LES ANEMIES HEMOLYTIQUES

Une anémie hémolytique est une diminution du taux d’hémoglobine en dessous des valeurs de référence, hémolytique par
destruction trop précoce des globules rouges (GR) en périphérie. Ce sont des anémies dites régénératives (augmentation
du taux de réticulocyte>120000el/mm3).

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
- Le globule rouge: est le produit de la différentiation terminale de la lignée érythrosine dans la moelle osseuse précédé du
stade des réticulocytes qui expulsent leurs noyaux passent dans le sang et achèvent leur maturation donnant des GR
anucléées.
- Le GR a la forme d’un disque biconcave il comprend :
 Un contenant la membrane constituée d’une bicouche lipidique de protéines et de glucides dont le rôle est le
maintien la déformabilité de l’hématie et porte les antigènes du groupe sanguin.
 un contenu fait :
 D’hémoglobine : formé de deux parties : la globine formée de deux chaine polypeptidique appariée 2a2
et l’hème qui contient l’atome de fer.
Le tracé de l’électrophorèse de l’hb chez l’adulte se présente comme suit:
 Hemoglobine A1: ( 2, 𝛽2) 97 %
 Hemoglobine A2: ( 2, 𝛿2)2a3%
 Hemoglobine F: (𝛼2 , 𝛾2) trace
 D’enzymes : principalement 2-3 DPG, purivate kinase et la G6PD rôle dans le métabolisme énergétique
par la production ATP et la protection de l’oxydation du GR.

- L’hémolyse physiologique : C’est un phénomène irréversible par lequel les GR sont détruits après une durée de vie de
120jrs. Siege intra tissulaire+++, (10-20%) est intravasculaire. La perte en hématies résultante est compensée par une
production équivalente au niveau de la moelle osseuse (érythropoïèse), permettant de maintenir un taux stable
l’hémoglobine circulante.

PHYSIOPATHOLOGIE :
 L’hyper hémolyse: c’est un raccourcissement de la durée de vie des hématies dépassant les possibilités compensatrices de
l’érythropoïèse.

 Selon le mécanisme de l’hémolyse on distingue:

o les anémies hémolytiques corpusculaires due a une anomalie du GR (HB, enzyme, membrane)
o les anémies hémolytiques extra corpusculaires : due a une agression du GR par un agent externe (immunologique,
métabolique, chimique…)
 selon le l’étiologie d’hémolyse on distingue :
o Les anémies hémolytiques congénitales
o les anémies hémolytiques acquises
 selon le siège de l’hémolyse :
o Les anémies hémolytique intra tissulaires (splénique +++, hépatique) →hémolyse chronique
o intravasculaire au niveau de la circulation sanguine → hémolyse aigue

DIAGNOSTIC POSITIF
 Hémolyse chronique:
o Clinique: triade hémolytique «  Paleur , ictére , SPMG «
o Biologie
 Anémie régénérative.
 ↑ des produits du catabolisme des GR: LDH, bilirubine libre, fer sérique ; et ↓ haptoglobine

 Hémolyse aigue: urgence vitale+++

o Clinique:
 urines foncées de couleur rouge porto voir un choc aurique
 Douleur lombaire
 Douleur abdominale aigue
o Biologie  :
 Anémie
 Hémoglobinémie, Hémoglobinurie
 Hyperkaliémie
 Insuffisance rénale aigue par tubulopathie
  Haptoglobine effondrée.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
 I. LES ANEMIES HEMOLYTIQUES CORPUSCULAIRES

1. ANEMIES HEMOLYTIQUES CORPUSCULAIRES CONGENITALES

A. anomalie de l’hémoglobine :
a) Les thalassémies: (anomalie quantitative)
se caractérise par un défaut de production de l'hémoglobine on distingue: beta-thalassémie et les alpha-thalassémie.
Beta-thalassemie :
- La thalassémie est la conséquence de mutations des gènes conduisant à un arrêt ou une réduction de synthèse d'une
chaine de globine → anémie
- L'anémie →↑d'érythropoïétine → ↑l’érythropoïèse → déformations osseuses
- l'hyper hémolyse et la métaplasie myéloïde →SPM et HPTM.
- surcharge martiale en rapport avec l'hyper absorption digestive de fer et surtout les transfusions itératives → une
hémochromatose avec ses complications poly viscérales.

TDD: La b-thalassémie majeure dite l'anémie de Cooley

 Clinique:
- Début précoce à partir de 6mois de vie, la phase d’état associe une anémie profonde, un ictère, un retard staturo-
pondéral, une volumineuse splénomégalie et une hépatomégalie et des déformations osseuses donnant l'aspect
de facies mongoloïde.
 Biologiquement :
- L’hémogramme: anémie souvent profonde (<7g/100ml), hypochrome, microcytaire régénérative avec souvent des
anomalies des GR parfois des érythroblastes circulants.
- Le bilan d’hémolyse positif.
 L'électrophorèse de l'hémoglobine : permet de confirmer le diagnostic par la mise en évidence un taux d'hémoglobine F
dépassant 50%. Une hémoglobine A absente ou réduite, Le taux d'hémoglobine A2 peut être augmentée.
 L’enquête génétique : affirme le diagnostic en précisant les traits thalassémiques chez les deux parents qui sont B-thal
hétéro obligatoires.
NB : Dans sa forme hétérozygote le diagnostic de b thalassémies est souvent une découverte biologique ou dans le cadre d'une
enquête familiale. L'anémie est absente ou modérée (10 à 12gr/100ml), hypochrome microcytaire avec une nette augmentation du
nombre de globules rouges (5 a 7 millions/mm3). Le diagnostic est confirme par la mise en évidence d'une augmentation du taux de
l'hémoglobine A2 (> 3.5%)

La prise en charge de la thalassémie majeure :

- transfusions régulières de CG : Un programme transfusionnel (les 3 à 4 semaines);au risque d’une hémochromatose.
Justifiant l’administration continue de chélateur de fer type desferroxamine en SC. ou par voie orale ’exjade en continue.

- La splénectomie : peut être indiquée après l’Age de 5 ans lorsque les besoins transfusionnels sont élevés. précédé d’une
vaccination contre le pneumocoque et suivie jusqu'à l’Age de 10 ans de pénicillothérapie prophylactique.

- l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques constitue une alternative thérapeutique séduisante, puisqu’en fait
curatrice.
Les alpha-thalassémie:
Les gènes 𝛼 sont au nombre de 4 les aspects clinico-biologiques sont fonction du nombre des gènes atteint:
- 1gene: trait thalassémique sujet asymptomatique simple microcytose
- 2genes: α thalassémie mineur : pseudopolyglobulie avec microcytose
- 3genes:hemoglobinose H tableau d’hemolyse chronique hb H 10-30%
- 4genes: α thalassémie homozygote anasarque foeto-placentaire incompatible avec la vie

b) La drépanocytose :(anomalie qualitative)

- Affection caractérisée par une production d’une hémoglobine de structure anormale dit hémoglobine S→ se polymérise
dans sa forme désoxygène →manifestations des syndromes drépanocytaires.
- Les facteurs favorisant la falciformation : l’hypoxie, altitude, déshydratation, froid
- Hypoxie → l’hémoglobine S subit une polymérisation rendant le GR rigide, en forme de faucille (falciformation) ce qui
réduit ou arrête le flux sanguin capillaire; à l’origine d’infarctus plus ou moins étendus. Ces infarctus sont à l’ origine de la
symptomatologie douloureuse souvent au premier plan dans cette maladie

 Aspects cliniques observés habituellement après les 6 premiers mois :

- L’anémie +ictère et une splénomégalie qui tend à disparaitre après l’Age de 10 ans.
- Crises vaso-occlusives.
- Les complications dégénératives :
 Les thromboses peuvent évoluer vers l’infarctus splénique ou mésentérique. Les infarctus osseux avec
risque d’ostéonécroses aseptiques intéressant électivement les têtes fémorales et humérales.
 Les accidents vasculaires cérébraux principalement thrombotiques.
 D’autres accidents de gravité variable peuvent intéresser virtuellement tous les organes : rétine,
poumon, reins, cœur, corps caverneux...
- Les complications infectieuses redoutables liées principalement à l’asplénie fonctionnelle principalement les
pneumopathies a pneumocoque ou à Haemophilus influenzae…
- Syndrome pieds nains
- Syndrome thoracique aigue
 Biologiquement :
- L’hémogramme: anémie souvent modérée (7- 10gr/dl), normocytaire normochrome régénérative
- Le bilan d’hémolyse positif.
 L'électrophorèse de l'hémoglobine confirme le diagnostic par la mise en évidence un taux d'hémoglobine
- Une Hb S > 85%.
- Hb A absente,
- HbA2< 3.3%
- Hb F 2-20%.

 L’enquête familiale:
 Traitement
 Le traitement préventif comprend :
- L’éviction des facteurs déclenchant : éviter l’hypoxie, le froid, favoriser les boissons abondantes.
- La vaccination, pénicillothérapie, La foldine,

 Le traitement des crises :

- Les crises douloureuses sont traitées par les analgésiques
- La transfusion CG doit être réservée aux anémies mal tolérée. Un programme d’échange transfusionnel
peut être mis en place dans l’objectif de réduire le taux d’hémoglobine S.
- Hydroxy urée peut être proposé dans les formes compliquées
- Les drépanocytoses avec complications sévères peuvent bénéficier d’une allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques

 Formes associés :
les syndromes drépanocytaires comprennent aussi des formes dites hétérozygotes composites : type l’hétérozygoties S/B,
hétérozygoties S/C …

B. Erythroenzymopathie :

Déficit en G6PD :
- Affectant les sujets de sexe masculin.
 - le déficit en G6PD entraine l’accumulation du peroxydase toxique pour le GR. L’hémolyse est déclenchée par des infections,
la prise de certains médicaments (sulfamides, les quinines..) ou la prise de fève responsable d’anémie hémolytique aigue
plus rarement chronique.
- Le traitement est essentiellement prophylactique et consiste a éviter la prise des médicaments potentiellement
hémolysant. La consommation de fève sous toutes ses formes est également interdite
- transfusion si anémie mal tolère.

Déficit en pyruvate –kinase :

- a transmission autosomale récessive
- le déficit provoque une ↓ du taux d’ATP donc trouble du métabolisme énergétique et hémolyse.
- réalise un polymorphisme clinique.
- Traitement transfusion si anémie mal tolérée, splénectomie si hémolyse sévère.

C. Anomalie de la membrane :

Sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard :

-
Affection autosomique dominante la plus fréquente anémie hémolytique,
résulte d’une anomalie des protéines du cytosquelette du GR dont la
conséquence est la perte de la surface membranaire à l’ origine d’un GR
sphérique avec perte de sa déformabilité d’où séquestration dans la rate et la
lyse.
- Cliniquement triade hémolytique, les deux principales complications sont
l’exacerbation de l’anémie ou la lithiase biliaire plus rarement ulcère de jambe
chronique.
- Biologiquement présence de spherocytes 5- 10% dans le FSP
Diagnostic posé par test de résistance globulaire aux solutions hypotoniques. test a l’EMA par
CMF.
- La SH est curable par la splénectomie.

2. ANEMIES HEMOLYTIQUES CORPUSCULAIRES AQUISES

L’Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne (Marchiafava-

Michelli) :
- maladie clonale de la cellule souche hématopoïétique
responsable d’un défaut d’ancrage membranaire de
protéines de surface dont le CD55 et CD59,
impliquées dans la protection des cellules sanguine de
la destruction par le système du complément;
affectant les globules rouges, mais aussi les autres
cellules.
- Cliniquement l’hémolyse est intra vx plus importante
durant le sommeil ou le PH acide active le
complément avec risque de thrombose le diagnostic
se fait par CMF, et le traitement repose sur les
mesures symptomatiques associe a un traitement de
fond (androgène, immunosuppresseur, anticorps
monoclonaux ≪ soliris ≫).

II. LES ANEMIES HEMOLYTIQUES EXTRA-CORPUSCULAIRES :

 1. Anémies hémolytiques extra corpusculaires immunologiques : destruction globulaire est liee a l’intervention
d’anticorps:
Auto-anticorps :
- responsable d’anémie hémolytique auto immune (AHAI), ces auto anticorps sont diriges contre ses propres antigènes
érythrocytaires.
- leurs misent en évidence ce fait par le Test de COOMBS direct (détecte les Ac fixe sur le GR)
- On distingue des auto-AC chauds (37°C) et des auto-AC froids (actifs à +4°C)
- AHAI peut être idiopathique ou secondaire d’où intérêt de rechercher l’étiologie.
- Traitement: les transfusions souvent inefficaces et dangereuses; repose sur la corticothérapie, Ac monoclonaux,
splénectomie, immunosuppresseurs.
Allo-anticorps :
- responsable d’anémie hémolytique allo immune
- se voit lors des accidents transfusionnels a incompatibilité ABO, plus rarement transfusion d’un sang provenant d’un
donneur O universel dangereux détectée par RAI; et la maladie hémolytique du nouveau-né.
- Recherchée par le test de COOMBS indirect (détecte les Ac contenus dans le plasma).
Anticorps immuno-allergique :
- responsable d’anémie hémolytique immuno-allergique consécutives a la prise d’un médicament et de la formation
d’anticorps contre celui-ci qui se fixe sur le GR et n’agit qu’en présence du médicament incrimine : l’aspirine, les sulfamides,
quinine, antipaludéen, vit c, péni, rifampicine, isoniazide.
- l’hémolyse guérit à l’arrét du traitement responsable.
2. Anémies hémolytiques acquises non immunologiques :
Mécanique :
- par fragmentation des RG dans la circulation sanguine et apparition de schizocytes soit :
 Macro-angiopathies thrombotiques : prothese valvulaire, coarctation de l’aorte, Circulation extra corporelle,
Hémodialyse, Chocs palmo-plantaires répètes décrit chez les marathoniens
 Micro-angiopathies thrombotiques :
 Le syndrome hémolytique et urémique du NRS (SHU)  :
 touche les nourrissons et les jeunes enfants dans les deux premières années de la vie
 souvent lie a une infection bactérienne
 caractérisé par une atteinte hématologique associant une anémie hémolytique avec présence de
schizocytes, d’une thrombopénie d ̈ u a l’agrégation plaquettaire et la formation de micro
thrombus. et d’une insuffisance rénale aigue parfois troubles neurologiques.
 Le purpura thrombopénique thrombotique (PTT) ou Syndrome de Moschcowitz
 Due à une anomalie de la protéolyse du facteur Willebrand suite à un déficit congénital ou acquis
en protéine de clivage ADAMTS13 a l’origine libération des grands multimètres de facteurs
Willebrand qui se fixent aux plaquettes et les activent ce qui augmente l’agrégation plaquettaire
et la formation de micro thrombus.

Infectieuses :
- d’origine bactérienne lors des septicémies a Clostridium perfringens++, Escherichia coli, Streptocoques, Staphylocoques.
- Ou parasitaire : Paludisme, Trypanosomiase africaine

Métaboliques: Hypophosphatémie, hépatopathie, insuffisance rénale chronique

Chimiques :
- Toxiques industriels : Intoxication aux Plomb saturnisme, Cuivre, hydrogène arsénié
- certains médicaments: par action toxique direct sur le GR ;

Venins d’animaux: morsure de serpent…

Autres : surcharge aqueuse intravasculaire, choc thermique, hypersplénisme

Traitement a pour but de :
•Corriger l’anémie et prévenir les complications

• Traitement étiologique spécifique lorsque la cause est déterminée