Dr.

ZOUANI Module Hématologie 2020/2021

Généralités :
a- Définition :
- L’anémie : c’est la diminution du taux d’hémoglobine circulante
- Le caractère régénératif: c’est l’augmentation du taux de réticulocytes (> 120 000/mm3)
- L’anémie régénérative est d’origine périphérique : production médullaire normale voir augmentée
b- Physiopathologie : L’anémie régénérative est due à 02 mécanismes :
1- L’hémorragie : L’hémorragie abondante survenant dans un délais court : Les anémies poste hémorragique
2- L’hyper hémolyse : Excès de destruction avec diminution de la durée de vie des GR (< 120 j) : anémies hémolytiques

Anémies hémolytiques :
I. Siège de l’hémolyse :
1. Hémolyse intra tissulaire : HIT
 Clinique : Chronique ; Triade hémolytique : Pâleur cutanéomuqueuse, Ictère , subictère , Splénomégalie
 Biologique : Bilirubine totale : ↗ Bilirubine indirecte : ↗ Fer sérique : ↗ LDH : ↗ Haptoglobine : ↘
2. Hémolyse intra vasculaire : HIV
 Clinique : Aigue : Urgence vitale - Douleur lombaire et abdominale - Urine rouge foncée
- Risque de collapsus cardio-vx, anurie - Pas de splénomégalie, pas d’ictère
 Biologique : Haptoglobine : ↘ ↘ Hémoglobinémie : ↗ Hémoglobinurie : + Hémosiderinurie : +

II. Origine de l’hémolyse :

1/ Corpusculaires - Congénitales :
 Anomalie de l’hémoglobine - Les hémoglobinopathies : - Quantitative : Les thalassémies (α, β)
- Qualitative : La drépanocytose (hémoglobinose S)
 Anomalie enzymatique - Les erythroenzymopathies :  Déficit en G6PD,  Déficit en pyruvate kinase
 Anomalie de membrane : Sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowsky Chauffard
 Hémoglobinurie Poxystique Nocturne (HPN) : maladie

2/ Extra corpusculaires - Acquises :

 Immunologiques : Auto-immune : AHAI à TDC+ ; immuno-allergique : Médicaments ; Allo-immune : Transfusions
 Non immunologiques : - Toxiques : médicaments, produits chimiques
- Infectieuses : bactérienne (septicémies) , parasitaire (paludisme)
- Mécaniques : Macro-angiopathies: valvulopathies , prothèses
- Micro-angiopathies: HTA , hémangiome géant ,
- Fragmentation des GR dans la circulation : Schizocytes

III. Etiologies des anémies hémolytiques CONGÉNITALES :

A. Les Thalassémies :
- α thalassémies :
Défaut de synthèse des chaînes α de globine : 4 formes cliniques en fonction du nombre de gènes α atteints
1. Thalassémie majeure : L’anasarque foeto-placentaire 4 gènes atteints Hb Bart (γ4) : 80-90%
2. L’hémoglobinose H : 3 gènes atteints , Clinique présence d’une splénomégalie Hb H ( β4) 10-30%
3. Thalassémie mineure : 2 gènes atteint: Pseudo polyglobulie , microcytose, Hb Bart ( γ4) : 5-10% chez le N-Né
4. Trait thalassémique : Un seule gène atteint Pas de signes clinique, microcytose chez l’adulte

- β thalassémies : Défaut de synthèse des chaînes β de globine : 3 formes cliniques

1 - Forme majeure : Homozygote ou maladie de Cooley
2 - Forme mineure : Hétérozygote
3 - Forme intermédiaire
1. Homozygote ou maladie de Cooley : Transmission autosomale récessive Fréquente dans le bassin méditerranéen
Algérie : 2% Début: précoce entre 06-18 mois
 Clinique : - Triade hémolytique, avec pâleur franche ictère , teint bronzé , SMG +++, HMG,
- Retard staturopondéral et pubertaire, Dysmorphie cranio-faciale,
- hypertrophie des os de la face: faciès mongoloïde
 Bilan biologique :
* Hémogramme : Anémie sévère (Hb=7g/dl) hypochrome microcytaire régénérative
* Frottis sang : microcytose +++ et cellules cible * Bilan d’hémolyse : BT-BI-fer sérique-LDH ↗
* Electrophorèse de l’hémoglobine : Pose le Dg et en fonction de la synthèse de chaine β ,
-Absence synthèse de β: β 0 Hb A1= absente ; Hb A2= variable ; Hb F = 30-95 %
-Persistance synthèse de β : β+ Hb A1= faible ; Hb A2= variable ; Hb F =30-90 %
 Complications : L’hypersplénisme (volume de la rate), Lithiase vésiculaire, Ulcère de jambe,
L’hémochromatose ( insuffisance d’organes : atteinte cardiaque, hépatique ,pancréas ,thyroïde ),
Les transfusions insuffisantes sont responsables de 30% de Décès Algérie
 Traitement :
- Transfusion de CG pour maintenir un taux d’Hb > 11g/dl ++++++
- Chélation du fer ++++++ ( désferal) pour maintenir une ferritinémie < 1000
- Splénectomie si hypersplénisme
- Traitement préventif : infection , acide folique , Vit C , vaccination
- Greffe de moelle allo génique , Le conseil génétique
 Evolution est grave

2. Forme mineure Hétérozygote :

- Découverte fortuite , Asymptomatique
- Hémogramme: aspect de pseudo polyglobulie ,GR> 6M , Hématocrite et Hb normale ,microcytose, hypochromie
- Electrophorèse de Hb: HbA2 > 3,3% - Traitement : Pas de traitement, conseil génétique - Evolution bénigne

3. Forme majeur : Cette forme correspond à une : * Forme atténuée de la β thal homozygote
* Forme symptomatique de la β thal hétérozygote
 L'âge de diagnostic est variable  Complications : Lithiase vésiculaire, ulcère de jambe
 Clinique : Triade hémolytique  Traitement : transfusion ponctuelle ; acide folique
 Diagnostic : L’enquete familiale (électrophorèse de l’Hb)  Evolution survie prolongée

B. La Drépanocytose :
 Physiopathologie : Transmission autosomale récessive
- L’Hb S = Hb anormale due à une mutation de acide glutamique en position 6 de la chaine β par une valine
- A l’état désoxygénée Hb S se polymérise et devient rigide et insoluble ,Précipite dans les GR, qui perdent leurs
plasticités, et prennent l’aspect de faucille responsable de thromboses
 Clinique :
- Hémolyse chronique : Pâleur modérée, ictère SMG : dure et fibreuse
Disparition de la SMG avec l'âge (infarctus splénique)
- Crise vaso-occlusives ou crises douloureuses secondaire à des micro-thromboses aigues déclenchés par: le
froid , l’hypoxie, les infections, l ’effort , la déshydratation se manifestent par des douleurs osseuses et articulaires
Urgence : Syndrome thoracique aigue et crise de déglobulisation
 Biologie :
- Hémogramme: anémie modérée (Hb 7-10 g/l) normochrome normocytaire régénérative
- Frottis de sang : Présence de drépanocytes
- Electrophorèse de l’ Hb :
Forme homozygote S/S : Hb A1= absente ; Hb A2< 3,3% ; Hb F = 2-15% ; Hb S > 85 %
Forme hétérozygote A/S : Hb A1 ≈ 50% ; Hb A2 < 3,3% ; Hb F = Trace ; Hb S < 50 %
 Traitement :
- Transfusion si anémie - Prévention et traitement des infections
- Prévention des crises vaso-occlusives - Supplémentation en acide folique
- Prise en charge de la crise vaso-occlusive : Hyperhydratation, Antibiothérapie, Oxygénothérapie, Antalgique
Anticoagulants , Echange transfusionnel
* indiquer en cas d’urgence pour réduire le taux de Hb S à < 30%
 C. Sphérocytose héréditaire :
 Définition : Anémie hémolytique congénitale, Transmission autosomale dominante, Due à une anomalie du
squelette érythrocytaire : anomalies des protéines membranaire ( spectrine ). Le GR devient sphérique ( sphérocyte)
avec perte de sa déformabilité d’où sa séquestration et sa destruction au niveau de la rate.
 Etude clinique :
- Date de découverte est variable : Nouveau-né , enfant , adulte et chez les sujets âgés
- Circonstances de découverte : Fortuite , pâleur , un ictère Enquete étiologique d’une splénomégalie
- Une complication : LV ou ulcère de jambe - Examen clinique : Triade hémolytique ( pâleur-ictère-SMG).
 Etude biologique :
- Hémogramme anémie modérée  normochrome normocytaire régénérative
- Frottis de sang des sphérocytes : entre 5-10 % - Bilan d’hémolyse : BT-BI-fer-LDH ↗ ,TCD : négatif,
- Le test d’auto hémolyse est augmenté , corrigé par le glucose ,
- Résistance globulaire aux solution hypotoniques ↘
- La cytomètrie(Labo spécialisé) :Mesure l’indice de déformabilité des GR soumis à des forces de cisaillement
 Traitement : - Transfusion en cas d’anémie mal tolérée - Supplémentation en acide folique
- Splénectomie après l'âge de 5 ans - Vaccination

D. Les érythroenzymopathies :
 Déficit en Glucose 6 phosphate déshydrogénase G6PD : Transmission récessive lié au sexe
 Déficit en G6PD entraine une accumulation de peroxydase toxique pour le GR d’où son hémolyse,
- L’apparition des peroxydes est induite par la prise de médicaments (les antibiotiques) et les fèves
 Clinique : 2 tableaux
 Hémolyse aigue HIV : provoquer par la prise de la primaquine ou par l’ingestion du fève (Favisme frqnt en Alg)
 Hémolyse chronique HIT : se manifeste chez le NN par un ictère néonatal et chez l’enfant, adulte par triade
 Hémogramme : anémie sévère normochrome normocytaire régénérative
 Frottis se sang : présence de corps de Heinz
 Dosage de l’activité enzymatique : du G6PD (↘ ) permet le Dg +
 Traitement : Transfusion si anémie sévère , Préventif : éviter les facteurs déclenchants

 Déficit en pyruvate kinase : PK : Transmission autosomale récessive

 Déficit en PK provoque une diminution du taux d’ATP d’où l’hémolyse
 Clinique : Hémolyse chronique triade hémolytique
 Hémogramme : anémie normochrome normocytaire régénérative L’auto-hémolyse augmentée corrigée par l’ATP
 Dosage de l’activité enzymatique : du PK (↘ ) permet le Dg+
 Traitement : Transfusion si anémie sévère , Splénectomie si hémolyse sévère.

IV. Etiologies des anémies hémolytiques ACQUISES :

1. Anémie hémolytique auto-immune AHAI : Anémie hémolytique acquise extra corpusculaire
 Les AHAI sont les plus fréquentes des A H acquises - Destruction des GR par des auto Ac anti érythrocytaire
 Clinique : hémolyse chronique ( le plus fréquent )
 Biologie : Anémie NN ou Macrocytaire régénérative / Bilan d’hémolyse :BT-BI-fer -LDH : Augmentés
Test de Coombs direct positif ++++ (TCD)
 Etiologie : Idiopathique : dans 50% des cas
Secondaire : Médicaments , les infections, kyste ovaire ; MAI : LED-Evans ; Hémopathies lymphoïdes (LLC)
 Traitement : - Transfusion inefficace et dangereuse - Corticothérapie 1-2 mg/kg + acide folique
- Anti- CD20 ( rituximab) - Splénectomie

2. Hémoglobinurie paroxystique nocturne HPN : Anémie hémolytique acquise corpusculaire :Rare

- Maladie clonale de la CSH due à un défaut de synthèse des protéines d'ancrage GPI (glycosyl phosphatidyl inositol)
suite à une mutation du gène PIG-A, ces protéines sont essentielles pour protéger les cellules de la lyse par le complément
 Clinique forme classique :
Hémolyse chronique : déclenchée par la ↓du pH sanguin la nuit, s'accompagne d'urines foncées le matin (hémoglobinurie)
Manifestations thrombotiques :veines rénales, sus-hépatiques, cérébrales, mésentériques (douleurs abdominales).
 Biologie : - Hémogramme : Anémie normo/macrocytaire régénérative
- Bilan d’hémolyse : BT-BI-LDH (↑) ,haptoglobine(↓) - TCD : négatif
- CMF : Pose le Dg recherche de cellules sanguines déficientes en marqueur GPI-liés
(PNN : CD24 –Mono : CD14- GR : CD 59 )
 Traitement : Transfusion , ac folique, CTC, anticoag, Anticorps monoclonal anti C5a Soliris (Eculizumab)