A.B.

Diallo, UFR SANTE DE THIES QUESTION D’INTERNAT : Hématologie

ANEMIES HEMOLYTIQUES : Diagnostic :

I. Introduction :
A. Définition :
Diminution du taux d’hémoglobine circulant par raccourcissement de la durée de vie des
hématies
B. Intérêt :
- Fréquence
- Etiologies :
• Causes corpusculaires : prédominance drépanocytose dans nos régions +++
• Causes extra corpusculaires
- Démarche diagnostique rigoureuse
- Mise en jeu du pronostic vital / hémolyse aigue intravasculaire
- Traitement étiologique
II. Diagnostic positif :
A. Clinique :

2 tableaux cliniques :

1. Tableau d’hémolyse chronique :

- Syndrome anémique *
- Ictère cutanéomuqueux de type hémolytique : souvent réduit à un subictère, avec :
• Urines de volume normal et de couleur parfois orangée
• Selles normales ou foncées
- Splénomégalie : modérée, inconstante
 Triade de Chauffard = anémie + ictère hémolytique + splénomégalie
2. Tableau d’hémolyse aigue intravasculaire :

Installation brutale :

- Signes fonctionnels :
• Douleur abdominale aigue
• Coup de barre lombaire d’intensité variable
• Sensation d’oppression thoracique
• Emission d’urines rares, rouges porto
- Signes généraux :
• Malaise
• Fièvre, frissons
- Signes physiques :
• Pâleur cutanéomuqueuse
• Au maximum  état de choc *

Risque majeur d’insuffisance rénale aigue par nécrose tubulaire aigue et de coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD)
  Conduite à tenir en urgence :
- Mise en condition
- Remplissage vasculaire par macromolécules
- Relance de la diurèse : furosémide à fortes doses
B. Paraclinique :
1. Hémogramme :
- Taux d’hémoglobine abaissé
- Taux d’érythrocytes abaissé
- Constantes érythrocytaires : VGM, CCMH, TCMH :
• Variables
• Le plus souvent : anémie normochrome normocytaire
- Taux de réticulocytes élevé : anémie régénérative
2. Signes biologiques d’hémolyse chronique :
- Dans le sang : augmentation : bilirubine libre, fer sérique, saturation sidérophiline
- Dans les urines : augmentation urobiline
- Dans les selles : augmentation stercobilinogène
3. Signes biologiques d’hémolyse aigue :
- Dans le sang :
• Baisse de l’hémoglobinémie  aspect « laqué » du sérum
• Diminution du taux d’haptoglobine
- Dans les urines : hémoglobinurie
III. Diagnostic de gravité :

Des complications peuvent également révéler l’anémie hémolytique :

- Complications de l’anémie :
• Cœur anémique : tableau d’insuffisance cardiaque globale
• Encéphalopathie anoxique
- Lithiase pigmentaire
- Ulcère variqueux
IV. Diagnostic différentiel :

Devant tableau d’hémolyse chronique, discuter :

- Autres causes d’ictère :

• Ictères à bilirubine conjuguée :
 Hépatite
 Lithiase voie biliaire principale
• Autres ictères à bilirubine libre : maladie de Gilbert
- Anémies non hémolytiques : hémorragie aigue : rechercher un saignement
extériorisé par l’interrogatoire (hématémèse, méléna), touchers pelviens +++

Devant tableau d’hémolyse aigue intravasculaire, discuter :

 - Urgences chirurgicales abdominales
- Choc infectieux
- Hémorragie interne brutale
V. Diagnostic étiologique :
A. Enquête étiologique :
1. Interrogatoire :
- Durée d’évolution des signes
- Enquête familiale, origine géographique
- Circonstances déclenchantes
2. Examen physique :

Recherche :

- Anomalies morphologiques ou viscérales

- Syndrome infectieux
3. Examens complémentaires :
- Test d Emmel, électrophorèse de l’hémoglobine : recherche hémoglobinopathie
- Frottis sanguin : recherche anomalies de forme et/ou couleur des globules rouges
- Myélogramme
- Etude activités enzymatiques érythrocytaires et glutathion
- Test de Coombs direct / indirect
B. Causes :
1. Causes corpusculaires :
a. Hémoglobinopathies :
DREPANOCYTOSE :
- Anomalie constitutionnelle qualitative de l’hémoglobine
- Due à une mutation : substitution d’un acide aminé (glutamine à la place de valine)
sur le codon 6 de la globine β  synthèse hémoglobine (Hb) anormale : Hb S
- Transmission autosomique récessive
- Terrain : sujet noir origine africaine, antécédents familiaux
- Forme homozygote SS = syndrome drépanocytaire majeur :
• Signes dès la petite enfance
• Signes d’hémolyse chronique : triade de Chauffard
• Paraclinique :
 Anémie normochrome normocytaire
 Frottis sanguin : hématies falciformes
 Test d’Emmel positif
 Electrophorèse de l’hémoglobine : absence Hb A, présence Hb S
• Complications :
 Complications aigues :
Crises vaso-occlusives :
Facteurs déclenchants : froid, infections, altitude, déshydratation

Douleurs soudaines, très intenses, résistantes aux antalgiques habituels

Atteintes ostéoarticulaires  syndrome pieds-mains

Syndrome thoracique aigu

AVC

Priapisme

Atteintes abdominales

Déglobulisation aigue :

Origine périphérique / hyper hémolyse ou séquestration

Origine centrale / parvovirus B19

Infections : germes encapsulés ++

 Complications chroniques :
Retard staturo-pondéral
Nécrose ischémique de la tête fémorale
Infarctus splénique
• Traitement :
 Traitement préventif :
Des crises vaso-occlusives : éviction facteur déclenchant, saignée-
transfusion
PEC de l’asplénisme : vaccination antipneumococcique, antibioprophylaxie
(Oracilline)
 Traitement de fond : saignée-transfusion, hydroxyurée
 Traitement de la crise vaso-occlusive :
Hospitalisation
Eviction du froid
Repos
Oxygénothérapie
Hydratation
Antalgiques (palier III)
Saignée-transfusion
Recherche et traitement facteur déclenchant (point d’appel infectieux ++)
- Forme hétérozygote = trait drépanocytaire :
• Symptomatologie discrète ou absente
• Frottis sanguin : hématies falciformes
• Test d’Emmel +
 • Electrophorèse de l’Hb : Hb A et Hb S

THALASSEMIES :

- Anomalie constitutionnelle quantitative de l’Hb

- Synthèse d’une des chaines de l’Hb diminuée ou absente
- β thalassémies :
• Forme homozygote = thalassémie majeure ou maladie de Cooley :
 Grave, se manifeste dès les premières années de vie
 Clinique :
Hypertrophie maxillaire et des bosses frontales
Anémie, ictère
Hépatosplénomégalie
Retard staturo-pondéral
 Biologie :
Anémie microcytaire hypochrome régénérative
Electrophorèse de l’hémoglobine : Hb A diminuée ou absente, Hb F
majoritaire
• Forme hétérozygote = thalassémie mineure :
 Bien tolérée
 Tableau clinique fruste
- α thalassémies : rares
b. Déficits enzymatiques globulaires :
- Déficit en G6PD :
• Enzymopathie la plus fréquente dans le monde
• Transmission gonosomique récessive liée à l’X
• Existence de plusieurs variants avec sévérité variable
• Clinique :
 Hémolyse aigue :
Variant du sujet noir : hémolyse induite par prise médicamenteuse :
primaquine, cotrimoxazole, nitrofurantoïne, dapsone, acide nalidixique …
Variant du sujet blanc : favisme : hémolyse déclenchée par prise de fèves
 Hémolyse chronique : rare
• Traitement :
 Eviction facteurs déclenchants : fèves, médicaments
 Hémolyse aigue : transfusions sanguines
- Déficit en pyruvate kinase
c. Anomalies de la membrane érythrocytaire :
- Constitutionnelles :
• Microsphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski Chauffard :
 Tableau d’hémolyse chronique
 Anomalies morphologiques inconstantes :
 Brachycéphalie, oxycéphalie
Aspect en « poils de brosse » des os de la voute crânienne
Syndactilie
 Anomalies hématologiques :
Frottis sanguin : sphérocytes
Diminution résistance globulaire aux solutions hypotoniques
 Traitement : splénectomie
• Ellipsocytose :
 Rare
 Hématies ovalaires ou en bâtonnets
- Acquises : hémoglobinurie paroxystique nocturne :
• Maladie de la cellule souche hématopoïétique de nature clonale, due à une
mutation du gène PIG-A  anomalie acquise de la membrane érythrocytaire
• Triade clinique :
 Anémie hémolytique acquise
 Thromboses veineuses fréquentes
 Évolution possible vers une aplasie médullaire
• Diagnostic : cytométrie en flux
• Traitement : fait discuter :
 Greffe de CSH
 Traitement immunosuppresseur
 Eculizumab
2. Causes extra corpusculaires :
a. Anémies hémolytiques immunologiques :
- Anémies hémolytiques auto-immunes :
• Auto-anticorps dirigés contre un antigène de la membrane érythrocytaire
• Optimum thermique :
 Anticorps chauds (optimum + 37°C) : IgG
 Anticorps froids (optimum + 4°C) : IgM
• Diagnostic :
 Contexte clinique
 Anémie hémolytique acquise ± sphérocytes
 Test de Coombs direct positif
• Causes :
 Hémopathies lymphoïdes : leucémie lymphoïde chronique, maladie de
Waldenstrom, lymphome non hodgkinien
 Maladie des agglutinines froides
 Maladies auto-immunes : lupus érythémateux disséminé, sclérodermie…
 Syndrome d’Evans
 Infections : pneumopathie à mycoplasme, infections virales (mononucléose
infectieuse, cytomégalovirus)
  Médicaments : α-méthyl dopa, L-dopa, fludarabine…
- Anémies hémolytiques allo-immunes :
• Hémolyses post-transfusionnelles : transfusions incompatibles dans le système
ABO
• Maladie hémolytique du nouveau-né :
- Anémies hémolytiques immuno-allergiques :
• Fixation passive sur les globules rouges de complexes médicament-Ac anti-
médicament
• Test de Coombs direct souvent positif
• Eluat + médicament  agglutination des globules rouges
• Médicaments :
 Céphalosporines
 Acide clavulanique
 Rifampicine
 AINS
b. Anémies hémolytiques mécaniques :
- Diagnostic :
• AH intravasculaire avec présence de schizocytes sur le frottis sanguin
• Schizocytes = fragments d’hématies issues de la fracture mécanique de ces
hématies
- Causes :
• Prothèses valvulaires
• RAo serré
• Microangiopathies thrombotiques : syndrome hémolytique urémique, purpura
thrombopénique, HTA maligne, cancer solide métastasé, CIVD, éclampsie
c. Anémies hémolytiques toxiques :
- Contexte évocateur
- Causes : saturnisme, médicaments
d. Anémies hémolytiques infectieuses :
- Bactériennes : perfringens
- Parasitaires : paludisme, babésiose
VI. Conclusion :