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Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
CHAPITRE 5 questions
courantes en
ophtalmologie
Quelques pédiatrique

questions 1 – Introduction

courantes
2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
possibles en cas de

en traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement

ophtalmologie antibiotique néonatal


instiller après

pédiatrique
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Coordonné Par D. Denis

1.
Introduction

D. Denis, E. Bui Quoc

Quotidiennement, des
questions surviennent dans
la pratique
ophtalmopédiatrique. C’est
pourquoi sont abordées dans
ce chapitre les questions les
plus fréquentes qui se
posent, soit dans la pratique
médicale courante, soit dans
la vie quotidienne de
l’enfant.
    Sans être exhaustif, des
points particuliers ou
d’actualité sont traités, sur
des sujets très différents, qui
peuvent toucher l’enfant à
tout âge ; certains
concernent la pathologie
fréquente du nouveauné, du
nourrisson ou de l’enfant
plus grand, d’autres
concernent l’examen de
l’enfant, ou encore le
quotidien comme la
problématique du port de
lentilles ou de la vision des
écrans. Sont abordées les
questions suivantes :
– Quelles sont les atteintes
oculaires possibles en cas de Retour Haut du chapitre
traumatisme obstétrical ?
– Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après Abréviations

l’accouchement? Index
– Que faire devant un
larmoiement du nourrisson ?
QueP A Rfaire
T I E I s’il persiste après PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

l’âgegénéraux
Principes de 1 an ?de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
– Que en chargefaire devant une fiches pratiques de
dacryocystocèle ou une conduite à tenir
dacryocystite du nourrisson ? CHAPITRE 5
– Que faire devant une
Quelques
exophtalmie, une
énophtalmie ou une
questions
anomalie de taille du globe
courantes en
du nourrisson ? ophtalmologie
– Que faire devant un enfant pédiatrique
qui ne voit pas ?
– Que faire quand un enfant 1 – Introduction
a les yeux qui bougent ?
2 – Quelles sont les
– Que faire en cas atteintes oculaires
d’anomalie pupillaire ? possibles en cas de
– Quand demander et traumatisme obstétrical ?
comment faire un bilan
3 – Quel traitement
électrophysiologique?
antibiotique néonatal
– Comment voir et vivre avec instiller après
une dyschromatopsie ? l’accouchement ?
– Mon enfant peut-il ou
doit-il porter des lentilles de 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
contact ?
? Que faire s’il persiste
– Que devraient voir et ne après l’âge de 1 an ?
pas voir les enfants ?
Problématiques des écrans et
des jeux vidéo, de la 3D, de
la lumière bleue, de
l’horloge biologique.
– Quelles antisepsie et
antibioprophylaxie
chirurgicales en
ophtalmologie pédiatrique ?
– Que penser de la chirurgie
réfractive chez l’enfant ?

2. Quelles
sont les
atteintes
oculaires
possibles
en cas de
traumatisme
obstétrical
?

A Aziz-Alessi , C. d’Ercole, D.
Denis

La possibilité de
traumatismes du globe
oculaire lors d’un
accouchement a été décrite
dès la fin du xixe siècle. La
détermination de la Retour Haut du chapitre
fréquence de ces lésions
oculaires reste
problématique, car elle varie
de façon importante selon Abréviations

les séries. Ne faisant pas Index


classiquement l’objet d’un
dépistage post-natal
systématique,
PA R T I E I leur incidence P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

pourrait
Principes générauxêtre desous-estimée.
la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
Le en charge
type d’accouchement fiches pratiques de
(voie basse, avec ou sans conduite à tenir
instrumentation mécanique, CHAPITRE 5
ou césarienne) semble être
Quelques
un point essentiel dans la
genèse de ces lésions. Si la
questions
littérature fait état de moins
courantes en
de 25 % de lésions oculaires ophtalmologie
après un accouchement pédiatrique
simple et jusqu’à 50 %
toutes lésions confondues 1 – Introduction
après manoeuvres
2 – Quelles sont les
instrumentales, certaines atteintes oculaires
lésions comme les possibles en cas de
hémorragies rétiniennes traumatisme obstétrical ?
après utilisation de forceps
3 – Quel traitement
sont très fréquentes, avec
antibiotique néonatal
une incidence qui s’élèverait instiller après
pour plusieurs auteurs à l’accouchement ?
environ 75 % [1, 2]. De
plus, il est important de 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
préciser que certaines
? Que faire s’il persiste
manoeuvres instrumentales après l’âge de 1 an ?
obstétricales, au premier
rang desquelles l’emploi de
forceps, majorent le risque
de lésions graves qui, bien
que peu fréquentes, ont un
impact visuel certain
pouvant mener à une
amblyopie définitive et qu’il
convient donc, sinon de
dépister systématiquement,
du moins de le garder à
l’esprit dans l’examen
ophtalmologique du
nouveau-né.
    Les lésions pouvant être
observées sont nombreuses
et sont détaillées plus bas
par type de structure
oculaire lésée. Il existe une
tendance à l’observation
plus fréquente de lésions
oculaires à gauche, du fait
du mode de présentation
foetale le plus classique
(occipito-iliaque antérieure
gauche) [3], mais cette
constatation n’est pas
retrouvée dans toutes les
études [4].

Atteintes
annexielles
Les hématomes palpébraux,
en lien direct avec la
pression exercée par la
cuillère du forceps, sont
classiques et quasi constants
dans les observations de
lésions oculaires plus
profondes. Ceux-ci sont de
bon pronostic et régressent Retour Haut du chapitre
le plus souvent
spontanément sans séquelle.
On peut également retrouver
des plaies palpébrales avec Abréviations

possible atteinte Index


canaliculaire [5] ; en cas
d’arrachement canthal, des
séquelles
P A R T I E I esthétiques sont P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

possibles.
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
Atteintes du questions
segment courantes en
ophtalmologie
antérieur pédiatrique
Les lésions du segment
1 – Introduction
antérieur les plus
fréquemment observées sont 2 – Quelles sont les
les hémorragies sous- atteintes oculaires
conjonctivales qui régressent possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
le plus souvent sans séquelle.
On peut également retrouver 3 – Quel traitement
des plaies conjonctivales antibiotique néonatal
voire cornéennes. Celles-ci instiller après
existent notamment dans les l’accouchement ?
accouchements par 4 – Que faire devant un
césarienne. larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
   L’utilisation de forceps est
après l’âge de 1 an ?
directement incriminée dans
les traumatismes du segment
antérieur lors de
l’observation de ruptures de
la membrane de Descemet.
Les contraintes de pression
appliquées au globe oculaire
par les forceps déterminent
des forces d’étirement du
globe oculaire à l’origine de
ruptures verticales de la
membrane de Descemet (fig.
5-1) [6, 7]. Aux stades
initiaux, on constate
classiquement une cornée
trouble par oedème [6]. Il
est important de noter que
le caractère vertical des
ruptures de la membrane de
Descemet peut aider au
diagnostic différentiel avec
un glaucome congénital,
dans lequel les ruptures sont
horizontales ou parallèles au
limbe. L’oedème entraîne
une amblyopie par privation
de contraste, les
déformations cornéennes
initiales associées à la
déprivation visuelle
induisant une myopie axile.
De fait, ces enfants souffrent
en général d’une amblyopie
anisométropique par
privation des hautes
fréquences spatiales
(anisométropie par myopie
axile et astigmatisme fort).
L’astigmatisme est souvent
sévère avec un axe
correspondant à celui des
lésions membranaires (en
général vertical).
   Cette amblyopie dépend
de la sévérité initiale du
traumatisme et a un mauvais Retour Haut du chapitre
pronostic visuel, avec une
efficacité très limitée des
techniques de rééducation
[7, 8]. Abréviations

Index
    Plus tardivement, des
kératopathies bulleuses
peuvent survenir, liées à la
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
dysfonction endothéliale
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
cornéenne chronique,
prise en charge fiches pratiques de
aggravant encore le conduite à tenir
pronostic visuel.
CHAPITRE 5
    Si des hyphémas
néonataux spontanés Quelques
peuvent exister, ils restent questions
néanmoins extrêmement courantes en
rares et un traumatisme de ophtalmologie
l’accouchement doit toujours pédiatrique
être recherché avant
d’évoquer des pathologies 1 – Introduction
du nouveau-né comme le
rétinoblastome, le 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
médulloépithéliome, la
possibles en cas de
rétinopathie des prématurés, traumatisme obstétrical ?
le xanthogranulome juvénile
de l’iris, l’hémangiomatose 3 – Quel traitement
diffuse néonatale ou des antibiotique néonatal
instiller après
anomalies de la coagulation
l’accouchement ?
(pouvant s’observer dans le
cadre de leucémies 4 – Que faire devant un
infantiles). En dehors du larmoiement du nourrisson
cadre du traumatisme direct ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
au cours de l’accouchement,
un cas d’hyphéma associé à
une hémorragie sous-
conjonctivale et rétinienne a
été décrit chez un enfant né
à terme par voie naturelle,
sans utilisation de forceps,
mais après un travail long et
une présentation faciale [9].
Une régression complète de
l’hyphéma a été observée à
une semaine de vie. De
même, le travail très rapide
et précipité (défini comme
un travail complet dans un
intervalle de 3 heures) peut
être à l’origine d’une
élévation des pressions
veineuses, induisant
possiblement des
hémorragies en chambre
antérieure. L’éventualité
d’une iatrogénie
médicamenteuse doit
également être envisagée.
Certains médicaments utilisés
au cours du travail, comme
l’ocytocine ou les
prostaglandines par voie
orale, ont montré un risque
hémorragique accru du
segment antérieur du
nouveau-né [10]. Le
mécanisme incriminé
pourrait être celui d’une
vasodilatation avec
hyperperméabilité vasculaire
s’accompagnant d’une
élévation de la pression
intra-oculaire et d’une fuite
des vaisseaux iriens
engorgés, aboutissant
finalement à un hyphéma.

Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index

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Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
Fig.  5-1   Vergeture
verticale descemétique 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
après accouchement par
instiller après
forceps.
l’accouchement ?
(Remerciements au Dr P.
Dureau.) 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Atteintes du
segment
postérieur
La visualisation
d’hémorragies rétiniennes
correspond à un constat
classique dans l’examen du
fond d’oeil de nouveau-nés.
La fréquence de ces
anomalies s’avère très
variable dans la littérature.
Elle a été estimée à 35 %
après un accouchement
simple ou avec utilisation de
ventouses, à 75 % après un
accouchement par forceps et
à 7 % après une césarienne.
Ces proportions ont
également été retrouvées
dans d’autres études,
notamment dans la revue
systématique de la littérature
conduite par Watts en 2013
incluant 13 études soit plus
de 1 700 enfants [2].
L’importante variabilité des
données d’incidence
pourrait être en lien avec le
délai entre l’accouchement
et l’examen
ophtalmologique, ces lésions
ayant une tendance naturelle
à l’amélioration puis à la
disparition en quelques
jours. Ces hémorragies sont
généralement bilatérales, de
nombre faible à modéré,
prédominantes aux pôles
postérieurs et plus
fréquemment
intrarétiniennes que pré- ou
Retour Haut du chapitre
sousrétiniennes (fig. 5-2).
Elles sont de forme variable,
rondes ou en flammèche, et
peuvent constituer des
hématomes lorsqu’elles sont Abréviations

sous-rétiniennes. Les Index


mécanismes
physiopathologiques restent
malP Acompris.
RTIE I Des facteurs en P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

lien généraux
Principes avec le foetus,
de la la mère Arbres
et décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
le mode d’accouchement fiches pratiques de
ont été successivement conduite à tenir
incriminés. Il semble CHAPITRE 5
toutefois que cette
Quelques
pathologie soit
polyfactorielle et que
questions
l’impact de l’instrumentation
courantes en
au cours de l’accouchement ophtalmologie
ne soit pas négligeable, pédiatrique
comme en témoigne le taux
plus élevé de cas dans les 1 – Introduction
suites de l’utilisation de
2 – Quelles sont les
forceps (impliquant un atteintes oculaires
traumatisme oculaire direct possibles en cas de
avec compression plus ou traumatisme obstétrical ?
moins importante des globes
3 – Quel traitement
oculaires). Les localisations
antibiotique néonatal
intrarétiniennes constatées instiller après
plaident en faveur d’un lien l’accouchement ?
avec l’hyperpression
vasculaire existant chez le 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
foetus au moment de
? Que faire s’il persiste
l’accouchement [11]. En après l’âge de 1 an ?
termes de facteurs
épidémiologiques, une
étude prospective sur plus
de 2000 enfants en 2013
montrait une fréquence
légèrement plus élevée en
cas de sexe féminin. Les
autres paramètres
obstétricaux classiques (âge
gestationnel, âge maternel,
parité, présentation, taille du
bassin, durée du travail)
n’étaient pas associés à un
risque majoré d’hémorragie
[1]. Bien que la durée du
travail n’ait pas été retenue
comme facteur de risque de
survenue d’hémorragies
rétiniennes, celle-ci semble
jouer un rôle dans certaines
observations : un cas
d’enfant avec hémorragies
bilatérales après un travail
long de plus de 20 heures
sans instrumentation ou
autre facteur de risque
retrouvé a été rapporté par
Emerson et al. [10]. Une
importante étude
prospective en 2013 [1]
montrait que deux tiers des
hémorragies constatées lors
d’un examen systématique à
l’accouchement avaient
disparu au bout de 1
semaine et qu’elles avaient
toutes disparu à 4 semaines.
Toutefois, le risque de
survenue d’une amblyopie
liée aux localisations
maculaires de ces
hémorragies a été souligné
par certains auteurs [12],
mais non confirmé dans
d’autres études avec suivi
longitudinal sur 2 ans [1]. Retour Haut du chapitre
Les atteintes combinées
(association d’une
hémorragie rétinienne à un
oedème rétinien maculaire Abréviations

ou à une hémorragie Index


intravitréenne par exemple)
ne sont pas rares et semblent
aggraver
P A R T I E le
I pronostic visuel. PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
    Parmi les atteintes
prise en charge fiches pratiques de
séquellaires classiquement conduite à tenir
observées, les plus
CHAPITRE 5
fréquentes dans les suites
d’une hémorragie rétinienne Quelques
de l’accouchement semblent questions
être les cicatrices maculaires courantes en
et sous-rétiniennes, à type
ophtalmologie
de cicatrices fibrogliales [4].
pédiatrique
    De plus, la littérature fait
état d’un cas d’atrophie 1 – Introduction
choriorétinienne [13], d’un
cas de rupture de la 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
choroïde [14] et d’un cas de
possibles en cas de
syndrome de Purtscher [15]. traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Fig.  5-2   Hémorragies


rétiniennes multiples
superficielles et profondes
chez un enfant âgé de 1 jour
après accouchement par
forceps.
(Remerciements au Dr P.
Dureau.)

Atteintes
orbitaires
Les ptosis dans ce contexte
peuvent être en lien avec
l’atteinte du nerf moteur
oculaire (III) ou l’atteinte
isolée du muscle releveur de
la paupière supérieure ou de
sa branche nerveuse
provenant du III.

    Les atteintes du nerf


facial sont beaucoup plus
fréquentes en cas
d’utilisation de forceps
qu’en cas d’utilisation de Retour Haut du chapitre
ventouses ou
d’accouchement simple non
instrumental (odds ratio ou
rapport des cotes estimé à Abréviations

plus de 9 [16]). L’évolution Index


d’une paralysie faciale
induite par l’utilisation de
forceps
P A R T Iest
E I en général bonne PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

aboutissant
Principes généraux de la à une
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge en 2 mois,
récupération fiches pratiques de
laissant très peu de conduite à tenir
séquelles, à la différence des CHAPITRE 5
paralysies faciales résultant
Quelques
de pathologies survenant au
cours de la vie intra-utérine.
questions
courantes en
    Les lésions du nerf
ophtalmologie
optique sont en général
pédiatrique
associées à des traumatismes
cérébraux pendant
1 – Introduction
l’accouchement par forceps.
La gravité des lésions réside 2 – Quelles sont les
ici dans le pronostic des atteintes oculaires
hémorragies intracérébrales possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
et dans le mauvais pronostic
visuel associé (risque 3 – Quel traitement
d’atrophie optique et de antibiotique néonatal
cécité monoculaire instiller après
définitive) [4]. l’accouchement ?

    Par ailleurs, la littérature 4 – Que faire devant un


fait état d’un cas larmoiement du nourrisson
d’énucléation [17] et de ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
quelques cas de luxation
oculaire [18–20].
    Des atteintes des
muscles oculomoteurs (fig.
5-3) et des fractures
orbitaires ont également été
rapportées, pouvant laisser
des séquelles esthétiques et
fonctionnelles importantes.

Fig.  5-3   (Remerciements


au Dr P. Dureau.)

Conclusion
Les atteintes oculaires graves
liées à un traumatisme
obstétrical sont peu
Retour Haut du chapitre
fréquentes et en raison de
leur faible incidence, les
obstétriciens considèrent
généralement qu’elles ne
justifient pas d’examen Abréviations

ophtalmologique Index
systématique, notamment
après une naissance assistée
parP A Rforceps.
TIE I L’évolution à P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

longgénéraux
Principes terme desdeenfants
la ayant
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
subi en charge
une lésion oculaire au fiches pratiques de
cours de l’accouchement est conduite à tenir
peu décrite dans la CHAPITRE 5
littérature, faute d’études
Quelques
longitudinales d’assez
grande ampleur. En 1999,
questions
Johanson a cherché à
courantes en
quantifier les séquelles des ophtalmologie
enfants ayant subi une pédiatrique
extraction instrumentale
(forceps ou ventouse) à l’âge 1 – Introduction
de 5 ans ; l’incidence de
2 – Quelles sont les
séquelles, y compris atteintes oculaires
ophtalmologique, s’élevait possibles en cas de
entre 12 et 13 % [21]. traumatisme obstétrical ?

    Ainsi, la réalisation d’un 3 – Quel traitement


bilan lésionnel initial antibiotique néonatal
exhaustif avec une instiller après
description précise des l’accouchement ?
lésions revêt une importance 4 – Que faire devant un
tant médico-légale que larmoiement du nourrisson
diagnostique et ? Que faire s’il persiste
thérapeutique dans le but après l’âge de 1 an ?
d’initier de façon précoce
une prise en charge adaptée
d

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Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index
3. Quel
PA R T I E I PA R T I E I ItraitementPA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la
prise en charge fiches pratiques de
antibiotique
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps

conduite à tenir
néonatal
instiller CHAPITRE 5

Quelques
après questions
l’accouchement courantes en
ophtalmologie
? pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


P. Minodier
atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
Agents instiller après
l’accouchement ?
pathogènes 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
Les agents pathogènes sont : ? Que faire s’il persiste
– Neisseria gonorrhoeae (< après l’âge de 1 an ?
1%);
– Chlamydia trachomatis (2-
40 % ) ;
– Staphylococcus spp. ;
– Streptococcus spp. ;
– Haemophilus spp. ;
– bacilles à Gram négatif
(30-50 % ).
   Des virus (herpes simplex
virus, adénovirus,
entérovirus) peuvent aussi
causer des conjonctivites
néonatales.

    La transmission se fait
par voie materno-foetale
durant le passage de la
filière génitale.

Risques
Neisseria gonorrhoeae et
Chlamydia trachomatis sont
les germes les plus à risque :
– la conjonctivite à
gonocoques ( « ophtalmie
gonococcique » = 30 à 50
% des nouveau-nés en
l’absence de traitement
maternel) peut entraîner des
ulcérations cornéennes
pouvant aller jusqu’à une
perforation du globe
oculaire avec trouble visuel
séquellaire ;
– les nouveau-nés de mères
ayant une infection à
Chlamydia non traitée ont
un risque d’infection de 50
% , de conjonctivite
néonatale de 30 à 50 % , et
de pneumonie de 10 à 20
Retour Haut du chapitre
%.
Conduite à
tenir Abréviations

pendant la Index

grossesse
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la maternel


–Risque Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge sexuellement
d’infections fiches pratiques de
conduite à tenir
transmissibles (IST) : le
risque d’IST à Neisseria CHAPITRE 5
gonorrhoeae et Chlamydia Quelques
trachomatis varie suivant les
questions
pays, l’accès aux soins, le
suivi de la grossesse et le
courantes en
comportement sexuel. Les
ophtalmologie
IST augmentent en France. pédiatrique
– Dépistage : l’accent doit
être mis sur le dépistage et 1 – Introduction
le traitement des IST durant 2 – Quelles sont les
la grossesse, qui, seuls, atteintes oculaires
préviennent le possibles en cas de
risquenéonatal. Un traumatisme obstétrical ?
prélèvement systématique
3 – Quel traitement
chez la mère au 1er antibiotique néonatal
trimestre, répété au 3e instiller après
trimestre en cas de risque, l’accouchement ?
devrait être pratiqué.
4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Soins des
nouveau-
nés

■ TYPE DE
COLLYRES
POUVANT ÊTRE
EMPLOYÉS

–Collyres antibiotiques actifs


sur Neisseria gonorrhoeae et
Chlamydia trachomatis :
rifamycine (recommandé par
l’Agence nationale de
sécurité du médicament et
des produits de santé en
2010), azithromycine.
– Collyres antibiotiques non
recommandés : tobramycine
(pas d’action sur Chlamydia
trachomatis), tétracyclines
(quelques résistances de
Neisseria gonorrhoeae,
contre-indication avant 8
ans), ciprofloxacine
(résistances de Neisseria
gonorrhoeae).
– Collyres ne devant plus
être utilisés en raison de
leurs effets adverses : nitrate
d’argent, gentamycine,
povidone iodée.

■ INDICATION DU
TRAITEMENT SELON
LE TYPE DE
POPULATION

–Population concernée : Retour Haut du chapitre


nouveau-nés dont un des
parents est colonisé par
Neisseria gonorrhoeae ou
Chlamydia trachomatis et, Abréviations

éventuellement, nouveau- Index


nés de mères à risque d’IST
(migrant de pays à risque,
précarité,
PA R T I E I comportements P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

sexuels
Principes à risque,
généraux de la etc.) ou
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
dontenla charge fiches pratiques de
grossesse n’a pas été
suivie. conduite à tenir

– Population non concernée CHAPITRE 5


: les nouveau-nés de mères
Quelques
considérées comme n’ayant
pas de risque d’IST, ou
questions
dépistées négatives, ne
courantes en
doivent pas recevoir de ophtalmologie
prévention oculaire. pédiatrique
1 – Introduction

■ SOINS PROPOSÉS 2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
Instillation d’une goutte de traumatisme obstétrical ?
collyre actif sur Neisseria
gonorrhoeae et Chlamydia 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
trachomatis, dans chaque
instiller après
oeil, dans les premières 24 l’accouchement ?
heures de vie.
4 – Que faire devant un
    Si une infection est
larmoiement du nourrisson
découverte lors de ? Que faire s’il persiste
l’accouchement, le nouveau- après l’âge de 1 an ?
né doit également recevoir
une injection unique de
ceftriaxone (50 mg/kg) ou
de céfotaxime (100 mg/kg).

Suivi
Tous les nouveau-nés, quel
que soit le risque d’IST de
leur mère, doivent consulter
en cas de conjonctivite du
premier mois. Une recherche
de Neisseria gonorrhoeae et
Chlamydia trachomatis par
prélèvement conjonctival
doit être pratiquée dans les
cas suivants : sécrétions
purulentes abondantes,
hyperhémie conjonctivale
sévère, survenue dans la
première semaine de vie,
absence de larmoiement en
dehors des sécrétions,
kératite voire infection intra-
oculaire avec hypopion.

4. Que
faire
devant un
larmoiement
du
nourrisson Retour Haut du chapitre

? Que faire
s’il persiste
après l’âge Abréviations

Index
de 1 an ?
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de B. Fayet, E. Racy
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
Introduction courantes en
ophtalmologie
Dans tous les cas, à tout âge pédiatrique
et en premier lieu, il faut
éliminer des larmoiements 1 – Introduction
réflexes du nourisson par
2 – Quelles sont les
hypersécrétion ; ils sont
atteintes oculaires
bilatéraux et plus ou moins possibles en cas de
symétriques. traumatisme obstétrical ?
    La suppression de la
3 – Quel traitement
stimulation trigéminale fera antibiotique néonatal
disparaître le larmoiement. instiller après
l’accouchement ?
    Les larmoiements par
hypo-excrétion, dits passifs, 4 – Que faire devant un
sont isolés. larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
   Le larmoiement peut être
après l’âge de 1 an ?
soit clair, soit accompagné
de sécrétions.

Avant l’âge
de 1 an

■ CONDUITES
DIAGNOSTIQUES

Il faut rechercher :
photophobie, rougeur
oculaire, exophtalmie,
asymétrie de la fente
palpébrale, fièvre, etc.
Devant l’un de ces signes,
même mineurs, il faut
réaliser un examen
ophtalmologique en
urgence.

■ TRAITEMENT
Les instillations chroniques
de bactériostatiques
atténuent la présence de
sécrétions.

    Les collyres antibiotiques


sont réservés aux traitements
ponctuels des surinfections.
    Le sondage lacrymal,
aisé à cet âge, est avant tout
diagnostique mais comporte
des vertus thérapeutiques
dans les sténoses
muqueuses.

    Les recommandations
suivantes sont proposées : Retour Haut du chapitre
– surtout ne pas se hâter :
avec la croissance, bon
nombre de larmoiements
vont guérir spontanément. Abréviations

Toutefois au-delà de 1 an, Index


cette éventualité devient peu
fréquente ;
– surtout
P A R T I E ne
I pas trop tarder : PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

plus généraux
Principes l’enfantde la
grandit Arbres
et décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
devient fiches pratiques de
vigoureux et plus la
contention par momification conduite à tenir
et le sondage lacrymal CHAPITRE 5
seront pénibles, voire
Quelques
impossibles raisonnablement
audelà de 1 an ; ceci dit, le
questions
sondage en consultation
courantes en
sans anesthésie devient ophtalmologie
rarement pratiqué ; pédiatrique
– sauf cas particulier, un
premier sondage peut être 1 – Introduction
réalisé vers 6 à 8 mois.
2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

Après l’âge
3 – Quel traitement
antibiotique néonatal

de 1 an instiller après
l’accouchement ?

Le sondage lacrymal est 4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
moins aisé mais les
? Que faire s’il persiste
possibilités thérapeutiques après l’âge de 1 an ?
ne sont plus limitées par le
jeune âge.

    Dans un premier temps,


il faut éliminer un
larmoiement par
hypersécrétion (voir plus
haut).
    Dans un deuxième
temps, il faut entreprendre
le bilan de l’hypo-excrétion.
Le sondage lacrymal n’est
plus possible simplement
sans anesthésie. Le premier
facteur limitant est la
contention nécessaire à la
qualité de l’examen. La
momification doit donc être
remplacée par une
anesthésie générale (AG),
éventuellement en
ventilation spontanée à
l’aide d’un masque facial.

L’indication de l’AG doit être


appréciée en fonction :
– du risque évolutif du
larmoiement :
    –les larmoiements clairs
sont liés à un obstacle
méatique ou canaliculaire ;
ils sont dépourvus de tout
risque infectieux ;
    –les larmoiements avec
sécrétions sont le fait
d’obstacles lacrymonasaux ;
outre leur préjudice social,
leur risque d’infection est
proportionnel à l’importance
de la dilatation du sac
lacrymal.
– de l’âge de réalisation des
principales chirurgies
possibles :
   –sondage lacrymal tardif
et intubation au-delà de 1
an ; Retour Haut du chapitre
    –dacryocystorhinostomie
externe : rarement avant 4
ans ;
    –dacryocystorhinostomie Abréviations

endonasale : après 5 ans (en Index


fait, fonction de la largeur
de la fosse nasale) ;
  P A R T I E–lacorhinostomie
I : PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

lorsque
Principes généraux la croissance
de la est
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
terminée. fiches pratiques de
– du contexte général, des conduite à tenir
souhaits des parents, etc. CHAPITRE 5

    Le sondage lacrymal Quelques


exploratoire sur table est la questions
base de l’indication courantes en
opératoire :
ophtalmologie
– si après ce sondage, toutes
pédiatrique
les conditions nécessaires à
la chirurgie ne sont pas
1 – Introduction
réunies, on réveille l’enfant
et, à distance, le bilan sera 2 – Quelles sont les
complété par imagerie et/ou atteintes oculaires
avis complémentaires, etc. ; possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
– si toutes les conditions
pour une chirurgie sont 3 – Quel traitement
requises, le geste sera réalisé antibiotique néonatal
au cours de cette même instiller après
séance opératoire ; l’accouchement ?
– si la chirurgie retenue 4 – Que faire devant un
comporte un risque larmoiement du nourrisson
hémorragique, on ? Que faire s’il persiste
approfondira l’anesthésie après l’âge de 1 an ?
générale pour la mise en
place d’une protection
laryngée.
    Schématiquement,
l’opération comporte les
séquences suivantes :
– en cas d’imperforation
méatique simple : sondage
± conformateur lacrymal ;
– en cas de sténose(s)
canaliculaire(s) : sondage +
intubation le plus souvent
bicanaliculonasale ;
– en cas de sténose
lacrymonasale : sondage
tardif ou intubation poussée
pour les sténoses muqueuses
; les intubations tirées en
allant récupérer la sonde
dans la fosse nasale, par
méthode de Ritleng par
exemple, sont indiquées
pour les sténoses plus
complexes ; la
dacryocystorhinostomie est
réservée en cas d’échec des
précédentes méthodes.

5. Que
faire
devant une
dacryocystocèle
ou une
dacryocystite
du Retour Haut du chapitre
nourrisson
? Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
E. Racy, B. Fayet
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir
Les diagnostics différentiels
de dacryocystite sont : CHAPITRE 5
amniocèle, amniotocèle,
Quelques
mucocèle congénitale,
questions
dacryocèle, dacryocystocèle,
kyste lacrymal congénital,
courantes en
dilatation ou distension ophtalmologie
néonatale du sac lacrymal, pédiatrique
sablier lacrymal, etc.
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
Forme traumatisme obstétrical ?

simple : 3 – Quel traitement


antibiotique néonatal
dacryocystocèle instiller après
l’accouchement ?
unilatérale 4 – Que faire devant un
non infectée larmoiement du nourrisson

[1] ? Que faire s’il persiste


après l’âge de 1 an ?

■ DIAGNOSTIC
L’apex de la distension se
situe sous le tendon canthal
médial. Le creux sus-tarsal
n’est pas comblé. Sa
coloration est bleutée
pseudoangiomateuse. La
palpation digitale perçoit un
caractère liquidien rénitent.
Aucun reflux de mucus ne se
produit par les canalicules.
L’imagerie (scanner,
imagerie par résonance
magnétique [IRM]) ne
semble pas indispensable au
diagnostic.

■ PRINCIPAUX
DIAGNOSTICS
DIFFÉRENTIELS

–Méningo-encéphalocèle,
mais la tuméfaction part de
la région frontale et comble
le creux sus-tarsal.
– Pathologie nasale
congénitale (hétérotopie) :
lorsque la poche nasale
descend aussi bas, le cornet
inférieur est plaqué contre la
paroi latérale et non contre
la paroi médiale.

■ ÉVOLUTION
–Guérison spontanée : elle
s’observe dans 80 % des cas
et au cours du premier mois. Retour Haut du chapitre
– Massage énergique du
sac, méthode ancestrale.
– Sondage lacrymal efficace
pour certains, douteux pour Abréviations

d’autres car sur une paroi Index


nasale aussi médialisée, l’axe
de la sonde a peu de chance
dePtransfixier
ARTIE I la muqueuse. PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir
■ TRAITEMENT CHAPITRE 5

Instillation de
Quelques
bactériostatiques. Les parents questions
sont prévenus des risques courantes en
potentiels (changement de ophtalmologie
couleur). pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
Forme possibles en cas de

compliquée traumatisme obstétrical ?

: 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
dacryocystite instiller après
l’accouchement ?
ou 4 – Que faire devant un
dacryocystocèle larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
bilatérale [2] après l’âge de 1 an ?

Diagnostic
–Surinfection (20 % ) : la
coloration bleutée de la
tuméfaction est remplacée
par une couleur rouge. La
température est normale.
L’évolution vers une
fistulisation sacculo-cutanée
est exceptionnelle. Bien que
spectaculaire, le pronostic
esthétique est excellent.
– Détresse respiratoire
néonatale : elle est
l’apanage des formes
bilatérales et extensives.
Jusqu’à l’âge de 2 ans,
l’enfant est un respirateur
nasal exclusif et le flux d’air
passe à 95 % par la partie
basse de la fosse nasale.
Cette double obstruction est
comparable à celle d’une
atrésie des choanes.

Traitement
–Marsupialisation de la «
poche nasale » : permet
d’aspirer le contenu (mucus
très dense). La poche
canthale s’aplatit
immédiatement. Cette
ouverture nasale supprime
les conditions de
l’hypercontinence de la valve
canaliculosacculaire. Ce
geste peut s’effectuer avec Retour Haut du chapitre
une simple prémédication et
un anesthésique topique de
la muqueuse nasale. Les
récidives après « Abréviations

mucosectomie » sont rares. Index


– Fistule du sac lacrymal :
simple observation.
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de BIBLIOGRAPHIE
conduite à tenir

CHAPITRE 5
[1]  Denis D, Saracco JB, Triglia
JM. Nasolacrimal duct cysts in Quelques
congenital dacryocystocele.
questions
Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 1994 ; 232 : 252-
courantes en
4. ophtalmologie
[2]  Fayet B, Racy E, Charrier JB. pédiatrique
Neonatal pathologies of the
lacrimal system. J Fr Ophtalmol 1 – Introduction
2009 ; 32 : 352-6.
2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

6. Que 4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
faire ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
devant une
exophtalmie,
une
enophtalmie
ou une
anomalie
de taille du
globe chez
un
nourrisson
?

M. Robert

Est-ce l’oeil
ou est-ce
l’orbite ?
La première question à
poser devant une anomalie
apparente de taille des yeux
( « cet oeil semble plus petit
que l’autre » , ou « ces yeux
semblent trop grands/trop
petits » ) est de savoir s’il
s’agit d’une anomalie
oculaire ou orbitaire.
   Les microphtalmies et les
buphtalmies (anomalies de
taille du globe oculaire) sont
fréquentes ; les exophtalmies
Retour Haut du chapitre
et énophtalmies (anomalies
de position du globe dans
l’orbite) sont plus rares.
L’examen clinique permet
généralement de répondre à Abréviations

cette question. Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps

C’est l’oeil –
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir
lequel ? CHAPITRE 5

C’est le cas le plus fréquent.


Quelques
En cas d’asymétrie entre les
questions
deux yeux, s’agit-il d’une courantes en
buphtalmie de l’oeil le plus ophtalmologie
grand ou d’une pédiatrique
microphtalmie de l’oeil le
plus petit ? Dans les cas 1 – Introduction
extrêmes, cette question
2 – Quelles sont les
peut sembler superflue ; il
atteintes oculaires
faut toutefois faire attention possibles en cas de
à ne pas méconnaître une traumatisme obstétrical ?
buphtalmie modérée d’un
oeil alors que l’autre est 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
microphtalme, le glaucome
instiller après
d’un oeil et la microphtalmie l’accouchement ?
de l’oeil adelphe pouvant
résulter tous deux d’une 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
dysgénésie du segment
? Que faire s’il persiste
antérieur. L’examen clinique, après l’âge de 1 an ?
systématique, complété si
besoin (ou si indication à
une chirurgie) par un
examen sous anesthésie
générale, permet de
collecter l’ensemble des
paramètres biométriques
(diamètre cornéen,
pachymétrie, profondeur de
la chambre antérieure,
longueur axiale), de les
reporter sur des courbes de
croissance spécifiques en
fonction de l’âge et de
conclure. Il permet aussi de
retrouver des signes en
faveur d’un des diagnostics
associés à ces diagnostics.

C’est une
microphtalmie
– que faire ?
Le diagnostic étiologique est
d’abord clinique :
microphtalmie syndromique
ou non syndromique ;
microphtalmie entrant dans
le cadre d’un colobome ;
microphtalmie entrant dans
le cadre d’une persistance de
la vascularisation foetale ;
microphtalmie entrant dans
le cadre d’une dysgénésie
du segment antérieur ;
microphtalmie vraiment
isolée.

    La démarche est guidée


par le type de microphtalmie
et l’examen pédiatrique. Le
diagnostic de microphtalmie Retour Haut du chapitre
repose sur la constatation
d’une longueur axiale
inférieure à la norme pour
l’âge à l’échographie. Dans Abréviations

la microphtalmie pure, Index


segment antérieur et
segment postérieur sont plus
petits.
P A R TDans
I E I la microphtalmie PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

postérieure,
Principes généraux de lela segmentArbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
antérieur est normal. fiches pratiques de
conduite à tenir
    Le diagnostic de
CHAPITRE 5
microphtalmie pure (=
nanophtalmie) est rare et se Quelques
pose exceptionnellement questions
chez le nourrisson ; en ce courantes en
cas, l’oeil est
ophtalmologie
harmonieusement petit, à
pédiatrique
l’exception du cristallin dont
la taille est moins diminuée
1 – Introduction
proportionnellement que le
reste du globe, et l’oeil n’est 2 – Quelles sont les
pas malformé. À l’inverse, le atteintes oculaires
diagnostic de microphtalmie possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
postérieure, avec un segment
antérieur sensiblement 3 – Quel traitement
normal, souvent antibiotique néonatal
asymétrique, est plus instiller après
fréquent. l’accouchement ?

    En cas de microphtalmie 4 – Que faire devant un


bilatérale et assez larmoiement du nourrisson
symétrique, la priorité sera ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
donnée au développement
d’une fonction visuelle, en
limitant au maximum la part
fonctionnelle de l’amblyopie
de l’oeil le plus atteint grâce
à un programme d’occlusion
séquentielle initialement
alternée. L’aspect esthétique
passe alors au second plan.
En cas de microphtalmie très
asymétrique avec un oeil très
microphtalme et un oeil
beaucoup moins atteint,
et/ou en cas d’échec évident
d’une amblyothérapie, on
peut proposer des
interventions orbitaires
(injections de graisse
autologue ou interposition
de lame osseuse
rétrooculaire) à partir de
l’âge de 3 ans. Une autre
option thérapeutique
consiste en des programmes
d’expansion orbitaire par
prothèse de distraction, avec
mise en place de
conformateurs de taille
croissante d’abord munis
d’ergots de contention, puis
avec mise en place d’une
prothèse de recouvrement
conventionnelle. Cette
technique permet à la fois
d’agrandir la cavité orbitaire,
d’approfondir les culsde- sac
conjonctivaux et d’allonger
la fente palpébrale. Il n’est
alors généralement pas
nécessaire d’intervenir
chirurgicalement sur l’orbite.
Un tel programme
condamne la fonction
visuelle de l’oeil traité et ne
doit donc être proposé que
dans les cas sus-mentionnés ; Retour Haut du chapitre
il convient en revanche de
débuter ce programme dès
que possible, à savoir dès les
toutes premières semaines Abréviations

de vie, si l’on veut obtenir Index


les meilleurs résultats, mais
encore une fois, les
indications
P A R T I E I de cette chirurgie PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

lourde
Principes sont à discuter.
généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
C’est une questions
buphtalmie courantes en
ophtalmologie
– que faire ? pédiatrique
Le glaucome congénital
1 – Introduction
constitue une urgence
chirurgicale ; en règle 2 – Quelles sont les
générale, le nourrisson sera atteintes oculaires
examiné sans délai sous possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
anesthésie générale afin de
confirmer formellement le 3 – Quel traitement
diagnostic et de l’opérer. Les antibiotique néonatal
cas de buphtalmie sans instiller après
glaucome sont exceptionnels l’accouchement ?
chez le nourrisson : les 4 – Que faire devant un
myopies extrêmes des larmoiement du nourrisson
collagénopathies ne donnent ? Que faire s’il persiste
pas immédiatement un après l’âge de 1 an ?
aspect de buphtalmie ; les
buphtalmies sans glaucome
de la neurofibromatose de
type 1 (NF1) se constituent
plus tardivement et sont
d’ailleurs plus rares que les
glaucomes congénitaux
associés à la NF1. Il faut ici
rappeler que le glaucome dit
« congénital » se révèle non
exceptionnellement de
manière retardée après l’âge
de 1 an, qu’alors la
buphtalmie est moins
évidente et que les
dommages sur les cellules
ganglionnaires sont d’autant
plus rapides.

C’est une
exophtalmie
– que faire ?
En cas d’exophtalmie du
nouveau-né, parfois
diagnostiquée chez le
nourrisson, qu’elle soit uni-
ou bilatérale, le premier
diagnostic à évoquer est une
craniofaciosténose. Il s’agit
le plus souvent d’une
plagiocéphalie antérieure en
cas d’exophtalmie
unilatérale modérée ou de
craniosténoses syndromiques
en cas d’exophtalmie
bilatérale parfois majeure. Le
diagnostic est une urgence ;
il passe par la clinique et
l’imagerie, avec réalisation
d’un scanner cérébral. Retour Haut du chapitre
    La prise en charge des
craniofaciosténoses est
multidisciplinaire. En cas Abréviations

d’exophtalmie, la protection Index


de la cornée est essentielle :
application d’agents
mouillants
P A R T I E I et de pommade PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

la généraux
Principes nuit ; detarsorraphies
la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge protectrices,
latérales fiches pratiques de
notamment en cas conduite à tenir
d’antécédent de luxation CHAPITRE 5
avérée ou de risque de
Quelques
luxation du globe oculaire
en avant des paupières. En
questions
cas de luxation, qui expose
courantes en
la cornée et étire le nerf ophtalmologie
optique, la réintégration du pédiatrique
globe oculaire doit être
immédiate, en appuyant 1 – Introduction
avec deux doigts sur la sclère
2 – Quelles sont les
de part et d’autre de la atteintes oculaires
cornée. possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
    Plus rarement, une
exophtalmie du nourrisson, 3 – Quel traitement
souvent pulsatile, peut antibiotique néonatal
résulter d’une encéphalocèle instiller après
orbitaire par défect de la l’accouchement ?
paroi orbitaire ; là encore, 4 – Que faire devant un
l’imagerie précise l’étendue larmoiement du nourrisson
de l’atteinte, qui peut ? Que faire s’il persiste
s’inscrire dans le contexte après l’âge de 1 an ?
d’une NF1 lorsque l’atteinte
est postérieure.
    En cas d’exophtalmie
acquise et progressive du
nourrisson, un processus
tumoral doit être recherché :
rhabdomyosarcome,
métastase de neuroblastome
(syndrome de Hutchinson),
infiltration orbitaire par une
leucémie aiguë, histiocytose,
gliome du nerf optique
(pour mémoire,
l’orbitopathie
dysthyroïdienne est
exceptionnelle chez le petit
enfant). Les causes
infectieuses (cellulite
rétroseptale, voir chapitres
6.4 et 27-14) posent
rarement des problèmes
diagnostiques. En première
intention, une imagerie est
indiquée en urgence et, en
cas de diagnostic non
suspecté sur l’imagerie, un
frottis sanguin est proposé.

C’est une
enophtalmie
– que faire ?
Les enophtalmies du
nourrisson sont
généralement
constitutionnelles et font
partie du tableau des
syndromes de fibrose des
muscles oculomoteurs. Il
existe une restriction de la
motilité oculaire, souvent un Retour Haut du chapitre
regard fixé vers le bas, un
ptosis puis un torticolis vers
l’arrière. Le syndrome de
Stilling-Türk-Duane peut Abréviations

aussi s’accompagner d’une Index


enophtalmie notable. Les
interventions, en relâchant
lesP Amuscles
R T I E I fibrosés, auront PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

pourgénéraux
Principes but de diminuer
de la aussi
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
l’enophtalmie. fiches pratiques de
Plus
rarement, une enophtalmie conduite à tenir
chez un nourrisson peut CHAPITRE 5
résulter de modifications du
Quelques
cadre osseux orbitaire.
questions
    Les enophtalmies courantes en
acquises du nourrisson sont
ophtalmologie
exceptionnelles ; il n’existe
pédiatrique
pas de vraie enophtalmie
chez les nourrissons avec
1 – Introduction
syndrome de Claude-
Bernard-Horner. Les 2 – Quelles sont les
enophtalmies vraies du atteintes oculaires
nourrisson peuvent soit possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
s’intégrer dans un cadre de
malformation du cadre 3 – Quel traitement
osseux orbitaire, soit antibiotique néonatal
exceptionnellement résulter instiller après
de métastases de l’accouchement ?
neuroblastome. 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

7. Que
faire
devant un
nouveau-
né qui ne
voit pas ?

P. Wary, D. Denis

À la naissance, un bébé né à
terme est capable d’avoir
d’une fixation visuelle.
L’absence de fixation, ou de
contact visuel est d’un motif
de consultation très précoce
dans un contexte de stress
familial, soit à la demande
des parents eux-mêmes, soit
à la demande d’un pédiatre,
d’un médecin généraliste ou
souvent d’un orthoptiste.
    L’enjeu du bilan initial
est d’assurer un bilan
clinique le plus complet
possible pour poser un
diagnostic de certitude en
s’appuyant souvent sur des
explorations
complémentaires cliniques et
paracliniques.
L’ophtalmologiste doit être
capable d’évaluer la
profondeur du déficit
sensoriel, chez un très jeune
Retour Haut du chapitre
enfant immature sur le plan
fonctionnel.
Interrogatoire
Abréviations
C’est la première étape de
Index
cette prise en charge :
– relever tous les
antécédents personnels de
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
l’enfant :
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
– auencours
prise chargede la grossesse fiches
: pratiques de
infection maternelle au cours conduite à tenir
de la gestation, traitement
CHAPITRE 5
médicamenteux,
traumatisme, hypoxie ; Quelques
– pendant l’accouchement ; questions
– au cours de la période courantes en
périnatale : prématurité, ophtalmologie
lésions neurologiques pédiatrique
(hémorragie
intraventriculaire, 1 – Introduction
hydrocéphalie, souffrance
cérébrale, etc.), anomalies 2 – Quelles sont les
chromosomiques. atteintes oculaires
possibles en cas de
– relever les antécédents
traumatisme obstétrical ?
familiaux oculaires et
généraux, notamment 3 – Quel traitement
l’existence de pathologie antibiotique néonatal
familiale génétique connue instiller après
l’accouchement ?
dans la fratrie et chez les
ascendants, la notion de 4 – Que faire devant un
consanguinité. larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
    L’ophtalmologiste sera après l’âge de 1 an ?
attentif à toute pathologie
oculaire organique familiale
telle que : les maladies
dégénératives de la rétine ou
du nerf optique comme
l’achromatopsie ; l’existence
de rétinites pigmentaires, de
maladie de Leber, de
cataracte congénitale, de
glaucome congénital,
d’albinisme et ou d’aniridie,
avec la notion d’une
photophobie marquée chez
un membre de la famille.

Examen
clinique
S’il est très difficile de
quantifier l’importance d’un
déficit visuel chez un
nouveau-né, le ressenti
parental sur la qualité de la
perception visuelle de
nouveau-né dans sa vie
quotidienne est un élément
clé de l’orientation,
notamment sur le caractère
évolutif du trouble vers une
amélioration progressive ou
non.
    L’ophtalmologiste doit
pouvoir évaluer la qualité de
la fonction visuelle et son
évolution en comparant le
comportement de l’enfant
par rapport aux normes
développementales admises.
En d’autres termes, il faut
vérifier les grandes étapes
du développement de la
fonction visuelle : Retour Haut du chapitre
– moins de 1 heure après la
naissance, l’enfant a les yeux
grand ouverts et donne déjà
l’impression de regarder, et Abréviations

peut de manière fugace Index


suivre une cible en
mouvement lent. Au cours
des premiers
PA R TIE I jours de vie, P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

l’enfant
Principes regarde
généraux de sa
la mère etArbres
il décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
existeendes
charge
scènes d’échanges fiches pratiques de
comme l’observation conduite à tenir
princeps de Meltzoff CHAPITRE 5
d’imitation néonatale ;
Quelques
– de 0 à 2 mois, l’enfant fixe
de façon soutenue (l’enfant
questions
à un regard aimanté) et est
courantes en
capable de reconnaître le ophtalmologie
visage maternel dès le 10e pédiatrique
jour de vie ;
– à 2 mois, le sourire 1 – Introduction
apparaît annonçant
2 – Quelles sont les
l’existence d’une relation atteintes oculaires
sociale interactive fondée sur possibles en cas de
une perception visuelle traumatisme obstétrical ?
établie ;
3 – Quel traitement
– à 4 mois, l’élaboration de
antibiotique néonatal
la fonction visuelle offre une instiller après
coordination entre le l’accouchement ?
système visuel et le système
de préhension, dont le 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
raccourci erroné est parfois
? Que faire s’il persiste
employé avec l’expression « après l’âge de 1 an ?
coordination oeil-main » qui
permet à l’enfant au 5e mois
d’attraper un objet. Au 8e
ou 9e mois, son champ
visuel élargi lui permet de
percevoir des objets plus
lointains, il commence à
s’intéresser à son
environnement.
    En cas de déficit de
l’attention, chez un nouveau-
né qui ne fixe pas, il faut
rechercher des signes
d’appel de basse vision :
photophobie, altération du
réflexe photomoteur, signe
de Franceschetti, signe de
l’éventail, mouvements
d’errance oculaire (roving ou
drifting), nystagmus,
déviation oculaire.
   L’examen alors orienté va
rechercher la cause, en
suivant un protocole
classique d’examen, à savoir
un premier temps d’examen
sans dilatation pupillaire,
vérifiant la motricité
intrinsèque et extrinsèque,
s’aidant de la normalité du
nystgamus optocinétique
pour éliminer un éventuel
désordre oculomoteur, suivi
d’un temps capital d’examen
biomicroscopique sous
dilatation incluant la mesure
de la réfraction, l’analyse
des milieux transparents et
l’examen détaillé du fond
d’oeil, grandement aidé par
une exploration en imagerie
grand champ type RetCam™.

Retour Haut du chapitre


Examens
complémentaires Abréviations

Index
La réalisation d’examens
complémentaires
notamment
PA R T I E I d’explorations P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la
électrophysiologiques Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
(électrorétinogramme, fiches pratiques de
conduite à tenir
potentiels évoqués visuels)
est dictée par la clinique, CHAPITRE 5
ainsi que par l’avis partagé
Quelques
des pédiatres spécialisés.
questions
L’ensemble des données
cliniques et paracliniques
courantes en
permet d’aboutir le plus ophtalmologie
souvent à un diagnostic dont pédiatrique
les principaux sont résumés
dans le tableau suivant 1 – Introduction
(Tableau 5-1).
2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
Conclusion antibiotique néonatal
instiller après
Même s’il existe des signes l’accouchement ?
cliniques très 4 – Que faire devant un
caractéristiques, il est larmoiement du nourrisson
absolument nécessaire ? Que faire s’il persiste
d’avoir un diagnostic correct, après l’âge de 1 an ?
documenté par des examens
complémentaires de
confirmation
(électrophysiologie, biologie
moléculaire, neuro-imagerie,
etc.) avant de retenir un
diagnostic d’affection
particulière mettant en jeu le
pronostic de la fonction
visuelle. L’ophtalmologiste se
doit de garder à l’esprit que
dans ce contexte très
anxiogène, l’annonce d’une
malvoyance a un effet
dévastateur au niveau
familial. Il ne faut donc
jamais annoncer un
diagnostic présumé lors du
premier contact clinique sans
preuve.

Tableau  5-1   –
Classification des
principales étiologies d’un
trouble du comportement
visuel du nourrisson.

Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?
ERG : électrorétinogramme ; 4 – Que faire devant un
FO : fond d’oeil ; IRM : larmoiement du nourrisson
imagerie par résonance ? Que faire s’il persiste
magnétique ; LAF : lampe à après l’âge de 1 an ?
fente ; PEV : potentiel évoqué
visuel.

8. Que
faire
quand un
enfant a
les yeux
qui
bougent ?

P. Lebranchu, A. Péchereau

Lorsqu’un enfant est adressé


en consultation car « il a les
yeux qui bougent » , il
convient dans un premier
temps de faire préciser ce
que les parents entendent
par cela. En particulier,
certains parents peuvent
utiliser cette expression en
cas de déviation incomitante
des axes oculaires,
remarquant une anomalie
du mouvement d’un oeil par
rapport à l’autre dans une
direction : paralysie de
l’oblique supérieur,
syndromes de Brown ou de
Duane, etc.
    Cependant dans la Retour Haut du chapitre
plupart des cas, les parents
souhaitent nous faire
comprendre que les yeux de
leur enfant bougent « Abréviations

spontanément » , y compris Index


pendant la fixation.
L’interrogatoire relèvera les
antécédents
PA R T I E I personnels de P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

l’enfant
Principes (grossesse
généraux de la ; terme Arbres
et décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
poidsen charge
de naissance fiches ; pratiques de
circonstance de conduite à tenir
l’accouchement ; évolution CHAPITRE 5
de la croissance, des
Quelques
apprentissages). Les
antécédents familiaux sont
questions
essentiels. Les circonstances
courantes en
d’apparition de ces ophtalmologie
mouvements anormaux pédiatrique
seront précisées, et des
questions orientées seront 1 – Introduction
posées (contact visuel chez le
2 – Quelles sont les
petit enfant, comportement atteintes oculaires
dans l’obscurité ou au possibles en cas de
contraire en pleine lumière). traumatisme obstétrical ?
Un examen clinique complet
3 – Quel traitement
doit être réalisé avant de
antibiotique néonatal
programmer instiller après
(éventuellement) des l’accouchement ?
examens paracliniques.
4 – Que faire devant un
    L’examen clinique larmoiement du nourrisson
s’attachera à faire la ? Que faire s’il persiste
différence entre un après l’âge de 1 an ?
nystagmus et les autres
mouvements oculaires
anormaux. Le nystagmus est
un mouvement de va-et-
vient, comportant
systématiquement au moins
une phase lente. Il faut le
décrire (horizontal, vertical,
rotatoire ou combiné) dans
la position primaire, dans les
autres champs du regard, en
monoculaire et binoculaire.
Le port de tête naturel est
noté, en particulier s’il existe
une position préférentielle
de torticolis. L’acuité visuelle
sera estimée selon l’âge de
l’enfant, avec en particulier
des signes d’amblyopie. La
poursuite des lumières et des
formes structurées peut être
réalisée dès les premiers
mois de vie, donnant au
moins une indication sur les
capacités sensorielles de
l’enfant. Un test à l’écran
recherchera des signes de
strabisme précoce en : ésoou
exotropie, déviation verticale
dissociée, absence de
stéréoscopie, etc. L’examen
sera complété par une
analyse du segment
antérieur avant dilatation
(iris transilluminable ?), suivi
d’un examen complet du
cristallin et de la rétine après
dilatation. La cycloplégie
doit être systématique,
idéalement dès la première
consultation.
    Le nystagmus manifeste
latent est typiquement
monoculaire, déclenché par
l’occlusion d’un oeil. Il signe Retour Haut du chapitre
la précocité du strabisme,
dont la déviation peut ne
pas être visible en cas de
microstrabisme. Abréviations

Index
    Si le nystagmus est
présent spontanément, il
peut être expliqué par des
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
anomalies de l’examen
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
ophtalmologique : opacité
prise en charge fiches pratiques de
cornéenne, aniridie, conduite à tenir
cataracte congénitale,
CHAPITRE 5
albinisme, anomalie précoce
de la rétine ou du nerf Quelques
optique. En cas d’absence de questions
cause évidente, des examens courantes en
paracliniques sont
ophtalmologie
nécessaires : ERG, PEV et
pédiatrique
IRM.
– En cas de normalité des
1 – Introduction
examens, le diagnostic de
nystagmus idiopathique est 2 – Quelles sont les
probable. atteintes oculaires
– En cas d’ERG anormal, il possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
faudra évoquer une
achromatopsie, une cécité 3 – Quel traitement
nocturne stationnaire antibiotique néonatal
congénitale, une dystrophie instiller après
rétinienne (en particulier l’accouchement ?
une amaurose congénitale 4 – Que faire devant un
de Leber en cas d’atteinte larmoiement du nourrisson
précoce) ou une ciliopathie. ? Que faire s’il persiste
– En cas d’ERG normal mais après l’âge de 1 an ?
d’altération des PEV, il
faudra penser aux maladies
métaboliques et
mitochondriales ou aux
ataxies spinocérébelleuses.
– Une IRM anormale peut
révéler des pathologies
tumorales (gliome du
chiasma, etc.), des lésions
néonatales (leucomalacie
périventriculaire), des
malformations (Chiari,
cervelet, etc.) ou des signes
de leucodystrophie.
    Rarement, l’enfant dans
la première année de vie
présente un spasmus nutans,
pathologie caractérisée
typiquement par un
nystagmus pendulaire
(dysconjugué), un
hochement de la tête et un
torticolis (ce dernier signe
étant inconstant). Un
strabisme est fréquemment
associé. L’examen du fond
d’oeil et le bilan
neurologique (ERG, PEV et
IRM) sont normaux dans la
forme idiopathique qui
évolue spontanément vers la
guérison du syndrome.
    Contrairement au
nystagmus, l’opscolonus-
myoclonus est composé de
mouvements oculaires
rapides (pas de phase lente).
Ils se présentent comme des
bouffées de saccades
rapides, multidirectionnelles
et de grandes amplitudes.
Cette pathologie doit
systématiquement faire
rechercher un syndrome
paranéoplasique Retour Haut du chapitre
(particulièrement un
neuroblastome par une IRM
corps entier) ou plus
rarement une encéphalite Abréviations

virale. Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

9. Que Quelques
questions
faire en courantes en
cas ophtalmologie
pédiatrique
d’anomalie
pupillaire ? 1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
P. Lebranchu traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
Lorsqu’un clinicien est instiller après
confronté à une anomalie l’accouchement ?
des pupilles de l’enfant, il
faut qu’il applique une 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
démarche diagnostique
? Que faire s’il persiste
rigoureuse pour identifier les après l’âge de 1 an ?
rares causes potentiellement
très graves au milieu d’une
variété de diagnostics
bénins.
    L’interrogatoire s’attache
à décrire le trouble
pupillaire, la circonstance la
plus fréquente étant
l’anisocorie. Il faut s’enquérir
alors de l’ancienneté et des
circonstances de survenue
ayant amené à sa découverte
: atteinte congénitale,
souvent de découverte
fortuite, ou atteinte récente
et souvent acquise. Existe-t-il
un caractère fluctuant, et des
circonstances particulières de
révélation de l’anisocorie ?
En particulier celle-ci est-elle
plus visible à l’obscurité
(typiquement lors de
l’allaitement en pleine nuit)
ou en ambiance très
lumineuse ? La notion
d’antécédent traumatique
cervical ou claviculaire est
importante.
   Devant une anisocorie, il
est impossible d’emblée de
savoir si la pupille
pathologique est celle en
myosis ou l’autre en
mydriase. La première étape
du diagnostic est de
comparer la taille et la forme
des deux pupilles dans deux
ambiances lumineuses
différentes : en pleine
lumière et à l’obscurité. Le
diamètre des pupilles doit
alors être estimé, idéalement
à l’aide d’un gabarit. La
pupille pathologique est
celle qui présente la moins Retour Haut du chapitre
bonne cinétique, c’est-à-dire
celle présentant la plus
petite différence de diamètre
entre l’obscurité et la Abréviations

lumière. Index

    Une fois la pupille


pathologique identifiée, il
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
faut s’attacher à rechercher
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
des signes associés :
prise en charge fiches pratiques de
– mesure de la taille des conduite à tenir
pupilles en convergence ;
CHAPITRE 5
– recherche d’un déficit du
réflexe pupillaire afférent Quelques
relatif (signe de Marcus- questions
Gunn) ; courantes en
– examen attentif des
ophtalmologie
paupières, en particulier à la
pédiatrique
recherche d’un ptosis ;
– examen complet de la
1 – Introduction
motricité oculaire, avec
motilité et déviométrie dans 2 – Quelles sont les
les 9 directions du regard ; atteintes oculaires
– examen de l’iris à la lampe possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
à fente ;
– examen du fond d’oeil. 3 – Quel traitement
   À l’issue de ces examens, antibiotique néonatal
instiller après
quatre circonstances
l’accouchement ?
cliniques peuvent être
identifiées : 4 – Que faire devant un
– anomalie de la forme des larmoiement du nourrisson
pupilles ; ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
– anisocorie identique à la
lumière et à l’obscurité :
anisocorie physiologique ;
– anisocorie plus importante
à la lumière : mydriase
pathologique ;
– anisocorie plus importante
à l’obscurité : myosis
pathologique.
    Parmi les anomalies de
la forme de la pupille,
beaucoup sont congénitales
et de diagnostic précoce. Le
colobome irien devra faire
rechercher d’autres
anomalies ophtalmologiques
(colobome postérieur) ou
généraux (syndrome
CHARGE pour Coloboma,
Heart defect, Atresia
choanae, Retarded growth,
Genital anomalies, Ear
anomalies). La membrane
pupillaire est une pathologie
bénigne, mais parfois
amblyogène. Devant une
correctopie, il faudra penser
à une atteinte traumatique,
une subluxation
cristallinienne (parfois
spontanée) ou à des
malformations du segment
antérieur (Axenfeld-Rieger,
etc.). Les anomalies acquises
sont dominées par les
synéchies iridocristaliniennes
des uvéites pédiatriques, en
particulier en cas d’arthrite
juvénile idiopathique.
    L’anisocorie
physiologique est un
diagnostic très fréquent
d’anomalie pupillaire. La
différence de taille des
pupilles est constante, en
Retour Haut du chapitre
général de l’ordre du
millimètre. Cependant pour
des raisons géométriques,
les parents ne la remarquent
qu’à l’obscurité, lorsqu’une Abréviations

augmentation de 1 mm du Index
diamètre pupillaire
provoque une augmentation
deP A R T Isurface
E I pupillaire P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

beaucoup
Principes généraux plus importante.
de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
On estime que 17 % des fiches pratiques de
enfants présentent une conduite à tenir
différence de taille de CHAPITRE 5
pupille comprise entre 0,4 et
Quelques
0,9 mm, 1,5 % entre 1 et
1,4 mm et 0,8 % supérieure
questions
à 1,4 mm [1].
courantes en
ophtalmologie
    Lorsqu’un enfant
pédiatrique
présente une mydriase
pathologique, les tests à la
1 – Introduction
pilocarpine recherchent des
causes identiques à celles 2 – Quelles sont les
des adultes. Une contraction atteintes oculaires
pupillaire à la pilocarpine possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
diluée à 0,125 % oriente
vers une pupille d’Adie, 3 – Quel traitement
circonstance rare en antibiotique néonatal
pédiatrie. Une contraction instiller après
pupillaire à l’instillation de l’accouchement ?
pilocarpine 1 % oriente vers 4 – Que faire devant un
une atteinte de la IIIe paire larmoiement du nourrisson
crânienne, nécessitant une ? Que faire s’il persiste
neuro-imagerie en urgence après l’âge de 1 an ?
pour éliminer une cause
compressive aiguë
(anévrisme ?). Cette
circonstance est rare sans
trouble palpébral (ptosis) ou
oculomoteur associé. Enfin si
la mydriase ne réagit pas à
l’instillation de pilocarpine 1
% , il s’agit d’une mydriase
pharmacologique, de loin la
cause la plus fréquente en
ophtalmopédiatrie.
L’interrogatoire s’attachera à
rechercher le facteur causal,
souvent un contact
médicamenteux (atropine,
scopolamine, nébulisation
d’ipratropium, etc.) ou
végétal (en particulier avec
les plantes ornementales
comme le datura, etc.).
    Certains myosis
pathologiques peuvent être
secondaires à des douleurs
oculaires, en particulier en
cas d’iridocyclite. Mais la
principale cause à éliminer
est un syndrome de Claude-
Bernard-Horner (CBH). La
recherche de signes associés
suffit souvent à poser le
diagnostic : (1) myosis, (2)
ptosis par atteinte du muscle
de Müller, (3) ptosis inversé
par élévation de la paupière
inférieure, (4) pseudo-
énophtalmie, (5) anhidrose.
S’il s’agit d’une atteinte
congénitale, l’hétérochromie
irienne signe en général
l’ancienneté de la
dénervation. L’atteinte
acquise nécessite une prise
en charge pédiatrique pour
faire le bilan d’un éventuel Retour Haut du chapitre
traumatisme (fracture
claviculaire, cervicale ;
dissection carotidienne) ou
rechercher une atteinte Abréviations

tumorale, en particulier pour Index


éliminer un neuroblastome
cervical. Ainsi en cas de CBH
sans
P A R Tcause
IE I évidente, une P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

IRM généraux
Principes thoracocervicale
de la et
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
encéphalique sera fiches pratiques de
en
général recommandée. conduite à tenir
L’échographie cervicale CHAPITRE 5
pourrait constituer une
Quelques
alternative dans les cas
douteux, ne présentant pas
questions
de signes associés. Certains
courantes en
myosis pathologiques ophtalmologie
peuvent être totalement pédiatrique
isolés et il est alors difficile
de confirmer cliniquement 1 – Introduction
un CBH. Le diagnostic peut
2 – Quelles sont les
alors être aidé par les tests atteintes oculaires
aux collyres. La cocaïne possibles en cas de
provoque une mydriase des traumatisme obstétrical ?
pupilles normales, mais n’a
3 – Quel traitement
pas d’effet sur le myosis du
antibiotique néonatal
CBH. L’apraclonidine instiller après
(Iopidine®) est l’accouchement ?
théoriquement contre-
indiquée chez l’enfant, en 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
raison du risque de
? Que faire s’il persiste
dépression respiratoire avant après l’âge de 1 an ?
l’âge de 1 an. Cependant la
potentielle gravité du
diagnostic associé
(neuroblastome) et la
difficulté à se fournir en
collyre à la cocaïne peuvent
faire discuter son utilisation
chez l’enfant plus grand.
Dans tous les cas, une
surveillance sera
recommandée.

BIBLIOGRAPHIE

[1]   Silbert J, Matta N, Tian J,


et al. Pupil size and anisocoria
in children measured by the
plusoptiX photoscreener. J
AAPOS 2013 ; 17 : 609-11.

10. Quand
demander
et
comment
faire un
bilan
électrophysiologique
?

S. Defoort-Dhellemmes
Retour Haut du chapitre
Quand demander Abréviations
un bilan
Index
électrophysiologique
?
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes
Ungénéraux de la Arbres décisionnels,
bilan Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
électrophysiologique fiches
est pratiques de
conduite à tenir
pratiqué :
– chez le nouveau-né ou le CHAPITRE 5
nourrisson qui a : Quelques
    –un comportement de
questions
malvoyance ou de cécité ;
  –un nystagmus précoce.
courantes en
– chez l’enfant d’âge scolaire
ophtalmologie
dont l’acuité visuelle est pédiatrique
basse, que ce soit :
    –une baisse d’acuité 1 – Introduction
visuelle (notion d’acuité 2 – Quelles sont les
visuelle normale auparavant) atteintes oculaires
; possibles en cas de
    –une amblyopie traumatisme obstétrical ?
congénitale non
3 – Quel traitement
diagnostiquée dans la petite antibiotique néonatal
enfance (avec ou sans instiller après
nystagmus de faible l’accouchement ?
amplitude).
4 – Que faire devant un
– à tout âge :
larmoiement du nourrisson
    –devant un ? Que faire s’il persiste
comportement évoquant : après l’âge de 1 an ?
        –une anomalie du
champ visuel (enfant
maladroit, qui se cogne ou
se bute) ;
        –une héméralopie
(l’enfant se cramponne à ses
parents dans la semi-
obscurité) et/ou une gêne au
changement d’éclairage ;
        –une photophobie
importante.
    –dans le cadre du bilan
d’une maladie générale ou
de symptômes généraux
(céphalées, surdité, retard
mental, régression des
acquis) pouvant s’associer à
une atteinte de la rétine et
des voies visuelles ;
    –en cas d’antécédents
familiaux de rétinopathie ou
de neuropathie héréditaire.

Potentiels
évoqués visuels :
comment faire ?

Généralités
Les potentiels évoqués
visuels (PEV) sont la réponse
du cortex visuel à une
stimulation visuelle brève et
répétitive.
    En clinique, deux types
de stimuli sont utilisés : des
damiers noirs et blancs, qui
stimulent les fibres visuelles
Retour Haut du chapitre
d’origine maculaire, et des
flashes.
Conditions
d’examen Abréviations

Index
L’examen se fait en
ambulatoire, sans anesthésie
ni P Aprémédication.
RTIE I L’enfant P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes
n’estgénéraux de laet ne doit
pas à jeun Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
pas en charge
sucer de tétine. Ses fiches pratiques de
conduite à tenir
pupilles ne sont pas dilatées.
Une correction optique CHAPITRE 5
totale est nécessaire pour les
Quelques
PEV par damiers, pas pour
questions
les flashes.
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique

Installation 1 – Introduction

de l’enfant 2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
Selon son âge, l’enfant est traumatisme obstétrical ?
face au stimulateur, assis ou
3 – Quel traitement
tenu par un adulte dans une
antibiotique néonatal
position confortable, en instiller après
prenant garde de ne pas l’accouchement ?
toucher aux électrodes ni
aux fils, dans une pièce 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
dépourvue d’élément
? Que faire s’il persiste
distracteur, en ambiance après l’âge de 1 an ?
mésopique faible (fig. 5-4).

Fig. 5-4   PEV : généralités,


conditions d’examen,
installation (a, b).
a. PEV damier, oeil gauche.
Une mire animée est
présentée en cours d’examen
quand l’attention de l’enfant
se relâche (c).

Recueil du
signal
Par des électrodes, non
traumatisantes, positionnées
au niveau du scalp au
moyen d’une pâte
conductrice adhésive, après
Retour Haut du chapitre
l’avoir dégraissé avec une
pâte légèrement abrasive
(fig. 5-5).
Abréviations

Index

ProtocolesArbres décisionnels,
PA R T I E I

Principes généraux de la
PA R T I E I I PA R T I E I I I

Les pathologies
PA R T I E I V

Les bases
PA R T I E V

Dépistages
PA R T I E V I

Visions et handicaps
d’étude fiches pratiques de
prise en charge
conduite à tenir

CHAPITRE 5

■ PEV PAR Quelques


questions
DAMIERS
STANDARD
courantes en
ophtalmologie
L’événement stimulant est : pédiatrique
– par défaut, le
renversement du damier : 1 – Introduction
chaque carré blanc devient
2 – Quelles sont les
noir et chaque carré noir atteintes oculaires
devient blanc ; possibles en cas de
– en cas de nystagmus, une traumatisme obstétrical ?
succession d’apparitions-
3 – Quel traitement
disparitions du damier. Le
antibiotique néonatal
damier alterne avec un écran instiller après
uniformément gris de même l’accouchement ?
luminance globale que le
damier. 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
    Deux types de damiers ? Que faire s’il persiste
sont utilisés. Ils sont définis après l’âge de 1 an ?
par leur fréquence spatiale
(nombre de couples carré
noir-carré blanc par degré
d’angle) ou par la valeur
angulaire de l’élément
stimulant : le damier 60′ et
le damier 15′. Des damiers
plus petits (30′ et 7′) peuvent
être ajoutés au protocole
pour étudier plus
précisément les voies
maculaires (vidéos 5-1 et 5-2
et fig. 5-6).
    La fréquence temporelle
de la stimulation est basse
(< 2 Hz) :
– les PEV obtenus à chaque
événement stimulant sont
appelés PEV transitoires car
les neurones reviennent à
leur état d’équilibre entre
chaque stimulation ;
– le tracé final qui est
analysé résulte du
moyennage de plusieurs PEV
transitoires (fig. 5-7).

0:00

Vidéo 5.1 - PEV par


renversement de damier
Retour Haut du chapitre
Abréviations

Index

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prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
0:00 questions
courantes en
ophtalmologie
Vidéo 5.2 - PEV ON-OFF pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Fig. 5-5   Positionnement et
branchement des électrodes.
a. Une électrode de référence
sur le front (Fz) est
connectée à la borne
négative de l’amplificateur. b.
Une électrode neutre est
reliée à la terre. c. Une
électrode active est branchée
à la borne positive en regard
de la scissure calcarine (Oz).
d. Plusieurs électrodes
actives sont branchées à la
borne positive en regard de la
scissure calcarine, des lobes
occipitaux droit (O2, O4) et
gauche (O1-O3) et parfois en
pariétal. e. Quelques
exemples d’électrodes :
l’ISCEV recommande les
cupules en argent chloruré ou
des disques plaqués or. Leur
impédance doit être
inférieure à 5 kΩ et stable
pendant tout l’examen.

Retour Haut du chapitre


Abréviations

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Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


Fig. 5-6   PEV par damiers
atteintes oculaires
60′ et 15′.
possibles en cas de
a, b. Damier 60′. Fréquence traumatisme obstétrical ?
spatiale basse (0,5
cycle/degré). Chaque carré 3 – Quel traitement
est vu sous un angle de 60. antibiotique néonatal
Stimule la région instiller après
périfovéolaire. c. Damier 15′. l’accouchement ?
Haute fréquence spatiale (2
4 – Que faire devant un
cycles/degré). Chaque carré
larmoiement du nourrisson
est vu sous un angle de 15′. ? Que faire s’il persiste
Stimule la zone fovéolaire. après l’âge de 1 an ?
C’est avec ce stimulus que
l’amplitude du PEV est la plus
grande.

Fig. 5-7   PEV par damiers


standard.
a. Extraction du PEV. b.
Forme du PEV. c. Intérêt.

Retour Haut du chapitre


Abréviations

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prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
Fig. 5-8   PEV par balayage après l’âge de 1 an ?
: résultat.
cpd : cycles par degrés.

■ PEV DAMIERS
PAR BALAYAGE
(SWEEP VISUAL
EVOKED
POTENTIAL)

La méthode d’examen
rapide fait appel à des
stimuli à haute fréquence
temporelle (5 à 15 Hz) :
– plusieurs tailles de damiers
sont présentées en une
dizaine de secondes. Chaque
série de test est présentée au
moins 5 fois ;
– la stimulation commence
avec la présentation d’un
damier de grande taille qui
diminue rapidement de
façon quasi continue.
    Chez l’enfant normal,
lorsque la fréquence spatiale
augmente, l’amplitude de la
réponse augmente jusqu’à
atteindre un maximum puis
décroît rapidement jusqu’au
niveau du bruit. L’acuité
visuelle est évaluée à partir
de la taille du plus petit
damier pour laquelle une
réponse est obtenue (vidéo
5-3 et fig. 5-8).

Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index

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Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
0:00 questions
courantes en
ophtalmologie
Vidéo 5.3 - PEV par pédiatrique
balayage - Stimulus
1 – Introduction

2 – Quelles sont les

■ PEV PAR atteintes oculaires


possibles en cas de
FLASHES traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
Les flashes sont des antibiotique néonatal
stimulations lumineuses de instiller après
durée brève (< 5 ms), l’accouchement ?
achromes (flashes blancs) de
4 – Que faire devant un
luminance égale à 3
larmoiement du nourrisson
cd.s/m2, et de fréquence 1 ? Que faire s’il persiste
Hz. Ils doivent couvrir une après l’âge de 1 an ?
surface de 20° (fig. 5-9).

■ FORME DES PEV


PAR FLASHES ET
DES PEV PAR
DAMIERS
(AMPLITUDE,
TEMPS DE
CULMINATION)

Elle se modifie avec l’âge et


constitue un indice de
maturation des voies
visuelles (myélinisation,
séparation des voies parvo-
et magnocellulaires) (voir
chapitre 3.3).

Retour Haut du chapitre


Fig. 5-9   PEV par flashes.
Les ondes sont nommées
selon leur ordre d’apparition
(N1, P1, etc.). Abréviations

Index

■ QUEL
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
PROTOCOLE
Principes généraux de laPOUR Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
QUELLE
prise INDICATIONfiches pratiques de
en charge
conduite à tenir
(TABLEAU 5-2) ?
CHAPITRE 5

Tableau  5-2   – Potentiels Quelques


évoqués visuels (PEV) : quel questions
protocole pour quelle
indication ?
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
Électrorétinogramme ? Que faire s’il persiste
: comment faire ? après l’âge de 1 an ?

Généralités
L’électrorétinogramme (ERG)
par flashes ou global est
l’enregistrement de l’activité
électrique de la rétine en
réponse à une stimulation
lumineuse.
    Il permet à tout âge de
diagnostiquer une
dystrophie rétinienne et de
préciser le niveau de
l’atteinte : système
photopique et/ou
scotopique, photorécepteurs
et/ou couches internes de la
rétine.

Conditions
d’examen
L’examen requiert la
participation de 2 à 3
adultes.
    Il se déroule dans une
pièce qui peut être
totalement obscurcie, en
ambulatoire, sous simple
anesthésie topique, parfois
associée à une sédation ou
rarement sous anesthésie
générale.
    L’enfant n’est pas à jeun.
Le petit enfant est maintenu Retour Haut du chapitre
couché, parfois par un
matelas coquille, ou assis
dans un siège bébé ou sur
les genoux d’un adulte. Abréviations

Index
   Ses pupilles sont dilatées
(plus l’éclairement rétinien
est étendu, plus l’ERG est
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
ample).
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Électrodes Quelques
questions
de recueil courantes en
ophtalmologie
Les électrodes actives, une
par oeil, sont :
pédiatrique
– des verres de contact
1 – Introduction
cornéoscléraux avec
blépharostat, recommandés 2 – Quelles sont les
par l’International Society atteintes oculaires
for Electrophysiology of possibles en cas de
Vision (ISCEV) ; traumatisme obstétrical ?
– d’autres types d’électrodes 3 – Quel traitement
(cornéennes, conjonctivales, antibiotique néonatal
cutanées) : elles sont utilisées instiller après
dans tous les cas par l’accouchement ?
certaines équipes et selon les
4 – Que faire devant un
circonstances par d’autres. larmoiement du nourrisson
Ces électrodes ont pour ? Que faire s’il persiste
avantage d’être plus faciles à après l’âge de 1 an ?
poser et plus confortables.
En revanche, elles présentent
l’inconvénient suivant : plus
l’électrode est loin de l’apex
cornéen, plus l’ERG
enregistré est d’amplitude
faible. Il devra être amplifié.
Il n’y a aucun signal si
l’enfant ferme les yeux.
    Les électrodes de
référence sont :
– soit intégrées à l’électrode
cornéenne (électrodes
bipolaires les plus stables
électriquement) ;
– soit situées au niveau des
deux tempes près de
l’électrode active
correspondante.
    L’électrode de terre est
en position indifférente, au
front en général (fig. 5-10).

Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
Fig. 5-10   Électrodes.
antibiotique néonatal
a. Électrodes actives instiller après
cornéosclérales qui donnent l’accouchement ?
les meilleurs signaux ERG.
Pupilles dilatées. b. Quelques 4 – Que faire devant un
types d’électrodes d’ERG. c. larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
Électrodes cutanées. Les
après l’âge de 1 an ?
électrodes actives sont
collées sur la peau au niveau
de la paupière inférieure, en
regard de la pupille. Si l’ERG
enregistré est normal, il suffit,
sinon il doit être contrôlé
avec des électrodes
cornéosclérales, un autre
jour.

Protocoles
d’étude
(respectant
les
recommandations
de l’ISCEV)
Les stimulations se font :
– dans une coupole, en
champ total, dès que la taille
et la coopération de l’enfant
le permettent ou quand on
possède une coupole
inclinable pour examen
couché ;
– avec un flash portable à
diodes électroluminescentes
(lightemitting diode [LED])
dans le cas contraire.
    Il faut respecter deux
phases successives
d’adaptation à l’obscurité
puis à la lumière : c’est le
seul moyen de distinguer les
rétinopathies par atteinte du
système photopique de
celles du système scotopique
(fig. 5-11).

Retour Haut du chapitre


■ PROTOCOLE
D’ERG CHEZ LE Abréviations
GRAND ENFANT
Index

C’est le même que chez


l’adulte : il comprend six
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
types de stimulation
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
(Tableau 5-3).
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir
Tableau  5-3   – Protocoles
CHAPITRE 5
d’examens et résultats
normaux*. Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

* Comment lire un
électrorétinogramme (ERG) :
– séquences de stimulation :
nomenclature ISCEV actuelle
(en gras) : nom de l’examen
(ERG), intensité lumineuse du
stimulus (par exemple : 3,0
cd.s/m2) et type d’ambiance
lumineuse (scotopique ou
photopique). Les
dénominations anglo-
saxonnes sont indiquées en
italique entre parenthèses ;
– sont présentés ici les
résultats d’un ERG normal :
• enfant de 12 ans : ERG en
coupole, protocole ISCEV ;
• enfant de 8 mois : ERG avec
flashes à LED protocole
adapté à l’enfant. Retour Haut du chapitre
■ PROTOCOLE
D’ERG RACCOURCI Abréviations
CHEZ LE JEUNE
Index
ENFANT

L’ISCEV admet des temps


PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
d’adaptation à la lumière et
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
à l’obscurité
prise en chargeplus courts quefiches pratiques de
chez l’adulte et l’utilisation conduite à tenir
de stimuli colorés.
CHAPITRE 5
    Nous effectuons donc
après adaptation à
Quelques
l’obscurité de 10 minutes :
questions
– une séquence de courantes en
stimulation aux flashes bleus ophtalmologie
et/ou aux flashes blancs pédiatrique
atténués (0,01 cd.s/m2). Si
la réponse est normale, on 1 – Introduction
passe à la stimulation
2 – Quelles sont les
suivante. Si la réponse est
atteintes oculaires
faible, on poursuit possibles en cas de
l’adaptation 10 minutes traumatisme obstétrical ?
supplémentaires (sauf en cas
de conditions difficiles), 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
avant de réitérer la
instiller après
stimulation (les lumières l’accouchement ?
bleues et blanches de faible
intensité ne désadaptent pas 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
la rétine) ;
? Que faire s’il persiste
– puis une stimulation avec après l’âge de 1 an ?
un flash blanc plus lumineux
: flash standard à 3 cd.s/m2
et flash plus puissant à 10
cd.s/m2 actuellement
recommandé car il serait
plus sensible pour
différencier les rétinopathies.
Il est aussi plus éblouissant.
    La rétine est ensuite
adaptée à la lumière durant
3 minutes.
    Le plafond et les murs
de la pièce sont éclairés de
façon à obtenir un niveau de
luminance moyen
comparable à celle d’une
coupole. On effectue :
– une stimulation par flashes
blancs standard (3 cd.s/m2) :
« ERG cône » ;
– puis une stimulation à 30
Hz qui est en général la
moins bien tolérée : « ERG
flicker » .
    Ces stimulations suffisent
à diagnostiquer les
principales rétinopathies.

    La réponse ERG
comporte plusieurs
déflexions dont les plus
importantes sont les deux
premières :
– l’onde a, déflexion
négative mesurée du pied
de l’onde à la ligne
isoélectrique, correspond à
la réponse des
photorécepteurs et des
cellules bipolaires OFF
hyperpolarisés par la lumière
;
– l’onde b, déflexion
positive mesurée du creux
de la déflexion négative au
Retour Haut du chapitre
sommet de la déflexion
positive, générée dans la
couche nucléaire interne,
correspond essentiellement à
la réponse des cellules Abréviations

bipolaires ON dépolarisées Index


par la lumière (tableau 5-3).
    Remarque :
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
l’examinateur doit surveiller
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
et décrire précisément par
prise en charge fiches pratiques de
écrit les conditions de conduite à tenir
l’examen qu’il réalise (PEV
CHAPITRE 5
ou ERG) pour qu’il soit
interprétable. Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
Fig. 5-11   Les deux phases instiller après
de l’enregistrement de l’ERG l’accouchement ?
chez un bébé.
4 – Que faire devant un
a. Adaptation à l’obscurité 10
larmoiement du nourrisson
minutes (versus 20 minutes ? Que faire s’il persiste
chez l’adulte et le grand après l’âge de 1 an ?
enfant). b. Adaptation à la
lumière 3 minutes (versus 10
minutes). (Source : Defoort-
Dhellemmes S, Drumare I,
Basset D.
Électrorétinogramme chez
l’enfant. In : Du signe clinique
au diagnostic. Imagerie et
exploration fonctionnelle de
la vision. Bulletin de Sociétés
Ophtalmologiques de France
2012, p. 80-97. Reproduction
autorisée.)

11.
Comment
voir et
vivre avec
une
dyschromatopsie
?

G. Le Meur

Voir avec
une
dyschromatopsie
Avant de nous questionner
sur la vision d’un Retour Haut du chapitre
dyschromate, souvenons-
nous qu’il faut, pour voir les
couleurs, la combinaison de
plusieurs éléments : des Abréviations

cônes fovéolaires Index


fonctionnels, des voies
visuelles et un cortex visuel
efficients.
P A R T I E ILes cônes captent PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

les signaux
Principes générauxcolorés
de la grâce Arbres
à décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
trois en couleurs
charge principalesfiches pratiques de
puis codent l’information conduite à tenir
colorée captée pour la CHAPITRE 5
transmettre au cerveau via
Quelques
les voies optiques. Les
messages reçus au niveau
questions
cortical sont analysés pour
courantes en
élaborer la sensation ophtalmologie
colorée. L’interprétation des pédiatrique
informations corticales par
d’autres régions du cerveau 1 – Introduction
a pour conséquence que
2 – Quelles sont les
chacun perçoit les couleurs atteintes oculaires
grâce aux trois possibles en cas de
caractéristiques traumatisme obstétrical ?
fondamentales d’une
3 – Quel traitement
couleur : la clarté
antibiotique néonatal
(correspond à la luminosité instiller après
d’un objet), la saturation l’accouchement ?
(mesure la part de coloration
de l’objet) et la tonalité 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
(renseigne sur la teinte de la
? Que faire s’il persiste
couleur). Le dichromate ne après l’âge de 1 an ?
dispose pas des trois canaux
normaux pour former les
couleurs. Si le rouge
manque, le sujet est appelé
protanope ; si le vert
manque, il est deutéranope
(le plus fréquent) ; si le bleu
manque (extrêmement rare),
il est tritanope. Les
dichromates voient donc leur
environnement avec deux
couleurs dominantes
(habituellement le bleu et le
jaune pour les
deutéranopes), mais avec un
grand nombre de nuances.
    Rappelons-nous que la
dyschromatopsie est
d’origine génétique avec
environ 8 % des hommes
atteints à divers degrés et un
peu moins de 1 % des
femmes. Les pigments
rouges et verts sont codés
par le chromosome X et le
pigment bleu est codé par le
chromosome 7.

Vivre avec
une
dyschromatopsie
Les premières manifestations
du trouble de la vision des
couleurs apparaissent dans la
vie courante. Chez l’enfant,
c’est dans les situations de
jeu qu’une anomalie de
reconnaissance des couleurs
peut être mise en évidence.
Toutefois, la macula étant en Retour Haut du chapitre
formation et les proportions
maculaires des différents
cônes étant en variation, il
faut une certaine patience Abréviations

pour que le diagnostic Index


complet soit possible. Il faut
attendre environ les 6 ans de
l’enfant,
P A R T I E que
I la macula soit P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

complètement
Principes généraux deformée,
la pour
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
pouvoir faire un test desfiches pratiques de
couleurs de qualité (voir conduite à tenir
chapitre 3.4) et donc un CHAPITRE 5
diagnostic précis du trouble
Quelques
de la vision colorée.
questions
    Les anomalies de la courantes en
vision des couleurs auront
ophtalmologie
toutefois des répercussions
pédiatrique
minimes sur la vie
quotidienne. Il est, par
1 – Introduction
exemple, noté une difficulté
dans le repérage de la 2 – Quelles sont les
cuisson des viandes, dans atteintes oculaires
l’appréciation de la maturité possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
des fruits. Il faut être
également méfiant dans la 3 – Quel traitement
reconnaissance des antibiotique néonatal
champignons dont la instiller après
cueillette seule sera contre- l’accouchement ?
indiquée. La capacité à 4 – Que faire devant un
discriminer les objets en larmoiement du nourrisson
l’absence de couleurs fait ? Que faire s’il persiste
que les dichromates peuvent après l’âge de 1 an ?
être plus sensibles pour
repérer des poissons gris
bleuté dans la mer ou
encore une proie camouflée
dans un espace naturel.
D’ailleurs, c’est cette
caractéristique de perception
des objets par leur
luminance et non par leur
couleur qui fait que les
dichromates étaient ainsi
recherchés durant la
Seconde Guerre mondiale
par les militaires, car plus à
même de découvrir des
personnes au milieu d’un
camouflage, et plus
particulièrement par les
Japonais pour être pilote
d’avion de nuit. Il est décrit
que les patients atteints de
dyschromatopsie auraient
une vision nocturne
meilleure du fait d’une
sensibilité à la lumière
supérieure. En pratique pour
les enfants, il faut demander
aux professeurs notamment
de mathématiques que les
devoirs ne soient pas faits
avec un code couleur et les
informer de la non-visibilité
des pointeurs laser par les
protanopes. C’est au
moment du choix de
l’orientation scolaire et
professionnelle, qu’il faut
être attentif car il y a des
métiers interdits et d’autres
peu recommandés, en
sachant que parfois cela
dépend des tests à réaliser
pour être admissible et de la
profondeur de la
dyschromatopsie. Le mieux
Retour Haut du chapitre
est de recommander au
patient une bonne
information quant aux
exigences d’une profession
avec une connaissance des Abréviations

éventuels tests préalables Index


ainsi qu’une bonne
connaissance du trouble de
la Pvision
A R T I E des
I couleurs qu’il P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

présente
Principes généraux avant
de de
la faire un
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
choixend’orientation.
charge fiches pratiques de
conduite à tenir
   Les métiers interdits sont
CHAPITRE 5
:
– dans les transports : Quelques
    –armée : pilote, questions
conducteurs, mécanicien ; courantes en
   –aviation civile ;
ophtalmologie
   –marine marchande ;
pédiatrique
   –chemins de fer ;
   –transport en commun.
1 – Introduction
– dans les métiers de la
sécurité publique : 2 – Quelles sont les
   –police, gendarmerie ; atteintes oculaires
   –douane ; possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
   –pompier.
    Il y a d’autres 3 – Quel traitement
professions ou métiers où un antibiotique néonatal
instiller après
trouble de la vision des
l’accouchement ?
couleurs peut être interdit ou
non recommandé : 4 – Que faire devant un
électriciens et électroniciens ; larmoiement du nourrisson
démineurs ; pharmaciens ; ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
métiers du textile et de
l’imprimerie, de la peinture
et de la photographie ;
métiers de la lumière du
théâtre, du cinéma et de la
télévision ; métiers du tri
dans l’alimentation. Certains
métiers dans l’analyse de
biologie médicale et
certaines spécialités
médicales (chirurgie par
exemple du fait de la
difficulté de l’évaluation et
de la visualisation des
hématomes et du sang) sont
également non
recommandés.
    Il n’existe actuellement
pas de traitement de la
dyschromatopsie. Une aide
pour la scolarité et la vie
courante peut être apportée
par le ColorADD®. C’est un
système de pictogrammes
pour identifier les couleurs
qui peut ensuite être disposé
sur les plans de bus, les
étiquettes, les vêtements
mais sa diffusion reste, pour
le moment, anecdotique.
Certains jeux vidéo
commencent à être créés
avec des supports adaptés.
Toutefois, il reste encore
beaucoup de codes de
couleur dans les étiquettes
alimentaires ; l’utilisation de
diodes multiples ou de
couleurs dans la signalisation
reste encore prépondérante.
Certains verres ou lunettes
sont décrits pour filtrer la
zone colorée non perçue
chez les dichromates, mais
ces dispositifs sont peu
disponibles dans notre pays Retour Haut du chapitre
et, de ce fait, peu de retours
ou peu d’études ne sont
retrouvés quant aux bienfaits
de ces dispositifs. Abréviations

Index

L’essentiel
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

PrincipesDiagnostic
généraux de précis
la deArbres
la décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prisedyschromatopsie
en charge : 6 fiches
ans pratiques de
conduite à tenir
(macula terminée).
CHAPITRE 5
Métiers ou professions
interdits ou non Quelques
recommandés face à une questions
dyschromatopsie. courantes en
Interdits : ophtalmologie
• dans les transports :
pédiatrique
– armée : pilote, 1 – Introduction
conducteurs, mécanicien ;
– aviation civile ; 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
– marine marchande ; possibles en cas de
– chemins de fer ; traumatisme obstétrical ?
– transport en commun.
3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
• dans les métiers sécurité
instiller après
publique : l’accouchement ?
– police, gendarmerie ;
4 – Que faire devant un
– douane ; larmoiement du nourrisson
– pompier. ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
Autres métiers interdits ou
non recommandés :
• électriciens et
électroniciens, démineurs,
pharmaciens ;
• métiers du textile et de
l’imprimerie, de la peinture
et de la photographie ;
• métiers de la lumière du
théâtre, du cinéma et de la
télévision ainsi que les
métiers du tri dans
l’alimentation ;
• métiers dans l’analyse de
biologie médicale et
certaines spécialités
médicales (chirurgie par
exemple du fait de la
difficulté de l’évaluation et
de la visualisation des
hématomes et du sang).

12. mon
enfant
peut-Il ou
doIt-Il
porter des
lentIlles de
contact ?
Retour Haut du chapitre
M. -n. GeorGes, F. Malet, a.
aziz-alessi
La contactologie chez Abréviations
l’enfant est une discipline à Index
part entière en
ophtalmopédiatrie, car elle
permet
P A R T I Ede
I répondre à des PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
exigences
Principes généraux de thérapeutiques
la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
particulières
prise en chargechez de très fiches pratiques de
jeunes patients. La conduite à tenir
prescription de lentilles de
CHAPITRE 5
contact, qui doit prendre en
compte le caractère Quelques
malléable et en cours de questions
maturation de la vision de courantes en
l’enfant (surtout en cas ophtalmologie
d’antécédent d’amblyopie), pédiatrique
les potentiels effets
indésirables graves du port 1 – Introduction
de lentilles et le long avenir
du porteur, est 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
particulièrement exigeante.
possibles en cas de
L’objectif de l’adaptation en traumatisme obstétrical ?
lentilles de contact en
ophtalmopédiatrie est 3 – Quel traitement
d’optimiser la vision centrale antibiotique néonatal
instiller après
et périphérique du jeune
l’accouchement ?
patient tout en respectant la
surface oculaire. La demande 4 – Que faire devant un
d’équipement peut être larmoiement du nourrisson
suggérée par ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
l’ophtalmologiste face à un
contexte clinique le justifiant
ou formulée par les parents
ou par l’enfant directement.
Le suivi d’un enfant porteur
de lentilles doit être
extrêmement rigoureux et
prolongé.

Indications

■ INDICATIONS
OPTIQUES

Les lentilles permettent,


lorsque l’adaptation est
bonne, d’obtenir la
meilleure image rétinienne
possible [1], ce qui va
contribuer à favoriser la
maturation visuelle chez
l’enfant et elles sont à ce
titre un excellent moyen de
lutte contre l’amblyopie
(particulièrement en cas
d’amblyopie unilatérale
fonctionnelle). Par ailleurs,
elles permettent
l’amélioration de nombreux
désordres accommodatifs et
oculomoteurs retrouvés chez
les enfants amétropes, ce qui
concourt à optimiser leur
développement
psychomoteur.

■ INTRODUCTION
Lorsque l’adaptation répond Retour Haut du chapitre
à une demande esthétique
chez un enfant plus grand,
son but est de favoriser
l’épanouissement et Abréviations

d’améliorer sa qualité de vie. Index


Elles permettent de
contourner le retrait
intempestif
PA R T I E I des lunettes P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

avoué
Principes ou non
généraux de par
la l’enfant
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
qui enpeutcharge
mettre en dangerfiches pratiques de
une maturation visuelle conduite à tenir
encore fragile et aboutir CHAPITRE 5
parfois à une rechute
Quelques
d’amblyopie. Dans ce sens,
les indications réfractives et
questions
esthétiques se rejoignent
courantes en
souvent. ophtalmologie
pédiatrique
    Dans tous les cas, les
lentilles rigides perméables
1 – Introduction
aux gaz (LRPG) sont les
lentilles de première 2 – Quelles sont les
intention quel que soit l’âge atteintes oculaires
de l’enfant ; le port possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
prolongé est incontournable
qu’il soit programmé chez le 3 – Quel traitement
bébé en particulier ou antibiotique néonatal
spontané chez l’enfant plus instiller après
âgé. L’accoutumance est l’accouchement ?
d’autant plus rapide que 4 – Que faire devant un
l’enfant est plus jeune. larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Principes
d’adaptation

■ MÉTHODE
D’ADAPTATION

Chez le très jeune enfant, les


mesures anatomiques du
globe oculaire sont parfois
indisponibles et le recours à
des tables de référence peut
permettre l’adaptation qui
sera empirique au début.
L’utilisation d’un
autokératomètre portable
après cycloplégie est
incontournable. L’examen au
biomicroscope est réalisé en
position du flying baby (fig.
5-12) avec l’aide des parents
et d’un membre de l’équipe
médicale et permet après
pose de la lentille d’essai de
s’assurer du positionnement
de la lentille (lecture
immédiate de l’image fluo
en lumière bleue) et de sa
bonne mobilité. Chez le
jeune enfant, on devra
prendre en compte le
caractère très déformable de
la cornée et le haut risque
de ventousage de la lentille.
Chez l’enfant plus grand,
l’examen classique à la
lampe à fente de la bonne
adaptation de la lentille sera
réalisé.

Retour Haut du chapitre


Contrôles et
surveillance Abréviations

Index
Les contrôles doivent être
très rapprochés au début de
l’adaptation
P A R T I E I afin de : PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes
– généraux
s’assurerde ladu Arbres décisionnels,
bon Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
comportement visuel de fiches pratiques de
conduite à tenir
l’enfant lors du port de la
lentille, de l’absence de CHAPITRE 5
pathologie infectieuse
Quelques
oculaire (en raison du port
questions
nécessairement prolongé),
de l’adaptation géométrique
courantes en
de la lentille à la cornée du ophtalmologie
patient (mobilité) et de l’état pédiatrique
de l’équipement (état de la
surface et absence de dépôts 1 – Introduction
muqueux) ;
2 – Quelles sont les
– vérifier la bonne atteintes oculaires
compréhension par les possibles en cas de
parents des modalités de traumatisme obstétrical ?
nettoyage de la lentille (en
3 – Quel traitement
cas de port continu un
antibiotique néonatal
nettoyage par Progent® ou instiller après
Menilab® doit être réalisé à l’accouchement ?
chaque retrait de la lentille,
4 – Que faire devant un
idéalement de façon
larmoiement du nourrisson
hebdomadaire) et la ? Que faire s’il persiste
connaissance des signes après l’âge de 1 an ?
d’alerte devant entraîner le
retrait de la lentille et la
consultation en urgence.
   Par ailleurs, le suivi devra
obligatoirement comporter
des skiascopies répétées sous
cycloplégique [2], avec et
sans lentilles, dans le but
d’ajuster la puissance
réfractive de l’équipement,
et des contrôles orthoptiques
en cas de rééducation de
l’amblyopie.

Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Fig. 5-12   Nourrisson de 6
mois en position d’examen à
la lampe à fente.

Adaptation
en fonction
de l’âge de
l’enfant

■ NOURRISSON
JUSQU’À 2 ANS

Aphaquie unilatérale
ou bilatérale
Il s’agit de l’indication
d’adaptation la plus
fréquente à cet âge, dans le
cadre d’une cataracte
congénitale uni- ou
bilatérale ou traumatique et
en cas d’impossibilité ou
dans l’attente d’une
implantation intra-oculaire.
L’adaptation doit être
réalisée aussi précocement
que possible après la
chirurgie afin de permettre Retour Haut du chapitre
une maturation visuelle
correcte, particulièrement en
cas d’aphaquie unilatérale
avec risque de strabisme et Abréviations

d’amblyopie majeurs sur Index


l’oeil aphaque [3]. En cas
d’aphaquie bilatérale, le port
deP A Rlentilles
TIE I de contact P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

comparé
Principes à celui
généraux de des
la lunettes
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge la
améliore visionfiches pratiques de
périphérique de l’enfant et conduite à tenir
concourt à son CHAPITRE 5
développement
Quelques
psychomoteur général. Il
permet d’améliorer la
questions
poursuite oculaire ainsi
courantes en
qu’un éventuel torticolis. ophtalmologie
Dans le cadre d’une pédiatrique
aphaquie post-traumatique,
on sera souvent confronté à 1 – Introduction
un astigmatisme irrégulier
2 – Quelles sont les
en cas de plaie cornéenne atteintes oculaires
associée et l’adaptation possibles en cas de
nécessairement par LRPG se traumatisme obstétrical ?
fera après retrait des points
3 – Quel traitement
cornéens qui peuvent
antibiotique néonatal
entraîner un risque instiller après
infectieux. Dans le contexte l’accouchement ?
de l’aphaquie (congénitale
ou acquise), chez le très 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
jeune enfant jusqu’à l’âge
? Que faire s’il persiste
de la marche, on prescrira après l’âge de 1 an ?
une LRPG dont la correction
sera adaptée à la vision de
près ; il sera donc ajouté une
addition de + 3,00 à la
puissance calculée de la
lentille [4].

Anomalie réfractive
L’anisométropie est
susceptible de régresser
avant 1 à 2 ans en raison du
phénomène
d’emmétropisation à cet
âge. En cas d’anisomyopie
importante, les lentilles de
contact sont une indication
privilégiée pour diminuer le
risque d’amblyopie sur l’oeil
le plus myope : c’est le cas
lorsque la différence de
puissance réfractive est
grande entre l’oeil le plus
myope corrigé par lentille et
l’oeil adelphe moins myope,
pouvant être corrigé par
lunettes, est grande. Dans le
suivi de l’enfant présentant
une forte amétropie ou une
importante anisométropie
adaptées en lentilles, il
convient de répéter les
réfractions sous
cycloplégique pour adapter
au mieux la puissance
réfractive de la lentille.

■ ENFANT DE 2 À 7
ANS

Chez l’enfant plus grand, de


2 à 7 ans, l’adaptation et le
port de lentilles sont
généralement plus difficiles Retour Haut du chapitre
à accepter que chez le très
jeune enfant. Les
manipulations de pose et de
dépose (fig. 5-13) Abréviations

nécessitent une forte Index


implication de l’enfant et de
ses parents et cette
complexité
PA R T I E I conduit à PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

réserver
Principes les adaptations
généraux de la aux
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
indications formelles, à but fiches pratiques de
optique, dans cette tranche conduite à tenir
d’âge. En plus des CHAPITRE 5
indications pouvant être
Quelques
présentes dès un âge plus
jeune (voir plus haut), on
questions
pourra indiquer le port de
courantes en
lentilles devant une ophtalmologie
amblyopie fonctionnelle pédiatrique
récalcitrante (avec
pénalisation du bon oeil). 1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Fig. 5-13   Enfant de 6 ans


lors de la phase de pose
d’une LRPG (a). Même enfant
lors de la phase de dépose
avec ventouse de
manipulation (b).

■ ENFANT DE 8 À
15 ANS
Retour Haut du chapitre
Chez le préadolescent ou
l’adolescent, l’adaptation en
lentilles de contact peut être Abréviations

réalisée sur demande de Index


l’enfant ou suggérée par
l’ophtalmologiste. Elle
nécessite
P A R T I E I une information P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

répétée
Principes généraux et decomplète
la de
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
l’enfant et de ses parents et fiches pratiques de
une forte motivation. conduite à tenir
L’adaptation en lentilles CHAPITRE 5
permet, dans cette tranche
Quelques
d’âge, de palier le retrait
intempestif des lunettes.
questions
courantes en
ophtalmologie
Indications pédiatrique
réfractives
Parmi les indications 1 – Introduction
réfractives d’adaptation en
2 – Quelles sont les
lentilles de contact chez le
atteintes oculaires
grand enfant, on retrouve possibles en cas de
l’anisométropie le plus traumatisme obstétrical ?
souvent myopique,
l’astigmatisme unilatéral 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
(notamment dans le cadre
instiller après
d’un kératocône), une l’accouchement ?
hypermétropie unilatérale
(plus rare), le nystagmus (le 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
port de lentilles permet dans
? Que faire s’il persiste
ce cas une meilleure après l’âge de 1 an ?
stimulation de la vision
périphérique et une
amélioration subjective de
l’acuité visuelle subjective).

Indications
oculomotrices
Le port de lentille de contact
en cas de strabisme
convergent permet une
diminution de l’effort
accommodatif et donc de la
convergence associée lors de
la vision rapprochée. En
présence d’une incomitance
loin-près, il existe un intérêt
au port de lentilles de
contact d’autant plus que
l’hypermétropie associée est
importante (fig. 5-14). En
cas de nystagmus, les
lentilles de contact
permettent de se rapprocher
de la position de blocage (si
elle existe) sans être
confronté aux effets
prismatiques des verres de
lunettes et donc sans sortir
du foyer optique de la
correction puisqu’elles
restent toujours centrées sur
l’axe optique dans toutes les
positions du regard.

Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
Fig. 5-14   Amélioration de l’accouchement ?
l’incomitance loin-près chez
une enfant équipée en 4 – Que faire devant un
lentilles de contact larmoiement du nourrisson
progressives. ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
Regard en position primaire
sans (a) et avec LRPG (b).

Prescription
de lentilles
Chez l’enfant, les lentilles
rigides perméables à
l’oxygène sont les lentilles
de première intention
(diminution du risque
infectieux, port prolongé
possible, meilleure image
rétinienne) [5]. Les lentilles
souples peuvent être
prescrites en cas
d’astigmatisme mixte,
d’intolérance vraie aux
lentilles rigides (très rares).
Dans le cas de la
prescription de lentilles
souples, on privilégiera des
lentilles à renouvellement le
plus fréquent possible (si
possible jetables
journalières), avec un
rapport Dk/e élevé (silicone-
hydrogels)1.

    L’information sur les


complications des lentilles et
les précautions d’usage
doivent être délivrées à
l’enfant et ses parents à
plusieurs reprises et notifiées
par écrit dans le dossier.

1. Définition Dk/e (propriété


de transmission de l’oxygène
par une lentille) = le
transport d’oxygène à travers
un matériau se fait par deux
Retour Haut du chapitre
processus physiques
différents : la diffusion de
molécules d’oxygène à
travers la structure du
matériau ; la dissolution de Abréviations

l’oxygène dans le matériau. Index


La diffusion est caractérisée
par un coefficient D (taux de
diffusion).
P A R T I E I k est le coefficient PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

de solubilité
Principes généraux de dela l’oxygèneArbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
dansen chargele matériau. fiches pratiques de
La
perméabilité est notée Dk. conduite à tenir
La perméabilité à l’oxygène CHAPITRE 5
dépend de son épaisseur (e).
Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
Conclusion
1 – Introduction
L’adaptation en lentilles de
contact chez l’enfant engage 2 – Quelles sont les
la responsabilité de atteintes oculaires
l’adaptateur qui ne doit en possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
aucun cas la déléguer et
nécessite un investissement 3 – Quel traitement
important de l’enfant et de antibiotique néonatal
son entourage pour être instiller après
réussie. Néanmoins les l’accouchement ?
enfants s’avèrent être 4 – Que faire devant un
d’excellents porteurs, dont larmoiement du nourrisson
l’adaptation à l’équipement ? Que faire s’il persiste
est rapide. Le but à long après l’âge de 1 an ?
terme de l’adaptation en
lentilles de contact chez
l’enfant est de respecter les
objectifs en termes de vision
(recherche de la meilleure
acuité visuelle corrigée) et
de respect des tissus
oculaires.

BIBLIOGRAPHIE

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therapy initiated after 7 years of
age : compliance cures. Arch
Ophthalmol 2000 ; 118 : 1535-
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La réfraction de l’oeil : du
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optique. Issy-les-Moulineaux :
Elsevier Masson ; 2007, p. 98-
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Cruz-Bertolo J, Tejada-Palacios P.
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[5]   Donshik PC, Ehlers WH,
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Strategies to better engage,
educate, and empower patient
compliance and safe lens wear :
compliance : what we know,
what we do not know, and what
we need to know. Eye Contact
Lens 2007 ; 33 : 430-3 ;
discussion 434.
Retour Haut du chapitre
Abréviations

Index
13. Que
PA R T I E I devraient
PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la
prise en charge
Arbres décisionnels,
fiches pratiques de
voir et ne
Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps

conduite à tenir
pas voir
les enfants CHAPITRE 5

Quelques
? questions
Problématiques courantes en
ophtalmologie
des écrans pédiatrique
et des jeux 1 – Introduction

vidéo, de la 2 – Quelles sont les

3D, de la atteintes oculaires


possibles en cas de

lumière traumatisme obstétrical ?

bleue, de 3 – Quel traitement


antibiotique néonatal

l’horloge instiller après


l’accouchement ?

biologique 4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

E. Bui Quoc

Chez les enfants comme chez


les adultes, les sollicitations
visuelles sont multiples en ce
troisième millénaire, que ce
soient des stimulations en
2D ou en 3D, avec des livres,
des écrans d’ordinateur, des
tablettes, des consoles de
jeux. Les parents se posent la
question de la toxicité de la
lumière chez l’enfant et
peuvent poser cette question
à l’ophtalmologiste. Ils
veulent savoir si l’enfant « a
le droit » d’utiliser tel ou tel
écran, et combien de temps,
etc.

Toxicité de
la lumière,
vieillissement
et horloge
biologique

■ PHYSIOLOGIE DE
LA LUMIÈRE
(RAPPELS)

La lumière est indispensable


à la vision, mais elle peut
également être délétère en
particulier chez les enfants
dont les yeux sont plus
fragiles et sensibles à la
toxicité de la stimulation Retour Haut du chapitre
lumineuse. La toxicité de la
lumière dépend de la
longueur d’onde de la
lumière, c’est-à-dire de sa « Abréviations

couleur » [1]. Index

    La lumière visible ne
constitue qu’une partie
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
infime du spectre
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
électromagnétique. Le
prise en charge fiches pratiques de
spectre électromagnétique conduite à tenir
se compose d’un ensemble
CHAPITRE 5
de rayonnements des rayons
gamma, de haute énergie et Quelques
de faible longueur d’onde, questions
aux ondes radioélectriques courantes en
de basse énergie et de
ophtalmologie
grande longueur d’onde
pédiatrique
(fig. 5-15). Cette description
ondulatoire est indissociable
1 – Introduction
de la description
corpusculaire qui divise la 2 – Quelles sont les
lumière en photons. atteintes oculaires
L’étendue de la lumière possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
visible est comprise entre les
longueurs d’onde de 380 3 – Quel traitement
nm et 780 nm environ. Cette antibiotique néonatal
limitation du spectre visible instiller après
est liée aux caractéristiques l’accouchement ?
de sensibilité des pigments 4 – Que faire devant un
des photorécepteurs de la larmoiement du nourrisson
rétine, qui sont des protéines ? Que faire s’il persiste
qui modifient leur structure après l’âge de 1 an ?
sous l’influence de la
lumière, ceci engendrant un
signal électrique qui est la
base du signal perceptif
visuel.
    En effet, la stimulation
lumineuse des
photorécepteurs situés dans
la couche externe de la
rétine est la première étape
des phénomènes
métaboliques qui
engendrent le signal visuel.
Les différents
photorécepteurs (bâtonnets
et cônes dits « bleus » , «
verts » ou « rouges » )
possèdent des pigments
dont la probabilité maximale
d’absorption de la lumière
varie selon la longueur
d’onde.
    Elle est de :
– 498 nm pour les bâtonnets
;
– 437 nm pour les cônes
bleus ;
– 533 nm pour les cônes
verts ;
– 564 nm pour les cônes
rouges.
    On distingue la lumière
de faible longueur d’onde,
dite « bleue » de haute
énergie, la lumière de
moyenne longueur d’onde
dite « verte » d’énergie
intermédiaire, la lumière de
faible longueur d’onde dite
« rouge » de basse énergie.
Cette notion d’énergie
correspond à l’énergie
lumineuse, car la lumière
rouge a « autant d’énergie »
Retour Haut du chapitre
mais en diffuse une partie
en chaleur ; c’est d’ailleurs
pour cela que la lumière
bleue est dite « froide » .
Abréviations
   Entre 100 et 400 nm, la
Index
lumière n’est pas visible car
elle ne stimule pas les
photorécepteurs mais elle
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
peut atteindre l’oeil ; il s’agit
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
du rayonnement ultraviolet
prise en charge fiches pratiques de
(UV) de type C (100-200 conduite à tenir
nm), de type B (200-300
CHAPITRE 5
nm), de type A (300-400
nm). Au-delà de 700 nm, on Quelques
est dans le domaine des questions
rayonnements infrarouges. courantes en
    Plus la longueur d’onde ophtalmologie
est basse, plus l’énergie pédiatrique
lumineuse (et donc sa
toxicité éventuelle) est forte. 1 – Introduction
La lumière peut se révéler
toxique en particulier chez 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
l’enfant, du fait des
possibles en cas de
propriétés mêmes de ses traumatisme obstétrical ?
structures oculaires qui se
modifient avec le temps, et 3 – Quel traitement
la question de la protection antibiotique néonatal
instiller après
solaire se pose, dans
l’accouchement ?
l’environnement naturel
mais aussi désormais avec les 4 – Que faire devant un
stimulations lumineuses larmoiement du nourrisson
artificielles (écrans des ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
ordinateurs, tablettes,
téléphones, etc.).

■ LES DIFFÉRENTES
SOURCES
D’ÉNERGIE
LUMINEUSE

La lumière naturelle du soleil


n’est pas complètement «
blanche » . En effet, sa
composition spectrale n’est
pas homogène et il existe
une certaine prédominance
des basses longueurs d’onde
(fig. 5-16a). Il faut noter que
la lumière du soleil
comprend des UV de type A
et B (les UV de type C de
haute énergie sont
normalement arrêtés par la
couche d’ozone). Environ 10
% de la lumière du jour est
composée d’UV (longueur
d’onde < 400 nm) et 25 %
de lumière « bleue »
(longueur d’onde entre 400
et 500 nm). La distribution
énergétique de la lumière
du jour dépend bien sûr de
la latitude, de l’altitude, de
l’atmosphère, de la saison,
de l’heure de la journée, etc.
    La lumière artificielle
classique à incandescence
produit une lumière de
grande longueur d’onde et
donc de basse énergie.
L’énergie est perdue en
chaleur, que l’on ressent
d’ailleurs très facilement à
proximité d’une telle
ampoule (fig. 5-16b). Les
Retour Haut du chapitre
lumières halogènes sont
proches des lumières à
incandescence avec
cependant un peu plus de
lumière de moyenne Abréviations

longueur d’onde. Index

    Les lumières LED dites «


froides » ou « blanches » –
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
car leur composition
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
spectrale comprend
prise en charge fiches pratiques de
l’ensemble des longueurs conduite à tenir
d’onde d’où un aspect «
CHAPITRE 5
blanc » , alors que la
prédominance des grandes Quelques
longueurs d’onde de la questions
lumière incandescente courantes en
donne un aspect plus jaune
ophtalmologie
– sont composées en fait
pédiatrique
d’un pic de lumière de faible
longueur d’onde « bleue »
1 – Introduction
de haute énergie (fig. 5-
16c). 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
    Toute l’énergie est
possibles en cas de
concentrée dans la lumière traumatisme obstétrical ?
sans déperdition de chaleur
d’où le terme de « lumière 3 – Quel traitement
froide » . Ces « nouvelles » antibiotique néonatal
instiller après
sources d’énergie lumineuse
l’accouchement ?
se développent pour
l’éclairage et sont déjà 4 – Que faire devant un
utilisées en masse (écrans larmoiement du nourrisson
des ordinateurs, tablettes et ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
téléphones).

Fig. 5-15   Qu’est-ce que la


lumière ? Le spectre
électromagnétique.
Le spectre
électromagnétique
correspond à la gamme de
toutes les longueurs d’onde
possibles du rayonnement
électromagnétique. Toute
source de rayonnement émet
un rayonnement
électromagnétique ayant une
énergie caractéristique
associée à chaque photon.
L’énergie d’un photon E
augmente avec la diminution
de la longueur d’onde λ, selon
la formule où h est la
constante de Planck et c est
la vitesse de la lumière dans
le vide. FEV : fable énergie
visible ; HEV : haute énergie
visible ; IR : infrarouge ; UV :
ultraviolet.

Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
Fig. 5-16   Différents types possibles en cas de
de lumière. traumatisme obstétrical ?
Lumière du jour (a), d’une
3 – Quel traitement
ampoule incandescente (b),
antibiotique néonatal
d’une LED blanche « froide » instiller après
(c). l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
■ PÉNÉTRATION DE ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
LA LUMIÈRE DANS
L’OEIL

–Les UV-C sont absorbés par


la couche d’ozone (dont le «
trou » en Antarctique s’est
agrandi jusqu’en 2016, ce
qui augmentait l’exposition
des populations australes à
un risque majoré de subir
des conséquences de cette
situation ; en Australie, où il
existe une forte proportion
de la population qui est
d’origine irlandaise, avec un
teint plutôt roux, cette
exposition accrue aux UV-C
favoriserait l’explosion du
nombre de mélanomes).
– Les UV-B sont absorbés par
la cornée et le cristallin.
– Les UV-C sont absorbés par
la cornée et presque
entièrement par le cristallin.
– La lumière visible et une
faible quantité d’UV
atteignent donc la rétine.

■ POURQUOI L’OEIL
D’UN ENFANT EST-IL
PLUS SENSIBLE À
LA LUMIÈRE ?

La raison essentielle de la
sensibilité accrue des yeux
des enfants est la
transparence du cristallin.
Celle-ci est quasiment totale
à la naissance, c’est-à-dire
que le cristallin laisse
totalement passer la lumière
qui le traverse, alors qu’avec
le temps à partir de
Retour Haut du chapitre
l’adolescence le cristallin «
jaunit » , c’est-à-dire qu’il
filtre de plus en plus les
hautes longueurs d’onde «
bleue » de haute énergie. Abréviations

Avec le vieillissement, ce Index


jaunissement du cristallin
devient la cataracte. Notons
d’ailleurs
P A R T I E Iqu’il est proposé PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

par généraux
Principes certains de fabricants
la des
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
implants cristalliniens (qui fiches pratiques de
remplacent le cristallin conduite à tenir
naturel) teintés en jaune CHAPITRE 5
pour reproduire ce filtre
Quelques
naturel. Notons enfin que
des enfants peuvent être
questions
opérés dans l’enfance de
courantes en
cataracte, et qu’il convient ophtalmologie
chez eux d’être pédiatrique
particulièrement exigeant
avec la protection solaire 1 – Introduction
après l’intervention, car bien
2 – Quelles sont les
évidemment l’implant ne se atteintes oculaires
modifie pas et n’acquiert pas possibles en cas de
avec le temps ses propriétés traumatisme obstétrical ?
de filtre.
3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après

■ LUMIÈRE ET l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


RYTHME CIRCADIEN
larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
La lumière bleue peut être après l’âge de 1 an ?
bénéfique car elle participe
à la régulation du rythme
circadien. En effet, il existe
dans les cellules
ganglionnaires de la rétine
un pigment, la mélanopsine,
dont la probabilité
d’absorption maximale est
d’environ 470 nm [2] ; ces
cellules ganglionnaires
projettent leurs axones sur le
noyau suprachiasmatique
qui est impliqué dans la
sécrétion de mélatonine la
nuit, alors que le jour c’est
le cortisol qui est sécrété
(fig. 5-17a). L’alternance
physiologique de sécrétion
diurne du cortisol et
nocturne de la mélatonine
est la base du rythme
circadien (fig. 5-17b) qui
règle l’humeur, le sommeil,
et cela nécessite donc cette
stimulation « bleu-turquoise
» le jour (le « bleu-turquoise
» a une longueur d’onde
comprise entre 450 et 500
nm, alors que le « bleu-
violet » a une longueur
d’onde comprise entre 400
et 450 nm). De fait, il a été
démontré que la stimulation
des cellules à mélanopsine
entraîne une diminution
centrale de la sécrétion de
mélatonine, et cette
induction de suppression de
mélatonine est maximale
pour des longueurs d’onde
entre 460 et 470 nm (fig. 5-
17c) [3, 4]. C’est donc la
lumière bleu-turquoise qui
est impliquée dans le rythme
circadien. D’autres
expériences montrent que la Retour Haut du chapitre
suppression de la sécrétion
de mélatonine est supérieure
pour une lumière bleue de
470 nm de 18 lx, par Abréviations

rapport à un éclairage Index


blanc/bleu non spécifique de
450 lx [5, 6].
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
    Il faut noter que l’excès
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
de stimulation visuelle le
prise en charge fiches pratiques de
soir, en particulier avec des conduite à tenir
écrans LED diffusant de la
CHAPITRE 5
lumière bleue mais de façon
globale (à la fois turquoise Quelques
et violet), pourrait être questions
néfaste, car elle troublerait le courantes en
rythme circadien en faisant
ophtalmologie
croire au système que le jour
pédiatrique
est encore là.

1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Fig.  5-17   Mélatonine et


rythme circadien.
a. Circuit non visuel de la
lumière. b. Représentation
schématique de la sécrétion
hormonale réglant le rythme
circadien. c. Courbe de
suppression de la mélatonine
par la lumière. (D’après
Brainard GC, et al. Action
spectrum for melatonin
regulation in humans :
evidence for a novel circadian
Retour Haut du chapitre
photoreceptor. J Neurosci
2001 ; 21 : 6405-12 ; Brainard
GC, et al. Human melatonin
regulation is not mediated by
the three cone photopic Abréviations
visual system. J Clin
Index
Endocrinol Metab 2001 ; 86 :
433-6.)

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
■ POURQUOI ET
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir
COMMENT LA
CHAPITRE 5
LUMIÈRE EST-ELLE
TOXIQUE POUR LES Quelques
YEUX ? questions
courantes en
Au niveau de la surface ophtalmologie
oculaire, une exposition pédiatrique
aiguë à une lumière de
haute énergie entraîne une 1 – Introduction
abrasion superficielle de
2 – Quelles sont les
l’épithélium cornéen, qui
atteintes oculaires
s’apparente à un « coup de possibles en cas de
soleil » cutané. Il s’agit de la traumatisme obstétrical ?
classique « ophtalmie des
neiges » qui constitue en fait 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
une kératite ponctuée
instiller après
superficielle aiguë. l’accouchement ?
    L’exposition chronique à
4 – Que faire devant un
la lumière peut provoquer
larmoiement du nourrisson
des tumeurs bénignes du ? Que faire s’il persiste
limbe, en particulier chez les après l’âge de 1 an ?
mélanodermes, et plus
rarement des tumeurs
malignes.
    La survenue de la
cataracte, qui est un
phénomène normal du
vieillissement après 70 ans,
est accélérée par l’exposition
solaire chronique.

    C’est au niveau de la
rétine que la toxicité
cumulée de la lumière peut
être la plus problématique.
    La toxicité peut être
aiguë lorsque par exemple
on fixe le soleil de façon
inconsidérée, ce qui peut
entraîner une « brûlure »
centrale de la rétine,
entraînant un microscotome
définitif (déficit négatif du
champ visuel, c’est-à-dire en
pratique visibilité d’une zone
« noire » ) qui peut gêner le
patient. Cela survient par
exemple lors d’éclipses
solaires observées de façon
excessive sans protection.
    Beaucoup plus
fréquemment, c’est le
problème de la toxicité
chronique cumulée de la
lumière au plan rétinien qui
pose problème, et nous
allons voir que c’est un
certain type de lumière
bleue qui est la plus toxique.
En effet, la lumière bleue
peut être plus néfaste du fait
de sa haute énergie bien sûr,
mais aussi des caractères
d’absorption spectrale des
structures de la rétine :
– cônes « bleus » – dont Retour Haut du chapitre
nous avons dit que leur
probabilité d’absorption
spectrale est de 438 nm (ils
sont ceci dit très minoritaires Abréviations

parmi la population des Index


cônes) – mais aussi
bâtonnets dont la probabilité
d’absorption
PA R T I E I spectrale est de P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

498 généraux
Principes nm ; de la lastimulation
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
répétée des bâtonnetsfiches pratiques de
ralentit le cycle de conduite à tenir
dégradation de la CHAPITRE 5
rhodopsine, ralentit le cycle
Quelques
de phototransduction avec
accumulation de produits
questions
toxiques favorisant la mort
courantes en
cellulaire ; ophtalmologie
– lipofuscine, produit de pédiatrique
dégradation du métabolisme
rétinien. Elle peut 1 – Introduction
s’accumuler dans la rétine
2 – Quelles sont les
avec l’âge et dont la atteintes oculaires
probabilité d’absorption possibles en cas de
maximale de la lumière est traumatisme obstétrical ?
de 440 nm. La stimulation
3 – Quel traitement
de la lipofuscine augmente
antibiotique néonatal
la production d’éléments instiller après
oxydants qui favorisent la l’accouchement ?
dégradation et l’apoptose de
cellules rétiniennes. Il s’agit 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
d’un facteur aggravant de la
? Que faire s’il persiste
dégénérescence maculaire après l’âge de 1 an ?
liée à l’âge (DMLA), dont les
autres facteurs de risque
principaux sont l’âge,
l’hérédité, le tabac, le
régime alimentaire.

■ QUAND ET
COMMENT UTILISER
DES LUNETTES DE
SOLEIL ?

La lumière de façon globale


peut être toxique, même si
nous avons vu que la
lumière bleue de haute
énergie l’est davantage.
    Des lunettes de soleil «
conventionnelles »
constituent un filtre non
sélectif à l’ensemble du
rayonnement entrant.
   Les lunettes de soleil ont
trois caractéristiques qui
participent à la protection de
la lumière :
– la forme, car des lunettes
profilées vont moins
permettre le passage latéral
de la lumière ;
– le filtre UV qui est
indépendant de la couleur
du verre, et il existe des
verres « blancs » c’est-à-dire
complètement transparents
avec filtre UV ; la norme CE
(Communauté européenne)
UV 400 impose un filtre de
100 % des UV en deçà de
400 nm [7] ;
– la teinte qui filtre de façon
équilibrée ou non la lumière
(filtre équilibré pour une
teinte grise ; filtre plus Retour Haut du chapitre
important pour les grandes
longueurs d’onde pour une
teinte marron). Les teintes
sont classées en quatre Abréviations

grades : Index
   –filtre 1 = filtre de 20 à
57 % de la lumière ;
  P –filtre
A R T I E I2 = filtre de 57 à PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

82 %
Principes de la lumière
généraux de la ; Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
   –filtre 3 = filtre de 82 fiches
à pratiques de
92 % de la lumière (il s’agit conduite à tenir
des filtres communs des CHAPITRE 5
lunettes de soleil classiques)
Quelques
;
   –filtre 4 = filtre de 92 à
questions
97 % de la lumière (ce filtre
courantes en
n’est utilisable qu’en ophtalmologie
conditions extrêmes comme pédiatrique
en zone enneigée avec
ensoleillement d’altitude 1 – Introduction
maximal ; ce filtre est
2 – Quelles sont les
incompatible avec la atteintes oculaires
conduite). possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
    Les filtres non sélectifs
des lunettes teintées anti-UV 3 – Quel traitement
filtrent donc les UV de haute antibiotique néonatal
énergie, mais aussi toute la instiller après
lumière avec en particulier la l’accouchement ?
majorité de la lumière bleue 4 – Que faire devant un
(comme la majorité des larmoiement du nourrisson
lumières verte et rouge) (fig. ? Que faire s’il persiste
5-18). après l’âge de 1 an ?

    Les verres
photochromiques sont des
verres qui se teintent au
soleil, prenant une teinte
non sélective plus ou moins
forte ; il est à noter que
derrière des filtres UV (pare-
brise des voitures par
exemple) ces verres ne se
teintent pas.
    Les lunettes de soleil de
bonne qualité (on parle de
verres et pas de marques de
monture) sont indispensables
chez l’enfant comme chez
l’adulte, et il est raisonnable
de proposer à un enfant une
casquette mise dans le bon
sens et des lunettes de soleil
à l’extérieur et pas
seulement en été. Un enfant
ressent autant que ses
parents l’éblouissement
d’une trop forte luminosité,
mais s’en plaindra rarement.
Il est trop fréquent de voir
dans les parcs ou sur les
plages des enfants jouer sans
chapeau ni lunettes de soleil,
alors que leurs chers parents
les surveillent vaguement
d’un oeil ou de l’autre, les
deux étant ceci dit bien
protégés par des lunettes de
soleil à la dernière mode. La
nécessité de protection
solaire des yeux est la même
quelles que soient la couleur
de peau ou la couleur des
yeux (c’est différent pour la
protection solaire cutanée
qui peut varier selon le type
de peau).

Retour Haut du chapitre


■ EST-CE QUE LA
LUMIÈRE BLEUE EST Abréviations
NÉFASTE ET
Index
COMMENT S’EN
PROTÉGER ?
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
La lumière
Principes générauxbleue
de la de haute
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
énergie
prise en charge est bien
fiches pratiques de
évidemment indispensable conduite à tenir
car en son absence la
CHAPITRE 5
perception colorée serait
faussée, et il est difficile de Quelques
proposer un filtre qui questions
permettrait de transmettre courantes en
uniquement la lumière de ophtalmologie
longueur d’onde supérieure pédiatrique
à 500 nm par exemple. On
diminuerait d’ailleurs la 1 – Introduction
stimulation des cônes
indispensables à la vision 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
nocturne.
possibles en cas de
    Un filtre coloré sélectif traumatisme obstétrical ?
peut permettre de filtrer de
3 – Quel traitement
façon globale toute la
antibiotique néonatal
lumière bleue. Il s’agit des instiller après
filtres jaunes dont le principe l’accouchement ?
est utilisé pour certains
4 – Que faire devant un
implants (fig. 5-19).
larmoiement du nourrisson
    La lumière « bleu- ? Que faire s’il persiste
turquoise » aux environs de après l’âge de 1 an ?
470 nm est utile pour régler
le rythme circadien. Il est
difficile d’envisager un filtre
spécifique qu’adultes et
enfants auraient à porter à
partir de la tombée de la
nuit pour éviter que la
stimulation lumineuse de
leurs tablettes, ordinateurs et
autres téléphones nuisent à
leur rythme circadien. Chez
l’enfant, il peut être
uniquement recommandé
(c’est du bon sens) de ne pas
abuser le soir des écrans et
éventuellement de préférer
un livre (même si la lecture
sur écran devient aussi la
norme) [8].
    C’est la lumière bleu-
violet aux alentours de 440
nm qui peut être nocive à
long terme ; cela a été
démontré sur cultures
cellulaires [9]. La toxicité
potentielle à long terme de
cette exposition à la lumière
bleue de faible longueur
d’onde a conduit les
fabricants de verres à
développer des filtres
ultrasélectifs de cette lumière
bleu-violet. Ils pourraient
être éventuellement utiles en
cas de prédisposition à la
DMLA par exemple.
    Ainsi la protection contre
« la lumière bleue » doit
tenir compte du risque
rétinien à mettre en balance
avec les nécessités
physiologiques. Il faut
prendre en compte les
actions différentes « des »
lumières bleues selon la Retour Haut du chapitre
longueur d’onde :
– 437 nm : sensibilité
maximale des cônes S ;
– 440 nm : sensibilité Abréviations

maximale de la lipofuscine ; Index


– 470 nm : sensibilité
maximale de la mélanopsine
(bonne
P A R T I E lumière
I bleue le P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

jour/mauvaise
Principes généraux de lumière
la bleue
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
la nuit) ; fiches pratiques de
– 498 nm : sensibilité conduite à tenir
maximale des bâtonnets. CHAPITRE 5

    La question de la Quelques
nécessité de filtres questions
spécifiques étroits se pose courantes en
donc, ils filtreraient la
ophtalmologie
lumière bleue en deçà de
pédiatrique
450 nm.
    Les filtres devraient être 1 – Introduction
variables selon l’heure de la
journée : filtrer 470 nm la 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
nuit, mais pas le jour.
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Fig.  5-18   Comment se


protéger de la lumière ?
Filtre non sélectif (versus
filtre sélectif). UV : ultraviolet.

Fig.  5-19   Filtre sélectif


pigmenté d’une couleur
primaire : exemple : filtre
jaune.

Retour Haut du chapitre


■ PROTECTION DE
LA LUMIÈRE DANS Abréviations
CERTAINES
Index
PATHOLOGIES
OCULAIRES
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
De nombreuses
Principes généraux de lapathologies
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
oculaires
prise entraînent une plus
en charge fiches pratiques de
grande sensibilité rétinienne conduite à tenir
à la lumière et, en ce cas,
CHAPITRE 5
une protection
supplémentaire peut être Quelques
nécessaire. C’est pourquoi questions
depuis longtemps des filtres courantes en
permanents jaune-orangé ophtalmologie
ont été proposés dans les pédiatrique
pathologies rétiniennes,
comme la rétinite 1 – Introduction
pigmentaire, pour filtrer
toutes les lumières de haute 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
énergie. Dans une
possibles en cas de
pathologie particulière traumatisme obstétrical ?
comme l’aniridie, l’absence
d’iris empêche l’adaptation 3 – Quel traitement
oculaire permanente à la antibiotique néonatal
instiller après
luminosité (myosis en cas de
l’accouchement ?
forte luminosité pour
diminuer la quantité de 4 – Que faire devant un
lumière qui pénètre dans larmoiement du nourrisson
l’oeil ; mydriase en cas de ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
pénombre afin d’augmenter
la quantité de lumière qui
pénètre dans l’oeil). En ce
cas, une protection par
verres teintés en
permanence est requise.

■ ÉCLAIRAGE
NÉCESSAIRE ET
SUFFISANT

Les capacités visuelles de


chacun dépendent de
l’éclairage bien entendu, et
la fonction visuelle mesurée
sera variable selon
l’éclairage. Il n’existe pour
autant pas de norme
particulière évoquant un
éclairage nécessaire et
suffisant à une fonction
visuelle optimale. Il peut
être cependant rappelé que
les cônes qui sont
responsables de la vision
optimale ne fonctionnent
qu’à partir d’un niveau
lumineux suffisant et que
l’éclairage nécessaire doit
être adapté aux conditions
ambiantes.
    La luminosité est
mesurée en physique en
candélas par mètre carré, le
candéla étant l’unité de base
de mesure de l’intensité
lumineuse. En deçà de 10−3
cd.m−2, on est en ambiance
dite scotopique (la nuit) et
seuls les bâtonnets
fonctionnent, car ils n’ont
pas besoin d’une quantité
minimale de lumière pour
Retour Haut du chapitre
être activés. La vision
plafonne à 2 à 3/10. Entre
10−3 cd.m−2 et 10 cd.
m−2, en ambiance
mésopique (pénombre de la Abréviations

fin d’après-midi et du soir), Index


à la fois les bâtonnets et les
cônes fonctionnent, car ces
derniers
P A R T I E I obtiennent une P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

quantité
Principes générauxde lumière
de la au-delàArbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
du seuil nécessaire à leur fiches pratiques de
mise en activité. En conduite à tenir
ambiance photopique, CHAPITRE 5
c’està- dire à la lumière du
Quelques
jour (luminosité supérieure à
10 cd.m−2), les bâtonnets
questions
arrivent à saturation (une
courantes en
quantité d’énergie ophtalmologie
lumineuse supplémentaire pédiatrique
n’augmentera pas leur
réponse) et seuls les cônes 1 – Introduction
répondent à une
2 – Quelles sont les
augmentation de la quantité atteintes oculaires
de lumière reçue. possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
    Bien entendu deux
paramètres coexistent : 3 – Quel traitement
l’ambiance lumineuse, qui antibiotique néonatal
donne l’état de base instiller après
d’activité des l’accouchement ?
photorécepteurs, et 4 – Que faire devant un
l’intensité lumineuse du larmoiement du nourrisson
stimulus. ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
   On peut donc au-delà de
ces considérations
biophysiques donner des
conseils de simple bon sens.
L’éclairage doit être
nécessaire et suffisant pour
une vision confortable. Si on
lit un livre, la luminosité est
réfléchie, soit par la lumière
ambiante soit par la lumière
artificielle, et le stimulus
lumineux a une intensité
lumineuse inférieure ou
égale à celle de l’ambiance
lumineuse (du fait d’une
certaine absorption de la
lumière par l’objet lu), et
dans ce dernier cas une
simple lampe de puissance
minimale peut être
suffisante pour un enfant,
alors que chez l’adulte au
cristallin moins transparent,
un niveau de lumière plus
important peut être
nécessaire. Si on lit au
contraire sur un écran
d’ordinateur, de tablette ou
de téléphone, c’est l’écran
lui-même qui est le stimulus
lumineux dont la puissance
peut être réglée, et la
puissance requise va
dépendre de l’ambiance
lumineuse. La puissance
devrait donc être modifiée
en permanence (c’est
d’ailleurs pourquoi certains
fabricants proposent des
écrans dont la luminosité
s’adapte automatiquement).
Dans la pénombre ou la
nuit, un éclairement
minimum doit être réglé, car
l’état de base des
photorécepteurs est une Retour Haut du chapitre
activité faible ou nulle. En
revanche ce même niveau
d’éclairement de l’écran en
plein jour n’est plus suffisant Abréviations

(que le lecteur en fasse Index


l’expérience) et il faut
augmenter la puissance
lumineuse
P A R T I E I de l’écran (mais PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

biengénéraux
Principes sûr au de la minimumArbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
suffisant et pas fiches pratiques de
au
maximum). En effet, conduite à tenir
l’activité de base des CHAPITRE 5
photorécepteurs est élevée et
Quelques
il est nécessaire qu’il y ait
une différence de luminosité
questions
entre l’ambiance lumineuse
courantes en
et le stimulus visuel. ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


Est-il atteintes oculaires

excessif de
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

limiter 3 – Quel traitement

l’utilisation antibiotique néonatal


instiller après
de la vision l’accouchement ?

chez 4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
l’enfant ? ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
Visions de
près (livres,
écrans,
etc.), 2D et
3D
Alors que la vision poursuit
sa maturation pendant la
première décennie de la vie,
au plan sensoriel comme au
plan moteur, la vision de nos
enfants serait de plus en plus
soumise à des stimulations
artificielles, que ce soit sur
les écrans des ordinateurs,
des tablettes ou des
téléphones, ou au cinéma en
3 dimensions (3D), etc.
    Est-ce délétère ? Est-ce
dangereux ? Faut-il entendre
voire même écouter les
Cassandre qui prédisent le
pire du fait de cette
modernité ?

■ BREF RAPPEL
SUR LE
DÉVELOPPEMENT
DE LA FONCTION
VISUELLE

Au cours de la première
décennie, la fonction visuelle
se développe tant au plan
sensoriel que moteur, tant
au plan anatomique que
fonctionnel [10].
    De fait, au plan
anatomique, l’oeil de 17
mm de longueur à la
Retour Haut du chapitre
naissance atteint 23 mm vers
10 ans. Le diamètre de la
cornée passe de 10 mm à
12 mm de la naissance à 4
ans. La macula (centre de la Abréviations

rétine) se différencie entre la Index


naissance et l’âge de 4 ans
avec un allongement des
articles internes
PA R T I E I et externes P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

des photorécepteurs.
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
    Au plan cortical, les conduite à tenir
neurones visuels acquièrent
CHAPITRE 5
au cours des premières
années de vie les propriétés Quelques
de binocularité, de questions
sélectivité à l’orientation, de courantes en
sensibilité à la vitesse, etc.
ophtalmologie
Ces phénomènes de
pédiatrique
maturation corticale sont
dépendants de l’expérience
1 – Introduction
visuelle et une expérience
visuelle anormale perturbe 2 – Quelles sont les
cette évolution au cours de atteintes oculaires
la période sensible du possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
développement visuel qui
est la période au cours de 3 – Quel traitement
laquelle la plasticité antibiotique néonatal
cérébrale fragilise le système instiller après
si les conditions de l’accouchement ?
développement sont 4 – Que faire devant un
anormales, mais aussi au larmoiement du nourrisson
cours de laquelle une ? Que faire s’il persiste
récupération peut être après l’âge de 1 an ?
possible en cas de traitement
précoce ou de
rétablissement des
conditions de
développement normales.
    Au plan moteur, il existe
une maturation des
saccades, des poursuites et
de la lecture jusqu’à
l’adolescence.
    Fonctionnellement, la
vision estimée à 1/20 à la
naissance atteint son
maximum de 12 à 16/10
(voire 20/10) après l’âge de
5 ou 6 ans. La vision des
couleurs est potentiellement
mature à 4 ans. La vision du
contraste est semblable à
celle de l’adulte dès 6 ans.
La vision du relief (vision
binoculaire) est normale vers
10 ans.
    C’est l’existence de cette
maturation post-natale du
système visuel qui a fait
poser la question de
l’influence potentielle des
outils modernes sur le
développement visuel.

■ VOIR DE PRÈS :
LIVRES, TABLETTES,
ÉCRANS
D’ORDINATEUR, ETC.

En permanence nos enfants


(comme nous adultes)
sollicitent leur vision de près
sur tablettes, écrans
d’ordinateur ou de
téléphone, et même parfois Retour Haut du chapitre
sur des livres. Nous avons
évoqué les effets
potentiellement toxiques de
la lumière et la nécessité Abréviations

d’utiliser un éclairement Index


minimum nécessaire de ces
écrans, afin de limiter la
toxicité
P A R T I Epotentielle
I à long P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

terme
Principes générauxd’unede la exposition
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
prolongée à la lumière en fiches pratiques de
particulier « bleu-violet » de conduite à tenir
haute énergie. CHAPITRE 5

    En vision de près, quel Quelques


que soit le mode de lecture, questions
l’accommodation est courantes en
sollicitée. C’est le
ophtalmologie
phénomène normal de mise
pédiatrique
au point des images sur la
rétine.
1 – Introduction
    Définissons d’abord un
oeil emmétrope : un oeil est 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
dit emmétrope s’il n’a pas
possibles en cas de
besoin de correction optique traumatisme obstétrical ?
car les rayons lumineux en
provenance de l’infini (en 3 – Quel traitement
pratique au-delà de 5 m) qui antibiotique néonatal
instiller après
arrivent sur la face
l’accouchement ?
antérieure de la cornée
convergent précisément sur 4 – Que faire devant un
la rétine (grâce à la larmoiement du nourrisson
convergence d’une ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
quarantaine de dioptries de
la cornée et d’une vingtaine
de dioptries du cristallin). Un
oeil myope fait converger les
rayons lumineux en avant de
la rétine et un oeil
hypermétrope les fait
converger en arrière. Un oeil
astigmate lui ne fait pas
converger au même endroit
les images qui convergent à
travers les deux méridiens
perpendiculaires l’un à
l’autre du système optique
(l’image est « étirée » ).
   Pour un oeil emmétrope,
alors que les images de loin
convergent sur sa rétine, les
images de près convergent
normalement en arrière de
la rétine, et le phénomène
d’accommodation (de mise
au point) est sollicité pour
ramener ces rayons sur la
rétine (fig. 5-20). Cette
accommodation est permise
par le cristallin qui modifie
sa forme et augmente sa
puissance de convergence,
sous la force de la
contraction des muscles
ciliaires de l’oeil, reliés au
cristallin par les fibres
zonulaires. Un enfant a un
pouvoir d’accommodation
de plus de 10 D (seules 3 D
sont nécessaires pour voir
net un objet à 33 cm, 2 D
pour un objet à 50 cm, 1 D
pour un objet à 1 m). À 40
ans, l’accommodation
résiduelle n’est plus que de
3 D et elle se perd
totalement après 60 ans. En
effet, le cristallin devenu
trop rigide ne modifie plus Retour Haut du chapitre
sa forme et sa puissance.
    Pour un oeil myope,
l’image de loin arrive en
avant de la rétine et l’image Abréviations

de près arrive en arrière de Index


cette première image, c’està-
dire parfois sur la rétine, ce
quiP A explique
RTIE I qu’un myope P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

peutgénéraux
Principes parfois lire
de de
la près sans
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
effort. fiches pratiques de
conduite à tenir
    Au contraire pour un oeil
CHAPITRE 5
hypermétrope, l’image de
loin se projette en arrière de Quelques
la rétine, et l’image de près questions
encore plus en arrière. Un courantes en
hypermétrope jeune peut
ophtalmologie
parfois bien voir de loin sans
pédiatrique
lunettes, car il sollicite son
accommodation, mais de
1 – Introduction
près, il peut lui être difficile
de solliciter davantage son 2 – Quelles sont les
accommodation, entraînant atteintes oculaires
fatigue visuelle et même possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
parfois un strabisme.
    Ces considérations 3 – Quel traitement
optiques font comprendre antibiotique néonatal
instiller après
que c’est la stimulation en
l’accouchement ?
vision de près qui peut poser
problème lors de l’utilisation 4 – Que faire devant un
excessive d’écrans (mais pas larmoiement du nourrisson
plus que la lecture) et ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
entraîner une fatigue
visuelle.
    Chez l’enfant, afin de
limiter cette fatigue visuelle
en vision de près du fait de
l’utilisation d’écrans
d’ordinateurs, de tablettes
ou de téléphones, il peut
être recommandé de
dépister une hypermétropie
latente significative, grâce à
un examen ophtalmologique
réfractif qui doit être
obligatoirement fait sous
cycloplégie, c’està- dire
après instillation de gouttes
mettant en repos
l’accommodation et dilatant
les pupilles, le jour de la
consultation (Skiacol®) ou
pendant plusieurs jours au
préalable (atropine), même
si cela prend du temps. Le
diagnostic d’une
hypermétropie ne conduit
pas l’ophtalmologiste à
prescrire systématiquement
une correction optique, mais
la décision dépend, en
l’absence de strabisme
patent, de l’importance de
l’hypermétropie, d’une
éventuelle symptomatologie
et d’antécédents familiaux
de strabisme [11].

■ VOIR DE LOIN :
TÉLÉVISION,
CINÉMA, ETC. ET
SPORTS DE PLEIN
AIR !

Un écran vu de loin au-delà Retour Haut du chapitre


de 5 m, que ce soit une
télévision ou un écran de
cinéma, ne sollicite pas
particulièrement Abréviations

l’accommodation, et Index
finalement le système visuel
est autant sollicité que
lorsque l’enfant
PA R T I E I joue dehors P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

au rugby
Principes généraux ou au
defootball.
la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
    S’il doit être conduite à tenir
recommandé de ne pas
CHAPITRE 5
passer sa journée devant la
télévision, c’est pour des Quelques
raisons éducatives et de questions
développement intellectuel courantes en
et physique, plus que pour
ophtalmologie
des raisons purement
pédiatrique
visuelles. Un autre point
serait la myopisation en
1 – Introduction
l’absence d’activité de plein
air. 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Fig.  5-20  
Accommodation.

■ VISION 3D :
PRINCIPE DE
PRÉCAUTION ET
EXCÈS DE
RECOMMANDATIONS,
ETC.

Que penser des


recommandations récentes
de l’Agence nationale de
sécurité sanitaire de
l’alimentation, de
l’environnement et du travail
(ANSES), qui a publié un
magnifique rapport intitulé
Effets sanitaires potentiels
des technologies
audiovisuelles en 3D
stéréoscopique [12] ? Que
répondre aux parents qui
nous demandent s’il faut
autoriser leurs enfants à
regarder des films en 3D ?
    Rappelons ce que
conclut l’ANSES pour
résumer : « Face au
développement rapide de
nouvelles technologies
audiovisuelles en 3D
stéréoscopique (3Ds Retour Haut du chapitre
communément appelée 3D),
l’ANSES s’est autosaisie afin
d’évaluer les risques
sanitaires potentiels liés à Abréviations

l’usage de ces technologies, Index


notamment sur la vision
humaine. Dans les travaux
qu’elle
P A R T I publie
E I ce jour, elle P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

recommande
Principes généraux que de lales enfants
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
de moins de 6 ans, dont le fiches pratiques de
système visuel est immature, conduite à tenir
ne soient pas exposés à ces CHAPITRE 5
technologies et que leur
Quelques
utilisation par les enfants de
moins de 13 ans soit
questions
modérée. Elle fournit par
courantes en
ailleurs une série de ophtalmologie
recommandations pratiques pédiatrique
afin de limiter les risques de
fatigue visuelle pouvant être 1 – Introduction
engendrée par ces
2 – Quelles sont les
technologies. Toutefois, atteintes oculaires
compte tenu du manque de possibles en cas de
données disponibles sur traumatisme obstétrical ?
l’exposition à ces
3 – Quel traitement
technologies, l’Agence
antibiotique néonatal
estime nécessaire de mener instiller après
d’autres recherches. » l’accouchement ?
    Nous l’avons expliqué, il 4 – Que faire devant un
existe de fait un larmoiement du nourrisson
développement de la ? Que faire s’il persiste
fonction visuelle au cours de après l’âge de 1 an ?
la première décennie de la
vie et les fonctions
sensorielles et motrices se
mettent en place, en
particulier la fonction
binoculaire. Cependant la
maturation visuelle est
extrêmement rapide
pendant les deux premières
années de vie au cours
desquelles se situe le pic de
la période sensible du
développement visuel, et
plus l’âge avance, moins une
altération de l’expérience
visuelle perturbe la
maturation visuelle.
    Le rapport de l’ANSES
souligne que les
technologies 3D en
particulier de cinéma ne
sollicitent pas la vergence
(mouvements des yeux dans
la même direction) et
l’accommodation de la
même façon et de façon
coordonnée, car les stimuli
de l’une et de l’autre
fonction ne se situent pas
dans le même plan. C’est sur
cette base que repose la
recommandation de ne pas
permettre aux enfants de
moins de 6 ans de voir ces
films en 3D, et de limiter
l’usage chez les enfants de
moins de 13 ans. Il est
notable qu’aucune étude
réellement scientifique ou
statistique n’étaye ces
hypothèses, et aucune
preuve de la toxicité de ces
stimulations 3D n’existe (pas
plus certes qu’il n’y a de
preuves de l’innocuité, mais Retour Haut du chapitre
le principe de précaution ne
doit pas – à notre avis – être
excessif).
Abréviations
    Ceci dit, il peut être
Index
formulé plusieurs objections
à ces recommandations:
– comme nous l’avons
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
évoqué, l’accommodation
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
n’est significative qu’en deçà
prise en charge fiches pratiques de
de 5 m, et au cinéma les conduite à tenir
distances différentes des
CHAPITRE 5
stimuli de l’accommodation
et de la vergence sont Quelques
probablement au-delà ; questions
– la fonction visuelle courantes en
binoculaire se développe
ophtalmologie
très tôt dans la vie avec une
pédiatrique
différenciation des cellules
binoculaires corticales et une
1 – Introduction
maturation des connexions
interhémisphériques via le 2 – Quelles sont les
corps calleux dans la atteintes oculaires
première année de vie, donc possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
l’influence de la 3D sur un
système binoculaire déjà 3 – Quel traitement
presque achevé est peu antibiotique néonatal
probable ; instiller après
– par ailleurs, la première l’accouchement ?
année de vie n’est pas celle 4 – Que faire devant un
au cours de laquelle les larmoiement du nourrisson
parents emmènent leurs ? Que faire s’il persiste
enfants au cinéma, et ce après l’âge de 1 an ?
n’est pas non plus la période
où le nourrisson regardera la
télévision en 3D quand elle
sera disponible dans les
foyers, etc.

Conclusions

■ « TOXICITÉ » DE
LA LUMIÈRE

L’éventuelle nécessité de se
protéger de la lumière
(bleue) est la conséquence
d’un possible effet délétère
de celle-ci. La lumière est
bénéfique mais toxique dans
une certaine mesure, et il est
bien clair que les yeux des
enfants sont plus sensibles
du fait essentiellement de la
clarté de leurs cristallins.
    Le risque rétinien
théorique d’une exposition
prolongée à la lumière et en
particulier à la lumière dite «
bleue » de haute énergie
doit être nuancé par la
simple nécessité
physiologique de percevoir
l’ensemble du spectre
lumineux pour voir en
couleur (grâce aux trois
types de cônes), pour voir la
nuit (grâce aux bâtonnets) et
pour avoir un rythme
circadien satisfaisant (grâce à
la mélanopsine des cellules
ganglionnaires).
Retour Haut du chapitre
    La protection solaire des
yeux des enfants requiert
donc (comme chez l’adulte) :
– éventuellement l’utilisation
de verres à filtre bleu Abréviations

ultrasélectif, même en Index


l’absence de correction
optique, chez des enfants
présentant
P A R T I E I une dystrophie PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

rétinienne,
Principes généraux voire
de lamême « Arbres
à décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge»
l’extrême en fiches pratiques de
cas
d’antécédent familial par conduite à tenir
exemple de DMLA prouvée CHAPITRE 5
et sévère. Cette protection
Quelques
n’est probablement pas
inutile même si son coût,
questions
surtout en l’absence de
courantes en
nécessité de lunettes de vue, ophtalmologie
n’est pas négligeable, et pédiatrique
même si elle découle d’un
principe de précaution 1 – Introduction
probablement excessif qui
2 – Quelles sont les
ne doit pas faire oublier les atteintes oculaires
autres facteurs de risque de possibles en cas de
la pathologie ; traumatisme obstétrical ?
– de façon obligatoire,
3 – Quel traitement
l’utilisation de lunettes de
antibiotique néonatal
soleil en cas de forte instiller après
luminosité, avec filtre UV l’accouchement ?
(c’est le cas de l’immense
majorité des équipements) ; 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
-dans la mesure du possible,
? Que faire s’il persiste
le réglage de l’intensité après l’âge de 1 an ?
lumineuse des lumières
artificielles au minimum
nécessaire, que ce soit pour
les lampes ou les écrans des
ordinateurs, tablettes et
téléphones ; pour ces écrans,
il convient de savoir modifier
en permanence le niveau
d’éclairement selon
l’ambiance lumineuse (c’est-
à-dire minimum dans la
pénombre ou l’obscurité et
minimum nécessaire pour
une vision confortable dans
les autres conditions
d’éclairement).

L’essentiel : ce qu’il
faut retenir sur
l’utilisation des yeux
de près, et en 3D
versus 2D

La surconsommation de
vision de près, que ce soit
avec des écrans ou pas, peut
être délétère chez un enfant
hypermétrope non corrigé,
en lui occasionnant une
fatigue visuelle, ce qui doit
faire recommander vers 6
ans un examen
ophtalmologique réfractif
avec cycloplégie, afin de
détecter des amétropies : un
examen ophtalmologique de
dépistage et de diagnostic
de l’amblyopie et du
strabisme, mais aussi des
autres maladies
ophtalmologiques
pédiatriques plus rares, aura
bien sûr été fait au préalable
à 1 an et 3 ans.
Concernant les nouvelles Retour Haut du chapitre
technologies de vision 3D
qui ne seraient pas
recommandés au moins
avant 6 ans, cette précaution Abréviations

est peut-être excessive et, Index


inversement, si un enfant ne
voit pas la 3D lorsque ses
parents
PA RTIE I l’emmènent auP A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principescinéma,
généraux dealors
la il faudra
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
priseprobablement
en charge requérirfiches
un pratiques de
examen conduite à tenir
ophtalmologique
spécialisé afin de rechercher CHAPITRE 5
la cause de cette anomalie.
Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
BIBLIOGRAPHIE pédiatrique

[1]   Doly M, Ranchon-Cole I. 1 – Introduction


Phénomènes chimiques de la
2 – Quelles sont les
vision et transmission
atteintes oculaires
synaptique de la rétine. Encylc
possibles en cas de
Méd Chir (Elsevier, Paris). traumatisme obstétrical ?
Ophtalmologie, 21-026-K-10.
2006 : p. 1-11. 3 – Quel traitement
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D, et al. Melanopsin-positive
instiller après
l’accouchement ?
intrinsically photosensitive
retinal ganglion cells : from
4 – Que faire devant un
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Int J Mol Sci 2014 ; 15 : 23448-
500.
[9]   Arnault E, Barrau C,
Nanteau C, et al. Phototoxic
action spectrum on a retinal
pigment epithelium model of
age-related macular
degeneration exposed to
sunlight normalized conditions.
PLoS One 2013 ; 8 : e71398.
[10]   Bui Quoc E, Milleret C.
Origins of strabismus and loss of
binocular vision. Front Integr
Retour Haut du chapitre
Neurosci 2014 ; 8 : 71.
[11]   Clergeau G. La réfraction
de l’enfant. ED A & J.
Péchereau, Nantes, 2008. En Abréviations
ligne :
Index
http://www.larefraction.net/Documents/Ref-
Enfant/Ref-Enfant.html
[12]   ANSES. Effets sanitaires P A R T I E I I
PA R T I E I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
potentiels des technologies
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
audiovisuelles en 3D
prise en charge fiches pratiques de
stéréoscopique. 2014, 132 p.
conduite à tenir
En ligne :
https://www.anses.fr/fr/documents/AP2011sa0334Ra.pdf CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

14. Quelles 2 – Quelles sont les

antisepsie atteintes oculaires


possibles en cas de

et traumatisme obstétrical ?

antibIoprophylaxie
3 – Quel traitement
antibiotique néonatal

chirurguicales
instiller après
l’accouchement ?

en 4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
ophtalmologie ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
pédiatrique
?

HÔpital Universitaire Robert-


Debré, Paris : E. Bui Quoc ;
Hospices Civils de Strasbourg
: A. Sauer, C. Speeg-schatz ;
Fondation ophtalmologique
Rothschild, Paris : P. Dureau
; Centre Hospitalier
Universitaire de Nantes : P.
Lebranchu, G. Lemeur ;
HÔpital Neckerenfants
Malades, Paris : M. Robert ;
HÔpital édouard-Herriot,
Lyon : C. Burillon ; Centre
Hospitalier Universitaire
d’amiens : S. Milazzo ;
Centre Hospitalier
Universitaire de la Croix-
Rousse, Lyon : l. Kodjikian ;
Centre Hospitalier
Universitaire de Limoges : P.
-Y. Robert ; Centre
Hospitalier Universitaire
Nord, Marseille : E. Zanin, P.
Wary, A. Aziz-Alessi , D.
Denis

Attention, aucune
recommandation officielle,
ni aucun consensus issu de la
littérature ne sont
disponibles en
ophtalmologie pédiatrique.
    N.B. – Chez l’adulte, les
recommandations actuelles
en chirurgie du segment
antérieur sont les suivantes :
– prophylaxie préopératoire
: désinfection cutanée et des
culs-de-sac conjonctivaux à Retour Haut du chapitre
la povidone iodée avec
attente de 3 minutes ;
– prophylaxie peropératoire
: Abréviations

    – céfuroxime Index
intracamérulaire (Aprokam®,
1 mg/0,1 ml) ;
  P A R T–I E en
I cas de contre- P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

indication
Principes généraux à l’administration
de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
de céphalosporines fiches pratiques de
chez les
patients à risque (diabète, conduite à tenir
implantation d’un dispositif CHAPITRE 5
intra-oculaire autre que pour
Quelques
la chirurgie de la cataracte,
patient ayant déjà fait une
questions
endophtalmie postopératoire
courantes en
sur l’autre oeil, patient ophtalmologie
monophtalme ; pour la pédiatrique
chirurgie de la cataracte :
extraction intracapsulaire, 1 – Introduction
implantation secondaire) :
2 – Quelles sont les
lévofloxacine 200 mg atteintes oculaires
(Tavanic®) par voie orale, possibles en cas de
500 mg la veille de traumatisme obstétrical ?
l’intervention (16 à 12
3 – Quel traitement
heures avant) et 500 mg le
antibiotique néonatal
jour même de l’intervention instiller après
(4 à 2 heures avant). l’accouchement ?
– absence de
recommandations pour le 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
postopératoire.
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Cette fiche est le résultat de


la concertation d’experts
français, mais ne constitue
pas encore des «
recommandations par
consensus formalisé » .

Prophylaxie
préopératoire
pour toute
chirurgie
Désinfection cutanée et des
culs-de-sac conjonctivaux à
la povidone iodée
(Bétadine® 10 % peau et 5
% conjonctive et oeil) avec
attente de 2 à 3 minutes,
sauf chez l’enfant de moins
de 1 mois ou en cas
d’allergie vraie :
hypochlorite de sodium 0,06
% (Amukine ).

Prophylaxie
préet
postopératoire
selon le
type de
chirurgie
Retour Haut du chapitre
■ CHIRURGIE
RÉGLÉE Abréviations

Index
SegmenT anTérieur
eT SegmenT
poSTérieur
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
– Prophylaxie peropératoire
prise en charge fiches pratiques de
: conduite à tenir
    – cataracte : céfuroxime
CHAPITRE 5
intracamérulaire (Aprokam®)
1 mg/0,1 ml ; si ouverture Quelques
capsulaire postérieure, pour questions
certains on peut utiliser la courantes en
céfuroxime intracamérulaire
ophtalmologie
(expérience internationale
pédiatrique
ancienne notamment
suédoise) ou la céfotaxime
1 – Introduction
(Claforan®) 40 à 50 mg/kg
par voie intraveineuse lente 2 – Quelles sont les
(IVL) ; en cas d’allergie, atteintes oculaires
l’utilisation exceptionnelle possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
de quinolones par voie
intraveineuse (IV) même chez 3 – Quel traitement
l’enfant est proposée par antibiotique néonatal
certains [1] ; instiller après
    – glaucome : pas de l’accouchement ?
céfuroxime intracamérulaire, 4 – Que faire devant un
pour certains céfotaxime larmoiement du nourrisson
(Claforan®) 40 à 50 mg/kg ? Que faire s’il persiste
IVL à l’induction après l’âge de 1 an ?
anesthésique. Pour certains,
en cas de chirurgie
perforante de type
trabéculectomie, utilisation
de céfuroxime
intracamérulaire ;
    – chirurgie du segment
postérieur :
        – pour certains :
ceftazidime (Fortum®) 30
mg/kg IV ;
        – OU céfotaxime
(Claforan®) 40 à 50 mg/kg
IVL à l’induction (contre-
indication aux
fluoroquinolones chez
l’enfant).
    – dans des cas
particuliers de chirurgie du
segment antérieur (en cas de
risque infectieux élevé, par
exemple uvéite avec
traitement par
immunosupresseurs, ou de
patient monophtalme, ou
d’antécédent
d’endophtalmie, ou de
chirurgie bilatérale
d’emblée) : même protocole
que pour la chirurgie du
segment postérieur, en plus
de la possible injection
intracamérulaire (voir plus
loin).
– Prophylaxie postopératoire
:
    – collyre antibiotique
jusqu’à étanchéité des
sutures (J3 à J7) :
azithromycine, rifamycine,
tobramycine (après 1 an) ou
néomycine (après 2 ans) ;
    – pour certains dans la
chirurgie de la cataracte
congénitale : céfixime
Retour Haut du chapitre
(Oroken®) 8 mg/kg/j en deux
administrations, soit 4
mg/kg/prise, pendant 2 à 3
jours.
Abréviations

Index
voieS lacrymaleS,
paupièreS eT
STrabiSmeS
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes
– généraux
Pas de de la Arbres décisionnels,
prophylaxie Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
peropératoire. fiches pratiques de
conduite à tenir
– Prophylaxie postopératoire
: CHAPITRE 5
   – collyres antibiotiques 3
Quelques
à 7 jours pour la chirurgie
questions
du strabisme ou des voies
lacrymales ;
courantes en
    – antisepsie ou ophtalmologie
antibioprophylaxie locale pédiatrique
postopératoire pour la
chirurgie palpébrale. 1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires

■ CHIRURGIE EN possibles en cas de


traumatisme obstétrical ?
URGENCE OU SEMI-
3 – Quel traitement
URGENCE antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?
Plaie perforanTe du
globe oculaire 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
1. Prophylaxie systémique ? Que faire s’il persiste
per- et postopératoire après l’âge de 1 an ?
Deux protocoles proposés
selon les équipes :
– ceftazidime (Fortum®) IV
en dose de charge unique
en peropératoire (30 mg/kg)
puis relais à 50 mg/kg/j en 3
prises pour une durée de 5
jours ;
– OU céfotaxime (Claforan®)
40 à 50 mg/kg/j IVL en 3
injections à 8 heures
d’intervalle ;
– si allergie : imipénem
(Tiénam®) 30 mg/kg/j +
fosfomycine (Fosfocine®) 100
à 200 mg/kg/j ;
2. Prophylaxie locale
oculaire peropératoire
– si les conditions
anatomiques le permettent :
céfuroxime intracamérulaire
(Aprokam®) ;
– si risque infectieux élevé
(plaie souillée) : rajouter des
injections intravitréennes
(IVT) de vancomycine
(Vancocine®) et de
ceftazidime (Fortum®). Pour
certains auteurs, les IVT de
ces deux antibiotiques sont à
utiliser d’emblée en cas de
perforation du segment
postérieur de l’oeil.
3. Prophylaxie locale
postopératoire : collyres
antibiotiques 3 à 7 jours.

Plaie des voies


lacrymales
– Prophylaxie systémique
peropératoire : amoxicilline
25 mg/kg + acide
clavulanique 3,125 mg/kg
(Augmentin®) IV, avec
réinjection si délai de prise Retour Haut du chapitre
en charge > 2 heures
(maximum 1 g
d’amoxicilline/ injection)
sans dépasser 5 mg/kg Abréviations

d’acide clavulanique par Index


injection ni 20 mg/kg/j, ce
qui contraint dans ces cas à
combiner
P A R T I E Il’Augmentin® avec PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

de généraux
Principes l’amoxicilline
de la non
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
associée à de fiches pratiques de
l’acide
clavulanique (Clamoxyl®). conduite à tenir

– Prophylaxie locale CHAPITRE 5


postopératoire : collyres
Quelques
antibiotiques 3 à 7 jours.
questions
   Le Tableau 5-4 résume la courantes en
conduite à tenir pour mener
ophtalmologie
à bien la prophylaxie
pédiatrique
chirurgicale.

1 – Introduction
Tableau  5-4   – Tableau
récapitulatif de l’antisepsie 2 – Quelles sont les
et l’antibioprophylaxie atteintes oculaires
chirurgicales en possibles en cas de
ophtalmologie pédiatrique. traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
l’accouchement ?

4 – Que faire devant un


larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

IV : (voie) intraveineuse ; IVL :


(voie) intraveineuse lente.

Remarques
concernant tous les
types de chirurgie
• L’antibioprophylaxie
topique préopératoire, sous
forme de collyre (y compris
avec des fluoroquinolones)
n’est pas recommandée.
• L’antibioprophylaxie
peropératoire par voie sous-
conjonctivale ou dans le
liquide d’irrigation n’est pas
recommandée.

L’Agence nationale de
sécurité du médicament et Retour Haut du chapitre
des produits de santé
(ANSM) a établi une
gradation des
recommandations selon le Abréviations

niveau de preuve Index


scientifique de la littérature «
ne [présumant] pas
obligatoirement
PA RTIE I du degré deP A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principesforce
généraux de lade ces décisionnels,
Arbres Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
priserecommandations.
en charge fiches pratiques de
En effet,
il peut exister conduite à tenir
des
recommandations de grade CHAPITRE 5
C ou fondées sur un accord
Quelques
d’experts néanmoins fortes
malgré l’absence d’un appui
questions
scientifique » . Cette absence
courantes en
d’appui scientifique dans la ophtalmologie
littérature existe en pédiatrique
particulier pour de
nombreuses données 1 – Introduction
pédiatriques en l’absence
2 – Quelles sont les
d’études réalisées [2]. atteintes oculaires
Nos recommandations ici possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
sont de grade B pour
l’antisepsie préopératoire et 3 – Quel traitement
l’utilisation intracamérulaire antibiotique néonatal
de céfuroxime ; les autres instiller après
recommandations issues de l’accouchement ?
la pratique et de discussions 4 – Que faire devant un
de spécialistes français larmoiement du nourrisson
peuvent être considérées ? Que faire s’il persiste
comme de niveau C ; notons après l’âge de 1 an ?
enfin que la prévention
proposée a pour but la
prévention de
l’endophtalmie, avec une
notion en particulier chez
l’enfant de la possible
contamination de proximité
par un foyer infectieux de la
sphère ORL, ce pourquoi
sont visés les germes
Haemophilus et
pneumocoque, et que la
notion de pénétration intra-
oculaire des antibiotiques est
relative si on considère que
les germes visés sont « extra-
oculaires » .

Gradation des
recommandations de
l’ANSM
Grade de recommandation A
: preuve scientifique établie
Niveau de preuve
scientifique fourni par la
littérature, niveau 1 :

• essais comparatifs
randomisés de forte
puissance ;
• méta-analyse d’essais
comparatifs randomisés ;
• analyse de décision fondée
sur des études bien menées.

Grade B : présomption
scientifique
Niveau 2 :

• essais comparatifs
randomisés de faible
Retour Haut du chapitre
puissance ;
• études comparatives non
randomisées bien menées ;
Abréviations
• études de cohorte.
Index
Grade C : faible niveau de
preuve scientifique
PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I
Niveau 3 :
Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise•en
études cas-témoins. fiches pratiques de
charge
conduite à tenir
Niveau 4 :
CHAPITRE 5
• études comparatives
comportant des biais Quelques
importants ; questions
• études rétrospectives ;
courantes en
ophtalmologie
• séries de cas ;
pédiatrique
• études épidémiologiques
descriptives (transversale, 1 – Introduction
longitudinale).
2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

BIBLIOGRAPHIE 3 – Quel traitement


antibiotique néonatal
instiller après
[1]   Dumont R, Pichenot V, l’accouchement ?
Gras-Le Guen C, Launay E ;
Groupe de pathologie
4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
infectieuse pédiatrique (GPIP).
? Que faire s’il persiste
Antibioprophylaxie chirurgicale
après l’âge de 1 an ?
: les grands principes, état des
lieux et exemple
d’harmonisation des pratiques.
Arch Pediatr 2013 ; 20 Suppl 3
: S61-6.
[2]   Haute Autorité de Santé.
Niveau de preuve er gradation
des recommandations de bonne
pratique. HAS ; avril 2013, p. 8.
En ligne : http://www.has-
sante.fr/portail/upload/
docs/application/pdf/2013-
06/etat_des_lieux_niveau_preuve_gradation.pdf

15. Prise
en charge
particulière
de la
réfraction
de l’enfant
: que
penser de
la chirurgie
réfractive ?

C. Costet, N. Gamb arelli

Le principe même de la
chirurgie réfractive chez
l’enfant reste très
controversé. Néanmoins, on Retour Haut du chapitre
commence à trouver dans la
littérature des petites séries
qui montrent que les idées
sont en train d’évoluer. Le Abréviations

but de ce travail est de faire Index


le point sur les indications
qui pourraient être retenues
chez
P A R Tl’enfant,
IE I et sur les P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

techniques
Principes généraux qui seraient les
de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
moins en charge
agressives et les fiches pratiques de
mieux adaptées. La chirurgie conduite à tenir
réfractive modifie le pouvoir CHAPITRE 5
réfractif de l’oeil pour
Quelques
permettre une bonne
focalisation de l’image sur la
questions
rétine, remplaçant ainsi une
courantes en
correction par lunettes ou ophtalmologie
lentilles de contact. À l’heure pédiatrique
actuelle, deux techniques
restent à l’ordre du jour : la 1 – Introduction
chirurgie cornéenne, la
2 – Quelles sont les
chirurgie intra-oculaire avec atteintes oculaires
mise en place d’implants. possibles en cas de
Ces quinze dernières années, traumatisme obstétrical ?
la chirurgie réfractive chez
3 – Quel traitement
l’enfant a fait l’objet de
antibiotique néonatal
publications relativement instiller après
plus nombreuses dans la l’accouchement ?
correction du strabisme
accommodatif, dans le cadre 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
des amblyopies rebelles par
? Que faire s’il persiste
amétropies fortes et après l’âge de 1 an ?
anisométropies, et tout
récemment dans le
kératocône évolutif.

Chirurgie
intra-
oculaire
avec
implantation

■ INDICATIONS
L’utilisation d’implants intra-
oculaires a commencé chez
l’enfant pour traiter les
cataractes congénitales ou
traumatiques. Dans ces cas-
là, l’implantation sur oeil
aphaque est devenue
systématique et associée à
un traitement énergique de
l’amblyopie, elle donne des
résultats absolument
incontestables. Pour ce qui
est de la chirurgie réfractive
pure, les premières
implantations sur des yeux
phaques ont eu lieu chez des
enfants porteurs de troubles
du comportement, chez qui
les traitements
conventionnels n’étaient pas
réalisables, qu’il s’agisse des
verres correcteurs ou des
lentilles de contact [1]. Ils
présentaient des amétropies
importantes, myopies
supérieures à −10 D,
Retour Haut du chapitre
hypermétropies supérieures
à + 8 D. Chez de tels
enfants, les résultats sont
difficilement analysables,
d’autant qu’il existe souvent Abréviations

d’autres pathologies, Index


générales ou
ophtalmologiques. Malgré
tout,
P A Rles
T I Eauteurs
I décrivent de P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

façongénéraux
Principes formelle
de la une
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en chargedu confort de
amélioration fiches pratiques de
vie. Les strabologues et conduite à tenir
ophtalmopédiatres traitent la CHAPITRE 5
plupart du temps sans
Quelques
problème les amétropies de
l’enfant en utilisant une
questions
correction par lunettes.
courantes en
L’enfant supporte de fortes ophtalmologie
corrections, et de fortes pédiatrique
anisométropies, et un
traitement d’occlusion 1 – Introduction
associé donne la plupart du
2 – Quelles sont les
temps d’excellents résultats. atteintes oculaires
Les lentilles de contact sont possibles en cas de
précieuses dans de telles traumatisme obstétrical ?
indications, surtout chez le
3 – Quel traitement
grand enfant [2]. Pourtant,
antibiotique néonatal
ce sont ces fortes instiller après
amétropies, et plus encore l’accouchement ?
les anisométropies, qui
motivent à l’heure actuelle la 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
pose d’implants intra-
? Que faire s’il persiste
oculaires chez l’enfant. Bien après l’âge de 1 an ?
sûr, pour tous les auteurs, les
indications restent limitées
aux cas où les traitements
traditionnels ont échoué.

■ IMPLANTS
UTILISÉS

Les implants sont de deux


types, suivant qu’ils sont
placés en avant ou en arrière
de l’iris.

Implants de chambre
antérieure, fixés à
l’iris
Les implants de chambre
antérieure, fixés à l’iris, type
iris-claw (Artisan™ et dérivés)
sont les plus posés (fig. 5-
21) avec un suivi de
plusieurs années [3, 4]. Le
préalable est une profondeur
de chambre antérieure (CA)
convenable (> 3,0 mm).
    Les avantages sont la
relative simplicité de la
technique, bien codifiée, et
le faible taux de cataractes
induites.
    Les risques sont
spécifiques aux implants de
chambre antérieure et sont
majorés chez l’enfant :
luxation de l’implant en cas
de traumatisme, par lâchage
d’une fixation irienne,
déperdition de cellules
endothéliales, d’autant que
l’enfant a davantage
tendance à se frotter les
yeux. Retour Haut du chapitre
Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?
Fig.  5-21   Implant clipé à
l’iris en chambre antérieure. 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
Implants de chambre l’accouchement ?
postérieure 4 – Que faire devant un
(implantable contact larmoiement du nourrisson
lens [ICL] et phakic ? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
refractive lens [PRL])
Ces implants sont injectés
dans la chambre postérieure,
en arrière de l’iris (fig. 5-
22).
    Les avantages sont là
encore une technique bien
maîtrisée et l’obtention
d’une excellente qualité de
vision.
    Le risque de cataracte
reste le plus inquiétant sur le
long terme. La luxation dans
le vitré suite à un
traumatisme est une
complication grave [5].

■ DISCUSSION
La chirurgie réfractive intra-
oculaire chez l’enfant restant
encore fortement
controversée, on ne retrouve
dans la littérature que de
petites séries, avec peu de
suivi à long terme. Alio [6]
rapporte les résultats de 10
enfants (âge moyen 8 ans),
avec un suivi de 60 mois.
Tous étaient porteurs d’une
amblyopie unilatérale par
forte anisométropie, avec
échec des traitements
conventionnels. La correction
moyenne était de −9,00 D
(de + 8,00 à −18,00 D).
Neuf yeux ont reçu un
implant de chambre
antérieure fixé à l’iris, un
seul a reçu un implant de
chambre postérieure (PRL).
La perte de cellules
endothéliales était de 6 % à Retour Haut du chapitre
2 ans, 11 % à 60 mois. On
n’a pas retrouvé de cataracte
induite, même chez le
patient implanté en chambre Abréviations

postérieure, et suivi pendant Index


5 ans. Arné et Lesueur [7],
chez 12 yeux d’enfants
implantés
PA R T I E I en chambre P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

postérieure
Principes généraux pour
de la myopie
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
forte,en n’en
chargeretrouvent pas
fiches pratiques de
non plus. Mais il semble que conduite à tenir
dans d’autres séries [8], ce CHAPITRE 5
risque soit confirmé.
Quelques
questions
courantes en
■ AU TOTAL ophtalmologie
pédiatrique
Les implants phaques sont
techniquement efficaces 1 – Introduction
pour ces fortes
2 – Quelles sont les
anisométropies responsables
atteintes oculaires
d’amblyopies résistantes aux possibles en cas de
traitements conventionnels. traumatisme obstétrical ?
Ils sont le dernier recours,
puisqu’il s’agit d’amétropies 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
trop fortes pour être
instiller après
accessibles à un traitement l’accouchement ?
par chirurgie cornéenne.
4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?

Fig.  5-22   Implant de


chambre postérieure en
arrière de l’iris.

Chirurgie
cornéenne
Comme pour la chirurgie
intra-oculaire, les indications
de chirurgie réfractive
cornéenne chez l’enfant
demeurent très limitées.
Depuis plus de 20 ans, les
kératotomies radiaires et les
épikératophaquies ont été
remplacées par les chirurgies
cornéennes photoablatives
Retour Haut du chapitre
réalisées au laser Excimer
(excited dimer), soit au
niveau de la couche de
Bowman par
photokératectomie réfractive Abréviations

(PKR) (fig. 5-23) ou laser- Index


assisted sub-epithelial
keratectomy (Lasek), soit in
situ
P A dans
R T I E Ile stroma cornéen PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

par généraux
Principes laser assisted
de la in situArbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge (Lasik). Très
keratomileusis fiches pratiques de
récemment, le kératocône conduite à tenir
évolutif de l’enfant a CHAPITRE 5
commencé à faire l’objet de
Quelques
communications.
questions
courantes en
Spécificités des ophtalmologie
techniques photo- pédiatrique
ablatives chez
l’enfant 1 – Introduction

Un facteur limitant est la 2 – Quelles sont les


coopération de l’enfant, atteintes oculaires
imposant dans la majorité possibles en cas de
des cas une intervention sous traumatisme obstétrical ?
anesthésie générale, qui
3 – Quel traitement
pose elle-même deux antibiotique néonatal
problèmes : instiller après
– la difficulté à trouver des l’accouchement ?
centres de chirurgie
4 – Que faire devant un
réfractive habilités à larmoiement du nourrisson
effectuer des anesthésies ? Que faire s’il persiste
générales, avec un risque de après l’âge de 1 an ?
dysfonctionnement des
lasers Excimer par les
produits anesthésiques
halogénés [9] ;
– l’absence de fixation
oculaire rendant délicat le
centrage de la photo-
ablation, même avec
l’assistance d’un eye-tracker,
l’axe pupillaire ne
correspondant pas toujours à
l’axe visuel. Les lasers
Excimer de 6e ou 7e
génération commencent
seulement à effectuer un
repérage de l’axe visuel et
une reconnaissance irienne
en préopératoire immédiat,
l’enfant n’étant que
partiellement endormi [10],
pouvant laisser espérer une
réduction des risques de
décentrement du traitement
et des aberrations optiques
en découlant.
    Les examens
préopératoires réfractifs
(topographie cornéenne,
aberrométrie, front d’onde,
etc.) préconisés chez l’adulte
sont aussi de réalisation
aléatoire chez l’enfant. Pour
toutes ces raisons ajoutées à
la croissance du globe
oculaire, la prédictibilité du
résultat devrait être moins
bonne chez l’enfant, ce qui
n’apparaît pas chez la
plupart des auteurs : il est
possible que seuls les
résultats positifs aient fait
l’objet de publications, les
séries moins avantageuses
ayant pu être passées sous
silence [11]. PKR et Lasek Retour Haut du chapitre
ont, dans ces séries, été
pratiqués chez l’enfant dans
des indications d’amétropies
plus importantes que chez Abréviations

l’adulte, avec corrections de Index


myopies dépassant −10,00 D
et d’hypermétropies allant
jusqu’à
PA R T I E+
I 5,00 D [12]. P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

L’avantage
Principes généraux desdetechniques
la de
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
photo-ablation dites fiches pratiques de
de
surface réside dans l’absence conduite à tenir
de risque de déplacement CHAPITRE 5
du volet cornéen, redouté
Quelques
par certains chirurgiens en
Lasik chez l’enfant, en raison
questions
de possibles frottements
courantes en
oculaires intempestifs. Le ophtalmologie
haze, d’après la méta- pédiatrique
analyse de Pirouzian [13],
rapporté dans 8 à 27 % en 1 – Introduction
PKR ou Lasek, 5 à 12 % en
2 – Quelles sont les
Lasik, est le plus souvent atteintes oculaires
modéré, avec perte de deux possibles en cas de
lignes de la meilleure acuité traumatisme obstétrical ?
visuelle corrigée dans 2 à
3 – Quel traitement
7,5 % des cas. Aucun
antibiotique néonatal
consensus n’existe sur le instiller après
traitement postopératoire : l’accouchement ?
corticoïdes au long cours,
vitamine C orale, 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
mitomycine, dont les effets
? Que faire s’il persiste
sont mal évalués chez après l’âge de 1 an ?
l’enfant. La régression de
l’effet réfractif, susceptible
d’être majoré par la
croissance oculaire, est
évaluée selon les auteurs de
0,8 à 1,7 D à 6 mois. Le
recul réduit de toutes les
séries ne permet pas de
préjuger du risque possible
de survenue d’ectasie
cornéenne. Il est à noter un
cas récent d’hydrops aigu
avec kératite bactérienne
secondaire, chez un adulte
de 24 ans, aux antécédents
dans l’enfance de
trabéculectomies et PKR
bilatérales retraitées en
kératotomies radiaires [14].
Cela rappelle que la
prudence doit rester de mise
en l’absence d’études
randomisées au long cours.

Retour Haut du chapitre


Abréviations

Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir

CHAPITRE 5

Quelques
questions
courantes en
ophtalmologie
pédiatrique
1 – Introduction

2 – Quelles sont les


atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
instiller après
Fig.  5-23   l’accouchement ?
Photokératectomie
réfractive. 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
? Que faire s’il persiste
après l’âge de 1 an ?
■ INDICATIONS DES
TECHNIQUES
PHOTO-ABLATIVES

Amblyopies par
anisométropie ou
fortes amétropies
bilatérales
Les amblyopies par
anisométropie ou fortes
amétropies bilatérales,
rebelles aux traitements
conventionnels classiques,
ont fait l’objet du plus grand
nombre de communications
[12, 15]. Même si les
amétropies sont souvent au-
delà de celles corrigées par
des techniques similaires
chez les adultes, les auteurs
rapportent l’obtention
d’acuité visuelle se
rapprochant en moyenne à
1,5 D du but espéré, des
améliorations significatives
de la meilleure acuité
visuelle corrigée de l’oeil
amblyope, un gain de la
vision stéréoscopique, un
traitement d’amblyopie
facilité et des complications
quasi inexistantes. Il faut
noter que le but de ces
chirurgies précoces n’est pas
l’emmétropie, mais
l’obtention de la réduction
de ces fortes anisométropies.
Les résultats sur la vision
stéréoscopique sont
variables selon les auteurs,
cela pouvant tenir aux âges
des enfants opérés et aux
types d’examens
d’évaluation de la vision Retour Haut du chapitre
binoculaire. Certains auteurs
insistent sur la précocité des
interventions, pour optimiser
la prise en charge de Abréviations

l’amblyopie [12], mais cette Index


pratique se heurte aux aléas
des examens et des
procédures
P A R T I E I opératoires sous PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

anesthésie
Principes généraux générale
de la des
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise
jeunesen charge fiches pratiques de
patients. D’autres,
pour ces raisons, préfèrent conduite à tenir
opérer à des âges plus CHAPITRE 5
tardifs au-delà de 6 ans,
Quelques
justifiant ces interventions
par une réduction de
questions
l’aniséïconie [15]. Le recul
courantes en
maximal des séries ne ophtalmologie
dépassant pas 1 à 4 ans, ces pédiatrique
résultats demandent tous à
être réévalués à long terme. 1 – Introduction

2 – Quelles sont les


Ésotropies atteintes oculaires
possibles en cas de
accommodatives traumatisme obstétrical ?
Le traitement des ésotropies
accommodatives concerne 3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
exceptionnellement des
instiller après
populations purement l’accouchement ?
pédiatriques. Saeed et al.
[16] ont traité en Lasik, sous 4 – Que faire devant un
larmoiement du nourrisson
anesthésie générale, 20 yeux
? Que faire s’il persiste
de 10 enfants de 5 à 9 ans après l’âge de 1 an ?
présentant des ésotropies
accommodatives pures, avec
hypermétropie allant de +
3,5 à + 6,75 D : les
résultats réfractifs vont de
−0,75 à + 1,5 D avec
orthophorie, mais ce pour
un recul limité à 9 mois. La
plupart des auteurs préfèrent
attendre la stabilité de
l’hypermétropie et la
possibilité d’opérer sous
anesthésie topique : des
adolescents sont alors
intégrés dans des cohortes
plus larges de patients
adultes, porteurs
d’ésotropies
accommodatives pures ou
partielles [17]. Si les résultats
réfractifs et stéréoscopiques
rapportés paraissent bons, ils
le sont avec une précision
réfractive encore imparfaite
et avec un recul n’excédant
pas 1 à 3 ans : on connaît en
strabologie l’importance,
dans les strabismes
accommodatifs, de la
correction optique totale de
l’hypermétropie [18], cela
incite à la prudence sur ces
indications.

Kératocône évolutif
Depuis les années 2010, les
communications se
multiplient sur les
traitements par cross-linking
cornéen et de nombreux
auteurs s’intéressent aux
populations pédiatriques
avec kératocône évolutif [19,
19]. Les résultats initiaux
semblent prometteurs, mais Retour Haut du chapitre
certains auteurs notent,
après une amélioration
relative des premiers mois,
une régression à 24 mois Abréviations

[19]. Index

PA R T I E I PA R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

Principes généraux de la Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps

Quelles
prise en charge fiches pratiques de
conduite à tenir
indications CHAPITRE 5

peut-on Quelques
retenir en questions
courantes en
chirurgie ophtalmologie
réfractive pédiatrique
chez 1 – Introduction
l’enfant ? 2 – Quelles sont les
atteintes oculaires
Les indications de chirurgie possibles en cas de
réfractive sont encore traumatisme obstétrical ?
confidentielles en
3 – Quel traitement
ophtalmologie pédiatrique,
antibiotique néonatal
demandant à être instiller après
confirmées par des études l’accouchement ?
randomisées multicentriques
4 – Que faire devant un
avec suivi à long terme, et
larmoiement du nourrisson
aucun consensus pré-, per- ? Que faire s’il persiste
ou postopératoire n’a encore après l’âge de 1 an ?
été établi. Elles sont
actuellement réservées aux
échecs confirmés des
équipements optiques ou
contactologiques
conventionnels pour des
amblyopies profondes par
fortes anisométropies ou
amétropies importantes
bilatérales et, de la même
manière, à quelques cas
d’ésotropies
accommodatives. Les enfants
présentant des troubles
graves du comportement
avec impossibilité
d’équipement en verres
correcteurs ou lentilles
constitueraient la meilleure
indication. Selon la méta-
analyse de Tian et al. [21],
les résultats réfractifs
obtenus par chirurgie intra-
oculaire avec implants
phaques (682 yeux de 597
enfants) ou par chirurgie
cornéenne (75 yeux de 61
enfants), dans le traitement
d’amblyopies par forte
myopie ou anisométropie,
n’objectivent pas de
différence statistiquement
significative. Les
implantations phaques
pourraient néanmoins être
préférentiellement proposées
aux amétropies supérieures,
pour les myopies à −10,00 D
et pour les hypermétropies à
+ 6,00 D, les amétropies
inférieures pouvant relever
d’une chirurgie cornéenne.
Dans tous les cas, une
collaboration étroite entre
ophtalmopédiatre,
strabologue et chirurgien Retour Haut du chapitre
réfractif est indispensable
pour effectuer un bilan
préopératoire complet
réfractif et sensoriel, et pour Abréviations

poursuivre en postopératoire Index


le traitement de l’amblyopie.
Les progrès réalisés ces
toutes
P A R T Idernières
E I années en P A R T I E I I PA R T I E I I I PA R T I E I V PA R T I E V PA R T I E V I

recherche
Principes généraux expérimentale
de la et
Arbres décisionnels, Les pathologies Les bases Dépistages Visions et handicaps
prise en charge
clinique fiches pratiques de
dans la freination de
la myopie aideront peut-être conduite à tenir
à limiter dans l’avenir les CHAPITRE 5
indications concernant les
Quelques
fortes myopies. Enfin, les
kératocônes évolutifs, avec
questions
baisse visuelle avérée et
courantes en
aggravation objective des ophtalmologie
paramètres topographiques, pédiatrique
peuvent relever d’un cross-
linking cornéen, dont la 1 – Introduction
stabilité au long cours reste
2 – Quelles sont les
encore à démontrer. atteintes oculaires
possibles en cas de
traumatisme obstétrical ?

3 – Quel traitement
antibiotique néonatal
Conclusion instiller après
l’accouchement ?
Même si les résultats de 4 – Que faire devant un
séries succinctes de la larmoiement du nourrisson
littérature paraissent ? Que faire s’il persiste
concluants, la pratique de la après l’âge de 1 an ?
chirurgie réfractive demeure
encore très confidentielle
chez l’enfant, limitée aux
échecs des traitements
optiques ou
contactologiques
conventionnels. Elle pourrait
dans ces cas, notamment
chez des enfants difficiles à
gérer en raison de troubles
graves du comportement,
s’appliquer aux amblyopies
profondes par forte
amétropie ou anisométropie,
voire à certains strabismes
accommodatifs. Le
traitement du kératocône
évolutif de l’enfant par cross-
linking cornéen semble,
depuis ces dernières années,
prometteur. Des études
prospectives, randomisées,
demeurent indispensables
pour valider l’efficacité et le
devenir de ces techniques au
long cours, avec
collaboration étroite entre
ophtalmopédiatres,
strabologues, contactologues
et chirurgiens réfractifs.

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