ITEM 30
ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION : PRINCIPAUX
ASPECTS BIOLOGIQUES, MEDICAUX ET ETHIQUES
- Argumenter la démarche médicale et expliquer les principes de l’assistance médicale à la procréation.
Zéros
- Couple vivant,
infertile, en âge de
procréer, mariés ou
vivant ensemble depuis
au moins 2 ans
- Consentement éclairé
et signé
- Examen clinique et
bilan des 2 conjoints
- Information claire
loyale et adaptée sur
les avantages, risques,
échec des différentes
méthodes
- Soutien
psychologique
- IA : seulement si
perméabilité tubaire
- FIV : infertilité tubaire
- Complications :
o Sd
d’hyperstimulation
ovarienne, risque
thromboembolique
o Torsion d’annexe
o GEU
o Grossesse multiple
1. Introduction :
- L’AMP regroupe les différentes techniques basées sur la manipulation des gamètes
Définition permettant à un couple infertile d’obtenir une grossesse
- Techniques encadrées par les lois de bioéthique de 2011
- Couple vivant
- Hétérosexuel
Couple - En âge de procréer
- Consentement libre et éclairé, signé
- Infertilité médicalement diagnostiquée
- Condition de 2 ans de vie commune supprimée
- Don anonyme et gratuit
- Age < 45ans
Lois de Donneur - Vivant en couple avec accord de sa compagne
bioéthique - La nécessité d’avoir déjà procréer est supprimée
- Dépistage des pathologies infectieuses
- Interdiction du transfert d’embryon post-mortem
Embryons - Interdiction de la recherche sur embryon sauf dérogation spéciale si :
Pertinence du projet
Progrès médical attendu majeur
- Prohibition de la gestation pour autrui (mère porteuse)
Autres - Autorisation de la congélation des ovocytes par méthode ultra-rapide
- Information obligatoire sur le diagnostic prénatal
2. Bilan pré-AMP :
- Diagnostic d’infertilité : cf. item 29
- Sérologie de sécurité sanitaire : VHB, VHC, TPHA-VDRL, HIV
- Caryotype masculin avant ICSI
- Prévention préconceptionnelle : Vaccination rubéole, coqueluche, varicelle si nécessaires
Arrêt des toxiques
Supplémentation par acide folique
Vérifier l’absence de contre-indication : équilibre diabète, traitement…
3. Méthodes d'AMP :
Induction de Définition - Induction simple de l’ovulation
l’ovulation - Non régie par les lois de bioéthique
Indications - Troubles de l’ovulation
- Insertion de sperme capacité dans la cavité utérine
Définition - IAC : insémination artificielle avec sperme du conjoint
- IAD : insémination artificielle avec sperme de donneur
Insémination - Stérilité cervicale
artificielle - Endométriose
Indications - Altération modérée du sperme
- Infertilité idiopathique
- Echec de 6 inductions
Réussite - 10-12% de grossesse par cycle
Définition - Fécondation réalisée en dehors de l’appareil génital féminin
Fécondation in - Transfert d’embryon
vitro - Stérilité tubaire
1978 Indications - Altération sévère du sperme
- Echec de 6 inséminations artificielles
Réussite - 20% de grossesse par cycle
Définition - Technique de micro-injection d’un spermatozoïde dans le
cytoplasme ovocytaire
ICSI - Oligo-asthéno-tératospermie majeure
1991 Indications - Azoospermie excrétoire
- Echec de 4 fécondations in vitro
Réussite - 25% de grossesse par cycle
 4. Complications :
- Echec
- Grossesse multiple
Communes - Avortement spontané précoce
- Grossesse extra-utérine
- Grossesse hétérotopique : association d’une grossesse intra- et extra-utérine
- Difficultés psychologiques : séparation conception – acte sexuel
- Liés au blocage ovarien
Effets secondaires - Syndrome climatérique : Bouffée de chaleur
Prise de poids
Stimulation Syndrome - Sécrétion de substances vasoactives
ovarienne d’hyperstimulation - Distension abdominale
ovarienne - Hypovolémie et création d’un 3ème secteur
FIV et ICSI - Risque thromboembolique artériel et veineux
- Due à l’augmentation du volume ovarien
Torsion d’annexe - Douleur brutale
- Urgence chirurgicale
Ponction - Risque de plaies vasculaires, viscérales
ovocytaire - Infections
ICSI - Pas de connaissance des conséquences à long terme
- Risque de transmission de pathologies causant l’infertilité

5. Réalisation pratique :
Induction - Stimulation ovarienne par faible dose de FSH avec surveillance
simple - Rapport sexuel 36h après l’ovulation (déclenchée ou non)
- Blocage hypophysaire par agoniste de la LHRH pendant 15 à 20 jours
- Stimulation ovarienne par FSH recombinante
Insémination artificielle : dose faible : 1-2 follicules
Stimulation FIV-ICSI : forte dose : 5-10 follicules/ovaire
ovarienne - Surveillance : Monitorage : Echographie endovaginale
Transfert Dosage E2 et FSH
d’embryons : - Déclenchement de l'ovulation par hCG
- Ovocyte fécondable 36h après le déclenchement
- Stade 4 ou 8 - Homme : Recueil de l'éjaculat par masturbation
cellules Recueil des Sauf ICSI : éjaculat ou biopsie testiculaire
- 1 ou 2 embryons gamètes Sperme décongelé si utilisation d’un don
sont placés dans la - Femme : Ponction folliculaire transvaginale échoguidée au bloc sous AG
cavité utérine Possibilité de don d’ovocytes
- Insémination artificielle : Injection d’une préparation de sperme capacité
- Privilégier transfert Injection par pipette en intra-utérin
embryon unique - Fécondation in vitro : Mise en contact ovocytes + spermatozoïdes
pour éviter les Culture embryonnaire
grossesses multiples Examen et choix des embryons à 48h
Fécondation Transfert des embryons à J2-J3
- ICSI : Préparation ovocytaire
Micro-injection du spermatozoïde dans le cytoplasme de l'ovocyte
Culture embryonnaire
Examen et choix des embryons à 48h
Transfert des embryons à J2-J3
Diagnostic de - Persistance de l'aménorrhée
grossesse - Dosage hCG plasmatiques à J14 : (risque de faux positifs avant)
- Echographie obstétricale à S4 : vérifier la localisation intra-utérine

CRYOCONSERVATION OVARIENNE
- Certains traitements anticancéreux sont gonadotoxiques
- Risque de stérilité par insuffisance ovarienne précoce
- Possibilité de recueil et de conservation des gamètes ou de tissu germinal
- La cryoconservation ovarienne permet de conserver du cortex ovarien riche en follicules
- La greffe de cortex peut permettre d’obtenir des naissances
- Technique encore expérimentale, risque d’échec mais prometteuse