Clinique de Pneumologie,

CHNU de Fann, Dakar (Sénégal)

Diagnostic et Prise en charge

des Cancers Broncho-Pulmonaires
Primitifs (CBP)

Docteur Khady THIAM

Professeur Assimilée
 Objectifs
1. Définir les cancers broncho-pulmonaires primitifs (CBP)

2. Enumérer les 6 caractères de la douleur pariétale dans les

CBP

3. Citer les 5 types d’image tumorale radiologique dans le CBP

4. Enumérer les protocoles de chimiothérapie de première ligne
pouvant être prescrit en traitement des CBP à petites cellules

5. Citer les protocoles de chimiothérapie de première ligne pour

le traitement des CBP non à petites cellules stade 4 chez un
patient dont le Performans Status est inférieur à 2
2
 Plan

1. Généralités

2. Diagnos0c des CBP

3. Prise en charge des CBP

Conclusion

3
 Définition
Prolifération cellulaire maligne développée aux dépens

de la muqueuse bronchique et/ou de l’épithélium alvéolaire,

échappant au contrôle des mécanismes de régulation,

envahissant et détruisant le tissu dans lequel il se développe et

capable de dissémination (métastase)

pouvant récidiver après ablation.

4
 Intérêts
– Epidémiologie: priorité de Santé Publique, en 2020

• CBPè2,21 millions de casè 2ème après cancer sein

• Cancer è près de 10 millions de décès

• CBPè1,80 million de décès è 1ère cause de

décès/cancer

• 1er cancer de l’homme ; ⇧ chez jeunes et Femme

• Sénégal : CBP sous estimé/Registre

5
 Intérêts
– Diagnostique : tardif, difficile en zone d’endémie de

tuberculose ; tabagisme+++

– Thérapeutique: thérapie ciblée, subvention, RCP ;

– Pronostique :

• 1ère cause de mortalité par cancer dans le monde

• Sénégal: 54% de DC

6
 Rappel
Ø Anatomie:

Poumons vus de face

7
 Rappel
Ø Anatomie:

Médiastin vu de face 8
 Rappel
Ø Histologie:

Structure de la muqueuse bronchique

9
 Rappel
Ø Histoire naturelle du cancer :

10
 Rappel
Ø Facteurs favorisants

– Tabagisme actif et passif.

– Cannabis.

– facteurs d'exposition professionnelle.

– facteurs environnementaux : pollution.

– facteurs génétiques.

– Pathologies pulmonaires préexistantes.

11
 Rappel
Ø Facteurs favorisants

(%) 36

28

16
12
8

Ménagères Menuisiers et Agriculteurs Patients sans Employés de

Artisans profession bureau

Secteurs d’Activité / Non-fumeurs (N=25);

Thèse FMPOS-UCAD
12
 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
Symptômes en rapport avec l’extension locale
– Toux
• le plus fréquent des symptômes inauguraux.

• classiquement sèche, quinteuse, capricieuse,

douloureuse, rebelle aux traitements usuels,

• souvent négligée chez un fumeur dont la toux est

habituelle.

• Mais parfois très incommodante

13
 Diagnostic positif

Ø Circonstances de découverte :
Symptômes en rapport avec l’extension locale
– Hémoptysie
• Symptôme peu fréquent mais même minime, a
toujours une valeur d’alarme

• Habituellement minime (crachat hémoptoïque),

récidivante et capricieuse.
• En rapport avec la néo-angiogenèse accompagnant
les cancers et qui donnent des Vx fragiles.
14
 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
Symptômes en rapport avec l’extension locale
– Expectoration
• Sécrétion muqueuse abondante : Carcinome Bronchiolo-
alvéolaire (Carcinome In Situ)

• Purulente avec ou sans fièvre: Infection en amont d’une

sténose ou nécrose tumorale;
Carcinomes Épidermoïdes +++ .

15
 Diagnostic positif

Ø Circonstances de découverte :
Symptômes en rapport avec l’extension locale
– Dyspnée
• Tumeur à développement central +++

• ObstrucTon par un bourgeon néoplasique ou

compression extrinsèque d'une grosse bronche.

• Ronchus fixe, un wheezing si grosse bronche voire un

cornage si la tumeur est située dans la trachée.

16
 Diagnostic positif

Ø Circonstances de découverte :
Symptômes en rapport avec l’extension locale
– Broncho-pneumopathies infectieuses régressant
peu ou pas sous ATB, récidivantes dans un même
territoire : « C’est l’arbre qui cache la forêt ».

17
 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :

Extension vers le médiasTn : Syndromes médias;naux

– Syndrome cave supérieur.

– Dysphagie: compression œsophagienne.

– Dysphonie : compression du nerf récurrent gauche.

– Dyspnée, cornage, wheezing.

– Hoquet ou une paralysie phrénique.

– Tamponnade, une arythmie récente.

18
 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
Extension pariétale
Douleurs pariétales thoraciques
1. Siège variable

2. Fixées,

3. Insomniantes

4. Persistantes

5. Intensité croissante

6. Rebelles aux antalgiques habituels

Secondaires/envahissement paroi (plèvre, muscle, os).

19
 Diagnostic positif

Ø Circonstances de découverte :
Extension pariétale

1. Epanchements pleuraux:
2. Envahissement de la plèvre viscérale +++ : néoplasiques,
parfois atélectasie (peu abondants et de type transsudaTf).

3. Névralgies intercostales : Compression ou envahissement

nerfs intercostaux.

20
 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
Extension pariétale
• Adénopathie sus-claviculaire

• Syndrome de Pancoast-Tobias

o Cancer de l'apex pulmonaire

o Envahissement plexus brachial, ganglion, stellaire sympathique/

Douleurs de type radiculaire C8 - D1 irradiant jusqu'au 5e doigt,

o Syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral: myosis,

enophtalmie, ptosis

o Destruction des 2 premiers arcs costaux

21
 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
Extension à distance
Manifestations neurologiques
déficitaires (AVC, Paralysie) ou
Poumon homo ou Epileptiques.
controlatéral.

Douleurs osseuses, Fracture

Plèvre : pleurésie
pathologique ; Vertèbre+++,
néoplasique hématique ou
bassin++, fémur
sérohématique+++,
sérofibrineuse, douleurs
thoraciques.

Hépatomégalie douloureuse parfois Séries autopsiques (20 à 35%),

marronnée (+++CBPC), Ictère, prurit, Rarement observée en clinique.

22
douleurs de l'hypocondre droit.
 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
Syndromes paranéoplasiques
AltéraKon état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement:
Performans Status OMS

23
 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
Syndromes paranéoplasiques

Embolie pulmonaire++

Hippocratisme digital récent 24

 Diagnostic positif
Ø Circonstances de découverte :
Syndromes paranéoplasiques

Hippocratisme digital

25
 Diagnostic positif

Ø Circonstances de découverte :

Découverte fortuite lors d’un bilan systématique

26
 Diagnostic positif
Ø Eléments du diagnos;c :
Clinique
o Interrogatoire :

• Facteurs éTologiques +++

• ManifestaTons cliniques (début, mode d’installaTon, durée

d’évoluTon…).

o Examen physique : Complet++++

• Examen thoracique.

• Examen extra-thoracique.
27
 Diagnostic positif

Ø Eléments du diagnostic :

Paraclinique
o Biologie :

• Terrain sous-jacent.

• Syndrome paranéoplasique ou une métastase non

manifeste.

28
 Diagnostic positif
Ø Eléments du diagnos;c :
Paraclinique
o Imagerie médicale :
• Repérer image anormale.
• Evoquer sa nature tumorale.
• Guider les prélèvements à visée diagnosTque.
• Types :
-- Radiographie thoracique
-- Echographie thoracique
-- Scanner thoracique beaucoup plus sensible +++
NB : Diagnos+c de CBP anatomopathologique +++
29
 Diagnostic positif
Ø Eléments du diagnostic :
Paraclinique
o Imagerie médicale : Image tumorale: Types
1. Nodule pulmonaire solitaire.
2. Masse
3. Cavité
4. Opacité hilaire ou médiastinale.
5. Condensation parenchymateuse.

30
 Diagnostic positif

L’imagerie médicale : Nodule pulmonaire solitaire

31
Diagnostic positif

Imagerie médicale : Masse

32
Diagnostic positif
Imagerie médicale : Cavité

33
 Diagnostic positif
Imagerie médicale : Opacité hilaire ou médiastinale

34
 Diagnostic positif
Imagerie médicale : Condensation

35
 Diagnostic positif
Imagerie médicale : CondensaFon

36
 Diagnostic positif
Eléments du diagnostic
o Imagerie médicale
Il peut s'agir :
q Image tumorale
q Signes d'extension
locorégionale :

lyse costale,
pleurésie tumorale,
paralysie phrénique

37
 Diagnostic positif
Eléments du diagnos0c
o Imagerie médicale
Il peut s'agir :
q Image tumorale
q Signes d'extension
locorégionale :

Atélectasie,

38
 Diagnostic positif
Eléments du diagnostic
o Imagerie médicale
Il peut s'agir :
q Image tumorale
q Signes d'extension
locorégionale :

Atélectasie,

39
 Diagnostic positif
Eléments du diagnos;c
o Imagerie médicale: TEP-scanner

40
 Diagnostic positif
Eléments du diagnostic
o Endoscopie bronchique

Avant

Droite

Bourgeon endo
bronchique

Bronche principale
Bronche principale droite
gauche

Bourgeon endobronchique, vu à l’endoscopie 41

 Diagnostic positif
Eléments du diagnostic
o Endoscopie bronchique Avant

Droite

Elargissement éperons
Aspect de compression extrinsèque Infiltration de la muqueuse
42
 Diagnostic positif

Tumeur pulmonaire
Métastase
Tumeur Biopsie
accessible ou
médiastinale ADP

Fibroscopie: PTB Nodule Tumeur Tumeur

EBUS, EUS solitaire centrale périphérique
Chirurgie: Médias?no

Biopsie Trans
Fibroscopie Pariétale si
Chirurgie bronchique accessibilité
diagnostique
si patient
opérable

Fibro non contribu?ve

43
 Diagnostic positif
Anapath : Diagnostic de certitude
 Diagnostic positif
Anapath : Diagnostic de certitude
Carcinomes Tumeurs
épidermoïdes neuroendocrines
30 % 20 %
• Kératinisant • Carcinomes à petites cellules: haut
• Non-kératinisant grade
• Basaloïde • Carcinome neuro-endocrine à
• Lésions pré-invasives grandes cellules :haut grade
• Carcinoïdes: bas grade
• Lésions pré-invasives

Adénocarcinomes
Carcinomes
30 à 40 %
à grandes cellules
Adénocarcinome • Mucineux/non mucineux et mixte 10 %
invasif • Colloïde Si TTF1 +è classé en ADK
• Lépidique • Fœtal
• Acineux • Entérique
• Papillaire Adénocarcinome in situ
• Micro-papillaire Adénocarcinome à invasion minime + Carcinomes
• Solide sarcomatoïdes
1. Arcagy.org. infocancer. http://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-poumon/formes-de-la-
maladie/introduction.html
cancerimmuno.roche.fr
2. Travis WD et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic
Advances Since the 2004 Classification. J Thorac Oncol. 2015;10(9):1243-60.
3. STMRA. Référentiel sur le cancer broncho-pulmonaire. 2016
 Diagnostic Différentiel
Ø Tuberculose pulmonaire commune

• Evoquée devant:

– Signes cliniques

– Sd alvéolaire, Caverne, ADP, Atélectasie, pleurésie…

• Cependant dans la TB

– BAAR dans les secréTons bronchiques posiTfs,

– Histologie biopsie bronchiqueè granulome tuberculeux

46
 Diagnostic Différentiel
Ø Broncho-pneumopathies bactériennes à GB (pneumonie,
abcès…) :

• Evoquée devant:

– Signes cliniques
– Sd alvéolaire, Caverne,

• Cependant, les Broncho-pneumopathies bactériennes

– Hyperleucocytose > 15.000/mm3è PNN++

– Peuvent être révélatrices +++ è tabagique,

• EvoluTon favorable sous anTbiothérapie bien conduite

47
 Diagnostic Différentiel

Ø Cancer broncho-pulmonaire secondaire

• Evoquée devant:

– Signes cliniques

• Cependant dans le Cancer broncho-pulmonaire secondaire

Notion de Cancer primitif connu

Imagerie è images évocatrices

48
 Diagnostic Différentiel
Ø Cancer broncho-pulmonaire secondaire

49
 Diagnostic Différentiel
Ø Autres nodules pulmonaires

50
 Bilan d’extension et classification

Bilan Extension

Ø Clinique :

-- Interrogatoire, examen clinique complet

Ø Paraclinique :

-- Radio, TDM, IRM, TEP-Scan, scintigraphie, etc…

51
 Bilan d’extension

Si radiothérapie
Evalua&on IRM thoracique si ADK stéréotaxique ou
Scanner TAP
gériatrique tumeur apicale CPC chirurgie Méta
cérébrale

Tumeur résécable Maladie oligo

Scanner cérébral IRM cérébrale
et pa&ent opérable métastatique

Preuve histo site

TEP-scanner Endoscopie méta

52
Classification TNM

53
Classification en stade

54
 Prise en charge curative
Buts
• Supprimer tumeur ou métastases.

• RalenCr développement tumeur ou métastases.

• Traiter symptômes engendrés par la maladie.

• Prendre en charge les urgences oncologiques et les

effets secondaires des différents traitements.

• Réduire risque de récidive.

55
 Prise en charge curative
Ø Moyens :
q Chirurgie du cancer :
-- Traitement local du cancer
-- Seule ou associée à autres traitements

Chirurgie

Chimiothérapie Radiothérapie
56
 Prise en charge curative
Ø Moyens :
q Chirurgie

§ Du cancer :
-- Types de chirurgie :
(à visée curative)

Wedge,
Segmentectomie,
Lobectomie,
Pneumonectomie

57
 Prise en charge curative
Ø Moyens :

q Chirurgie :

§ Exérèse ganglionnaire

Curage ganglionnaire= enlever ganglions lymphatiques dans

les zones de la tumeur.

Systématique au cours des résections chirurgicales

è limite risque de récidive locale.

§ Réduction tumorale

58
 Prise en charge curative
Ø Moyens :

q Radiothérapie

o Thoracique anticancéreuse :

• Principes : Eliminer tumeur et risque de récidive locale

ou développement métastases à distance

• Types de radiothérapie :

– Radiothérapie externe

– Curiethérapie: Radiothérapie interne

o Métastases
59
 Prise en charge curative
Ø Moyens :

q Traitement médicamenteux du cancer

Chimiothérapies Cytotoxiques

Thérapies biologiques ciblées

Immunothérapie spécifique

Médicaments de support

60
 Prise en charge curative
Ø Moyens :

q Traitement médicamenteux du cancer

– Traitement par voie générale qui utilise médicaments

è destruction cellules cancéreuses.

– Action sur mécanismes de division cellulaire

– Variabilité d'une personne à l'autre

-Médicaments employés,

-Doses administrées

-Calendrier de suivi.
61
Prise en charge curative
ØMoyens :
Chimiothérapie
 Prise en charge curative
Ø Moyens :
Chimiothérapie
Molécules Posologie (mg/m2) Voie Rythme
d’administration d’administration
Cisplatine 80 IV J1; J22
Carboplatine AUC:4,5-6 selon Calvert IV J1; J22
(sans dépasser 400/m2)
Gemcitabine 1250 IV J1; J8 puis J22
Vinorelbine 30 IV J1; J8 puis J22
60mg/m² les 3 premières prises Orale Continue
puis 80mg/m² en l’absence de toxicité

Paclitaxel 200 IV J1; J22

75 IV J1; J8; J15 puis J29
Docétaxel 75 IV J1; J22
Pémétrexed 500 IV J1; J22
Etoposide 100 IV ou Orale J1,J2,J3 puis J22
Topotecan 1,5 IV J1 à 5 tous les 21 js

3à4 IV J1, 8, 15 et reprise à J28

2,3 Orale J1 à J5 tous les 21 js 63

 Prise en charge curative
Ø Moyens :
Chimiothérapie
Effets secondaires
• Troubles digestifs
• Perte de l'appétit , Fatigue
• Aplasie médullaire
• Symptômes pseudo-grippaux
• Alopécie
• Des troubles respiratoires (dyspnée, sibilants, toux).
• Noircissement des ongles des doigts et des orteils
• Réactions allergiques

64
 Prise en charge curative
Ø Moyens :
Chimiothérapie
Effets secondaires
• Engourdissement ou picotements
• Bourdonnement ou tintement d'oreille (acouphène),
• Baisse de l'audition.
• Douleur et/ou une rougeur au point d'injection.
• Œdème MI
• Perturbation du cycle menstruel chez la femme
• Un ralentissement sur la vie sexuelle
• Une baisse de la fertilité
• Altération du cycle menstruel chez la femme.
• Atteinte de certains organes:
65
 Prise en charge curative

Ø Moyens :
Chimiothérapie

Principales contre-indications

– Grande altération de l’état général : PS sup 2.

– Infection.

– Déficience d’un organe.

– Grossesse/Allaitement.

66
 Prise en charge curative
Ø Moyens :

Thérapies biologiques ciblées

Les petits molécules homologuées
Afatinib Gefitinib Regorafenib
Axitinib Ibrutinib Ruxolitinib
Osimertinib Idelalisib Sonidégib
Bosutinib Imatinib Sorafenib NEXAVAR ®
Cabozantinib Lapatinib TYVERB ® Sunitinib SUTENT®
Ceritinib Lenvatinib Temsirolimus
Cobimetinib Nilotinib Trametinib
Crizotinib Nintedanib Vandetanib
Dabrafenib Palbociclib Vemurafenib
Dasatinib Pazopanib Vismodégib
Erlotinib TARCEVA ® Ponatinib
Everolimus
An5corps monoclonaux
Bévacizumab. AVASTIN ®
Cetuximab ERBITUX ®
Panitumumab
67
Trastuzumab
 Prise en charge curative

Ø Moyens :
Immunothérapie

spécifique

68
 Prise en charge curative
Ø Moyens
An#émé#ques
Médicaments de support : Facteurs de croissance
v Médicaux : hématopoïé5que
Antagonistes de la
Dopamine
Dompéridone MOTILIUM®
Métoclopramide
PRIMPERAN® Stimulant lignée neutrophile
Filgrastim NEUPOGENE®
Lénograstim GRANOCYTEE®
Antagonistes 5-HT3
Granisetron
KYTRIL®
Ondansetron Stimulant lignée
ZOPHREN ® érythropièse
Epoetine alpha
BINOCRIT®
Antagonistes substance P NEpoetine bétha
Aprépitant EMEND ® NEORECORMON®

69
 Prise en charge cura0ve
Ø Moyens
Médicaments de support :
vMédicaux :

• Antitussifs.

• Traitements hémostatiques.

• Biphosphonates et denosumab, Corticoïdes.

• Restriction hydrique, Apport sodique.

• Héparinothérapie, chirurgie, radiothérapie

• Antalgiques: pallier 1, 2 et 3 (Morphines et dérivés).

70
 Prise en charge cura0ve
Ø Moyens
Médicaments de support :

vMédicaux :

71
 Prise en charge curative
Ø Moyens

Médicaments de support :
v Traitement interventionnel

• Endoscopique bronchique souple et rigide,

• Drainage, talcage

• Pose de corset, Cimentoplastie

v Chirurgie métastases cérébrales, osseuses, ..

v Radiothérapie métastases rachidiennes et osseuses, cérébrales

v PEC psychologique

v PEC nutritionnelle
72
Ø Indications: Réunion d’expert è meilleur traitement mais choix/patient è PPS

Pneumologue

Chirurgien
Radiologue

RCP Nutri;onniste
Psychologue

Réanimateur
Radiothérapeute

Assistante
sociale
 Prise en charge curative
Ø Indications
CNPC

Chimiothérapie
Adjuvante:
cisplatine 80
mg/m² J1,
vinorelbine 30
mg/m² J1 et 8
tous les 21 jours 74
 Prise en charge curative
Ø Indications
CNPC

75
 Prise en charge curative
Ø Indications
CNPC

76
 Prise en charge curative
Ø Indications
CNPC

77
 CNPC
Durée optimale chimiothérapie première ligne dans
les stades IV: 4 à 6 cycles,
Ø Indications
Prise en charge cura0ve

CDDP=Cisplatine

78
CBDCA=Carboplatine
 Prise en charge curative
Ø Indications
CNPC

09/01/2023 22:42:23 79
 Prise en charge cura0ve
Ø Indications
CNPC

80
 Prise en charge curative
Ø Indications

CNPC

Stade IV Oligométastatique (stade M1b)

• Chimiothérapie avec ou sans maintenance

• et/ou traitement local (chirurgie / radiothérapie / autre)

bifocal qui peut être mené de manière séquentielle.

• Stratégie complète définie en RCP

81
 Prise en charge curative
Ø Indications
CPC

AUC 5, formule de
Calvert, si
contre-indication au
Cisplatine
ou patient âgé ou
fragile

PCDE» : cisplatine 100 mg/m²

J2, étoposide 100 mg/m² J1, J2,
J3, cyclophosphamide 400
mg/m² J12-3, épirubicine 40
mg/m² J1 toutes les 4 semaines.
A réserver aux patients, PS 0 ou
1

Après imagerie
cérébrale négative
Patients de moins de
75 ans
Délai d’au moins 4
sem

09/01/2023 22:42:23 82
 Prise en charge curative

Ø Indications

• Quelque soit type histologique, stade et EG patient

• Traitement symptomatique

• Traitement interventionnel

• Chirurgie métastases cérébrales, osseuses, ..

• Radiothérapie métastases rachidiennes et osseuses,

cérébrales
83
 Prise en charge cura3ve
Ø Surveillance
CNPC
• Évaluation initiale de la réponse au traitement :
– Périodicité du suivi après 1ère ligne de traitement :
• Examen clinique et radiologique avant chaque cycle
n
n tio
io a
at alu
iti Év M
In TD
Chimiothérapie après 2-3 cycles

Thérapies ciblées après 6-9 semaines

Traitements
immuno-oncologiques après 6-9 semaines

ESMO. Recommandation 2016

 Prise en charge cura0ve
Ø Résultats-Pronostic
CNPC :

85
 Prise en charge curative

Ø Surveillance
CPC

Selon délai de rechute

- « Hautement sensibles" si la ré-
évolution survient plus de 6 mois
après l'arrêt de la chimiothérapie de
première ligne,

- «Sensibles» entre 3 et 6 mois,

- «Résistants» en cas de rechute

avant 3 mois, - ou "réfractaires" en
cas de progression sous traitement.

86
 Prise en charge cura0ve
Ø Résultats-Pronostic
CPC :
v Facteurs pronostiques pré-thérapeutiques favorables :
- Stade I à III.
- Performans Status (PS 0 ou 1).
- Sexe féminin
- Arrêt tabagisme lors PEC thérapeutique

v Survie : médiane
- Sans traitement : 3 à 6 mois.
- Sous traitement : 10-12 mois.

87
 Prise en charge préventive

• Prévenir le tabagisme chez les jeunes

• Réduire le tabagisme passif

• Aider les fumeurs à arrêter de fumer

• Lutte antipollution

• Eviction autres facteurs de risque de cancer

88
 Prise en charge préventive

Dépistage du cancer du poumon serait uTle chez les gros

fumeurs. Une nouvelle étude d’envergure est pourtant sur le

point de révoluTonner ces recommandaTons.

89
 Conclusion

Les CBP sont fréquents et mortels. Leur prise en charge

reste coûteuse dans nos régions et parfois inaccessible.

Elle est complexe et doit être pluridisciplinaire. Elle inclue

un traitement médicamenteux anticancéreux associé à des

effets secondaires. Aux stades avancés, le pronostic sous

traitement reste sombre d’où l’intérêt de la prévention, du

dépistage et du diagnostic précoce++++.

MERCI