédimentation

Quatre causes peuvent accélérer la Vs : l’anémie, le syndrome

inflammatoire (augmentation du fibrinogène), les para protéines (dans les myélomes
multiples l’hyper augmentation) des agglutinines froides (cryoglobuline). Toutes ces
causes augmentent la VS par la formation accrue des rouleaux de GR ou
d’agglutinats.

I.5.5. médullogramme

C’est l’étude cytologique des organes hématopoïétiques (moelle osseuse).

Dans la moelle osseuse, il y a trois lignées de cellules souches issue d’une cellule
ancestrale pluripotente. L’étude cytologique de la moelle osseuse doit répondre à deux
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questions notamment : s’il s’agit d’une altération quantitative ou d’une altération

qualitative des lignées hématopoïétiques.

L’étude quantitative est essentiellement celle de la « richesse médullaire »

l’étude qualitative est l’établissement du medullogramme, c'est-à-dire la représentation
proportionnelle des lignées les unes par rapport aux autres et au sein de chaque lignée,
la proportion de différentes cellules différenciées. Cette étude recherche enfin la
présence de cellules anormales par l’établissement d’un medullogramme, on détermine
la richesse de la moelle osseuse, et cette richesse est observée à l’objectif 10x donc, le
medullogramme comme tel permet de déterminer le pourcentage relatif de différentes
cellules.

A cet effet, on identifie successivement au hasard des champs 100 cellules en

indiquant leurs pourcentages respectifs.

- On distingue dans la moelle osseuse trois lignées hématopoïétiques

principales :
 La lignée rouge ou érythrocytaire ou l’on identifie les proérythroblastes
(pronormoblastes), érythroblastes basophiles, érythroblastes
polychromatophiles, érythroblastes acidophiles ou pycnotiques ou encore GR
reticulocyte ou proerythrocyte, GR ou hématie ou érythrocyte.
 La lignée granulocytaire, myéloblaste, métamyélocytes et granulocytes (mûrs
non segmentés, segmentés et hyper segmentés),
 La lignée mégacaryocytaire (cellules géantes de la moelle) ou des plaquettes
sanguines ou l’on distingue les mégacaryoblastes, mégacaryocytes basophiles,
mégacaryocytes granuleux, mégacaryocytes thrombocytogènes (formateurs des
plaquettes) et les plaquettes.
 En plus de ces trois lignées que nous venons d’évoquer, on y rencontre
également la lignée lymphocytaire, monocytaire, plasmocytaire, des basophiles
tissulaires des macrophages, des hippophages et des cellules de stroma (cellule
adventitielles et littorales des tissus médullaires, des fibroblastes (rarement
rencontrées en cas d’aplasie médullaire, des ostéoblastes
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 Lorsque la multiplication et la formation se font d’une façon harmonieuse, on

trouve en général (en ce qui concerne la lignée granulocytaire et érythrocytaire)
2 à 4 fois des cellules au stade de maturation suivant en effet, chaque cellule,
tant qu’elle garde son pouvoir de multiplication, donne naissance à deux
cellules filles plus mûres. La lignée rouge représente en même temps 1/3 de
cellules nucléées de la moelle osseuse.

I.5.6. Globule rouge

I5.6.1. Structure

Cellule anucléée et donc terminale, le GR reçoit à la sortie de la moelle son

potentiel enzymatique lui permettant d’assurer ses besoins énergétiques grâce au
glucose plasmatique.

I.5.6.2. Caractéristiques principales

Diamètre 7-8µ, épaisseur 2µ VGM 90µ3 ou fl et surface 140µ2. Sa grande

souplesse et déformabilité lui permet de passer dans plusieurs tissus. La membrane est
une couche biomoléculaire constituée des phospholipides avec un groupement
hydrophile orienté vers l’extérieure ou le cytosol. On trouve aussi le cholestérol non
estérifié inclus dans cette couche de phospholipides. Les protéines rencontrées sont
les protéines de membrane à orientation souvent transmembranaire avec des
prolongements hydrocarbonées externes correspondant à certains groupes sanguins.
Elles constituent les antigènes érythrocytaires.

Les principales protéines sont : protéines 3 pour le transport d’anions, la

glycophorines A pour le transport de glucose, les enzymes dont les plus importants
sont les ATP ases qui servent au transport de Na +, K+, Ca++, Mg++), les protéines
internes sous membranaires, les protéines cytosquelettiques (spectrine, actine, encrine
pour la stabilité de la cellule, la proteine4,1.)

I.5.6.3. Ressources énergétiques

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Cellule anucléée, le GR peut synthétiser les enzymes dont il a besoin pour

assurer les fonctions essentielles à sa survie et à son activité. Les stocks enzymatiques
définitifs reçus à sa naissance encore important au stade de réticulocyte vont s’épuiser
progressivement contribuant ainsi à la mort physiologique du GR. Le métabolisme
énergétique du GR a pour but de régler le système protecteur (la G-6-PD, les
glutathions réductases et les méthémoglobines réductases) contre les agents oxydants
afin de produire de l’ATP fournisseur de l’énergie. Ce mécanisme se fait à partir du
catabolisme du glucose puisé dans le milieu plasmatique. L’équipement enzymatique
du GR comporte un cycle de glycolyse anaérobique (voie d’Embden meryerhoff) et un
cycle de pentose phosphate (shunt hexoses monophosphate).

I.5.6.4. Hémoglobine

C’est le constituant le plus important du GR

I.5.6.4.1. composition et synthèse

L’Hb se compose principalement de 4 hèmes associes à 4 molécules de

globine. L’hème est une protoporphyrine III portant en son centre un atome de fer.
Chaque hème est associé à une molécule de globine.

La globine est l’ensemble de 4 chaines polypeptidiques associées 2 à 2 et

désignées par les lettres grecques : , , , . Ces chaines relisent ainsi 3 principaux
types d’Hb :

  22 ou HbA1 ou Hb adulte prédominant à 98% chez l’adulte

 22 ou HbF ou fœtale prédominant pendant la vie fœtale. Son taux descend aux
environs de 2% à la fin de la première année.
 22, ou HbA2 dont le taux ne dépasse pas 2% en moyenne
 Au stade embryonnaire, la synthèse des autres chaines n’a pas encore eu lieu.
Seuls le gène  et le gène  (gène embryonnaire) sont présents, l’Hb à ce stade
ne se compose que de ces deux types de chaines (, ). C’est l’HbE ou l’Hb
embryonnaire.
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I.5.6.4.2. Synthèse

La synthèse de l’Hb se fait dans les érythroblastes et les réticulocytes, la

synthèse de l’hème à lieu dans les mitochondries des cellules précités, tandis que celle
de la globine commence dans le noyau pour se terminer dans le cytoplasme où les
deux (hé me et globine) fusionnent pour former l’hémoglobine.

I.5.6.4. Hémolyse physiologique

L’hémolyse physiologique est précédée d’un vieillissement de l’activité

enzymatique et modification membranaire. Elle est essentiellement extracellulaire par
phagocytose dans les macrophages de la moelle osseuse principalement mais aussi du
foie et de la rate. La molécule d’Hb est rapidement catabolisée, les acides aminés de la
globine sont réutilisés dans la nouvelle synthèse protéique. L’hème libère son fer
aussitôt repris par la transférrine plasmatique et livré aux érythroblastes. La
protoporphyrine est catabolisée en CO2 projeté dans l’air expiré et en bilirubine libre.
La bilirubine ainsi formée est insoluble dans l’eau mais soluble dans les lipides. D’où
sa toxicité à forte concentration pour le système nerveux central et transportée par
l’albumine plasmatique jusqu’au foie ou elle est glycuroconjuguée et excrétée dans la
bile pour finalement être éliminée dans les selles sous forme de stercobilinogene. Une
partie de ce pigment biliaire est cependant réabsorbée dans l’intestin et excrétée dans
l’urine sous forme d’urobilinogène réalisant ainsi un cycle entéro-hépatique.
Normalement, une très faible quantité d’Hb est libérée directement dans le plasma. Le
dimère,  se lie équimoléculairement à une 2 globuline appelée haptoglobine. Le
complexe Hb haptoglobine est très rapidement capté par le foie et épuré par
l’organisme.

I.6. Principaux facteurs indispensables à l’hématopoïèse

L’hématopoïèse nécessite d’innombrables substances pour fabriquer les

éléments figurés du sang. Parmi elles, 3 revêtent une importance particulière. Ils sont
le fer, la vit B12 et l’acide folique. Leur carence se manifeste principalement au niveau
de l’érythropoïèse surtout en ce qui concerne le vit, B12 et l’acide folique.
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I.6.1. Fer

Le fer se répartit dans l’organisme dans trois compartiments notamment le fer

de l’érythrocyte (2,5g), le fer de réserve (système des mononucléaires macrophages)
et des hépatocytes et le fer plasmatique (1g). Enfin une petite quantité de fer est
également fixé à la myoglobine et des enzymes chimiques (0,2g). La quantité totale de
fer chez l’adulte varie entre 4 et 5g

Le métabolisme de fer est essentiellement un métabolisme interne, c'est-à-dire

que le fer libéré par la destruction des GR est réutilisé par les érythroblastes pour
synthétiser d’autres molécules de l’Hb. Il existe cependant des pertes de fers par
desquamations des cellules intestinales et épidermiques et un peu dans les urines. Cette
perte est de l’ordre de 1 à 2mg/j. Les pertes de fer physiologiques ou pathologiques
sont compensées par la réabsorption du fer alimentaire. Cette réabsorption nécessite la
présence de fer sous forme composée par résorption du fer alimentaire. Cette
résorption nécessite la présence de fer sous forme de fer ferreux et se fait en majorité
dans le duodénum et la partie proximale de l’intestin grêle. Le fer traverse les cellules
intestinales tout en étant lié à un chélateur de faible poids moléculaire dans le sang. Le
transport de fer dans le sang est assuré par la transferrine ou la sidérophiline. Dans les
cellules, le fer se lie à une protéine, la ferritine ou dans un complexe moins bien défini
qu’on appelle l’hémosidérine (fer de réserve). Le dépôts d’hémosidérine sont des
dépôts de fer moins disponibles que les dépôts de ferritine.

I.6.2.Transferrine ou sidérophiline

C’est une -globuline synthétisée par le foie, la fonction de la sidérophiline est

le transport du fer de l’intestin vers les réserves hépatiques et vers les érythroblastes et
les réticulocytes. Chez un sujet normal, la totalité de fer sérique (100µg/100ml de
sérum) est fixée sur la transferrine. Cette quantité de fer ne représente qu’un tiers (1/3)
de la capacité de transport de la protéine. La transferrine est présente dans le sang,
(sérum) d’un sujet normal à une concentration de 200 à 300µl pour 100ml et la
quantité de fer qu’elle peut fixer en pleine saturation est de l’ordre de 360µg.
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Les variations de concentration de la transferrine sont hissées égales à celles

de l’albumine, c'est-à-dire lorsque la transferrine diminue, l’albumine diminue
également comme cette dernière, la transferrine diminue en cas d’insuffisance
hépatique, au cours des réactions inflammatoires aigües et dans le syndrome
néphrotique. Les fluctuations de la concentration de la transferrine sérique et de sa
saturation en fer sont intimement liées au rôle qu’elle joue dans le métabolisme de fer.
Le tableau ci-dessous présente ces variations.
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Tableau I : variations de la transferrine et leurs prologues

pathologie réserve de concentration de saturation en fer sérique

fer la transferrine fer

carence en déficitaire augmente dans le diminue dans bas

fer (état de sérum le sérum
besoin)

excès de fer excès de tend à s’abaisser presque élevé (250 à

réserve complète 300µg/100ml)

Dans les cas de carence en fer (anémies ferriprives), les suites d’une
hémorragie abondante, le dernier trimestre de la grossesse, les premières années de la
vie en croissance exigent beaucoup de fer. Dans les cas d’excès de réserve, on peut
citer le syndrome hémolytique chronique (drépanocytose). L’excès de transfusion, les
anémies réfractaires au fer.

Le dosage de la sidérophiline (transferrine) utilise une méthode indirecte, la

capacité de cette protéine de lier le fer. On mesure donc la capité latente de saturation
sérique. Moins le taux de fer qui peut être rajoutée in vitro pour saturer la protéine. On
en déduit la capacité totale égale à la capacité latente plus le taux de fer sérique, et le
coefficient de saturation égale au taux de fer sérique sur la capacité totale (en%), c’est

dire X 100. La capacité totale de saturation est de 200 à 300 g/ml de sang tandis que

le coefficient est de 30 à 40%. La capacité totale de saturation est, par conséquent, le

taux de sidérophiline.

I.6.3. Ferritine

La ferritine est la protéine de chélation intracellulaire de Fer, peut être aussi

détectée dans le sérum grâce à la radio-immunologie.
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I.6.4. Vitamine B12

La vitamine B12 comporte une structure du type porphyrique portant à son

centre un atome de cobalt lié à une ribonucléoside, d’où le nom de cyanocobalaroine.
D’autres ligans sont possibles comme notamment hydroxyxobalamine qui correspond
à la forme naturelle. Les cobalamines interviennent dans des nombreuses réactions soit
comme transporteur d’H entre atomes de C, soit le transfert des groupes méthyle. Dans
cette dernière réaction intervient également l’acide folique. Le métabolisme de cette
substance est inhibé par manque de vit B12, la transformation B12 dépendante de
l’hemocystéine en méthode cinèse s’effectue pas. La vitamine B12 est synthétisée par
nombreux microorganisme et moisissures ; sa source principale provient donc des
protéines d’origine animale. La Vit B12 se combine au niveau de l’estomac au facteur
intrinsèque secrété par cellules pariétales du fundus gastrique. Il s’agit d’une
glycoprotéine capable de lier en formant un dimère, 2 molécules de Vit B12. Ce
complexe est résorbé au niveau de l’iléon terminal grâce à des récepteurs spécifiques.

Les besoins journaliers sont de l’ordre du 10 g et les réserves sont relativement

considérables au niveau du foie et suffisante pour une année. Dans le sang 2 protéines
porteuses assurent son transport : la transcobalamine.

La Vit B12 est estimée dans le sérum par des essais aux analyses
microbiologiques ou par une technique isotopique de compétition (ELISA). Son taux

sérique varie de 200-900 g/l et ça baisse de 10-100 dans l’anémie pernicieuse de

compensée.

I.6.5.L’acide folique

C’est l’Ac hetéroroglutamique existant dans la nature sous forme de

polyglutamate. Il est synthetisé dans l’organisme par les microorganismes et les
plantes supérieures. Il se trouve dans la viande et légume, il est détruit par la cuisson
exagérée des aliments. Les polyglutamates sont convertis en mono glutamates par les
conjugales intestinales ceux-ci son absorbés par le 1/3supérieur) de l’intestin grêle et
transportés dans le sang lies à des protéines.
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Il intervient d’autre par dans la dégradation de l’histine et de l’acide famino-

glutamique dont les quantités accrues apparaissent dans les urines en cas de carence en

acide folique. Les besoins journaliers estimés sont de 100 g tandis que les réserves

sont faibles. Le taux sérique normal varie de 5-20 g/l. Le taux intra érythrocytaire plus

stable traduit mieux les réserves que le taux sérique.

Chapitre II

CLASSIFICATION DES ANEMIES

2.1. DEFINITION

L’anémie est constituée par la réduction de l’hémoglobine fonctionnelle

circulante en dessous des valeurs normales soit 13g/100ml pour l’homme, 12g/dl pour
les femmes, 11g/dl pour les enfants. Le taux d’hémoglobine produit mieux que le
chiffre des globules rouges de pouvoir de transporter de l’O2 du sang.

Une dissociation importante entre hémoglobine et taux de globules rouges

peut en effet exister dans les anémies micro ou macrocytaire. L’hématocrite suit plus
fidèlement que le nombre des globules rouges, le taux d’hémoglobine.

2.2. LE MECANISME PATHOGENIQUE

Le mécanisme pathogénique peut se déduire en se rappelant des divers

facteurs nécessaires à la fabrication d’un globule rouge normal soit :

 La prolifération cellulaire des précurseurs dans la moelle ;

 Une synthèse d’hémoglobine suffisante aboutissant à une charge normale par
globule rouge ;
 Une survie normale en circulation.

Les deux premiers processus se passent essentiellement dans la moelle et les

anémies ou ces processus sont déficient sont des anémies d’origine centrale. Les
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anémies ou le mécanisme principal est une réduction de la survie globulaire sont des
anémies d’origine périphérique.

Les mécanismes pathogéniques sont les suivant :

 Un trouble de la prolifération cellulaire peut être essentiellement quantitatif. Les

précurseurs des globules rouges ou érythroblastes sont absents ou fortement
réduit en nombre dans la moelle. Il s’agit des anémies par hypoplasie ou
aplasie de l’erythron.
 La prolifération cellulaire peut être quantitativement normale mais les
érythroblastes avortent avant de produire les globules rouges adultes. Ce
processus est appelé « érythropoïèse inefficace »
 La synthèse de l’hémoglobine peut être insuffisante alors que la prolifération
cellulaire est encore relativement peu touchée, il peut s’agir d’un défaut de
synthèse de l’hème ou de la globine ;
 La survie raccourcie des globules rouges en périphérique peut être due soit à
des causes intrinsèques aux globules rouges à défaut enzymatiques
 En pratique, si le Fer sérique est bas, la sidérophiline totale élevée, il s’agit
d’une carence martiale, le plus souvent par saignement plus rarement par
carence d’apport ou d’absorption ;
 Le Fer sérique est bas, la sidérophiline basse : il s’agit d’une anémie
inflammatoire ;
 Le fer sérique est normal ou la siderophiline plus souvent élevée, il s’agit le
plus souvent d’une thalassémie dont le diagnostic sera porte par électrophorèse
d’hémoglobine.

Dans beaucoup de cas d’anémies un de mécanismes n’est pas seul en cause.

Plusieurs variables des facteurs cités-haut interviennent à des degrés variables dans la
genèse de l’anémie.

La Vit B12 et l’acide folique interviennent ainsi dans la synthèse des acides
nucléiques par des cycles enzymatiques voisins. Leur carence freine la

Synthèse de l’ADN et bloque la phase S (interphase) du cycle mitotique. Ce blocage

s’expliquera surtout au niveau des tissus en prolifération intense.
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L’érythropoïèse est ainsi particulièrement affectée. Les autres lignées sont cependant
également touchées de même que tout autre tissu à prolifération de renouvellement
accélérée (intense) mais à un moindre degré en ce qui concerne l’expression clinique
du trouble.

Principaux symptômes des anémies

Etat général : l’anémie entraine un état de fatigue plus marqué dans la

sideropénie. Cette fatigue est aggravée par les symptômes cardiovasculaires : dyspnée,
décompensation cardiaque en cas de cardiomégalie qui crée une extase sanguine etc.
L’anémie comme telle ne fait pas maigrir sans processus infectieux ou néoplasique
sous-jacent.

Tégument : la cyanose est propre de méthémoglobinémie et de

sulfhémoglobinémie alors que la pâleur est le symptôme des anémies par manque
d’hémoglobine. Elle est très marquée dans les anémies ferriprives. Les subicterales
(ictère discret) exceptionnellement l’ictère franc est le signe d’un processus
d’hypermolyse (cas d’anémie SS).

 Système cardio-pulmonaire : il s’adapte à l’état d’anémie par augmentation du

débit cardiaque et du rythme respiratoire. Une cardiomégalie et un souffle
systolique fonctionnel peuvent s’observer.
 Système digestif : il peut exister des troubles non spécifiques comme
dyspepsies trouble du transit (diarrhée ou constipation) manque d’appétit, la
glossite, l’œsophagite sont caractéristiques des anémies carentielles ;
 Système nerveux ischémie cérébrale c’est-à-dire manque de vascularisation au
niveau du système nerveux central. Les troubles périphériques sont
particulièrement caractéristiques dans l’anémie pernicieuse. D’autres systèmes
peuvent aussi être atteints (rein, système osseux, la rate, le foie, aménorrhée).

Examens de laboratoire de base à demander

VS, Hb, réticulocytes, VGM, CCMH, Fl, GR, plaquettes, Fer sérique, TCMH,
férritine sérique, haptoglobine, bilirubine, LDH, les résultats de ces examens ne
donneront si pas le diagnostic de certitude, du moins l’orientation nécessaire pour les
analyses ou investigations plus complètes ou spécialisées.
 18

CHAPITRE III.

LES ANEMIES MICROCYTAIRE

3.1. ETIOLOGIE

La carence en fer résultante d’un apport insuffisant aux besoins normaux ou

aux pertes exagérées. L’alimentions normale bien équilibrée apporte de 10-20mg de
fer/j dont 100% sont résorbées en moyenne et sont de l’ordre de 1-2mg. Certains
aliments sont riches en Fer comme la viande, le foie, les œufs, le pain et l’épinard.
D’autres sont pauvres en Fer comme pomme de terre, le lait et certains légumes. Des
facteurs socio-économiques (pauvreté) conditionnent une basse d’un apport
d’insuffisant.

La résorption de Fer n’est jamais anormale en dehors des certains désordres

digestifs évidents : la chlorhydrique, les réactions intestinales surtout hautes. Les
syndromes de mal absorption caractérisé et les besoins accrus peuvent être endogènes
comme la grossesse et la croissance. Une grossesse représente en moyenne 500mg de
besoin supplémentaire se répartissent entre le fœtus et l’appareil placentaire.

Le nouveau-né reçois au départ une réserve de fer fixe peu susceptible

d’augmenter en présence d’un régime lacté exclusif pauvre en Fer, il devra au cours de
la 1ère année de sa croissance tripler sa masse érythrocytaire. On peut estimer le besoin
à 250mg Fer pour la 1ère année. Le point critique d’un équilibre négatif se situe ainsi
vers le 6ème mois à 1 an si un régime plus varié n’apporte pas le Fer nécessaire. A partir
de 2 ans jusqu’à la puberté, le rythme de croissance de 2,5kg/an se ralentit et les
besoins sont de l’ordre de 100mg/an ou 0,3mg/j

Les pertes par hémorragie constituent enfin la grande cause de l’anémie

ferriprive. La perte d’un lm de sang correspond en moyenne à 0.5mg fer. Il y a en 1 ère
lieu les pertes menstruelles chez la femme à l’état normal qui n’excédant pas 30-40ml
de sang par mois. Ce qui représente en moyenne un besoin supplémentaire de 0,5mg
fer/j.
 19

Le 2ème facteur des pertes de fer exagérées dans les 2 sexes et particulièrement
à partir de 40 ans est constitué par les hémorragies digestives occultes ou ouvertes.
Ulcères, cancers, hémorroïdes et le syndrome bien particulier de la hernie hiatale, il y a
lieu de penser aussi aux prise de sang chez les donneurs de sang qui doivent être
compensées chaque fois par une dose de fer adéquate.

3.2. Pathogénie

Le manque de fer entraine une déficience de la synthèse en hémoglobine avec

un retentissement moindre sur l’érythropoïèse au niveau cellulaire. Le taux
d’hémoglobine est donc bien inférieur à celui des globules rouges normaux. L’anémie
sera hypochrome et en même temps microcytaire par charge moindre des globules
rouges en hémoglobine et augmentation des mitoses réductionnelles dans la moelle
lors de l’installation d’une sideropénie les événements pathologiques se succèdent de
la façon suivante :
 Déplétion des réserves de fer (test isotopique, diminution de la ferritine
plasmatique, coloration cytochimie des macrophages) ;
 Diminution de la sidéremies, augmentation de l’IBC (iron. biding capacity) ;
 Installation d’une anémie hypochrome, lésion des muqueuses et des tissus
épidermiques.

3.3. SYMPTOMATOLOGIE
La symptomatologie est d’abord celle des anémies en général et notamment le
retentissement cardio-vasculaire parallèle au taux d’hémoglobine. La fatigue, la pâleur
sont particulièrement marqués dans l’anémie sidéropenique. La carence en fer se
traduit entre autre par des symptômes particuliers. Au niveau du tube digestif, elle
entraine une atrophie des muqueuses. La langue est lisse, rouge et douloureuse.

L’œsophagite peut donner des symptômes des dysphagies lorsqu’on avale

quelque chose. La sidéropénie s’accompagne fréquemment d’une gastrite atrophique
avec diminution de la sécrétion de l’acide chlorhydrique aggravant ainsi le déficit du
fer par diminution de la résorption.

Au niveau des tissus épidermiques, la peau est souvent sèche et les patients se
plaignent d’une chute des cheveux. Certains troubles prolongés ont été décrit
paresthésies (perte de la sensibilité). Picotements engourdissements.

3.4. BIOLOGIE OU DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE

 20

Au stade d’anémie, le sang relève une anémie hypochrome avec abaissement

de TCMH et CCMH et microcytaire avec abaissement du VGM le

Fer sérique est abaissé pouvant descendre en dessous de 10µg avec une
élévation de l’IBC à plus de 400 µg et donc saturation très réduite. La concentration
sérique de la ferritine s’abaisse à des valeurs < à 10µg.

La réticulocytose est normale ou même augmentée surtout après les

hémorragies. Le chiffre des globules rouges est normale celui des plaquettes très
souvent nettement au-dessus de la normale surtout en présence d’hémorragie

Dans la moelle, l’érythropoïèse est augmentée par rapport aux valeurs

normales avec un excès des formes basophiles.

3.5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Toutes les anémies hypochromes ne sont pas ferriprives. Il convient de

distinguer les anémies des états infectieux, la thalassémie mineure ainsi que les
anémies sidero-achrestique

En cas de perte de sang, il y a lieu de corriger ou de supprimer par un T3

adéquat l’affection responsable. La prescription de fer à dose suffisantes et pendant un
temps suffisant est la base fondamentale du T3

Chez l’enfant, on donnera à titre curatif 5 mg/kg/j de fer élémentaire en 2 à 3

prises s/f sirop. A titre préventif 2mg/kg/j à partir du 1 ère mois de la vie chez les enfants
à risque.

Le T3 pourra se faire per os en utilisant en sel ferreux, il faut donner chez

l’adulte un traitement d’attaque 150-200mg de fer élémentaire/jour.

CHAPITRE IV.

LES ANEMIES MACROCYTAIRES

4.1. ANEMIES MACROCYTAIRES CARENTIELS : Vit B12 et acide folique

Définition

L’anémie pernicieuse D’Addison- Biermer constitue l’examen classique de

la carence en Vit B12. Elle est due à une gastrite chronique atrophique entrainant non
seulement une achylie histamine réfractaire mais aussi une absence de sécrétion des
facteurs intrinsèques. Cette maladie rentre dans le cadre des maladies auto-immunes.
En effet, on a mis en évidence dans les sérums des malades des anticorps anti cellules
 21

pariétales (80%) et anti facteurs intrinsèques (50% des cas). C’est une maladie de l’âge
adulte rare avant 30 ans avec une fréquence maximale de 60 ans. Elle est 2 fois plus
fréquente chez la femme et prédominante dans la race blanche.

Pathogénie

L’absence des facteurs intrinsèques entraine le non résorption de la Vit B12 au

niveau de l’iléon terminal. La Vit B12 intervient dans la synthèse des acides
nucléiques (A.N) dans les grandes cellules mégaloblastiques caractéristiques de la
maladie. Il existe une dissociation entre la synthèse retardée de l’A.D.N et la synthèse
normale de l’ADN cytoplasmique.

Cette anomalie se marque au niveau de tous les tissus à multiplication rapide

et donc particulièrement au niveau du tissu hématopoïétique. Les mégaloblastes
médullaires n’arrivent pas à maturation et meurent précocement dans la moelle
l’érythropoïèse est du type inefficace.

Symptômes

Il s’agit d’une maladie chronique à dépendance insidieuse, plusieurs mois et

même plus ou de 2 années pouvant s’écouler entre le début de la maladie et le
développement symptomatologique clinique franche. Le syndrome anémique est
souvent remarquablement bien il évolue par poussées avec des remissions ou
stabilisation suive de crise de déglobulisation plus intense.

Les urines sont foncées avec un léger subictere souvent décelable. La rate
peut être modérément augmentée de volume de même que le foie (malades sont
subfébriles), il existe certaine leucopénie et thrombopénie.

Le syndrome neurologique n’évolue pas parallèlement au syndrome

anémique ; il est parfois précoce ou parfois retardé. On y remarque une paresthésie,
des picotements, engourdissements dans les orteils, pied d’abord, dans les 4 membres
ensuite.

Sur le plan cérébral, il y a perte de mémoire et même des psychoses graves

s’observent plus rarement.

Sur le plan digestif, signalons la langue dépapillée, rouge, enflammée et

douloureuse de la période d’état (glossite de Hunter) une dysphagie réelle est rare,
troubles digestifs variés peuvent se rencontrer : diarrhées, douleurs males localisées.

Sur le plan gynécologique on rencontre de l’ménorrhée. Sur plan

généralement, la plupart des malades s’adaptent bien souvent à leur état d’anémie.
L’amaigrissement est plus fréquent que le maintien du poids ou une certaine obésité.
 22

Biologie

Le sang montre une anémie macrocytaire (VGM>100-160µm ; TCMH 33 à

36pg ou TCMH et CCMH normales).

Une leucopénie modérée de 3000 à 4000 GB/mm3 est avec une lymphocytose
relative. Les granulocytes sont du type hyper segmenté. La thrombopénie reste discrète
(100.000/mm3), les thrombopénies franches sont rares (< 30.000/mm3). Dans le leuco
concentré, on observe une myélémie (passage des précurseurs dans le sang avec des
mégaloblastes).

La moelle est très riche montrant une hyperplasie du type mégaloblastique

avec excès de forme basophile. La fragmentation nucléaire est souvent marquée au
niveau des mégaloblastes pycnotiques, lorsque les globules rouges ont la maturation
anormale dans la moelle, on parle de dysérythropoïèse.

Les précurseurs granulocytaires montrent également le gigantisme au stade de

métamyélocyte. Les mégacaryocytes apparaissent hypersegmentés

Sur le plan biochimique, le Fer sérique est généralement élevé avec IBC
normal et une saturation de l’ordre de 50%. Il s’abaisse rapidement au cours du
traitement avec développement d’une hématopoïèse normale. Une sideropénie
masquée peut se révéler, les LDH sont très élevés dans l’anémie pernicieuse
décompensée dépassant les 1000unités/l.

Evolution et traitement

L’anémie pernicieuse était une maladie fatale avant l’introduction de la

thérapeutique par extrait de foie et de Vit B12. L’administration de la Vit B12 guéris
non seulement le syndrome anémique mais permet aussi une récupération complète
des troubles neurologiques à condition que ceux-ci ne soient pas trop avancé et ne
guérit pas la gastrite atrophique ni le manque de facteurs intrinsèques et doit donc être
poursuivie pendant toute la vie du malade. La Vit B12 est préférée aux extraits de
foie. Elle se donne sous forme d’hydrox cobalamine, le schéma suivant peut être
conseillé :

 Traitement d’attaque : 100y d’hydroxycobalamine par jour pendant 5 jours

consécutifs ; 1000y (IM) 2 fois par semaine pendant 4 semaines ; 1000y 1 fois
par semaines pendant 4 autres semaines ou moins (Im) ;
 Passer ensuite à une injection mensuelle à condition que tt les paramètres soient
normalisés pendant 6 mois et espaces ensuite à une injections les 3 mois ad
vitam (pendant toute la vie).

4.2. LA CARENCE EN ACIDE FOLIQUE

 23

a. Etiologie

Les carences les plus fréquentes en acide folique sont celle de la grossesse, de
syndrome de mal absorption, de la cirrhose surtout alcoolique et des anémies
hémolytiques chroniques, soit en résumé

: Besoins accru, mal absorption, carence alimentaire.

b. Symptomatologie

Elle est essentiellement celle d’un syndrome anémique de sévérité variable

selon la cause. Le subictère, la splénomégalie modérée et la glossite pouvant se
manifester comme dans l’anémie pernicieuse mais pas de syndrome neurologie.
L’anémie mégalocytaire de la constitue un syndrome relativement fréquent dans des
populations socio-économique pauvres. Elle se manifeste surtout au dernier 1/3 de la
grossesse.

Son caractère macrocytaire peut être par une sideropénie coexistant dans le
syndrome hémolytique chronique la carence en acide folique peut être à l’origine des
crises de déglobulisation grave.

c. Traitement

L’acide folique s’administre essentiellement per os à la dose journalière de 5

mg. Il existe aussi s/f injectable (ampoule dosée en 3mg d’acide folique/ml pour
injection I.M ou I.V).

CHAPITRE V.

LES ANEMIES HEMOLYTIQUES

5.1. RAPPEL SUR L’HEMOLYSE PHYSIQUE

L’hémolyse est précédée d’un vieillissement d’érythrocytes avec diminution

de l‘activité enzymatique et modification membranaire. Elle est essentiellement
extravasculaire par phagocytose dans les macrophages de la moelle osseuse
principalement mais aussi du foie et de la rate la molécule d’hémoglobine est
rapidement catabolisée. Les AA de la globine sont réutilisés dans des nouvelles
synthèses protéiques, l’hémoglobine libère son fer aussitôt reprise par la transferrine
plasmatique et livré aux érythroblastes. La protoporphyrine est catabolisée en CO,
rejeté dans l’aire exprès et la bilirubine libre. La bilirubine ainsi formée est insoluble
dans l’eau mais soluble dans les lipides, d’où sa toxicité à forte concentration pour le
système nerveux central. Elle est ensuite transportée par l’albumine plasmatique
 24

jusqu’au foie ou elle est glucuroconjuguée. Une partie de la ce pigment biliaire est
réabsorbée dans l’intestin et excrétée dans l’urine sous forme d’urobilinurie (c’est le
cycle entéro-hépatique).

Normalement, une très faible quantité d’hémoglobine est libérée dans le

plasma le dimère α , β se lie équimoleculairement à α2- globuline,

L’haptoglobine. Le complexe Hb haptoglobine est très rapidement capté par le foie

puis épuré.

5.2. CLASSIFICATION DES ANEMIES HEMOLYTIQUE (AH)

Elle peut être basée sur les mécanismes pathologiques (hémolyse intra ou
extravasculaire), sur le type constitutionnel ou acquis ou bien encore sur la nature
intrinsèque érythrocytaire ou extrinsèque, extra corpusculaire déterminant la
destruction des globules rouges.

5.2.1. A.H. intra corpusculaires

Anomalies de membranes

On les rencontre dans les cas ci-après spherocytose (rare chez nous)
elliptocytose (fréquent) et stomatocytose.

Déficiences biochimiques

Les enzymes de la chaine glycolytique et des circuits satellites (glycogénolyse, la

voie des pentoses)

Les hémoglobines anormales

Dues aux mutations, celles-ci se manifestent lorsque les acides animés

remplacent les autres sur une chaine en atteignant sur un point peu sensible et modifie
le fonctionnement d’efficiences synthèse globine : thalassémie dans la thalassémie,
l’hémoglobine A2 occupe une grande proportion et l’hémoglobine A1, une petite
proportion dans l’anémies SS, il y a encore une hémoglobine anormale S qui occupe
une grande proportion avec absence d’HbA1.

Déficience de synthèse de globine

Thalassémie. On distingue α thalassémie et β thalassémie

5.2.2. A.H. extra corpusculaires

 25

A. Anémie hémolytique d’origine immunitaire

Les maladies auto-immunes, les malades iso immunes (cas des femmes
Rhésus négatif ou cas d’accident fœto-maternel) : il y a traversée des globules rouges
de rhésus positif de l’enfant. Les IgG de la maman entraineront la formation des
anticorps anti-rhésus. Il existe aussi des complexes immuns (Ag-Ac) fréquents au
niveau rénal, des causes médicamenteuses (aspirine, quinine, chloramphénicol).

Anémies hémolytiques non immunes

Les infections, les agents chimiques, les agents physiques.

B.1. Symptomatologie générale des anémies hémolytiques

Sur le plan clinique

La libération excessive de l’hémoglobine transforme en bilirubine entraine un

subictère (rarement un ictère franc caractérisé par un subsister conjonctivale) une
pâleur atténuée par l’ictère des urines et des selles foncées dans les états chroniques
surtout congénitaux par le développement d’une lithiase biliaire du type pigmentaire.
La splénomégalie et l’hépatomégalie sont des symptômes fréquents des états
d’hyperhémolyse.

Les hémolyses intra vasculaires entrainent d’autre part de l’hémoglobine

transformée rapidement en méthyle et donnant aux urines unes couleur noire.

B.2. Sur le plan biologique

L’anémie hémolytique est une anemies normochrome normocytaire avec

réticulocytose élevée. Parfois l’anémie est macrocytaire, les globules blancs et les
plaquettes ne sont pas observer dans les crises hémolytiques.

B.3. Sur le plan biochimique

Le fer sérique est normal ou modérément élevé. La bilirubine non conjuguée

s’élève dans le sang dépassant légèrement 5mg%. L’haptoglobine diminue
sensiblement. Le LDH s’élève. La moelle montre une hyperplasie de la lignée rouge
avec maturation normale. En cas d’hémolyse intra vasculaire, concourra observer une
élévation de l’hémoglobine plasmatique. La présence de met albumine et de
l’hémoglobinurie avec l’héposiderunurie afin de déterminer la nature exacte du
processus hémolytique, les analyses suivantes devront être demandée :

 Pour confirmer l’hémolyse : bilirubine, haptoglobine, LDH

 26

 Pour en déterminer l’origine : résistance osmotique et mécanique,

hémosidérunurie, recherche des anticorps anti-érythrocytaires fixés ou libres
(test de coombs) : détermination de leur type et spécificité), les enzymes
érythrocytaires, électrophorèse d’hémoglobine F et A2 test de

Survie globulaire au Cr51 étendrait de destruction des globules rouges (rate,

moelle, foie)

5.3. LES ANEMIES HEMOLYTIQUES PAR DEFAUT COPUSCULAIRE

5.3.1. Définition

Il s’agit d’une anémie hémolytique ou un défaut intrinsèque aux globules

rouges qui réduit sa survie normale par des mécanismes pathogéniques variés. Ces
anomalies peuvent être classées en différents types : anomalies de nombre,
déficience enzymatique, hémoglobine anormale et thalassémie. La plupart de ces
anomalies sont fréquentes soit dans les ethnies du bassin méditerranéen soit dans la
race noire.

5.3.2. L’ANEMIE A CELLULE FALCIFORME

5.3.2.1. Syndrome

Drépanocytose, on l’appelle aussi anémie SS, siklanémie, hémoglobine S. La

distribution géographique du gène S responsable de l’anomalie est largement répandue
dans la race noire. 8% des noirs Américains et jusqu’à 40% des noirs d’Afrique
centrale sont porteurs du trait (forme hétérozygote). On les trouve rarement dans la
population blanche.

5.3.2.2. Pathogénie

Dans l’hémoglobine S le gène anormal commande la synthèse d’une

hémoglobine anormale. L’anomalie siège sur le polypeptide  où une molécule d’acide
glutamique (acide bivalent) en position 6 est remplacée par une molécule de valine
(acide monovalent).
L’hémoglobine anormale se distingue de l’hémoglobine normale par 2
propriétés :
a) L’hémoglobine S perd sa solubilité dans l’H20 lorsqu’elle est désoxygénée. Elle
forme alors des amas arciformes qui sont responsables de la déformation des
érythrocytes en hématies falciformes.
 27

b) En électrophorèse à pH 8,6-9, l’hémoglobine S est plus lente que l’hémoglobine

A dans son déplacement vers l’anode.
L’anomalie se transmet comme un caractère dominant décelable chez les
hétéro et homozygotes. Les homozygotes SS porteurs de 2 allèles anormaux n’ont que
l’hémoglobine S dans leurs érythrocytes avec un excès d’hémoglobine F mais sont
dépourvus d’hémoglobine A. Les hétérozygotes (AS) ont des GR qui contiennent
environ 40% d’hémoglobine S et 60% d’hémoglobine A.
Le diagnostic de l’hémoglobine est fait par le test d’Emmel (test de
présomption) et par l’électrophorèse (test de certitude). L’hémoglobine F se sépare mal
des hémoglobines S et A en électrophorèse. On la mesure par le dosage de fraction
alcolino-résistante.

5.3.2.3. Symptômes cliniques de l’hémoglobine S homozygotes (sujet SS)

L’affection ne se manifeste qu’après l’âge de 6 mois au moment où toute

l’hémoglobine F est remplacée par l’hémoglobine anormale S. l’anémie est prononcée
et de caractère hémolytique : elle évolue par poussée ; elle entraîne une cardiomégalie.
La séquestration des cellules périphériques falciformes provoque une hépatomégalie et
une splénomégalie.
L’hypertrophie de la MO provoque une déformation des os plats du crâne
(crâne en tour, image radiologique de crâne en bosse). Les crises de sicklanémie sont
des accès douloureux et fébriles. Le squelette des sicklanémiques est particulièrement
vulnérable aux infections par le Salmonella qui cause des ostéomyélites très
destructrices. Dans les pays pauvres, les homozygotes meurent avant la puberté.

5.3.2.4. Examens de labo et diagnostic

Dans un 1er temps, on établira le diagnostic d’une anémie hémolytique :

anémie normocytaire avec moelle hyperactive, réticulocytose périphérique élevée,
hypo ou anhaptobinémie, élévation de la bilirubine sérique-indirecte, excrétion accrue
d’urobilinogène urinaire. On fera le test de falciformation (positif) et l’électrophorèse
d’hémoglobine (SS) faire un bilan radiologique et des hémocultures, faire un
médullogramme en cas de suspicion d’une carence en acide folique.

5.3.2.5. Traitement des crises

Transfusion (du culot globulaire), la réhydratation, lutte contre l’acidose

Métabolique par le bicarbonate et l’oxygénothérapie sont des moyens à utiliser en 1 er
lieu. Ces mesures seront complétées par l’administration d’antibiotique en cas de
septicémie associée et salmonellose à localisation osseuse. En dehors des crises, on
veillera à prévenir des infections et fournir un supplément d’acide folique (1-5 mg/j).
 28

Actuellement, on utilise des substances qui améliorent à la déformabilité des

globules et ont en outre des propriétés antiagrégants. Il s’agit de la pentoxiphyline, la
ticlopidine, le piracetam. Autre T3 : greffe de moelle osseuse guérit définitivement la
maladie.

5.3.2.6. Conseils génétiques

Le mariage des sujets hétérozygotes est à proscrire.

5.3.3. LA THALASSEMIE

A. Définition

Là où les thalassémies ne sont pas des anomalies qualitatives de

l’hémoglobine mais des anémies où la production des polypeptides(AA) est
insuffisante. C’est donc le mécanisme régulateur quantitatif qui est en cause. La forme
la plus fréquente est la thalassémie où la chaîne  et ou la chaine  est déficiente.

B. Distribution géographique

Le gène thalassémique est largement répandu chez les caucasiens de la race

blanche occupant le bord méditerranéen.

C. Pathogénie

Le sujet hétérozygote porteur d’un gène altéré et gène normal a un excès

d’hémoglobine F et A2 en compensation de son incapacité relative à synthétiser les
polypeptides  nécessaires à la production d’hémoglobine 22 ou d’hémoglobine A1.
Le sujet homozygote pour la tare thalassémique a une capacité de synthèse
d’hémoglobine A encore plus réduite et il remplace presque complètement cette
dernière par l’hémoglobine F.
L’insuffisance de production de l’hémoglobine A se traduit en outre par
l’hypochromie (cellule cible anulocyte). Chaque globule rouge est pauvre en
hémoglobine et anormalement plat et faible de volume. L’hypochromie et les
déformations globulaires sont surtout remarquées dans la forme homozygote ou
thalassémie majeure ou pendant que ces globules ont une viabilité réduite. Ce qui
confére à cette anémie un caractère hémolytique marqué.
Il existe en outre un degré notable d’érythropoïèse inefficace. La thalassémie
ne s’exprime pleinement qu’après le 6ème mois de la vie au moment où normalement
l’hémoglobine F devient le composant dominant et remplace l’hémoglobine A.

D. Symptômes cliniques et examens de labo dans la thalassémie majeure

 29

a) Symptômes cliniques

Les 1èrs signes apparaissent entre 6ème mois et 1 an. L’affection ne devient
évidente qu’au cours de la 2ème année. L’anémie est grave, le teint est pâle, faiblement
ictérique. Associé à l’anémie une cardiomégalie, un retard de croissance avec faciès
caractéristique (tête volumineuse, pommette volumineux avec hépatomégalie et
splénomégalie ; une hypertrophie diploé des os plats ; la métaphyse des os longs est
épaisse ; les os courts prennent un aspect rectangulaire. Les enfants atteints de
thalassémie majeure atteignent rarement l’âge adulte.

b) Examens de laboratoire

- Anémie extrêmement hypochrome et microcytaire ;

- Frottis montre une forte hypochromie ;

- Anisocytose et une forte poikylocytose marquées ;

- L’hématie en cible (targetcell) est fréquente sur le frottis ;

- La résistance osmotique des globules rouges augmente, il y a souvent une

hyperleucocytose neutrophile, légère hyper bilirubinémie de type indirect, chute
de l’haptoglobine sérique fer sérique normal ou élevé, réduction de la survie
globulaire décelable par des méthodes isotopiques ;
- Electrophorèse d’hémoglobine (HbF et A2 > 3,8%).

A. Symptômes cliniques et examens de laboratoire dans la thalassémie

mineure

L’état hétérozygote ou trait thalassémique est à peu près latent du point de vue
clinique tout au plus peut-on remarquer un teint légèrement subictérique et une
splénomégalie discrète. L’examen hématologique révèle souvent une fausse
polyglobulie (nombre de globules rouges au-delà de 6.000.000/mm 3),qui contraste
avec une concentration de l’hémoglobine et un hématocrite en dessous de la moyenne.
Les index globulaires sont caractéristiques d’une hypochromie et d’une microcytose.
Le fer sérique est normal, présence des targets cell et de réticulocyte
polychromatophiles sur frottis, la résistance osmotique est notablement accru à
l’électrophorèse l’hémoglobine l’ HbA2 est élevée (3,5 à 6%).

B. Traitement
 30

Thalassémie majeure : apport d’un supplément d’acide folique à raison de 1-5 mg/j
est nécessaire pour éviter un arrêt médullaire avec mégaloblastose. La splénectomie est
utile en cas de séquestration excessive intra splénique des hématies.

Thalassémie mineure : elle doit être reconnue pour éviter des erreurs de diagnostic et
de thérapeutique.

Conseils génétiques : le mariage des sujets hétérozygotes est à déconseiller.

5.4. LES ANEMIES PAR DEFICIT EN G6PD

5.4.1. Répartition

La population mondiale compte environ 100.000.000 d’individus porteurs

d’un déficit en G 6 P D. On les trouve surtout dans les régions chaudes du globe et
plus particulièrement chez les noirs Africains. L’enzymopathie existe différemment
dans des populations de race blanche, originaires du bassin méditerranéen. Par contre,
elle est extrêmement rare dans les populations d’Europe Occidentale et septentrionale.

5.4.2. Pathogénie : description des accidents hémolytiques

Examinons d’abord ce qui se passe dans les globules rouges d’un sujet
normal : la haute concentration d’O2 qui s’y trouve provoque la formation continue des
petites portions d’H2O2. Les globules rouges doivent absolument s’en débarrasser pour
maintenir leur intégrité : l’H2O2 est en effet un poison violent pour l’érythrocyte, il
possède à cet effet un mécanisme qui lui permet de détruire l’H 2O2 au fur et à mesure
qu’elle est produite.

Dans ce mécanisme interviennent 3 enzymes :

1. Glutathion peroxydase qui catalyse la réduction de l’H 2O2 en H2O grâce à l’H
qui provient du glutathion réduit GSH ;
2. Glutathion réductase qui catalyse la réduction du glutathion-oxydé (G.S.S.G)
en sa forme réduite (G.S.H) grâce à l’H donné par le NADH ;

3. Glucose 6PD dont la fonction est d’assurer la réduction de NADP en NADPH à

la demande.

Qu’est ce passe-t-il chez le sujet en déficience en G6PD ? ses globules rouges

ne possèdent pas généralement assez de G6PD pour détruire l’H2O2. Qui s’y forme
 31

continuellement. Il ne peut cependant faire face à une production accrue d’H 2O2 qui
survient à la suite de l’ingestion des certains médicaments et qui accompagne
certaines productions d’H2O2 non détruite qui dénature l’Hb .

Ceux-ci sont des amas d’Hb dénaturés adhérant à la membrane globulaire qui
devient alors rigide et fragile, d’où hyperthémolyse. D’autres altérations viennent
s’ajouter et accentuer la destruction prématurée des érythrocytes notamment
l’inhibition des mécanismes enzymatiques requérant la présence des groupements SH
libre. Les corps de Heinz se mettent en évidence par des colorations vitales (violet de
méthyle, bleu de nil, bleu de crésyl brillant…)

Lorsque l’administration du médicament est interrompue dès qu’on a reconnu

l’accident hémolytique, on assiste qu’au déroulement de 3 premières phases, la 3 ème
correspond à la restitution administrative ad intergrum c’est-à-dire à un nombre des
globules rouges normales où la distribution des âges est normale. Il existe des
nombreuses variantes enzymatiques différentes, mais qu’il est possible de classer les
sujets susceptibles aux drogues (drug sensitive individuals) en 2 grands groupes en
utilisant des critères cliniques assez simples.

Fréquence : le déficit existe chez 20-30% des noires d’Afrique Centrale, 10%
des noirs Américains, 20% des Grecs, 16% des Cypriotes.

Les médicaments susceptibles de provoquer une hémolyse chez les sujets

déficients en G6PD sont :

- Les antimalariens : 8 amolcicoléine, 8 amino-kineléine (primaire, pamapine,

plasmoquine), Quinacrine, quinine ®, chloroquine ® ;
- Les antipyrétiques analgésiques : acetanilide, phémacetinse, aminopiryne
(pyramidon), antipyrine ®, aspirine® ;
- Les sulfamides : sulfamide, sulfacétamide, sulfapyridine,
salicylazosulforpyridine, etc… ;
- Les sulfanes : ninaferane, furandantine, furacine, acide naledixique, negrame®
(pour les shigella) ;
- Les vicia foura(+) : dangereux chez les méditerranéens.

5.5.3. Transmission héréditaire

Les accidents hémolytiques sont fréquents dans le sexe masculin. Le gène de

G6PD est localisé sur le chromosome sexuel X. Le déficit s’exprime pleinement chez
l’homme de formule XY (hemizygote) chez qui le chromosome X présent porte le
 32

gène anormal. Chez la femme (XX) homozygote, le déficit s’exprime si les 2

chromosomes portent l’anomalie. .

Chez les hétérozygotes chez lesquels on trouve un chromosome sur 2 est

porteur d’un gène normal on trouve chez elle des activités des tiques distribuées autour
d’une X = à la ½ de l’activité des sujets normaux. Certaines d’entre elles, ont une
activité normale, d’autres ont un déficit profond.

5.5.4. Diagnostic

1) Diagnostic de présomption

Crise de déglobulisation avec 50% après administration si l’un des

médicaments cités plus haut. Corps de Heinz positif pendant la crise, réticulocytose,
de l’haptoglobine.

2) Diagnostic de certitude

Activité de G6PD réduite de 10% à 15% de la valeur normale ou 1 à 5% chez

les méditerranéens. Le taux de GSH abaissé au moins de 60 mg/100 ml, de GR (VN 80
– 100 mg/100ml de GR), instabilité de GSH dans les GR en présence d’O2 d’acétyle
phénylhydrogène.T3 Il est essentiellement préventif et consiste à éviter
l’administration des médicaments figurant sur la liste ci-dessus à toute personne
déficiente en G6PD et aux membres de sa famille porteurs de la même tare héréditaire.
Faire une enquête de famille.
 33

CHAPITRE VI :

L’APLASIE MEDULAIRE

6.1. DEFINITION

Elle est définie par une insuffisance globale de production avec moelle hypo
cellulaire ou désertique physiopathologique. L’aplasie médullaire est due à une
réduction du nombre des cellules souches pluripotentes, les cellules souches
résiduelles sont insuffisantes en nombre ou en qualité pour repeupler la moelle.
L’atteinte des cellules souches peut être congénitale ou acquise et dans ce cas
primitives ou toxiques.

L’insuffisance médullaire est souvent quantitative.

Signes cliniques : le début est brutal en général global et sévères. Il n’y pas de
splénomégalie ni hépatomégalie ou adénopathie (atteinte des ganglions).

6.2. COMPLICATIONS : (SONT FREQUENTES)

- Infectieuses : avec angine parfois ulcéronécrotique, stomatite, (les hémocultures

répétées), les germes G- sont souvent en cause = colibacilles, pyocyaniques,
serrait mais les staphylocoques et surtout les mycoses à candida sont également
à redouter. Les infections pulmonaires sont particulièrement sévères. Les
infections constituent la 1ère cause de mortalité dans l’aplasie médullaire ;
- Hémorragies : le purpura pétechnéal et ecchymotique, les épistaxis,
gingivorragies peuvent être le prélude des complications hémorragiques
redoutables, notamment d’hémorragies oculaires ou d’hémorragies, cérébraux-
méningées rapidement mortelles. Le pronostic a été amélioré par les
transfusions des plaquettes qu’il faut envisager devant une thrombopénie
centrale.

6.3. DIAGNOSTIC :

L’hémogramme montre une anémie normochrome ou normocytaire ou

macrocytaire. Le taux de réticulocytes n’est pas élevé. Il y a une neutropénie. Le
déficit peut porter aussi sur les autres lignés et même lymphocytaires. La
thrombopénie est habituelle. L’étude de la moelle confirme le diagnostic : moelle
prouve avec raréfaction des cellules de 3 lignés myéloïdes, la biopsie médullaire
montre une moelle hypo cellulaire voire désertique.

Remarque : ont fait la ponction médullaire mais il faut aussi faire la biopsie
médullaire parce qu’elle montre la répartition des cellules.
 34

6.4. ETIOLOGIE

Les agents toxiques représentent 50% des étiologies. Les radiations ionisantes,
les benzènes (C6H6), les médicaments anticancéreux notamment alkylants, le
chloramphénicol, le thiophénicole et sulfamides ; les antirhumatismaux, sels d’or,
phénylbutazone, indométacine, aminophylline, neuroleptique (phénothiazine) et
antiépileptiques (lydantoïnes antithyroïdiennes de synthèse et enfin insecticides et
pesticides ; teintures des cheveux. Les causes infectieuses sont rares mais redoutables :
hépatite virale prolongées, tuberculose des organes hématopoïétiques à évoquer devant
une pancytopénie (diminution globale des cellules) avec fièvre, altérations grave de
l’état général. Les formes apparemment idiopathiques (dont la cause n’est pas connue)
représentent 50% de cas du sang.

6.5. EVOLUTION ET PRONOSTIC

La mortalité globale est d’environ 50-70%. Elle survient en général dans les
1ers mois. Le pronostic immédiat est condamné par les données de l’hémogramme. Il
est très sombre lorsque la réticulopénie, la neutropénie et la thrombopénie sont très
prononcées.

(Purpura : extravasation du sang hors des capillaires de la peau ou des muqueuses

pouvant se traduire à une pétéchie).

Les guérisons spontanées sont rares. Certaines anomalies qualitatives ou

quantitatives peuvent persister après guérison même thérapeutique. Une rechute peut
aussi survenir ou des transformations en hémoglobine paroxystique nocturne ou même
en leucémie aigüe.

6.6. TRAITEMENT

a) L’androgénothérapie est active dans 50% des cas, elle n’est efficace qu’à dose forte
(1-2 mg/kg et /jr) prolongée +++ mois. Les principaux endrogènes utilisés sont :

- La fluxymestérole (Halatestin)® l’oxymetholone (Nastnon ®) et le stanazolal

(stromba ®), la monéthandrolone (Nilevar ®) et méténolone (primopolon ®).
- L’évolution du taux de réticulocytes après attaque de 2-4 semaines est le 1 er
signe de réponse suivie d’une amélioration de l’anémie puis après quelques
mois de la neutropénie.

b) la greffe de moelle (syngénique ou à défaut allogénique)

Une moelle syngénique : moelle identique système génératique HLA (histo-

compatibilité)=human leucocyte antigen pour éviter les rejets de la moelle.
 35

c) Autres traitements

Avisée immunosuppresseur = sérum antilymphocytaire (S.A.L) à raison de 15

mg/kg de poids/j pendant méthylprenisolone à très forte dose 10mg/kg/j en IV.

d) Le T3 de support : transfusion des globules rouges et de plaquettes, alimentation,

stérile + ABthérapie, isolement en milieu en stérile, AB (carbénicyline 30mg/j forte
dose, gentamycine 180-240mg/j et parfois transfusion des globules rouges.

6.7. LES ERYTHROBLASTOPENIES

L’aplasie médullaire concerne toutes les cellules. Il s’agit de l’anémie dont

l’origine est essentiellement centrale soit une réduction quantitative pouvant être
quasi-totale de la lignée érythroblastique se traduisant par la diminution ou l’absence
des érythroblastes médullaires ou médulo-gramme ou à la biopsie médullaire.

Il existe des érythroblastopénies pures qui sont rares, des érythroblastopénies

aigües fréquentes chez l’enfant au cours d’un syndrome infectieux viral et des
érythroblastopénies Chroniques comportant 2 variétés : congénitale et la forme acquise
souvent associé à une tumeur.

Chapitre : VII

LES LEUCEMIES AIGUES ET CLASSIFICATION FAB.

On définit les leucémies aigües par l’expansion clonale, avec infiltration de la

moelle osseuse et éventuellement du sang de cellules malignes appartenant à l’une des
lignées myéloïdes ou lymphoïdes et caractérisées par un état immature, peu
différencié. Pour cette raison, on les appelle aussi leucémies blastiques, le mot ou
suffixe blastie (blastos : le germe) désigne en effet une cellule jeune. Ces formes de
leucémies sont dites aigües parce qu’elles débutent brusquement et évoluent, en effet,
en l’absence de traitement, elles tuent en moins de deux mois.

La prolifération intramédullaire des cellules leucémiques inhibe et supprime

progressivement les cellules hématopoïétiques normales par un mécanisme de
 36

compétition où interviennent des facteurs multiples. La disparition des lignées

normales est responsable de trois grands aspects de la symptomatologie :

- Anémie avec asthénie, pâleur, dyspnée ;

- Leucopénie entrainant des infections graves (même à germes peu pathogènes)

- Thrombopénie responsable d’hémorragies cutanéo-muqueuses et méningées.

L’essaimage sanguin des cellules blastiques provoque une augmentation

variable de la leucocytose ( 50.000 à 80.000/mm3 et parfois même au-delà) ce qui
est à l’origine du terme leucémie (sang blanc). Lorsque le nombre de cellules
leucémiques dans le sang dépasse 100.000/mm3, il y a leucostase. Il s’agit de
l’accumulation au niveau des capillaires pulmonaires et cérébraux de cellules
leucémiques à cause d’une adhérence augmentée de ceux-ci et de leur faible
déformabilité. Ceci entraine une hyperviscosité sanguine et donc un ralentissement du
flux sanguin. La leucostase se traduit par :

- Une détresse respiratoire d’aggravation rapide avec hypoxémie ;

- Des troubles de la vigilance (confusion mentale), des convulsions au même un

coma.

Cependant il est important de savoir que dans la moitié environ des leucémies
aigues l’essaimage sanguin est déduit (forme leucémique). Quelque

fois les cellules leucémiques sont tellement rares dans le sang périphérique que la
formule leucocytaire est normale (cryptoleucémie). L’examen du médullogramme est
donc essentiel et pour le diagnostic des leucémies. Il s’agit d’une règle générale,
valable pour toutes les hémopathies malignes quel qu’en soit le type.

Les cellules leucémiques infiltrent progressivement d’autres organes en

provoquant une augmentation modérée du volume des ganglions lymphatiques, de la
rate et du foie, des douleurs osseuses (principalement chez l’enfant) et des éruptions ou
des modules cutanés ou encore un gonflement gingival.

Comment reconnaitre les blastes leucémiques ?

Les blastes étant des cellules immatures se caractérisent d’abord par des signes
de jeunesse, à l’instar des cellules jeunes normales :

- Rapport nucléo-cytoplasmique élevé ;

 37

- Chromatine fine ;

- Nucléoles visibles ;

- Cytoplasme basophile.

Ils montrent en outre un ou plusieurs des signes d’anarchie suivants :

- Inégalité des tailles cellulaires (anisocytose) et nucléaires (aniso-caryose) ;

- Rapport nucléo-cytoplasique variable d’une cellule à l’autre ;

- Irrégularité du contour nucléaire qui peut être encoché, lobé ou boursouflé ;

- Nucléoles monstrueux ;

- Vacuoles, inclusions inhabituelles ou granules atypiques (le bâtonnet d’Auer est

caractéristique de la leucémie myéloblastique ; il représente une granulation
azurophile de grande taille, de structure cristalline et ayant la forme d’un
bâtonnet ou d’une aiguille) ;
- Nombreuses mitoses.

Le processus leucémique aigu peut affecter n’importe quelle lignée

hématopoïétique. Comme pronostic, les complications et le traitement dépendent de la
lignée qui a donné naissance aux cellules leucémiques. Il convient de classer les
leucémies en fonction de leur origine.

Le diagnostic et la classification des leucémies aigües reposent sur trois

critères :

1. L’importance de la blastose médullaire qui doit être > 20% ;

2. La lignée cellulaire atteinte ;
3. Le degré de différenciation des cellules malignes.

Ces critères sont déterminés par :

- L’examen morphologique des cellules sur frottis médullaire colorés par :

o La méthode de May-Grün wald-Giemsa
o Des méthodes cytoenzymatiques, certaines enzymes étant spécifiques
d’une lignée ;
o Des méthodes cytochimiques.
- L’immunophénotypage
 38

o En cytométrie de flux
o Sur frottis ou coupes de moelle.
- L’examen génétique
o Etablissement du caryotype
o Biologie moléculaire.

Lignées
Granulocytaire Monocytaire Erythrocytaire Thrombocytaire
Myélopexydase + + - -
Noir soudan + + - -
Chloroacétate estérases + - - -
Butyrate estérases - + - +
Phosphatases acides + + + +
Phosphatases alcalines + - - -
PAS + - (+ dans LMA-M6) +
Perls - - (+ dans LMA M6 -
etARS)
Diaminobenzidine - - + -
(hémoglobine)

Il faut d’abord faire la distinction entre les leucémies myéloïdes aigües

(LMA), affectant principalement l’adulte, et les leucémies lymphoïdes aigües (LLA),
surtout fréquentes chez l’enfant.

Le type de leucémie peut être précisé lorsqu’existe un début de différenciation

au sein de la population de cellules leucémiques :

- Lorsque certains blastes montrent des signes de différenciation myéloïde

(présence de quelques grains azinophiles ou bâtonnets d’Auer), présentent une
activité myéloperoxydasique ou sont colorés au noir soudan, il s’agit d’une
LMA.
- Lorsqu’aucun blaste ne présente les critères énumérés ci-haut, on s’oriente vers
une LLA ; si certains possèdent un gros granule unique PAS positif, le
diagnostic de LLA devient probable ; s’il existe une activité focale de butyrate
estérases et/ou de phosphatases acides, il s’agit d’une LLA-T. le diagnostic de
LLA doit cependant toujours être confirmé par l’immunophénotypage.
- Dans une minorité des cas, il n’est pas possible de reconnaitre une
différenciation cellulaire quelconque : on dit que la leucémie est à cellules
indifférenciées.

Une fois que la distinction est faite entre LMA et LLA, on précise pour chaque catégorie les
sous-classes selon les schémas ci-dessous, donnés à titre documentaire.
 39

M1 Cellules atteintes : myéloblastes caractéristiques

- Blastes> 90%
- > 3% des blastes peroxydase ou noir soudan +

M2 Cellules atteintes : myéloblastes + promyélocytes

Caractéristiques

- Blastes > 20%

- Granuleux en voie de maturation > 10%
- Composante monocytaire< 20% et pas d’autres critères de LMA – 14

M3 Cellules atteintes : Myéloblastes + promyélocytes

Caractéristiques

- Blastes > ou < 20%

- Nombreux promyélocytes anarchiques
o Hypergranuleux
o Bâtonnets d’Auer en fagots

M4 Cellules atteintes : Myéloblastes, monoblastes, promyélocytes, promonocytes,

monocytes

Caractéristiques

- Blastes > 20%

- Granuleux en voie de maturation > 20%
- Composante monocytaire> 5000/mm3 ou composante monocytaire> 20%
confirmée par cytochimie ou lysozyme sérique ou urinaire.

M5a Cellules atteintes : - monoblastes ; - promonocytes

Caractéristiques

- Composantes monocytaire> 80% dont monoblastes > 80%

Cellules atteintes : - monoblastes ; - promonocytes ; - monocytes.

Caractéristiques

- Composante monocytaire> 80% dont monoblastes < 80%

M6 Cellules atteintes : - myéloblastes ; proérythroblastes.

 40

Caractéristiques

- Erythroblastes > 50% de l’ensemble des cellules myéloïdes

- Blastes > 20% des cellules non érythroïdes.

M7 Cellules atteintes : - myéloblastes ; - promégacaryoblastes

Caractéristiques

- Blastes > 20% dont des mégacaryoblastes identifiés par microscopie

électronique ou immuno-phénotypage.

2.3. TRAITEMENT

Les T3 se font en milieu spécialisé. Les protocoles thérapeutiques sont

nombreux souvent soumis à des modifications. Le T3 d’induction se donne pour but
d’obtenir une rémission complète c’est-à-dire une normalisation de la moelle (avec
moins de 5% de leucoblaste et du sang). Les rechutes sont fréquentes après la
rémission, il faut un T3 d’entretien.

Le T3 de support : transfusion des culots globulaires phénotypes pour

l’anémie, transfusions des plaquettes. Faire la prophylaxie antinfectieuse (isoler le
malade, lui donner des antibiotiques ou de vaccin). On peut aussi envisager la greffe
de la moelle.

CHAPITRE VIII.

LES LEUCEMIES CHRONIQUES

7.1. LEUCEMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE (LLC)

7.1.1. Définition

Elle fait partie de syndrome lymphoprolifératif. Sous ce terme, il faut entendre

un ensemble d’affections malignes se traduisant par une prolifération des lymphocytes
ayant ou non une expression sanguine.

Les entités cliniques les plus caractéristiques de ce syndrome

lymphoprolifératif sont les lymphomes malins non Hodgkiniens, la maladie de
Waldenströn (LB malins non secrétant) et la leucémie lymphoïde chronique (LLC) est
 41

une des leucémies les plus fréquentes. Elle s’observe surtout après 50 ans et est
caractérisée par une infiltration sanguine et médullaire par des lymphocytes mûrs.

7.1.2. Signes cliniques

7.1.2.1. Les circonstances diagnostiques

Elles sont les plus souvent fortuites à l’occasion d’un hémogramme fait lors
d’un examen de bilan de santé pour une maladie.

7.1.2.2. Les signes cliniques

Ils sont variables mais les plus fréquents sont adénopathies cervico-axillaires
parfois généralisés, habituellement symétriques, fermes, indolores, non compressives.
Les adénopathies profondes sont plus rares. On observe souvent une splénomégalie.
Celle-ci est modérée dans des rares cas où l’évolution est dominée par une préliminaire
rate gênant le malade.

Dans la plupart des cas, les tableaux cliniques se limitent à un syndrome

splénoglionnaire. On peut aussi observer une hépatomégalie, une pleurésie
spécifique, des lésions cutanées, plus rarement encore des infiltrats osseux ou des
glandes exocrines. Si ces formes viscérales sont rares ainsi que les formes
asymptomatiques c’est ce qui implique que le diagnostic de LLC soit essentiellement
biologique.

7.1.3. Signes biologiques

7.1.3.1. L’hémogramme

La numération des leucocytes montre une hyperleucocytose due à une

augmentation des lymphocytes. Cette lymphocytose est monomorphe faite des cellules
ayant la morphologie des petits lympho mûres. Un taux minimal de 5000 L/mm 3 est
exigé pour parler de LLC. Le GR, le taux d’hémoglobine et plaquettes sanguines
généralement. Les cellules (lymphocytes) contiennent de la chromatine en lobe.

7.1.3.2. Myélogramme ou médullogramme

Moelle riche d’aspect monomorphe dû à une infiltration massive des lympho.

Ayant la même morphologie que dans le sang. Ces lympho. Forment généralement
plus de 50% de l’ensemble des cellules.

7.1.3.3. La recherche des troubles immunitaires

 42

Dans la plupart des cas il existe une hypogammaglobulinémie qui porte

d’abord sur les IgM plus tardivement sur les IgG et les IgA. La synthèse des Ac est
altérée après vaccination. on’observe pas chez ces malades l’augmentation du taux des
Ac spécifiques. L’immunité cellulaire est explorée par le test cutané. Ex : I.D.R. est
longtemps conservée c’est-à-dire la production’’ AC bloqué.

7.1.3.4. Evolution et pronostic

L’évolution est lente et sa durée totale peut atteindre en moyenne 8-10 ans. La
mortalité est due dans la moitié des cas à la survenue d’infections. Dans certains cas,
une évolution leucémique peut prendre 2 aspects :

 Soit celui d’une transformation sarcomateuse avec des adénopathies tumorales

volumineuses, volontiers compressives. La transformation en leucémie aigue
lymphoblastique est au contraire exceptionnelle. C’est le phénomène aigüe
d’activation (transformation d’une leucémie aigüe lymphoblastiques) dans la
moelle ;
 Soit résistance totale à toute chimiothérapie avec montée inexorable de la
leucocytose, apparition d’une profonde insuffisance médullaire et cachexie. Les
facteurs pronostics ne sont pas faciles à établir. Ils reposent sur des critères
simples établis à partir des examens cliniques et de l’hémogramme.

7.1.3.5. Traitement

La chimiothérapie est indiquée dans les formes avec insuffisance médullaire

ou organomégalie. Généralement on utilise une monochimiothérapie prudente en cure
discontinue par chlorambulcil (chloramerphéne® per os à la dose de 4 à 8 mg/jour.
Ces doses sont parfois associées aux corticoïdes s’il existe des nombreuses
adénopathies. Certains cas particuliers. Peuvent relever d’une radiothérapie localicée
complémentaire ou d’un acte chirurgical.

Actuellement on développe l’immunologie de cancer avec des marqueurs

tumoraux CEA (Ag calcino-embryonnaire), ETA ACG pour le cancer des T.D.
l’alphafoetoprotéine, P.S.A pour la prostatite.

A ce traitement de fond doivent souvent être associé des T 3 asymptomatiques

tel qu’une antibiothérapie en cas de syndrome infectieux associé à des administrations
régulières des globulines en cas d’hypo globulinémie et des transfusions sanguines en
cas d’anémie mal tolérée.

7.2. LEUCEMIE MYELOÏDE CHRONIQUE

7.2.1. Etiologie
 43

C’est une maladie de l’adulte jeune ou d’âge moyen. Elle peut se voir plus
rarement chez l’enfant ou le sujet âgé. Elle atteint également les 2 sexes. Elles
surviennent parfois à la suite d’une exposition aux radiations ionisantes ou au benzène.

7.2.2. Examen clinique

On note parfois une altération de l’état général. Un état subfébrile, des sueurs,
une tendance ecchymotique. Le signe essentiel de la maladie est la splénomégalie (rate
est de volume relativement important, ferme, indolore ou à peine sensible). Elle peut
être massive dépassant l’ombilic atteignant la fosse iliaque ou au contraire modérée.
La splénomégalie est généralement isolée ; une hépatomégalie lui est parfois associée.

7.2.3. Les examens complémentaires

7.2.3.1. Hémogramme

Il montre une hyperleucocytose importante dépassant habituellement 50.109/1.

Cette hyperleucocytose est liée à une polynucléose vraie en valeur absolue et à la
présence des cellules granuleuses immatures circulantes : métamyélocytes et
myélocytes neutrophiles principalement.

La maturation est harmonieuse, le promyélocyte et myéloblaste sont absents

ou rares. Le taux d’éosino et de baso peut être un peu augmenté. Une anémie modérée
normocytaire est parfois associée. Le taux des plaquettes est le plus souvent normal.

7.2.3.2. Myélogramme

La moelle est riche et confirme l’hyperplasie granuleuse avec respect de

l’équilibre des différents stades de maturations et taux des leucoblastes < à 10%. Il est
autorisé de faire le caryotype (présence d’une translocation chromosomique 9 :22
c’est-à-dire une partie de 22 se greffe sur 9 chromosome acrocentrique, ça s’appelle
chromosome Philadelphie 1 ou Ph1).

7.2.3.3. Les autres examens biologiques

Le caryotype confirme le diagnostic en montrant le chromosome ph1. Il peut

être réalisé dans le sang et aussi dans la moelle. L’anomalie est présente dans toutes les
cellules ou la plupart des mitoses analysées. Cette anomalie se retrouve dans 95% des
cas de leucémie Myéloïde Chronique. L’hypervitaminémie B12 est considérable ; elle
est due à une augmentation de transcobalamine d’origine granulocytaire.
L’hyperucémie et l’hyperhématurie peuvent être considérables. Les lysozymes
sériques augmentent mais sans lysozynurie.

7.2.3.4. Evolution
 44

Le T3 conduit à une normalisation rapide et totale des anomalies cliniques et

hématologiques. Il s’agit cependant de la diminution de la production myéloïde mais,
avec persistance des clones anormaux Ph1 positif. Les rechutes surviennent à la suite
d’interruption ou d’insuffisance thérapeutique.

Les hémogrammes périodiques mensuels permettent de contrôler l’évolution

et de renforcer le T3 devant une augmentation d’une hyperleucocytose. Les aplasies
médullaires sont souvent dues au T3 (sous misulban). Elles se réparent très lentement.
La maladie se transforme en forme aigüe dans 70% des cas, après un délai de 3 à 4 ans
en général. Ce délai peut être réduit à quelques mois. 20% des malades traités ont une
survie > à 10 ans. L’évolution est défavorable dans tous les cas.

7.2.3.5. Chimiothérapie

C’est le plus souvent une monochimiothérapie utilisant le bisulfite ou

hydroxyrie.

CHAPITRE IX.

LE MYELOME MULTIPLE

8.1. D EFINITION

On l’observe presque uniquement chez les sujets de plus de 50 ans. Le mode

de début est variable : douleur osseuse, compression, Nerveuse, insuffisance rénale,
manifestation fonctionnelle d’une anémie voir découverte plus ou moins fortuite d’une
accélération de V.S. on l’appelle aussi maladie de KAHLER.

8.2. TABLEAU CLINIQUE

8.2.1. Syndrome osseux

L’atteinte osseuse est l’élément clinique plus habituel dans 90% des cas. Elle
peut cependant manquer. Elle se traduit par des douleurs osseuses parfois
pseudorhumatisamales. L’examen radiologique montre la présence des lacunes en
règle multiples, arrondi à contour net à l’emporte-pièce.

Les lacunes osseuses s’observent essentiellement au niveau du crâne, des

clavicules, des côtes, du bassin et des os longs proximaux des membres, des fractures
spontanées peuvent subvenir au niveau des os longs, du sternum et des vertèbres. Par
la destruction de l’os (ostéolyse) s’accompagne souvent d’une hypercalcémie > 110
mg/l et d’une hypocalciurie.
 45

8.2.2. Syndrome rénal

Il se traduit essentiellement par une protéinurie sans hématurie

microscopique, sans œdème ni hypertension artérielle. La protéinurie est mise en
évidence par la méthode de Belensjones. L’insuffisance rénale peut être présentée
d’amblé ou survenir secondairement. L’électrophorèse des urines signale
principalement ou uniquement la présence de globulines constituées des chaînes
légères d’immunoglobulines.

8.2.3. Syndrome sanguin

L’asthénie plus ou moins marquée est en rapport avec l’anémie. La

leuconeutropénie est liée à l’insuffisance médullaire. Les immunoglobulines normales
sont en baisse. La thrombopénie peut être à la base des hémorragies.

8.2.4. Les examens cliniques

L’examen clinique est plus souvent négatif, rarement on met en évidence une
splénomégalie ou une adénopathie ou une hépatomégalie. Les tumeurs osseuses sont
parfois perceptibles cliniquement.

8.2.5. Signes biologiques

8.2.5.1. Vitesse de sédimentation

La VS est accélérée souvent > 100 mm/h à la 1 ère heure. Une accélération
pareille doit faire évoquer une gamopathiemonoclonale et demande ici la VS varie en
fonction de l’HCT, si l’HCT  la VS est  une électrophorèse des protides. VS=

8.2.5.2. Electrophorèse des protides

La protidémie est souvent élevée > 100 g/l. l’électrophorèse montre un

pic à bas étroite de globulines pouvant représenter à lui seul 30 à 50%des protides
totaux. Il se situe dans la zone de gammaglobuline. Les immunoglobulines normales
sont en baisse. L’immunoélectrophorèse permet de préciser le type immunologique du
myélome, le plus souvent de classe IgG parfois Ig A exceptionnellement IgD et le type
de chaîne légère (un seul type, Kappa plus souvent que ). Les formes biclonales sont
exceptionnelles.
 46

8.2.5.3. L’hémogramme

L’anémie est plus ou moins sévère, normocytaire non régénérative, elle

s’accompagne souvent d’une leuconeutropénie et d’une thrombopénie. Sur le frottis
sanguin, les hématies se mettent en rouleau. Un discret plasmocyte, et une
érythromyélemie modérée (présence des précurseurs des globules rouges dans le sang
modérée sont parfois observés.

8.2.5.4. Le myélogramme

La M.O montre une infiltre plasmocytaire, le % des plasmocytes est élevé (>
10% pour atteindre ou dépasser 50%) ; des plasmocytes sont souvent anormaux à
noyau jeune binucléé, à cytoplasme parfois bourré de vacuole.

8.2.5.5. Le bilan rénal

Le dosage de la protéinurie de 24h, de l’urée ou de la créantinine en est les

éléments majeurs. L’imunoélectrophorèse des urines permet de déterminer le type de
chaîne légère.

Les dosages de calcium sanguin et urinaire doivent être systématiques.

L’ostéolyse est traduite par une calcémie élevée ou une calcémie normale en présence
d’une insuffisance rénale à la même signification qu’une hypercalcémie.

8.2.6. Evolution

L’évolution est grave et, même avec les chimiothérapies actuelles, la survie
est généralement < 4 ans.

8.2.7. Pronostic et T3

Le pronostic est lié d’une part à l’importance de la masse tumorale et, d’autre
part, à l’existence ou non d’une insuffisance rénale. Le T 3 est fonction de la masse
tumorale et des paramètres biologiques.
 47

CHAPITRE X.

MALADIES IMMUNO HEMATOLOGIQUES

9.1. Rappel sur les notions de groupage sanguin et de transfusion sanguine

9.1.1. Règles immunologies de la transfusion d’erytrocytes

La réalisation pratique d’une transfusion érythrocytaire doit être entourée

de précautions immunologiques rappelées dans une circulaire ministérielle, récurant
deux objets distincts :

 La prévention d’un accident hémolytique immédiat ;

 La prévention de l’allo immunisation
 Les échecs du premier objectif sont toujours liés à une erreur au cours de l’une
quelconque des étapes du circuit reliant donneur, produit sanguin et receveur
l’erreur peut être :
 Techniques : mauvaise exécution d’un examen
 Administrative : erreur d’identification ou de transcription
 Les échecs du deuxième objectif sont essentiellement liés à la capacité de
réponse immunitaire du receveur aux allo antigènes érythrocytaire.

9.1.2. Prévention de l’accident hémolytique immédiat

A. Antigène non compatible dans le système ABO

Elle doit être toujours respectée les règles mentionnées, les examens qui
participent au respect de l’antigène non compatible ABO sont :

 Détermination des groupes ABO

- Du donneur (1 seul) prélèvement)

- Du receveur (2 prélèvements obligatoire)

- Du produit sanguin (vérification de l’épreuve globulaire )

Recherche d’éventuelles hémolysines anti A et/ou B dans le plasma du donneur :

 Epreuve de compatibilité au laboratoire
 Contrôle pré transfusionnel ultime (obligatoire)

B. Détection des agglutinines irrégulières du receveur (RAI) recherche d’Ac

irrégulières)
 48

Elle doit toujours être effectuée. Les examens qui permettent cette détection
sont :

 La recherche d’agglutinines irrégulières

 L’épreuve de compatibilité au laboratoire

NB : cette dernière est parfois négligée par certaines équipes, si la recherche

d’agglutininines irrégulières, faite dans de bonnes conditions techniques est
négative pour d’autre, elle fait partie des tests pre-transufusionnels à pratiquer
absolument

9.1.3. Prévenions de l’allo immunisation anti érythrocytaire

A. Antigène nn compatibble Rhésus (D)

Son respect doit été absolu pr les fermes en période d’activité génitale et
les jeunes filles ;

 Le non-respect de cette règle doit être exceptionnel (pénurie de produits sanguins)

pour les autres règles et imposent des règles pratiques particulières
 B. Antigène non compatible dans les autres systèmes de groupes
 Elle nécessite la détermination préalable aux transfusions des phénotypes
érythrocytaire réputées immunisants (chez le malade)
 Elle impose une stratégie transfusionnelle lourde : disponible permanente d’unités
érythrocytaires phénotypés. Elle doit être réservée à des populations particulières
de malade transfusé :
- Femmes jeunes ;

- Malades polytransfusées

- On peut distinguer schématiquement deux niveaux d’antigène non compatible ;

- Respect des systèmes : Rhésus (antigènes Cc, D, E et e) et Kell ;

- Respect de systèmes : Rhésus, kell, Dufy, Kidd et des antigènes Ss receveur

possédant un ou plusieurs anticorps anti érythrocytes

B. Incidence transfusionnelle de l’anticorps

 Elle est déterminée par la connaissance :

- De la spécificité,

- Des caractéristiques sérologiques

 Ac sans incidence transfusionnelle
Certains Ac naturels irréguliers sont inactifs à 37°C ; Exemple anti M anti N, anti P
 49

Ac pouvant avoir une incidence transfusionnelle, certains Ac, selon leurs caractéres
sérologiques, devront être pris en considération ou non pour une transfusion
Exemple : anti L
Activité à 4°C 4° et 37°C
Titre faible élevé (32)*
Hémolysant in vitro - +
Incidence transfusionnelle non oui

AC ayant toujours une incidence transfusionnelle

 Certains Ac naturels élaborés par de sujets dépourvus d’un antigène public : ainsi
H des sujets de phénotype bombay anti P + P1+PK des sujets pp..
 Tous les Ac enveloppés contre des antigènes de Systèmes de groupe sanguin dits
immunogènes : Rhesus, Kell, Duffy, Kidd, antigènes S et s

D. Prévention de l’allo immunisation

 Elle est indispensable chez les sujets qui ont un Ac contre un Ag de système de
groupe sanguin immunogène. En effet, l’apparition d’un Ac de ce type sera souvent
suivre par la formation d’autres allo AC, si une politique de prévention n’est pas
adoptée.

NB : la formation des Ac « naturels » relève d’une hétéro (Xéno) immunisation, et ils

sont souvent isolée, leur présence n’impose pas la recherche de transfusion antigène
non compatible, dans les systèmes immunogènes.

E. Contrôle pré transfusionnel

 Pour tout receveur possédant un AC ayant une incidence transfusionnelle, le

circuit donneur produit sanguin receveur comporte obligatoirement
 La détermination du phénotype érythrocytaire du donneur et du receveur dans le
système de groupe sanguin concerné et éventuellement dans les autres systèmes de
groupes sanguins immunogènes ;
 L’épreuve de compatibilité au laboratoire.
9.1.4. Problèmes pratiques

9.1.4.1. Erreurs administratives

Elles sont multiples et leur nature varie avec l’organisation du circuit donneur
produit sanguin receveur. On ne peut qu’énoncer certains principes de ces erreurs :

- Jamais de transmission téléphonique d’un résultat de groupes sanguins

- Minimum de transcription des résultats de laboratoire,

 50

- Minimum de documents transfusionnels en circulation : l’utilisation d’un

dossier transfusionnel unique est vivement recommandée :
 Maximum de contrôles des résultats d’examens de laboratoire il existe des
systèmes élabores permettant d’effectuer les circuits donneurs produit sanguin
 Receveur sans risque d’interférence (bracelet) d’identification). Ces systèmes
demeurent malheureusement peu utilisés enfance.

9.1.4.2. Erreurs techniques

Elles sont également multiples. A coté des erreurs de laboratoire, il faut

souligner les erreurs au cours de la réalisations du contrôle ultime au lit du malade ;
liées au cliniques d’urgence, ou a la non fonction du personnel.

9.1.2.3. Réalisation pratique d’un contrôle ultime de groupe ABO au lit du

malade

Considérations générales

Il est formellement conseillé d’utiliser des cartes de contrôle près-

transfusionnel, distribuées par de nombreux ETS (établissement de transfusion
sanguine). C’est de plus un document pouvant rester dans le dossier médical.

Le test consiste à effectuer simultanément et à comparer les groupes ABO

(épreuve globulaire) du produit sanguin et du receveur.

A. produit sanguin

Il s’agit d’une poche plastique, le contrôle peut être fait à partir d’une portion
de tubulure, en revanche, s’il agit d’un flacon de verre le contrôle doit être fait sur les
hématies du flacon et non sur celles du tube témoin.

B. Receveur

Le contrôle doit être effectue de préférence par ponction au bout du doigt ou

pour éviter un double désagrément au malade, à partir de sang recueilli au moment de
l’introduction de l’aiguille de perfusion

Une petite goutte de sang sera mélangée soigneusement avec le réactif pour
former un étalement circulaire d’environ 2 cm de diamètre. On peut utiliser un tube
(extrémité arrondie) pour effectuer le mélange en prenant soin de bien l’essuyer avec
une compresse entre chaque étalement. Le produit sanguin ne sera perfusé qu’âpres
constatation de l’identité ou de la compatibilité ABO.
 51

C. Détermination des groupes ABO du receveur

Sans entrer dans les détails techniques qui n’intéressent que le laboratoire il
faut indiquer ici les impératifs à respecter :

 Identification correcte
 L’étiquette du tube de sang doit comporter les informations suivantes :
- Nom, prénoms, sexe, date de naissance, date du relèvement ;
- La feuille de renseignements et de demande de groupe doit comporter les
mêmes indications que l’étiquette et en sus, le nom, la qualité et la signature du
préleveur ainsi que la mention des antécédents obstétricaux et transfusionnels,
- Deux prélèvements sont nécessaires pour établir un document transfusionnel.
Ils doivent être effectués séparément ;
- Techniques de détermination doivent comprendre pour chaque prélèvement :
 Epreuves globulaires et sériques
 Elles doivent être effectuées par 2 personnes indépendamment l’une de l’autre

D. Délivrance de produits sanguins érythrocytaires en urgence

Autant que faire se peut, il est souhaitable de pouvoir attendre les résultats :

- Des deux déterminations de groupe ABO Rhésus (D) ;

- Du dépistage d’agglutinine irrégulières et ou de l’épreuve de compatibilité :
- Dans les situations ou l’attente est impossible il faut en tout état de cause,
- Effectuer la détermination des groupes sanguins sur le premier prélèvement ;
- Mettre en route le dépistage d’agglutinines irrégulières et une épreuve de
compatibilité à minime ;
- Distribuer les produits sanguins nécessaires en fonction du résultat du groupage
sanguin, en s’assurant d’obtenir un deuxièmes prélèvement effectué avant le
début de la transfusion ;
- Contrôler les groupes ABO et Rh (D) de ce deuxième prélèvement,
- La classique distribution de sang O Rhésus négatif doit être abandonnée :

Il est pratiquement toujours possible d’attendre la détermination d’un groupe

sanguin par la perfusion de solutés macromoléculaires ou en cas de pertes
plasmatiques important de PDC ou de PFC. (plasma dépourvu de cryoprotéines et
plasma frais coagule)

Transfusion d’érythrocytes Rhésus positif (D+) à un receveur Rhésus négatif (D-)

Elle est parfois obligatoire, lorsque la disponibilité des produits sanguins

rhésus négatif est faible. Elle doit être précédée d’un contrôle d’agglutination
irrégulière montra nt l’absence de tout allo Ac anti érythrocytaires. Elle doit être
limitée dans le temps.
 52

En effet, cette situation immunologique aboutit dans 80p. 100 des cas à la
formation d’Ac anti-D chez le receveur, détectables dans les 2 à 5 mois suivant
l’épisode transfusionnel. La répétition de transfusion de ce type a une grande chance
d’aboutir à une destruction in vivo des hématies transfusées.

En pratique, ce type de transfusion (de produit sanguins érythrocytaires), de

toute façon de caractère exceptionnel, est réservé à une période brève, quelques jours,
pendant laquelle les besoins transfusionnels sont important (intervention chirurgicale)
la mention de cette transfusion doit figurer de manière très claire sur le dossier
transfusionnel et/ou la carte de groupe sanguin.

Elle doit être suivie de contrôle d’agglutinines irrégulières. Il arrive que l’Ac
anti-D ne soit détecté que tardivement après 5 mois. L’injection d’Ig anti-D pour
prévenir l’immunisation

9.2. Accidents immunologiques de la transfusion sanguine

9.2.1. Définitions physiopathologiques

Ces des accidents liés à un conflit antigène anticorps provoque par le

composant sanguin injecté :

 Dans la majorité des cas, le conflit est lié à la présence dans le plasma du receveur,
d’anticorps dirigés contre des antigènes présents sur les éléments figurés du
donneur, dans un nombre très réduit de cas le conflit peut être dû à des anticorps
présents dans le composant perfusé et actifs contre des antigènes portés par les
cellules du receveur. Les anticorps (d’immunisation très souvent) peuvent avoir
une conséquence directe sur l’effet attendu de la transfusion par destruction de
cellules injectées (globule rouges, plaquettes, polynucléaires neutrophile). Cette
destruction peut être plus ou moins compète et/ou plus ou moins rapide. Les
anticorps peuvent également, sans modifier notamment l’effet attendu de la
transfusion, être à l’origine de signes d’intolérance clinique ;
 Syndrome dit « frisson hyperthermie » en cas de transfusion d’érythrocytes ;
 Purpura thrombopéniques aigue post-transfusionnel en cas d’apport plaquettaire
(quelle qu’en soit la forme)

Dans toutes ces situation, il convient devant les signes évocateurs d’intolérance plus
ou moins aigue ou plus moins éloignées de la transfusion :

- confirmer le diagnostic clinique par l’exploration biologique et

immunologique ;
- Instituer, dans certains cas très rapidement, le traitement nécessaire
- Prémunir le malade contre la répétition de ces effets négatifs de la transfusion ;
 53

- Dans le cas d’intolérance évidente post-transfusionnelle interrompre la

perfusion.

9.2.2. Différentes expressions du conflit

 transfusion inefficace

Mauvaise récupération in vivo des cellules injectées :

Avec anticorps décelables ;

Sans anticorps décelables.

- Frissons-hyperthermie
- Extériorisation classique du conflit antigène anticorps sang sièges d’hémolyse.
- Hémolyse retardée

La transfusion de globules rouges est responsable d’une réaction

immunologique de type primaire (chez un sujet non immunise) ou de type secondaire
(chez sujet déjà immunise) avec production ou exacerbation de la production
d’anticorps provoquant l’hémolyse retardée des globules rouges injectés, ce qui
s’explique par la longue durée de vie des hématies perfusées.

- Hémolyse aigue : intra tissulaire et intra vasculaire

- Allergie
- Réaction du greffon contre l’hôte.

9.3. MALADIE HEMOLYTIQUE DU NOUVEAU NE (MHNN)

9.3.1. Définition

Maladie due au raccourcissement de la dureté de vie des hématies au cours de

la vie fœtale et à la naissance, par action d’anticorps anti érythrocytes spécifiques
d’antigènes de groupe sanguin, anticorps produits par la mère et transmis au fœtus par
voie transplacentaire. La réponse du fœtus est l’augmentation considérable de
l’érythropoïèse. La mort in utero peut survenir si cette compensation est insuffisante

Les risques les plus grands sont à la fin de la grossesse, et surtout à la

naissance l’hyper hémolyse entraine une accumulation de bilirubine libre que le
nouveau-né est incapable d’éliminer par glycuroconjugaison. La toxicité de la
bilirubine sur le système nerveux central (ictère nucléaire) est le principale élément de
gravite de la maladie et doit être à tout prix prévenu.

11.3. Condition nécessaires à la survenue de la MHNN

 54

Cinq conditions sont nécessaires, la connaissance des quatre premières permet

de comprendre la hiérarchie des antigènes responsables de la maladie :

1. L’antigène responsable
2. L’antigène doit être bien développé chez le fœtus
3. L’antigène doit être localisé exclusivement à la membrane du globule
rouge
4. L’anticorps produit par la mère doit pouvoir traverser le placenta. Seuls les
IgG ont cette capacité. Il s’agit d’un phénomène actif, débutant tôt au cours
de la grossesse (6ème semaine) et plus ou moins efficace selon la sous-classe
d’IgG : IgG1> IgG3> IgG4<IgG2.
5. L’immunisation préalable de la mère contre l’antigène responsable est
nécessaire. Il n y a pas ou très peu de passage d’hématies fœtales dans la
circulation maternelle avant les troisièmes semestres de la grossesse. En
revanche, ce phénomène est très fréquent au moment de l’accouchement.
C’est donc à la suite d’un premier accouchement que l’immunisation
(réponse primaire) débutera sans conséquence pour le premier enfant. Lors
d’une grossesse ultérieure, le passage même infirme d’hématies du fœtus
dans la circulation de la mère, déclenchera une synthèse rapide d’anticorps
(réponse secondaire) ;

9.3.3. Antigène responsables de la MHNN

Antigènes du système Rhésus et en particulier l’antigène D remplissent au

mieux les conditions définies au paragraphe précédent. De surcroit les fréquences des
antigènes de ce système sont telles que les situations de conflit fœto-maternel sont
relativement nombreuse.

Antigène de certains autres systèmes (K.Fy, JK, Ss,Do) présentent les mêmes
caractéristiques, mais leur immunogenicités est plus faible. Autres antigènes (antigènes
publics, antigène prive) peuvent présenter les même caractéristiques que l’antigène D,
mais les situations de conflit fœto-maternel sont exceptionnels.

A. Antigènes du système ABO

Les situations de conflit foeto- maternelle sont fréquentes et il s’agit

d’antigènes fortement immunogènes. Cependant, la maladie hémolytique ABO est
rarement inquiétantes trois raisons sont de nature à considérer :

 Les anticorps sont de nature IgG et IgM

 Les antigènes A et B sont peu développés à la surface des hématies fœtales ;
 55

 Les antigènes ABH existent sur d’autres cellules de l’organisme et sous forme
soluble dans le plasma ;
 Certains antigènes sont exceptionnellement en cause : les anticorps dirigés
contre eux sont presque toujours des IgM (M)
 Certaines antigènes ne sont jamais en cause car absents de la membrane
érythrocytaire du nouveau ne : lewis ;
 Si l’on exclut la MHNN ABO, les fréquences relatives des divers antigènes
impliqués sont à l’heure actuelle Ag D>50%, autres Ag du system me Rh=30%
et autres Ag<20%

9.3.4. MHNN : diagnostic et surveillance pendant la grossesse

Un seul examen de dépistage : la recherche d’agglutination irrigua lierres

(RAI), la recherche d’anti-D est à proscrire. Ce que la législation impose arrête du
19.04.1985 relatif aux examens médicaux pré et post natals

De plus, alors du 1èr examen prénatal, doivent être pratiquées, les déterminations des
groupes sanguins ABO, du phénotype Rh complet et du phenotype Kell.

9.3.5. Conduite à tenir devant une RAI positive chez une femme enceinte

A. RAI positive n’est pas synonyme de MHNN :

*certains anticorps (Lewis, P) ne sont jamais en cause dans la MHNN,

D. Surveillance

Elle doit comporter des numérations globulaires régulières tous les 10 jours,
le premier mois et les 15 jours pendant les deux mois suivants

E. Transfusion

Elle s’impose lorsque le taux d’hémoglobine est <8g/dl.

11.3.8. MHNN ABO

A. définition
Elle est liée à l’incompatibilité ABO entre la mère et l’enfant mère
pratiquement toujours O et enfant A ou B) elle se distingue des autres MHNN par les
caractères suivants :
- Les AC sont de nature IgG et IgM ;

- Les Antigènes A et B sont peu développés à la surface des hématies fœtales.

B. Diagnostic prénatal
 56

Il est impossible : la présence d’anti-A ou d’anti-B immuns n’est pas

corrélée à une atteinte fœtale quelconque.

C. Grossesse successive

Contrairement aux autres spécificités, aucune prédiction ne peut être titrée d’une
grossesse antérieure.

D. Diagnostic à la naissance

 Le test de combs direct peut être faiblement positif, voire négatif ;

 La conjonction de 2 examens apporte la preuve de la maladie :
 Présence d’ant-A (B) immuns chez la mère ;
 Elution directes des hématies du nouveau-né positive, de spécificité anti-A (B)
F. Clinique, traitement ; dans la majorité des cas il s’agit des formes sans
gravités ou de gravité moyenne nécessitant parfois une exasanguino-
transfusion
G. Incompatibilité ABO et MHNN anti-D

L’incompatibilité ABO protège dans une certaine mesure la mère de l’immunisation

contre l’antigène D. phénomène sans doute lié à la destruction rapide des hématies
fœtale ABO incompatibles dans le sang maternel contenant des anticorps naturels.

9.3.9. Prévention de l’allo immunisation contre l’antigène D

L’injection d’immunoglobuline anti-D quantité adénite chez un indivudu

Rh(D) ayant au préalable reçu des hématies Rh (D-) supprime dans plus de 95p 100
des cas l’immunisation contre l’antigène D.

Il s’agit d’une immunosuppression spécifique de mécanisme non

complètement élucidé, qui a une application dans deux situations distinctes

 Prevention de l’allo immunisation foeto-maternelle

 Prévention de l’allo immunoglobuline ant-A qui n’a aucun effet
immunosuppresseur chez un individu déjà immunisé contre l’antigène D

9.3.10. Prévention de l’allo immunisation foeto-maternelle

Elle concerne toutes les femmes Rhésus négatif (-D) non immunisées
contre l’antigène D en cours et en fin de grossesse.
 57

IIIème PARTIE : HEMOSTASE

I. PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE
I.1. l’hémostase primaire

L’hémostase primaire est la toute première étape de tous les

mécanismes de l’hémostase qui commence lorsqu’il y a la brèche vasculaire et qui se
termine au moment de la formation du clou plaquettaire (Thrombus Blanc).

Les éléments qui interviennent dans l’hémostase primaire

NB : A l’instar de la définition de l’hémostase en générale il y a lieu de noter que dans

ce processus nous assistons à une cascade de phénomène qui fait appelle à
plusieurs animateurs et pour le cas d’espèces nous citons :

 Les plaquettes ;
 Les vaisseaux sanguins ;
 Et le force hémodynamique.

1. Plaquettes

Ce sont des éléments clés dans l’hémostase primaire parce qu’ils sont
responsables à part entière de la formation du clou plaquettaire appelée également
thrombus blanc qui est à l’origine de l’arrêt du saignement.

C'est-à-dire, en bouchant la brèche par le phénomène appelé agrégation

plaquettaire. Pour se faire les plaquettes doivent être en quantité requise (Cfr valeurs
normales) mais aussi et surtout de bonne qualité, une plaquette de bonne qualité doit
répondre aux caractéristiques morphologiques et structurales normales aussi bien sur la
membrane que dans le cytosquelette.

Structure de plaquette

Les plaquettes sont des éléments cellulaires en forme de disque mesurant à 2 à

4 m/diamètre et ne disposant pas de moyen. Elles sont formées de :
 58

 De la membrane riche en phospholipide, cholestérol Ca ++ et en glycoprotéine

(GPIB-IXn GPITb-III) sur la membrane on retrouve également des récepteurs
spécifiques en occurrence ceux du facteur Von Will brand, du fibrinogène,
adrénaline, thrombine, ADP etc.
 D’un réseau cellulaire de microtubule et de microfilment
 D’un cytochrome riche en granule notamment granule dense ou riche en Ca ++
appelée aussi granule delta, granule & contenant le facteur de von Will brand et
les lysosomes.
 D’un système tubulaire dense

Fonction des plaquettes

Les plaquettes adhèrent aux structures du sous endothélium vasculaire et cette

adhésion du sous endothélium a lieu par l’entremise des facteurs de Von Will brand.

Ce phénomène va provoquer l’activation des autres plaquettes ainsi que

l’agrégation entre elle.

2. Vaisseaux sanguins

En parlant de l’hémostase primaire, les vaisseaux sanguin aux cotés de

plaquettes et les forces hémodynamiques jouent une fonction très déterminante dans
tous les mécanismes de cette étape.

En effet, tout le processus de l’hémostase est amorcé à une seule condition qui
est l’ouverture d’une brèche au niveau du vaisseau sanguin.

La phase vasculaire de l’hémostase primaire consiste a une

vasoconstriction, reflexe immédiate mais transitoire des vaisseaux lésés. Cette
vasoconstriction a lieu lorsque le sous-endothélium est mis en nu au moment de la
brèche.

Structure de vaisseaux

Les vaisseaux sanguines comprennent 3 couches qui partent de l’extérieur à

l’intérieur, l’adventice, le media et l’intima également appelée endothélium.

Dans le processus de l’hémostase les deux premières couches n’ont aucune

fonction particulière.

Mais c’est au niveau de l’endothélium qu’il y a déclenchement de ce

processus, l’endothélium est constitué d’une couche principale qui est en contact direct
avec le sang et cette dernière est dite non thrombocytogène, mais la sous couche
d’endothélium appelée le sous endothélium elle est phronbacytogène.
 59

Les cellules de l’endothélium vasculaire possède d’importante propriété anti-

thrombotique attribuable à des molécules spécifiques, parmi lesquelles on peut citer :

 Le prostacycline, qui provient de l‘acide archidonique,

 La EDRF (endothélium dépendant de releasing facteur)
 Thrombomaduline
 Antithrombine
 Et les molécules anti heparinelike et antithrombine
 Les activateurs des plasminogènes
 Et des nombreuses autres non spécifiques.

Au niveau du sous endothélium nous retrouvons les éléments procoagulants,

ces éléments sont notamment responsables de la sécrétion ou de la synthèse des
molécules indispensables dans le processus de l’hémostase primaire.

Il s’agit notamment de :

 Le facteur von willebrand

 La thromboplastine ((facteur tissulaire)
 Les inhibiteurs de la plasminogenes (responsable de la fibrinolyse)

Ces éléments font que nous puisons arriver à la formation du clou plaquettaire

3. Les forces hémodynamiques

L’adhésion des plaquettes à la paroi vasculaire dépend de la vitesse de

l’écoulement du sang à l’intérieur de vaisseaux sanguins et de l’ensemble des globules
rouges et des plaquettes, il est important que la coagulation fonctionne mal si l’Hct est
abaissé soit en dessous de 30%.

L’hémostase primaire qui est la première étape de l’hémostase qui commence

avec la brèche vasculaire et se termine avec la formation du thrombus blanc faisant
intervenir les plaquettes et les forces hémodynamiques cela n’est efficace que lorsque
la branche est petite. Si la brèche est large, la formation du clou plaquettaire n’est pas
efficace pour arrêter ce saignement, c’est ainsi qu’automatiquement on fait intervenir
les mécanismes de la coagulation plasmatique.

I.2. Hémostases secondaire (coagulation plasmatique)

Définition : c’est l’ensemble des cascades des réactions qui se font simultanément
lorsque l’hémostase primaire n’a pas arrêté le saignement. Cette
 60

cascade de réaction aboutie à la formation de caillot de fibrine

insoluble qui va colmater la brèche pour ainsi arrêter le saignement.

La coagulation plasmatique fat intervenir plusieurs molécules qui sont

désignés comme étant de facteur de coagulation. Parmi les quelles une dizaine mieux
identifié comprennent certaines protéines plasmatiques et certaines molécules
particulières telles que Ca++.

Les facteurs coagulation dans la plupart sont synthétisés au niveau du foie.

C’est ainsi que dans les pathologies hépatiques, la cascade des réactions de la
coagulation présente un déficit considérable.

Les étapes de la coagulation plasmatique

Il existe 3 étapes importante de la coagulation plasmatique :

 La génération des prothrombines ;

 La formation de la thrombine ;
 et formation de la fibrine
A. La génération de la prothrombine

Schématiquement les systèmes de la coagulation fait intervenir les voies dite

extrinsèque et intrinsèque.

1. Voie extrinsèque

Elle débute par l’activation de facteur V en facteur V activé, dans le concept

de la voie purement extrinsèque c’est plus le facteur VII qui intervient que le facteur
V. Et en ce moment-là on parle de facteur VII au facteur VIIa.

Le facteur VII (la thromboplastine tissulaire) et contenu dans les vaisseaux

sanguin au niveau de la paroi et est activé par les ions calcium, les complexes facteurs
tissulaires formé est le complexe principal d’activation de la coagulation qui active
directement ou indirectement le facteur X.

2. Voie intrinsèque

La voie intrinsèque commence par l’activation initiale du facteur XII par le

contact du sang avec des surfaces de la vérrerie in vitro, in vivo, si on n’a pas le XII, il
ne se pose aucun problème pour son activation.
 61

Le facteur XIIa va agir sur le facteur XI en présence de Ca ++ dans ce concept

le facteur IX est activé par le facteur XIa qui vont se fixer au phospholipide de la
membrane plaquettaire ce qui va permettre la transformation du facteur X en facteur
Xa.

Cette activation est accélèré par le coenzyme facteur VIIa, le facteur VIII qui
circule dans le plasma est lié au facteur von willebrand et est à son tour activé par la
thrombine.

NB : le facteur Xa est absorbé à la surface de phospholipide d’origine plaquettaire ou

tissulaire en s’associant au facteur Va par la thrombine, pour constituer un
complexe appelé prothrombinase

B. Formation de la thrombine

Le complexe prothrombine va cliver la molécule de prothrombine (facteur II)

et de la thrombine activé (facteur IIa) qui va ainsi générer cette activation va se faire
avec une libération de peptide dont certains sont mesurables dans le sang et confirme
que la coagulation a été activée.

C. La formation de la fibrine

Dans un premier temps la thrombine provoque une hydrolyse partielle de la

molécule de fibrinogène, autre formation de monomère de fibrine est la libération de
fibrino-peptide par la suite le monomère de fibrine s’agrègent entre eux grâce à des
liaisons monovalentes pour former un polymère de fibrine qui est en soit fragile. Le
facteur XII activé par l’action de la thrombine va permettre une stabilisation de la
fibrine en transformant les liaisons hydrogène fragile en liaisons covalentes stables.
Les facteurs de coagulation

Facteurs Organe de Demi Vie /Fonction

production
I Fibrinogène Foie Formation de caillot
(fibrine)
II Prothrombine Foie Activation de facteur : I, V,
VII, XI, XIII, protéine C,
III (Fact tissulaire) - plaquette, Vit K dépend du
cofacteur du fact VIa
Activateur
IV Ca+ Plasma
Activateur du fact IX, X
V Pro accélérine Foie
Vit K dépendant (non
VI Accélérine Foie spécifié)
Cofacteur
 62

VII Pronconvertine foie

Thromboplastine
Génération de la prothrombine
Tissulaire
+ Ca++
Prothrombines Prothrombines thrombine

Formation de la thrombine

Fibrinogène Fibrine soluble

Stabilisant de la fibrine
Formation de la fibrine
Fibrine insoluble caillot
de coagulation

Voie extrinsèque
facteur tissulaire

XII Ca++
VII
XIIa
VIIa
XI

Phase 1
XIa Ca++
Voie intrinsèque
IX

IXa
VIII
VIIIa
IXa
VIIIa

X Xa
Ca++ C
v
Prothrombine thrombine fibrine no fibrines
 63

XII XIIa XI XIa

Ixa IX Ixa VIII

VIIIa X Xa

Xa prothrombine thrombine fibrine NO fibrines

Voie extrinsèque

VII VIIa X Xa

Prothrombine thrombine fibrin NO fibrines

INHIBITEUR

Dans le plasma il existe plusieurs système anti-coagulant physiologique dans

le rôle est de maintenir l’équilibre hémostatique en contenant les Rx de la coagulation
à inhibiteurs de la coagulation.

Parmi ces inhibiteurs nous pouvons citer :

 Le TFPT : qui est inhibiteur complexe les facteurs tissulaires et facteur X

compris le facteur VIIa,

En inhibant ainsi l’activation de la voie extrinsèque de la coagulation

 64

 La protéine C ; lorsque elle est activée elle inhibe le facteur V qui est activé et
qui va aussi activer le facteur VIII.
 L’antithrombine : inhibe surtout la thrombine et le facteur Xa. La protéine S
est un cofacteur de la protéine C.

NB : les inhibiteurs de la coagulation ne sont actif qu’à l’absence du

déclenchement de la génération de la prothrombine, ils sont également
activés lorsque lorsqu’on assiste à une coagulation désordonnée à l’absence
du déclenchement de la coagulation proprement dite.

NB : la coagulation plasmatique in vivo est amorcée lorsque l’hémostase primaire

avec la formation du clou plaquettaire n’a pas résolue le problème de la
saigne, est-elle se termine avec la formation de caillot de fibrine insoluble.

FIBRINOLYSE

Par définition ce la 3 ème étape de l’hémostase qui interviennent pour arranger

ou réparer les vaisseaux sanguins et également maintenir la fluidité sanguine, et cela
par la dégradation ou la dissolution des caillots de fibrine excédentaire au niveau des
vaisseaux sanguins ou le fragment des caillots libres dans le sang circulant. Le
système de fibrinolyse consiste à une cascade d’enzyme qui interagit avec la plasmine,
dans ce processus il y a innervation des inhibiteurs ou des activateurs.

1. Les activateurs

Dans les conditions normales, il n’existe pas la plasmine comme

molécule activée de la fibrinolyse mais il y a la molécule, précurseur mais qui est
inactivée, il s’agit de la plasminogènes.

Les principaux activateurs du plasminogènes sont notamment :

 T-PA : c’est l’activateur tissulaire du plasminogènes.

 Urokinase (µ-PA)
Le plasminogènes est synthétase au niveau du foie et circule en une
concentration assez importante, capable d’intervenir au besoin.

Normalement, il existe une très faible quantité de plasmine dans le

plasma car si elle est générée en grande quantité, elle est immédiatement complexée
avec son inhibiteur qui est l’anti-plasmine.
 65

Il y a lieu de noter également que la plasmine n’agit pas seulement sur

la fibrine mais également sur le fibrinogène ainsi que au niveau des certains facteurs
de coagulation.

2. Les incubateurs

Les deux principaux inhibiteurs des activateurs du plasminogènes sont :

 PAI -1 (inhibiteur du plasminogènes du type 1)

 PAI-2 (type 2)
1. PAI-1 ; c’est un inhibiteur rapide du T PA et de l’µ-PA que l’on trouve dans le
plasma humain, dans les cellules endothéliales, dans les cellules hépatiques et
dans les plaquettes.
2. PAI-2 : il n’est pas dans le plasma sauf en cas de la grossesse où il représente
l’inhibiteur principal de la fibrinolyse.

Dégradation de la fibrine et ou du fibrinogène

La fibrinolyse génère d’abord des produits de dégradation volumineux

puis par de dégradation successive aux produits plus petits comme le fragment DD (D-
Dimère), dans le cas de la coagulopathie majeure ou dans le traitement thrombolytique
on assiste également à la dégradation du fibrinogène avec apparition des produits D à
l’instar de la dégradation de la fibrine.

Régulation de la fibrinolyse

Sous, l’influence des différents stimuli, les systèmes fibrinolytique peut être
activé ou inhibée c’est notamment en cas d’exercice physique intense, dans
l’hypoglycémie, dans le stress etc…..

La génération de la thrombine il y a activation du TAFI qui est un initialiseur

de la fibrinolyse.

Son action indirecte constitue, en effet à couper les résidus de la fibrine ou le

plasmogène vient se fixer pour être transformé en plasmine et de se protéger de l’anti-
plasmine.

II. Physiopathologie de l’hémostase

III. Les troubles ou les anomalies de l’hémostase concerne les 3 étapes de
l’hémostase de façon séparée ou les uns aux autres.

2.1. Les anomalies de l’hémostase

A. les anomalies vasculaires

 66

Elle se traduit souvent au niveau cutané et le diagnostic est avant tout

clinique :

On peut distinguer :

- Les atteintes primitives, (les hémorragies muqueuses et cutanées liées à une

dilatation des artères et des capillaires) ;
- Les atteintes secondaires : elles peuvent être associées à des maladies
infectieuses dans lesquels on assiste aux microthromboses vasculaires et des
lésions par les endotoxines des bactéries gram- notamment le nesseria
meningitidis ainsi que d’autres bactéries ou virus.

B. Des anomalies des plaquettes

Il y a deux catégories :

 Thrombopénie (nombre), les plaquettes interviennent dans l’hémostase

primaire lorsqu’elles sont en quantité requises cfr la valeur normale de
référence : 150.000 – 450.000/mm3.
NB : les complications (thrombopenie) ne sont observables qu’avec des valeurs
inferieurs à 100.000/mm3 du sang.

 Thrombopathie ; elles peuvent être constitutionnelles ou acquises :

- Thrombopathie constitutionnelle : elles sont très rare mais très intense,
on peut citer : le syndrome de Bernard soulier, la thrombopénie de
Glanzman et les anomalies de la sécrétion plaquettaire.
- Thrombopathies acquises : elles peuvent survenir avec l’utilisation des
certains médicaments et également associées à d’autres maladies.
Ex : aspirine, hémopathie, insuffisance rénale.

Elle est une maladie hémorragique familiale la plus fréquente mais elle n’est pas due à
une anomalie des plaquettes mais plutôt à une diminution de fact Von Willebrand qui
est indisponible à l’adhésion des plaquettes sous-endothélium.

2.2. Les anomalies de l’hémostase secondaire

La plupart des anomalies de l’hémostase secondaire sont des cas de

carence (déficit) constitutionnelle ou acquises d’un de facteur majeur de la
coagulation. Ces anomalies se manifestent plus dans les pathologies hépatiques du
faite que la plupart eux (facteurs) sont synthétisés ou fabriqués au niveau du foie.
 67

Dans cette catégorie nous avions les pathologies de voies intrinsèques à

l’instar d’hémophilie A et B et également les pathologies de voies extrinsèques.

2.3. Les anomalies de la formation de la fibrine

Ils sont parties des anomalies complémentaire de la coagulation mais

elles sont mises à part par rapport à leur caractéristique d’apparition in vitro
séparément des celles in vivo.

2.4. CIVD : coagulation intraoculaire non disséminé

C’est un processus des différentes voies de coagulation qui s’active

simultanément et pouvant aboutir à l’abstraction des petits vaisseaux dans des différent
tissus et s’accompagnant en générale d’une activation de l’activité fibrinolytique
systémique.

Ce n’est pas une pathologie au vrai sens du mot mais plutôt une
complication des différentes affections.

On parle de la coagulopathie compensée quand la synthèse de facteurs

est égale à la destruction, et la coagulation décompensée et non compensée lorsque la
synthèse est plus petite que la destruction.

2.5. Les anomales de la fibrinolyse

Lorsque la fibrinolyse est insuffisante on parle d’hypofibrinolyse qui

peut être une résultante de la diminution des activateurs ou d’une augmentation des
inhibiteurs, et on parle d’hyperfibrinolyse en cas d’activité exagérée du système
fibrinolytique.

III. TRAITEMENT OU PRISE EN CHARGE

Il ne s’agit pas du tristement au vrai sens du mot mais seulement de se faire

une idée par rapport à l’interaction médicamenteuse dans le concept de l’hémostase.

Longtemps on pensait que lorsqu’il s’agit d’une anomalie acquise le traitement

consiste à traiter uniquement la pathologie en cause ou arrêter la prise de la molécule
médicamenteuse en cause.

Pour ce qui est des anomalies constitutionnelles les carences peuvent être
supplées si le facteur concerné peut être conditionnable ou être disposé en quantité
suffisante dans le plasma conditionné.

Interdiction médicamenteuse
 68

Il existe beaucoup des molécules médicamenteuses qui sont à proscrire dans la

condition évoquant la notion de l’hémostase.

Ces médicaments sont à classer dans la même catégorie que les inhibiteurs de
tout le processus de l’hémostase.

Parmi les médicaments qui modifient les fonctions plaquettaires, les

principaux se retrouvent chez les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les
antiplaquettaires sont par contre indiqués pour la plupart des patients souffrant des
maladies artérielles principales cause de décès des pays occidentaux.

Problématique des produits de suscitation

Il existe des produits dit vivo-inactifs pour supplier de déficit en facteur, la

sécurité ne pas absolue mais la possibilité de dispose de telles préparations est un
progrès majeur.

IV. EXPLORATION DE L’HEMOSTASE

La plupart d’anomalies d’hémostase sont avant tout évoqués sur le plan

clinique ainsi donc la symptomatologie étant difficile pour séparer ou identifier avec
précision les analyses par aclinique (laboratoire) prêtent un intérêt très pondérant pour
donner un diagnostic précis et éventuellement localisé le problème en cause.

Ces analyses peuvent se faire de façon globale ou sont simplement par

catégorie c'est-à-dire par rapport à l’étape de l’hémostase.

4.1. Exploration de l’hémostase primaire

Les analyses utilisées dans l’exploration de l’hémostase primaire sont :

- la numération des plaquettes :

- Le temps d saignement
- Le PFA (analyse de fonction plaquettaire)
- L’exploration fonctionnelle de plaquette
- La medullogramme
1. LA MEDULLOGRAMME

C’est l’analyse cytomorphologique de la moelle osseuse qui permet d’étudier

la richesse de la moelle osseuse prenant en compte les cellules progenitrices en
générale mais en particulier celle de thrombocytes.

2. NUMERATION DE PLAQUETTE
 69

Dans l’exploration de l’hémostase principale la numération de plaquette

présente un intérêt particulier par le fait que les plaquettes font intervenir le facteur de
von willebrand (FVW) s’agrègent pour former le clou plaquettaire.

Cette analyse devrait en principe être réalisée simultanément avec le temps de

saignement.

NB : toutes les valeurs inferieures à 150.000 plaquette/mm3 de sang ne conduisent

pas nécessairement au trouble d’hémostase primaire (prolongement de la
saigne).

Les valeurs évocatrices sont celles à 100.000 plaquette/mm3 de sang mais

beaucoup plus autour de 50.000plaquette/mm3 de sang.

3. TEMPS DE SAIGNEMENT

C’est une analyse de routine qui permet d’étudier le temps de la saignée

provoquée par une incision au niveau de lobule de l’oreille ou au niveau de avant-bras
la valeur normale est < à 4 min et la valeur anormale correspond aux valeurs > à
6min.

4. EXPLORATION FONCTIONNEL DES PLAQUETTES

Il s’agit en fait de l’étude in vitro de l’agrégation plaquettaire qui se fait après

adjonction d’un plasma riche en plaquette.

Remarque : il existe une autre catégorie d’analyse plus spécialisé de l’exploration de

l’hémostase primaire, il s’agit notamment de :

 La microscopie électronique
 L’étude de glycoprotéine membranaire
 La biologie moléculaire

5. EXPLORATION DE LA COAGULATION OU HEMOSTASE

SECONDAIRE

1. Le temps de quick (TQ) aussi appelée temps de prothrombine.

Il explore la voie extrinsèque de la coagulation et ce test consiste à apprécier

le temps que met un plasma à coaguler à la température de 37°C en présence de
thromboplastine tissulaire et de Ca++.
 70

Le temps de coagulation du plasma est comparé à celui d’un témoin normal et

ceux résultats peut être exprimé en pourcentage d’activité de coagulation effectuer
avec des différentes dilutions du plasma témoin.

2. Le temps de thromboplastine partiel activé

Il exploite l’activité de facteurs impliqués dans la voie intrinsèque de la

coagulation.

Ce test mesure le temps de la coagulation, d’un plasma à 37°C en présence

d’un activateur de surface de phospholipide et de ca++ rajouter en excès pour faire
démarrer l’activité de la voie intrinsèque.

3. Dosage de fibrinogène

Cette technique peut se réaliser avec de différentes méthodes,

Dont : fonctionnel, biochimique et immunologique permet d’évaluer l’hémostase

secondaire du faite que cette protéine est le précurseur de la fibrine qui par la suite va
former de caillots pour en définitive arrêter le saignement lorsque la fibrine devient
ainsi insoluble.

4. Dosage des différents facteurs de coagulations

La plupart de facteur de coagulation étant des protéines par leur structure

peuvent être déterminé par des méthodes biochimiques ou également immunologique.
Et on peut également utiliser des méthodes electrophorétique pour ainsi le séparer.

5. Dosage des inhibiteurs de la coagulation

Tous les inhibiteurs de la coagulation connus peuvent être déterminés par des
méthodes spécifiques.

6. Exploration de la fibrinolyse

Il existe plusieurs pour explorer la fibrinolyse, parmi lesquels on peut citer :

 la mesure de l’activité globale du système fibrinolytique par des tests qui

évaluent le temps qu’il faut pour lyser un caillot dans un tube ;
 La mesure des acteurs du système que ça soit par des tests immunologiques ou
par des tests fonctionnels.
 71

 La mesure de produit de l’activation de la fibrinolyse : dans ce concept les

produits concernés sont beaucoup plus le DD qui est le premier important dans
le PDF (produit de dégradation de la fibrine).