HÉMATOLOGIE CLINIQUE: LYMPHOMES Mohamed Abid

HÉMATOLOGIE CLINIQUE : LYMPHOMES

I- DÉFINITION
 Lymphomes : Hémopathie maligne : Prolifération clonale maligne d’origine lymphoïde
mature se développant au niveau des organes lymphoïdes secondaires : ganglionnaires
ou extra-ganglionnaires .
 Maladies tumorales, à présentation surtout ganglionnaires
 On distingue deux entités ayant des différences dans leur présentation clinico biologique
mais surtout évolutive, pronostique et thérapeutique :
Lymphomes hodgkiniens (LH) ou maladie de Hodgkin Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
II- Lymphome Hodgkinien
1) Définition :
o Entité distincte au sein des lymphomes
o Maladie maligne du tissu lymphoïde essentiellement ganglionnaire.
2) Épidémiologie :
- Incidence : 2-3 nouveaux cas/100 000 hab/an
- Age : - Exceptionnelle avant 3 ans
- Pays en voie de développement , 2 pics : 5-15 ans (enfant) et 25-35 ans (adulte jeune)
- Pays développés, 2 pics plus tardifs: 20-30 ans et > 50 ans
- Prédominance masculine
- Étiologies: ?
3) Mode d’extension (QE):
- Voie lymphatique de proche en proche :
o Ganglion sus claviculaire surtout gauche est un carrefour
- Voie hématogène : Rate, moelle osseuse, foie, poumon.
- Par contiguïté : pulmonaire, osseuse
4) Physiopathologie :
- Cellules de Reed-Sternberg +++ :
o Origine : Lymphoïde B
o Secrètent des cytokines responsables des manifestations de la maladie :
 Signes généraux
 Immunodépression cellulaire
 Modifications de l’environnement cellulaire en ana-path
5) CDD :
Adénopathies superficielles : 80 % Signes généraux : 10 % Signes compressifs : 10 %
6) Examen Clinique :
- Adénopathies superficielles : fermes, indolores, compressives si volumineuses de taille modérée
1 à 2 cm  7 à 10 cm (Bulky)
- Signes généraux:
o Fièvre >38° depuis plus 8 jours sans cause
o Amaigrissement >10% du poids durant 6 mois
o Sueurs profuses nocturnes
o Prurit
- Adénopathies profondes: révélées par des signes compressifs :
o Syndrome cave supérieure (QE): Comblement des creux sus-claviculaires
Œdème en pélerine,
CVC cervico-thoracique
o OMI
- SMG modérée, HMG
- Autres : épanchements des séreuses, compression médullaire …
2023/2024 Page 1
 HÉMATOLOGIE CLINIQUE: LYMPHOMES Mohamed Abid
7) Diagnostic (QE) : Biopsie ganglionnaire avec examen anatomo-pathologique
a. Biopsie :
- Biopsie d’une adénopathie superficielle : adénectomie
- En l’absence d’adénopathie superficielle :
o Biopsie d’adénopathie profonde :
écho ou scannoguidée, sous médiastinoscope, thoracotomie, laparotomie.
o Biopsie d’un organe atteint : biopsie ostéo-médullaire, hépatique, osseuse…
b. Examen anatomo-pathologique : 2 volets
Examen histologique Immunohistochimie
- Effacement de l’architecture ganglionnaire - Obligatoire
- Prolifération faite de : - Expression des cellules tumorales (CRS et
o Cellules tumorales (< 5 %) : variants) d’antigènes spécifiques mis en
Cellules de Reed-Sternberg  évidence par des anticorps sur coupes
Ou ses 2 variants : tissulaires:
cellules de Hodgkin CD15 + et CD30+ (positivité dans 90% des cas)
Cellules lacunaires

o Environnement cellulaire
polymorphe, inflammatoire :
PNN, PNEo, lymphocytes, histiocytes,
plasmocytes
 Granulome inflammatoire
o ± fibrose délimitant des nodules
8) Bilan préthérapeutique :
a. Bilan d’extension : Étape principale  pronostic et traitement
- Examen clinique
- Bilan biologique : NFS , bilan inflammatoire (VS, EPP, Fg), bilan hépatique complet, LDH
- Bilan radiologique : radio thorax, scanner thoraco-abdomino-pelvien
Adénopathies médiastinales Adénopathies
Index médiastino thoracique abdominales
é
ℎ à 6
> 0,35  bulky médiastinal

- Biopsie ostéo-médullaire
- PET scan
- Autres : Ponction Biopsie du Foie, scintigraphie osseuse, IRM rachis…
- Classification anatomo-clinique d’Ann Arbor (QE+++ ):
Stade I : Atteinte de 1 groupe de ganglions lymphatiques
Stade II : Atteinte de ≥ 2 groupes de ganglions qui de trouvent au
même endroit :
Sous-diaphragmatique ou sus-diaphragmatique
Stade III : Atteinte de ≥ 2 groupes de ganglions qui de trouvent à la I II
fois :
Sous-diaphragmatique + sus-diaphragmatique
Sans atteinte viscérale (la rate est prise comme ganglion)
Stade IV : Maladie généralisé : Atteinte viscérale
A : Ø signes généraux B: Présence de signes généraux (≥ 1)
(prurit non compris)
a : VS normal b: VS accéléré++++
III IV
2023/2024 Page 2
 HÉMATOLOGIE CLINIQUE: LYMPHOMES Mohamed Abid
b. Bilan de l’hôte ou du terrain : prévoir la tolérance du traitement
- État général selon des échelles (exemple échelle de l’ECOG à ne pas apprendre)
- Fonction rénale
- Fonction cardiaque : écho ou scintigraphie cardiaque
- Bilan sérologique : hépatite B, C, HIV
- Congélation de sperme ou ovocytes (si traitement responsable de stérilité définitive)
9) Traitement :
a. Moyens et protocoles thérapeutiques :
- Radiothérapie:
- Polychimiothérapie séquentielle: protocoles ABVD ou BEACOPP
b. Préoccupations actuelles :
- Alléger le traitement pour les formes de bon pronostic afin de diminuer la toxicité à court et long
terme
- Intensifier le traitement des formes graves pour améliorer leur pronostic
 Protocoles thérapeutiques (ne pas apprendre) :
Chimiothérapie : Radiothérapie Indications
Champs involved fields IF Stades localisés : 2 à 4 ABVD puis RT IF
ABVD ou (territoires initialement atteints) Stades étendus: 6 à 8 ABVD ou
BEACOPP Dose: 30 à 40 Gy, enfant: 20 Gy BEACOPP
c. Résultats thérapeutiques :
- Remissions complète prolongée à 5 ans = guérison :
o 85 - 100 % stades localisés
o 70 – 80 % stades étendus
- Il existe des formes graves : réfractaires ou qui rechutent précocement
d. Complications (QE) :
- Précoces (à court terme) :
o Infections : liés à l’immunodépression cellulaire ou la neutropénie chimio-induite :
 Virales : Herpès, Zona
 Bactériennes : pneumopathies, ORL…
- Tardives (à long terme) :
o Gonadique : azoospermie et aménorrhée et stérilité (BEACOPP)
o Leucémies secondaires : CT (BEACOPP), RT
o Tumeurs secondaires : sein, poumon (RT)
o Fibrose pulmonaire : RT , Bléomycine (ABVD, BEACOPP)
o Insuffisance cardiaque : Adriamycine (ABVD, BEACOPP), RT
o Hypothyroïdie : RT cervicale
III- Lymphomes non Hodgkinien
1) Définition :
- Lymphomes non hodgkiniens (LNH) : regroupent des tumeurs malignes dues à la prolifération
monoclonale de cellules lymphoïdes matures B, T ou rarement NK
85% : Lymphomes B : 15 types différents 15% : Lymphomes T : 6 types différents
- Ils se développent dans :
o les ganglions (LNH ganglionnaires)
o ou n’importe quel organe (LNH extra-ganglionnaire) : sphère ORL, tube digestif, peau,
système nerveux central, os…
- caractérisés par une grande hétérogénéité de leurs aspects cliniques, anatomo-pathologiques,
évolutifs et pronostiques.
- Ils peuvent se rencontrer dans pratiquement toutes les disciplines médicales mais leur prise en
charge devrait se faire dans des services spécialisés d’hémato-oncologie et de préférence dans
le cadre de protocoles thérapeutiques

2023/2024 Page 3
 HÉMATOLOGIE CLINIQUE: LYMPHOMES Mohamed Abid
2) Épidémiologie :
- Les LNH se voient à tout âge
- Leur incidence augmente avec l’âge, elle est en moyenne de 12 cas/100.000/an
- Age médian 55-60 ans, prédominance masculine
3) Étiologies :
- Dans la majorité des cas sans étiologie retrouvée
- Les LNH peuvent compliquer :
o Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis : infection VIH, traitement
immunosuppresseur, après transplantation d’organe …
o Les maladies auto-immunes : Gougerot Sjogran,
o Thyroidite d’Hashimoto…
o Les infections : Virus EBV et leucémie/ lymphome de Burkitt et LNH des immunodéprimés,
o Helicobacter pylori et lymphomes gastriques …..
4) CDD :
- Soit d’un tableau ganglionnaire :
o par la découverte d’une adénopathie superficielle
o par la découverte d’une adénopathie profonde
- Soit d’un tableau extra-ganglionnaire :
o Soit sous forme d’une pathologie d’organe s’il survient un lymphome
extra ganglionnaire (cutané, cérébral, ORL, thyroïdien, pulmonaire,
gastrique et digestif, rénal, testiculaire, mammaire, osseux..)
o Soit lors de l’examen anapath d’une tumeur reséquée : ORL (amygdale,
cavum), digestive (tumeur gastrique, colique) cutanée (nodule cutané)
ou autres
5) Diagnostic (QE) : Biopsie ganglionnaire avec examen anatomo-pathologique
a. Biopsie :
- Biopsie d’une adénopathie superficielle : adénectomie
- En l’absence d’adénopathie superficielle :
o Biopsie d’adénopathie profonde :
écho ou scannoguidée, sous médiastinoscope, thoracotomie, laparotomie.
o Biopsie d’un organe atteint : biopsie ostéo-médullaire, hépatique, osseuse…
o Biopsie tissulaire par voie endoscopique ou biopsie chirurgicale ou pièce d’exérèse
chirurgicale d’une tumeur ORL ou digestive ou osseuse….
b. Examen anatomopathologique : Examen de confirmation :
c. Étude immuno-phénotypique :
- Cette étude est obligatoire, se fait essentiellement en immunohistochimie (sur coupes
tissulaires) plus rarement par cytométrie en flux si envahissement médullaire ou sanguin
- Elle teste l’expression des cellules tumorales d’antigènes en présence d’anticorps appelés CD
(Cluster Differentiation)
- Elle permet d’évoquer la monoclonalité des cellules tumorales et de spécifier leur nature
Phenotype B Phénotype T Phenotype NK
si marqueur pan B CD20 est si marqueur panT CD3 est si marqueur NK CD56 est
positif positif positif
(LNH B :70 à 80% des LNH) (LNH T :10 à 20% des LNH) (LNH NK : < 5% des LNH)
- Elle permet aussi de préciser leur degré de maturité et d’autres spécificités afin de classer de
façon précise l’entité de LNH (en utilisant d’autres anticorps Cluster de Différenciation CD)
d. Classifications anatomopathologiques :
- Lymphomes de faible grade de malignité : généralement à petites cellules ± architecture
folliculaire
- Lymphomes de haut grade de malignité : sont généralement à grandes cellules ± architecture
diffuse
2023/2024 Page 4
 HÉMATOLOGIE CLINIQUE: LYMPHOMES Mohamed Abid
6) Formes anatomo-cliniques et Évolutifs :
Lymphomes indolents Lymphomes hautement
Lymphome agressifs
agressifs
- Ce sont les lymphomes de bas grade - Ce sont les lymphomes - Ce sont les LNH de
de malignité à l’histologie : LNH de haut grade de Burkitt et LNH
folliculaire, LNH lymphocytique…. malignité : LNH B à lymphoblastiques T ou B
- Age de survenue tardif grandes cellules (le plus qui sont assimilés et
- Présentation d’emblée disséminée fréquent), LNH T traités comme des
(stade III et IV) périphérique... leucémies aigues
- Phénotype B prépondérant - Evolution rapide - Lymphoblastiques
- Possibilité de transformation vers un - Bonne réponse au - Bonne réponse à la
LNH agressif (Sd de Richter) traitement avec chimiothérapie avec
- Le traitement permet d’améliorer les possibilité de guérison possibilité de guérison
symptômes et de prolonger la survie dans plus que 80% des
- Pas de guérison cas
- Durée de survie longue de 10 à 15 ans
7) Bilan pré-thérapeutique : tel les LH
a. Bilan d’extension
b. Bilan de l’hôte et du terrain
8) Traitement
a. Chimiothérapie :
- Outil thérapeutique majeur
- Monochimiothérapie : chloraminophène ou cyclophosphamide
- Polychimiothérapie : Protocole CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Oncovin, Prednisone)
pour les LNH agressifs
b. Anticorps monoclonaux : anti CD20 (Rituximab) :
- Indiqué dans les LNH phénotype B CD20+
- Associés à la chimiothérapie CHOP (protocole R-CHOP) est le standard pour le ttt des LNH
agressifs B
(Anti CD20 se fixe sur CD20  ADCC : LT contre cellule CD20+)
c. Autogreffe de CSH :
- Le principe d’utiliser une chimiothérapie très intensive puis injection de cellules souches
hématopoïétiques autologues (prélevées préalablement).
- Indiquée dans les LNH agressifs graves ou en rechute
9) Évolution et résultat thérapeutiques :
- LNH agressifs :
o Stratification en groupes pronostiques avec intensification du traitement dans les formes
de mauvais pronostic
o Un espoir de guérison de 50% (formes de mauvais pronostic) à 100% (forme de bon
pronostic)
- LNH indolents :
o Le traitement permet d’améliorer les symptômes et de prolonger la survie, pas de
guérison
o Durée de survie longue de 10 à 15 ans

2023/2024 Page 5