Agents Transmissibles Non Conventionnels

Agents transmissibles non conventionnels…
où en sommes nous ?
Catherine DUMARTIN
29 mars 2018
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr
@CPIASNA
Agents Transmissibles Non Conventionnels
 Il était une fois les ATNC
 L’affolante histoire récente des maladies à ATNC

 Iatrogénie, l’exception française
 vMCJ : la piste alimentaire
 Il faut prévenir les ATNC !
 Le risque prion aujourd’hui
 Epilogue
www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr @CPIASNA
Il était une fois…les ATNC ?
 Agent Transmissible  mais pas contagieux
 Non Conventionnel  Pas d’acide nucléique (ADN..)
 Prions : protéines infectieuses, décrites par Prusiner,

Science, 1982
 “ a new term "prion" is proposed to denote
– a small proteinaceous infectious particle

– which is resistant to inactivation by most
procedures that modify nucleic acids”
Il était une fois…les ATNC
• PrPc, prion normal non pathogène

 dégradée par la protéinase K
• PrPsc ou PrPres, prion pathogène

Modification de la
– non dégradée : accumulation
conformation lésions  mort des neurones
(organisation dans – pas de réaction immune spécifique
l’espace)
– sensibilité génétique : chromosome
20, codon 129 (formes familiales)
– insensible aux rayonnements
ionisants, aux désinfectants…
 « Inactivation » et non destruction
Les maladies à ATNC
 Maladies animales
 Tremblante du mouton
 … et humaines : RARES
 MCJ sporadique, MCJ génétiques, Kuru
 1 à 2 cas / M hab : 2000 suspicions et 110 à 160 décès / an en France
 Incubation longue
 Evolution constamment fatale
 Lésions cérébrales
 « Aspect en trou » en forme d'éponge
--> Encéphalopathie spongiforme (subaiguë) transmissible : ES(S)T
L’affolante histoire récente des maladies à ATNC
Années 85-95 : iatrogénie, l’exception française
 Maladie iatrogène (nosocomiale)

 Hormone de croissance avant 1987
 121 cas en France ; âge moyen : 26 ans
 Greffes de dure-mère avant 1994
 62% des cas au Japon
 Greffes de cornée, de tympan
 Instrumentation, électrodes
 Point commun
 Injection de matériel d ’origine cérébrale ou oculaire
 Possibilité d’identifier des patients « à risque »
 Pathologie conduisant à des soins  Nécessité de

prévenir la transmission lors de soins
L’affolante histoire récente des maladies à ATNC
Depuis 1996 : la piste alimentaire
 1996 : Maladie de la « vache folle » variant de la MCJ : vMCJ

 Ingestion de viande bovine contaminée par des farines animales issues de carcasses
d’ovins atteints de scrapie
 Large exposition de la population européenne

 Des milliers de cas annoncés
– 178 cas au Royaume Uni - 27 cas en France (tous décédés)
 Patients
– Moyenne d’âge de 29 ans
– Tous du même génotype (codon 129) : Mét/Mét
 Répartition tissulaire du prion beaucoup plus large…

 Système nerveux central, œil, nerf optique, tympan
 Formations lymphoïdes comportant des centres germinatifs :
amygdales, rate, tube digestif…
Il faut prévenir les ATNC !
La prévention du risque prion lors des soins
 Circulaires/instructions successives 1994, 1995, 2001, 2011

 Évolution des connaissances / épidémiologie
 Évolution des techniques et produits inactivants
 Prévention de la transmission par transfert de « tissu » infectieux

 Interdiction d’utilisation tissus et produits biologiques
 Mesures spécifiques en cas d’acte invasif à risque utilisant des DM
 Précautions standard
Il faut prévenir les ATNC !
Les principes de prévention lors des soins
 Mesures pour tous les patients
 Sécurité de l’utilisation des DM améliorée depuis 20 ans
 Procédures de nettoyage , désinfection et stérilisation , usage unique
– Prise en compte du risque lié aux tissus à haute infectiosité (classification OMS)
 Pertinence et bénéfice / risque de tout acte invasif
 Repérage des patients présentant des signes cliniques

« suspects ou atteints »
 Démarche diagnostique pour éliminer et traiter autres causes
 Notification ARS
 Gestion des DM si acte invasif nécessaire
 Information stérilisation et EOH
 Investigation antécédents (dons de sang + acte invasif dans les 6 mois avant
apparition des signes)
Repérage des patients « suspects ou atteints »
 Signes cliniques : Apparition récente, progressive, sans

rémission d’au moins
 un signe neurologique
 myoclonies, troubles visuels, cérébelleux, pyramidaux, extrapyramidaux,
ataxie…
 associé à des troubles intellectuels (ralentissement psychomoteur,
démence) ou psychiatriques (dépression, anxiété, apathie, comportement de
retrait, délire)
après élimination de toute autre cause
 Orientation consultation neurologique
 Examens complémentaires
EEG signaux spécifiques dans 60% cas
Scanner normal (autre diagnostic ?)
IRM cérébrale hypersignaux dans le noyau caudé ou le putamen (50% cas)
signaux spécifiques vMCJ ( " pulvinar " bilatéral )
Protéine 14-3-3 dans le LCR Seulement 50% des cas vMCJ
Analyse génétique : Etude du gène PRNP
Biopsie des amygdales si vMCJ
Démarche diagnostique
www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr
Fiche et procédure de déclaration des suspicions
de MCJ
Gestion des dispositifs médicaux
Instruction 449 du 1er décembre 2011
 Ex : DM non stérilisable à la vapeur d’eau 134°C - 18 min
Le risque prion aujourd’hui
 Epidémiologie
 Stabilité des formes classiques
 Formes acquises
Emergence de la
forme variante de 178 cas au RU
MCJ liée à 27 cas en France
l’exposition par voie
alimentaire à l’agent
de l’ESB (dont 4
suspicions de transmission
par transfusion sanguine au
RU)
 Attention quotidienne nécessaire, source de difficultés

d’application
 Difficultés de repérage des patients « suspects ou atteints »
(présentant des signes cliniques)
 Procédures de traitement des DM : compréhension et coût !
 Recherche des actes invasifs dans les 6 mois précédant l’apparition
des signes
 Traçabilité
 Transmission de l’information au service de stérilisation et à l’EOH
 Des enseignements pour la sécurité des soins … quel que soit

l’agent infectieux
 Connaissances évolutives…
 Epidémiologie et susceptibilité génétique
 Efficacité des procédés / ATNC vis à vis des procédés
– nouveaux produits, nouveaux tests d’efficacité

 Amélioration générale de la gestion du risque infectieux
lié aux dispositifs médicaux
 Pertinence des actes invasifs
Epilogue : Et demain ?
 Test diagnostique ?
 RT-QUIC : real-time quaking induced conversion
 Détection PrPres amplifiée dans le LCR
 Infectiosité des tissus

 Détection du prion au niveau cutané : quel impact ?
 Tests de plus en plus sensibles : dose ?
 Infectieux dans modèle animal par voie intracérébrale :
transposabilité à la pratique ?
 Prion dans tube digestif
 Risque lors transplantation microbiote fécal ?
Epilogue : Et demain ?
 Traitement ?
 Pas de résultats positifs d’essais cliniques
 Pentamer : statut de « médicament orphelin » obtenu en 2017 pour
faciliter développement mais essai clinique non débuté…
 Epidemiologie : incubation et susceptibilité génétique ?

  30 ans / dure-mère
  50 ans après contamination par voie alimentaire ?
 Nouvel agent infectieux ?

 Février 2018 :
Pour en savoir plus
 Cellule Nationale de Référence des ESST

 aide au diagnostic, à la prise en charge médicale et sociale, à la
prise en charge psychologique
 www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr
 CPias et CPias Nouvelle Aquitaine

 www.cpias.fr
 www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr
 ANSM, dossier Creutzfeldt-Jakob et produits de santé

 http://ansm.sante.fr/Dossiers/Creutzfeldt-Jakob-et-produits-de-
sante

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Agents transmissibles non conventionnels…

 Il était une fois les ATNC

 L’affolante histoire récente des maladies à ATNC

 vMCJ : la piste alimentaire

 Il faut prévenir les ATNC !

 Le risque prion aujourd’hui

 Agent Transmissible  mais pas contagieux

 Non Conventionnel  Pas d’acide nucléique (ADN..)

 Prions : protéines infectieuses, décrites par Prusiner,

– a small proteinaceous infectious particle

• PrPc, prion normal non pathogène

• PrPsc ou PrPres, prion pathogène

 Maladie iatrogène (nosocomiale)

 Pathologie conduisant à des soins  Nécessité de

 1996 : Maladie de la « vache folle » variant de la MCJ : vMCJ

 Large exposition de la population européenne

 Répartition tissulaire du prion beaucoup plus large…

amygdales, rate, tube digestif…

 Circulaires/instructions successives 1994, 1995, 2001, 2011

 Prévention de la transmission par transfert de « tissu » infectieux

 Repérage des patients présentant des signes cliniques

 Signes cliniques : Apparition récente, progressive, sans

 Attention quotidienne nécessaire, source de difficultés

 Transmission de l’information au service de stérilisation et à l’EOH

 Des enseignements pour la sécurité des soins … quel que soit

 Efficacité des procédés / ATNC vis à vis des procédés

– nouveaux produits, nouveaux tests d’efficacité

 Infectiosité des tissus

 Epidemiologie : incubation et susceptibilité génétique ?

 Nouvel agent infectieux ?

 Cellule Nationale de Référence des ESST

 CPias et CPias Nouvelle Aquitaine

 ANSM, dossier Creutzfeldt-Jakob et produits de santé

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