UF : Maternité Affections Gynécologiques Mercredi 20/12/06 14h > 16h

Mme Filiatre Soins infirmiers et relation aidante en Aurélie Burger

gynécologie obstétrique

SOINS INFIRMIERS ET RELATION AIDANTE EN

GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
UF : MATERNITE AFFECTIONS GYNECOLOGIQUES

Mme FILIATRE

ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

AMP remplace PMA, pour donner l’idée d’AIDE à la procréation et non de

MEDICALISATION de la procréation.
Elle est proposée en cas d’infertilité, de stérilité et de risque de transmission de problèmes
génétiques. 1/6 couple consulte pour des difficultés de procréation mais tous ces couples n’ont
pas forcément recours à l’AMP.
Bilan d’infertilité= interrogatoire, examen clinque et/ou examen complémentaire. Si existence
d’un problème l’AMP est proposé et dans un premier temps il y a prise d’un traitement
médical pour les troubles de l’ovulation.

Insémination artificielle

Avec le sperme du père (IAP)

Le sperme peut être conservé avant le désir de grossesse si le papa a un problème qui pourrait
diminuer sa fertilité dans l’avenir.
Proposé en cas d’oligospermie, si rapport impossible, si la glaire cervicale est impropre.
Déroulement : dans un premier temps il y a stimulation ovarienne et dans un deuxième temps
il y a dépose du sperme du père dans l’utérus de la mère avec un cathéter.

Avec sperme de donneur (IAD)

Proposé en cas de stérilité du père. Le sperme est disponible dans une banque de sperme=
CECOS (Centres d’Etudes et de Conservation des Œufs et du Sperme). Le sperme y est
congelé et les délais d’obtention sont de un an environ après la demande.

Fécondation In Vitro avec Transfert d’Embryon (FIV ou FIVETE)

Principe : les ovules sont recueillis et fécondés dans une éprouvette puis il y a transfert de ou
des embryons à l’aide d’un cathéter dans l’utérus stimulé par traitement hormonal.
Proposé dans les cas de stérilité féminine par obturation ou inexistence des trompes ou en cas
de stérilité masculine as obturation des voies génitales empêchant la libération naturelle des
spermatozoïdes.
Avant 40 ans pour la femme les chances de mener une grossesse à terme sont de 20%, après
40 ans 10% et après 42 ans 6%.
On peut également la proposer en cas d’échec de la stimulation ovarienne et d’échec d’IAD
ou IAC.

Injection Intra Cytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI)

Principe : introduction d’un spermatozoïde dans un ovocyte (réalisé dans 50% des FIV) puis
réimplantation dans la cavité utérine à J2/J3.
Proposé en cas d’infertilité sévère chez l’homme quand le nombre et la fonctionnalité du
sperme est très mauvaise et également en cas d’échec de toutes les autres méthodes d’AMP.

Généralités/conclusion

- d’après la loi, pour bénéficier d’une AMP faut que le couple soit vivant au moment de
l’acte et en âge de procréer. Le couple doit être soit marié, donc en possession d’un
livret de famille, soit il vit en concubinage depuis au moins deux ans
- le couple doit signer un accord et tenir au courant de la suite de la grossesse.
- Il y a 10% de réussite sur un cycle (pour l’insémination artificielle)
- parcours long avec traitement hormonal, injection pour la femme, dosage hormonal,
ovulation déclenchée, recueil des ovaires, consultations à répétition….
- long parcours administratif.
- risques : avortement spontané, grossesses tardives, problèmes génitaux, GEU,
augmentation de la prématurité car augmentation du risque de grossesse multiple et
grossesse tardive. Environ 20% de grossesse gémellaire dans certains centres et
quelque % de grossesse triple. Dans certains cas il y a possibilité de réduction
embryonnaire mais attention aux risque de FS. Risque de douleurs, nausées, prise de
poids en raison de la stimulation ovarienne.
- Prise en charge par la sécurité sociale pour 6 IAD/IAC ou 4 FIV ou ICSI au-dessous
de 46 ans.
- Possibilité d’un diagnostic préimplantatoire afin de rechercher un problème génétique

Autres techniques

Don d’ovocytes : en cas de maladie héréditaire, de stérilité féminine, de ménopause précoce,

FIV avec sperme de père.
Don d’embryon
Mères porteuses : la femme est inséminée avec le sperme du conjoint de la femme stérile, il
y a accouchement sous X puis le père biologique reconnaît l’enfant et la conjointe l’adopte.
TOTALLEMENT ILLEGAL
L’ABANDON

Généralités
Un enfant adoptable ‘est un enfant en situation de pouvoir être adopté. Pour être adopté il faut
qu’il y ait trois décisions :
- abandon volontaire
- abandon administratif
- abandon judiciaire

Abandon volontaire
Les enfants sont confiés volontairement à l’ASE (Aide Sociale à l’Enfant) ou un organisme
agréé soit par les parents ou alors par un conseil de famille. Si il y a une filiation établie il faut
un consentement des deux parents même s’ils sont divorcés ou séparés sauf si un des deux
parents est décédé ou dans l’incapacité d’exprimer sa volonté. Possibilité de deux mois pour
se rétracter ou plus si l’enfant n’est pas adopté ou pas encore placé en vue de l’adoption.

Abandon administratif
Correspond à l’immatriculation parmi les pupilles de l’état. Un enfant devient PDE quand la
filiation n’est pas établie ou inconnu, si les parents y consentent, si l’enfant est orphelin de
père et de mère, mesure de retrait total de l’autorité parentale (cas de maltraitance, négligence,
désintérêt des parents vis-à-vis de l’enfant.

Abandon administratif
C’est le tribunal de grande instance qui prend cette décision : consentement implicite des
parents s’ils ne se sont pas intéressés à l’enfant un n après la réalisation de la demande
d’abandon judiciaire. La requête est rejetée si un membre de la famille demande à s’occuper
de l’enfant.

En général se sont des enfants carencés car ils subissent une fracture dans leur relation aux
autres. Ces enfants sont ensuite adoptés :
- adoption simple : un lien est maintenu entre la famille biologique et l’enfant
- plénière : aucun lien n’est conservée avec la famille biologique et l’adoption est
irrévocable car il y a acte judiciaire.
L’adoption se fait par un couple marié depuis au moins deux ans ou une personne seule de
plus de 28 ans. Si l’enfant est adopté à plus de treize ans il doit donner son consentement.
Le nombre d’enfants adoptables a diminué en raison de l’augmentation des aides aux mères
seules, IVG, contraception, dossier d’adoption.
Les parents qui adoptent ont droit à un congé d’adoption à peu près équivalent au congé
maternité.
L’adoption est payante selon le pays de 10000 à 20000E) contrairement en France où
l’adoption est gratuite.
L’accouchement sous secret

Il y en a environ 500/an.
Une patiente peut demander le secret de son identité lors de son entrée à la maternité.
Cependant il y a des dispositions à prendre en cas d’accident donc on demande l’identité
d’une personne à prévenir, elle est placée à l’administration sous enveloppe cachetée et
rendue à la patiente à sa sortie. Seule une femme qui accouche peut demander l’anonymat, le
mari ne peut pas demander le secret.
Trois cas de figures :
- la femme sur le point d’accoucher demande l’anonymat : il est important qu’elle
rencontre quelqu’un pour laisser des informations à l’enfant s’il souhaite les obtenir
dans l’avenir. On peut l’inviter à donner des informations sur les origines de l’enfant,
les problèmes de santé familiaux, les raisons de l’accouchement sous secret. Ces
informations ne seront révélées qu’à l’enfant à condition qu’il en fasse la demande. On
peut l’inviter aussi à laisser son identité dans une enveloppe cachetée. Elle peut laisser
une liste de prénoms sinon c’est la sage-femme qui le choisit. Toutes ces informations
sont conservées par le CNAOP (Conseil National pour l’Accès aux Origines
Personnelles) et c’est eux qui se chargent de les révélées à l’enfant demandeur.
Lorsqu’un enfant recherche l’identité da sa mère et qu’il y a une enveloppe cachetée
dans le dossier le CNAOP re-contacte la mère pour s’assurer qu’elle est toujours
d’accord de révéler son identité, si la mère est d’accord (ou décédée mais ne s’étant
pas opposée à la révélation de son identité de son vivant) l’enveloppe est ouverte. Ces
femmes sont appelées mères de naissance, il est important de leur donner un rôle car
elles restent des mères.
- La femme sur le point d’accoucher laisse son identité dans l’acte de naissance. Elle
doit signer un consentement à l’adoption et dans ce cas lorsque l’enfant demande
l’identité de sa mère rien ne s’y oppose.
- Si une femme accouche dans le secret de son identité mais décide ensuite de garde
l’enfant elle doit établir une filiation pour reconnaître l’enfant. Si cela se fait au-delà
des deux mois elle peut encore demander au préfet ou au tribunal de grande instance.
La décision est prise dans l’intérêt de l’enfant. Si une démarche d’adoption est en
cours la décision est irrévocable.

Dans l’avenir une mère de naissance peut redonné son identité si elle le souhaite sans
possibilité de revenir sur sa décision.
Pour le père : si il laisse son nom dans l’acte de naissance, le non est communiqué à l’enfant
car il n’y a pas de secret pour le père. Le père dispose d’un délai de deux mois pour
reconnaître l’enfant et le recueillir mais si il a des difficultés pour le faire reconnaître il peut
faire appel au procureur.

L’ANNONCE D’UNE MALFORMATION

Les malformations sont détectées lors du diagnostic prénatal. Cela concerne la quasi-totalité
des femmes enceintes (accouchement sous secret).
Deux stratégies possibles :
- Couple à risque connu : concerne un faible % des grossesses, réalisation d’un
diagnostic préimplantatoire.
- Pas de risque particulier : examens obligatoires, examens proposées.

Premier trimestre

Première échographie autour de la 12° SA. Permet de rechercher les malformations majeures :
- Risque d’anencéphalie
- Présence des membres avec leurs trois segments
- Fermeture de la paroi abdominale
- Autres éléments : cœur, reins,…
- Examination de la clarté nucale : orientation vers la trisomie 21 en fonction de
l’épaisseur et proposition du tri-test et de l’amniocentèse

Le diagnostic échographique varie en fonction : de la compétence de l’opérateur, de

l’appareillage, de la situation de la patiente, de la position du bébé,…

Deuxième trimestre

Deuxième échographie autour de la 22°SA. On peut diagnostiquer des anomalies de

croissance et des malformations :
- Cœur
- Cerveau
- Face
- Rachis
- Extrémités
- Absence de reins
- Encéphalocèle
- Pied bos
- Fente labiale
- Cataracte congénitale (mesure du cristallin)
- Implantation de l’oreille (peut suspecter d’autres problèmes)
- Nez (orientation sur la T21 si rien n’a encore permis de le faire)

Troisième trimestre

Troisième échographie autour de la 32°SA. On observe la quantité de liquide amniotique et la

taille du bébé. Sur le plan des anomalies on recherche des malformations liées à un
développement tardifs des organes internes (voies urinaires, digestives…)
Amniocentèse

Proposée en fonction du tri-test et si la maman a plus de 38 ans

Biopsie de trophoblaste

Se fait dans le premier trimestre, permet un diagnostic précoce d’anomalies génétiques.

Autres examens

Scanner, IRM, biopsie du foie de l’enfant…

L’annonce

Peut être fait soit par la sage-femme soit par un médecin. Si l’examinateur voit quelque chose
d’anormal, il demande d’abord l’avis d’un de ces confrère puis explique si cela est nécessaire
qu’il est souhaitable de faire une échographie de deuxième intention dans un centre spécialisé
pour affiner le diagnostic.
60% des malformations sont diagnostiqué à l’échographie. Environ 2 à 3% des enfants qui
naissent sont malformés.
La manière dont est amené l’annonce du risque de malformation est très importante car
implique un choc psychologique pour le couple et même si le risque de malformation est
écarté le choc reste présent.

IMG (Interruption Médicale de Grossesse)

La demande d’IMG est toujours faite par les parents et non par les médecins.

Risque vital pour le bébé

- La confirmation du diagnostic se fait sur rendez-vous et la maman doit être
accompagnée de préférence. I l faut s’assurer que le diagnostic est bien compris et la
décision de l’IMG est faite en collégialité sur la demande des parents.
- Pour autoriser l’IMG, 2 médecins au sein d’un conseil pluridisciplinaire doivent
donner leur accord.
- Tout n’est pas accepté et acceptable. La maladie doit être grave et incurable au jour du
diagnostic. La décision prend aussi en compte le contexte familial de la mère.
- L’IMG est possible à 8 mois. La femme accouche par voie basse après déclenchement
et possible geste foeticide sur l’enfant.
- Possibilité de rencontre avec l’enfant et autopsie ou examen visuel.
Risque vital pour la maman
- La décision est prise si la suite de la grossesse met en péril le pronostic vital de la
maman ou si elle souffre de graves troubles psychiatriques
- Deux médecins doivent donner leur avis favorable sur un conseil de trois personnes :
un gynécologue, un médecin choisi par la femme et une autre personne également
choisi pas la femme mais n’étant pas forcément de profession médicale.

MORT IN UTERO

Deux types de grandes causes :

- Maternelles : syndromes vasculo-reinaux (toxémie gravidique, hématome rétro
placentaire), infections maternelles (listériose, syphilis), diabète, incompatibilité
rhésus, grossesse prolongée.
- Ovulaire : anomalies du cordon, traumatisme fœtal, cause génétique

30% des cas : pas de causes retrouvées.

Conséquences :
- Si la mort in utero se fait en début de grossesse, le fœtus se momifie. Cette
momification est aussi possible lorsqu’un fœtus d’une grossesse gémellaire arrête son
développement.
- Si elle intervient en fin de grossesse, le fœtus macère, le liquide amniotique devient
brunâtre, les os du crâne se chevauchent et la peau se décolle. Si il n’y à pas
d’accouchement il y un risque que la mère fasse un CIVD (Coagulation
IntraVasculaire Disséminée = syndrome acquis secondaire à une activation systémique
et excessive de la coagulation))

Symptomatologie : plus de mouvement du bébé ni d’activité cardiaque. Confirmation à

l’échographie. Il peut y avoir des saignements également.
L’accouchement est déclenché par voie basse. L’accompagnement des familles nécessite un
suivi des familles (mère, père mais aussi fratrie) lors de l’annonce, de l’accouchement et des
suites de couches.
Au-delà de 22 SA ou 500g les obsèques peuvent avoir lieu car l’enfant est déclaré à l’état civil
(idem lors des IMG). L’enfant est inscrit sur le livret de famille et il a un nom. Il est important
d’amener les familles dans ce sens pour qu’elles puissent faire le deuil car pour faire un deuil
il faut déjà un lien. Au dessous de 22 SA l’enfant bénéficie d’une crémation non
individualisée ou il faut obtenir un accord de la mairie pour bénéficié d’un enterrement. Si les
parents ne peuvent pas faire les funérailles pour des raisons financières ou autre, l’hôpital s’en
charge et les parents ont la possibilité de faire exhumer le corps de leur enfant pour
individualiser l’enterrement ensuite. Ce travail de deuil est très important pour éviter l’enfant
de remplacement.
Les parents sont toujours invités à revenir chercher des informations et on insiste sur la
présence du père comme soutien mais aussi pour qu’il puisse exprimer son ressenti.
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE (IVG)

La loi autorise toute femme enceinte que son état place en situation de détresse à interrompre
sa grossesse. Elle seule peut en prendre la décision. Elle est pratiqué jusqu’à 14 SA. Le
médecin peut refuser de la pratiquer mais doit alors orienter la femme vers quelqu’un d’autre,
c’est la close de conscience.
80% de l’acte est remboursé par la sécurité sociale.
20% restant remboursé par certaines mutuelles.

Démarches

Deux consultations médicales obligatoires. Un délai de rétraction de une semaine. Ce délai

peut être diminué pour éviter tout risque de dépassement de terme. On impose aux mineures
et on propose aux majeures une conseillère conjugale ou autre pour un entretien psychosocial.
Examen de laboratoire :
- Groupe sanguin (risque hémorragique et rhésus négatif)
- Bilan préopératoire
- Test de dépistage VIH et hépatite C systématiquement proposé sur l’hôpital

Techniques
Il est systématiquement réalisé une échographie pour déterminé l’âge de la grossesse et
proposer une technique en fonction de cet âge.

Médicamenteuse
Se fait si l’âge de la grossesse est inférieur à 7 SA. La femme doit prendre trois comprimés
d’un antagoniste de la grossesse (RU 486). 48 heures après la prise de ces trois premiers
comprimés la femme est hospitalisée et prend deux comprimés qui expulsent le bébé.
Dernière étape, échographies de contrôle. La patiente doit signer un papier pour s’engager à
revenir après les trois premiers comprimés.

Curetage
Se fait au de là de 7 SA ou si il y a une contre-indication à la méthode médicamenteuse. C’est
un curetage aspiratif qui nécessite une consultation d’anesthésie au préalable car se fait sous
anesthésie générale (sur Montbéliard) ; l’intervention dure une dizaine de minutes et la femme
peut repartir dans la journée si il n’y a pas de complications.

La patiente doit signer sa demande et la mineure doit préciser en plus qu’elle ne subit aucune
pression. Les patientes reçoivent également un document qui les prévient des risques
encourus :
- Infection des trompes, de l’utérus
- Perforation utérine
 - Evolutivité de la grossesse
- Synéchie
- Stérilité ultérieure
- Hémorragie
- Problèmes thromboemboliques dans l’avenir

Sur le plan psychologique : petite déprime et difficulté de couple.

Mineures
Elle doit avoir une autorisation parentale ou de son tuteur mais depuis 2001 si la mineure veut
garder son anonymat ou si les parents ou le tuteur sont injoignables elle le peut. On demande
à la mineures e se faire accompagner par une personne de confiance majeure et on l’aide dans
ce choix (infirmière scolaire, assistante sociale). Ce majeur a une responsabilité morale et non
médicale. Quand les parents ne sont pas prévenu la prise en charge est à 100% et anonyme.

Entre 12 et 14 SA
On provoque l’expulsion avec un curetage post-expulsion.

Rôle IDE
Pendant hospitalisation : préparation préopératoire
Surveillance en SSPI
Surveillance postopératoire classique en service de gynécologie
Importance de l’information sur les suites et rendez-vous postopératoire une semaine après
Revoir et expliquer les types de contraception
Prévention/orientation

Les raisons
Elles sont toujours très complexes. L’entretien doit essayer de trouver ces raisons. Certaines
sont socialement admises d’autres moins : couple non stable, manque de moyens financiers,
âge, études, début de travail, culture,…
Les femmes disent souvent : « cette grossesse arrive au plus mauvais moment ».
Il faut toujours faire attention à nos propres réactions et prendre du recul par rapport à la
situation de chacune.