Elaboré par : Encadré par : Professeur CHAKOUR

Dr IDRISSI AMRANI Salma Laboratoire d’hématologie biologique

Dr ZRIKEM Hind Hôpital militaire Avicenne

Démarche diagnostique au laboratoire des anémies

Plan :

Introduction
 Définition
 Intérêt de la question
I. Rappel physiologique
 Erythropoïèse
 Globule rouge
 Hémolyse physiologique
II. Rappel physiopathologique
 Défaut de production => anémies centrales arégénératives
 Excès de pertes ou de destruction => anémies périphériques régénératives
III. Circonstances de découverte : épidémiologiques, cliniques, biologiques
III. Diagnostic au laboratoire
 Eliminer les causes d’erreur
 Diagnostic de gravité
 Diagnostic positif : Affirmation de l’anémie et classification
o Hémogramme : Examen clinque ++++ (Pré-analytique, NFS, frottis sanguin)
o Numération des réticulocytes
 Diagnostic étiologique
o Anémies hypochromes microcytaires
 Anémies par carence martiale
 Anémies inflammatoires
 Sd thalassémiques et autres hémoglobinopathies microcytaires
 Anémies sidéroblastiques
o Anémies normochromes normocytaires / Macrocytaires
 Principes thérapeutiques
o Traitement symptomatique
o Traitement étiologique
o Traitement préventif
 Surveillance après TTT
 Conclusion
Introduction :
 Définition :
o L’anémie est définie par une diminution de l’hémoglobine en dessous des valeurs normales pour l’âge et le sexe
 Homme < 13g/dl
 Femme< 12g/dl
 Enfant < 11g/dl
 Nouveau-né < 14g/dl
 Femme enceinte < 11g/dl
o C’est un symptôme fréquent dont il faut rechercher l’étiologie : nécessité d’une démarche diagnostique
méthodique

 Intérêt de la question :
o Problème de santé publique : touche 35% de la population mondiale
o Urgence diagnostique et thérapeutique : pronostic vital
o RDL dans le diagnostic positif, évaluation de la gravité, démarche étiologique, PEC thérapeutique (transfusion) et
surveillance

I. Rappel physiologique :

1. Erythropoïèse :
CSH => CFU-GEMM =====> CFU-E/MK => BFU-E => CFU-E => Proérythroblaste => ERB basophile => ERB polychromatophile => ERB acidophile => Réticulocyte => GR

2. Le globule rouge :
 Cellule anucléée en forme de disque biconcave très flexible
 Durée de vie : 120 jours
 Constitué de :
o Membrane :
 Bicouche phospholipidique (42%), glucides (8%), protéines (50%)
 Rôle : maintien de la forme et plasticité
o Hémoglobine :
 Formé de Globine (2 chaines alpha + 2 chaines non alpha) + Hème (protoporphyrine centrée par un atome de
fer Fe2+)
 Rôle : hématose ++
o Equipement enzymatique :
 Glycolyse anaérobie (90%) et voie pentose (10%)

3. Hémolyse physiologique :
 Phénomène physiologique irréversible conduisant à la destruction des GR en fin de vie et à la libération de leur contenu :
o Intratissulaire (90%) : macrophage du SRE (foie, rate, MO « 50% »)
o Intravasculaire (10%)
 A l’état normal, l’hémolyse physiologique est compensée par l’érythropoïèse

II. Rappel physiopathologique :

 Deux mécanismes principaux, parfois intriqués :
o Défaut de production => anémies centrales arégénératives
 Une disparition des cellules souches de la moelle osseuse : aplasie médullaire ou érythroblastopénie
 Une dysérythropoïèse : syndromes myélodysplasiques
 Un envahissement de la moelle osseuse par des cellules hématopoïétiques anormales (blastes, plasmocytes,
lymphocytes matures, …) ou extra-hématopoïétiques (métastases médullaires d'un cancer)
 Un manque de substrats « matière première » : fer, vitamine B12, acide folique
 Une anomalie de la structure de la moelle osseuse (myélofibrose)
 Une stimulation hormonale diminuée (déficit en érythropoïétine)
 Une production d’inhibiteurs de l’érythropoïèse : TNF-α dans le Sd inflammatoire
o Excès de perte ou de destruction => anémies périphériques régénératives
 Hémorragies aigues
 Hémolyses pathologiques :
 Cause extra-corpusculaire : la plus fréquente
  Cause corpusculaire par anomalies de la membrane du GR, du système enzymatique ou de
l'hémoglobine
III. Circonstances de découverte :
 Epidémiologiques :
o Enquête familiale : anémies constitutionnelles
o Dépistage chez la femme enceinte
o Retour de voyage : causes parasitaires
 Cliniques :
o Syndrome anémique +++
o Signes associés +++ : ictère, SMG, HMG, ADP, signes cutanéo-muqueux, troubles des phanères, sd hémorragique,
sd infectieux…
 Biologiques :
o Découverte biologique devant un hémogramme systématique

IV. Diagnostic au laboratoire :

1. Eliminer les causes d’erreur :
 Les fausses anémies par hémodilution (Hte ++) :
o Femme enceinte à partir du 3ème mois
o Hypersplénisme
o Hyperprotidémie : gammapathie monoclonale +++
o Insuffisance cardiaque
o Cirrhose
NB : Néanmoins, une anémie vraie peut être associée à une hémodilution
 Anémie masquée par hémoconcentration
o Diurétiques
o Déshydratation
 Les fausses macrocytoses : agglutinines froides, hyperleucocytoses, hyperglycémies

2. Diagnostic de gravité :
 Rechercher les signes de gravité cliniques : état de choc, acouphènes, scotome, œdèmes, angor, crise convulsive, signes
déficitaires vasculaires…
 Apprécier le terrain de survenue : caractère aigu ++, pathologies cardio-Vx, insuffisance respiratoire, ...
 Mise en condition : 2VVP, Remplissage, Hospitalisation, Transfusion, ….

3. Diagnostic positif : Affirmer l’anémie et Classification

A. Hémogramme : examen clé +++

a. Etape pré-analytique :
 Renseignements cliniques
 Patient au repos depuis 5 min, de préférence à jeun
 Ponction veineuse franche, sous vide, garrot peu serré posé < 1 min
 Tube EDTA
 Homogénéisation
 Automate étalonné et calibré
 Frottis : étalement fin sur lame dégraissée, séchage à l’air libre, coloration MGG classique

b. Numération formule sanguine :

 Affirmation de l’anémie :
o Diminution de l’Hg au-dessous des valeurs seuils par rapport à l’âge et au sexe
o Diminution en parallèle des GR et de l’Hte, sauf β-thalassémies hétérozygotes (GR ↗)
 Classification de l’anémie :
o Volume Globulaire Moyen (taille) de l’adulte = 10 x Hte / nombre de GR = 85 – 95 fl / Paramètre mesuré
 80 – 100 fl : anémie normocytaire
 < 80 fl : anémie microcytaire
 VGM ≥ 100 fl : anémie macrocytaire
o TCMH++ CCMH (chromie) :
 CCMH = concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine = 100 x Hg / Hte = 32 – 36 g/dl
 TCMH = Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine = Hg x 10 /Nombre de GR = 27 – 32 pg
 TCMH CCMH normaux : normochromie
 TCMH < 27pg CCMH < 32% : hypochromie
 TCMH témoin précoce d’hypochromie ++
 o RDW ou IDC (Indice de distribution corpusculaire) : VN à 12 – 14 %, anisocytose si ≥ 15%
Attention valeurs différentes période néonatale – enfant
c. Frottis sanguin : anisopoikillocytose
B. Numération des réticulocytes :
 Etape pré analytique : tube EDTA
 2 méthodes :
 Manuelle au bleu de crésyl brillant : technique de référence ++
 Automatisée : technique de fluorescence
 VN : 20 – 80 G/l (soit 0,5 – 2% des GR)
> 120 G/l : anémie régénérative
< 120 g/l : anémie arégénérative
 Au total :

4. Diagnostic étiologique : Orienté par l’interrogatoire et l’examen clinique

 Interrogatoire : étape importante (âge, origine ethnique, ATCD personnels/familiaux, prise médicamenteuse, exposition aux
toxiques, …)
 Examen clinique complet

A. Anémies hypochromes microcytaires :

a. Anémie par carence martiale :

 Anémie hypochrome microcytaire arégénérative hyposidérémique, en rapport avec un épuisement en fer de l’organisme
 Frottis sanguin : anisopoikillocytose, microcytose, hypochromie, annulocytes, hématies en cibles < 10%
 Bilan martial :
o Ferritine sérique : +++ Le 1er paramètre à être affecté = excellente corrélation avec les réserves
o RsTf : Récepteurs solubles de Tf ++++
 Corrélation inverse avec état des réserves
 Non modifiée par l’inflammation (contrairement à la ferritine)
o Hepcidine : Nouveau biomarqueur non modifié par l’inflammation
o Etude de Transferrine Tf:
 Coefficient de Saturation de Tf (CS) : diminué
 Capacité totale de fixation de la Tf (CTF) : augmentée
o Dosage isolé du Fer sérique :
 PAS D’INTÉRÊT d’un dosage isolé ++
 Variations nycthémérales (minimum 12H, maximum minuit)
 Etiologies : carence d’apport, malabsorption, pertes excessives, grossesse, ...

b. Anémies inflammatoires :
 Anémie normochrome normocytaire puis hypochrome microcytaire, arégénérative, liée à une inflammation
prolongée (infection chronique, néoplasie, connectivites, …) responsable de la séquestration du fer dans les macrophages
 NFS : hyperleucocytose à PNN et thrombocytose fréquentes
 IDR-CV : normal
 Fer sérique ↘, CTF N ou ↘, Ferritinémie N ou ↗
 Sd biologique inflammatoire : VS, Fg, CRP, … ↗
c. Les Sd thalassémiques :
 Ce sont des hémoglobinopathies génétiques à transmission autosomique récessive, caractérisés par un déficit de synthèse des
chaînes de globine : α-thalassémie, β-thalassémie
 Diagnostic au laboratoire :
o Les β-thalassémies :
 NFS : anémie hypochrome microcytaire arégénérative
 Frottis sanguin : hématies en cibles, poïkylocytose, érythroblastose sanguine
 Électrophorèse de l’hémoglobine (EPHb) : permet de confirmer le diagnostic
 HbF = 90 % (> 50 %)
 Hb A2 normale ou augmentée 4-8 %
 Pas ou peu d’HbA
 Hypersidérémie constante
o Les α-thalassémies :
 Anasarque foeto-placentaire ou hydrops foetalis : pour la forme homozygote, non viable
 Hémoglobinose H : EPHb à la naissance (20-40 % d’Hb Barts et 5-40 % d’HbH)
 Thalassémie hétérozygote : microcytose sans anémie avec augmentation des GR : pseudoglobulie
microcytaire

d. Autres hémoglobinopathies microcytaires :

 Hémoglobinose E, C, D
 Diagnostic à l’EPHb

e. Anémies sidéroblastiques :
 Anomalie de la synthèse de l’hème liée à une accumulation du fer dans les mitochondries des érythroblastes => érythropoïèse
inefficace
 Fer sérique et ferritine : N ou ↗
 Le myélogramme pose le diagnostic : La coloration de Perls
> 30 % de sidéroblastes
Nombre variable des sidéroblastes en couronne, parfois > 15%
 Etiologies :
o Constitutionnelles : hypochromes microcytaires, exceptionnelles, découverte à la petite enfance
o Acquises :
 Mélange d’hématies micro, normo voire macrocytaires
 Hémopathies malignes (SMD +++, Erythroleucémie, LMC en acutisation, SMG myéloïde), Carence en Vit B6,
Alcoolisme, Saturnisme (intoxication au Plomb)
f. Autres :
 Atransferririnémie congénitale
 Certaines pathologies du métabolisme du cuivre

B. Anémies normochromes normocytaires ou macrocytaires :

 5. Principes thérapeutiques :
 Traitement symptomatique :
o Mise en condition : 2 VVP, remplissage vasculaire
o Transfusion sanguine : Attention ! Prélèvement pour bilan étiologique avant toute transfusion, sinon, attendre 3 mois
 Traitement étiologique :
o Corriger la carence +++
o Splénectomie
o Immunomodulateur, immunosuppresseur
o Chimiothérapie, greffe de MO
o …
 Traitement préventif :
o Supplémentation de la population à risque : femme enceinte, sujet âgé, régime végétarien, …
o Sérum anti D
o Conseil génétique

6. Surveillance après traitement :

 Numération des réticulocytes : 5 – 7ème j => crise réticulocytaire ++++++
 Ferritinémie : à partir du 3ème mois, SANS arrêt du traitement

Conclusion :
 Pathologie très fréquente
 Diagnostic positif : Hémogramme +++
 Plusieurs étiologies
 Bonne démarche diagnostique
 Collaboration biologiste/clinicien
 PAS D’ACHARNEMENT si étiologies évidentes
 Demande hiérarchisée et fondée des examens biologiques ------- Economie de santé