I.

La généralité de la PMA

A) LA DÉFINITION

La procréation médicalement assistée (PMA) désigne l’ensemble des techniques médicales

permettant aux couples infertiles ou ayant des difficultés pour concevoir un enfant, d’avoir
une grossesse et de mettre au monde un bébé. Ces techniques comprennent l’insémination
artificielle, la fécondation in vitro et d’autres méthodes utilisant les ovocytes ou les
spermatozoïdes. Autrement dit La PMA est une méthode de reproduction assistée qui vise à
faciliter la grossesse chez des couples qui ont des problèmes de fertilité, en utilisant des
techniques médicales sophistiquées pour aider le processus de fécondation.

B) L’HISTOIRE DE LA PMA

Dans les années 1790, pour la première fois, une insémination de sperme est pratiquée en
dehors de l'acte sexuel et donne lieu à une naissance. L’idée est venue au biologiste écossais
John Hunter face à un patient souffrant d’hypospadias, une malformation génitale. La
première insémination artificielle avec donneur a eu lieu en 1884 aux États-Unis.

Au début des années 1950, des chercheurs de l’université de l’Iowa aux États-Unis mettent au
point des techniques de préservation du sperme, évitant de le détruire lors de la congélation.
Ils parviennent également à réimplanter du sperme ainsi conservé, et l’insémination aboutit à
la première naissance à partir de sperme congelé en 1953. Ce résultat conduira au
développement des banques du sperme dans les années 1970.

À la fin des années 1960, le biologiste britannique Robert Edwards parvient à féconder des
ovocytes dans un milieu de culture, en laboratoire. Il s’associe alors avec le gynécologue
Patrick Steptoe pour transférer l’embryon dans l’utérus d’une mère. Mais il faudra dix années
de plus pour qu'une grossesse puisse être menée à terme (voir plus loin). Leurs recherches
rencontrent alors une vive opposition. Robert Edwards sera finalement récompensé par le
prix Nobel de médecine en 2010, 22 ans après le décès de Patrick Steptoe.
Louise Brown naît le 25 juillet 1978 à Manchester, au Royaume-Uni. Elle est le premier bébé
à naître d’une fécondation in vitro, après une décennie de recherches menée par Robert
Edwards et Patrick Steptoe (voir plus haut). Sa mère souffrait d’un blocage des trompes
utérines, empêchant le sperme d’atteindre les ovaires. En France, la petite Amandine naît en
février 1982. Depuis la naissance de Louise Brown, plus de 5 millions d’enfants sont nés via
cette technique à travers le monde.

Zoé naît en mars 1984 en Australie, après l'implantation d'un embryon obtenu par fécondation
in vitro et congelé. La congélation des embryons soulève de nouvelles questions éthiques.
Que faire des embryons surnuméraires obtenus lors d'une FIV mais qui ne sont pas
implantés ? En France, la loi autorise trois options : les détruire, les donner à la recherche, ou
les confier à d’autres parents. Faute de décision des parents, les embryons sont conservés 5
ans avant destruction.

Faut-il autoriser une veuve à se faire implanter les embryons qui ont été congelés du vivant de
son mari ? Non, ont décidé les législateurs français. En 1990, Maria Pirès, qui a déjà subi six
tentatives de FIV sans succès, perd son mari dans un accident. Après sa mort, elle demande à
bénéficier de nouvelles tentatives, à partir des embryons congelés du couple. Mais les
médecins refusent de « faire naître des orphelins ». La mère perdra en justice après plusieurs
recours.

En 1992, des chercheurs belges développent l’injection intra-cytoplasmique de

spermatozoïde, ou ICSI, surtout utilisée dans le cadre de stérilité masculine. Cette technique,
qui consiste à isoler un seul spermatozoïde et à l’introduire de force dans l’ovocyte lors d’une
fécondation in vitro, provoque alors la controverse d'une partie de la communauté
scientifique.

Les lois de bioéthique de juillet 1994 autorisent et encadrent, entre autres, le diagnostic
préimplantatoire (DPI). Cette technique permet de détecter des maladies génétiques graves et
incurables. Le noyau des cellules de chaque embryon créé en milieu de culture lors d’une FIV
est examiné pour sélectionner l’embryon qui ne porte pas l’anomalie génétique recherchée. Ce
dernier est ensuite implanté dans l’utérus tandis que les embryons porteurs de l’anomalie sont
détruits.

La vitrification ovocytaire est une congélation ultrarapide permettant de conserver l’intégrité

des gamètes femelles. Les premières naissances consécutives à cette technique ont lieu dès
1999, en Australie. Mais il faut attendre plusieurs années pour que le processus dépasse le
stade expérimental.
En France, le procédé de vitrification d'ovocytes est légalement autorisé depuis 2011 et les
premiers bébés issus d’ovocytes vitrifiés sont venus au monde en 2012.
En 2000, la naissance d’Adam permet de sauver sa sœur Molly, atteinte d’une pathologie
létale, au moyen d'un prélèvement de cellules-souches. Le principe est le même que celui du
DPI : les embryons fécondés in vitro sont sélectionnés pour ne pas être porteurs de la maladie,
et également pour être immuno-compatibles avec le frère ou la sœur malade. Des cellules-
souches sont prélevées à la naissance sur l'enfant sain et injectées à l’aîné pour le soigner. En
France, cette pratique est autorisée mais très strictement encadrée, et concerne moins de 5
enfants par an. Le premier enfant concerné par cette pratique est né en 2011 à Clamart.

La première tentative de greffe d’utérus a lieu en Arabie saoudite en 2000 sur une patiente de
26 ans, à partir d’une donneuse vivante de 46 ans. Mais l’utérus est rejeté, et la greffe échoue.
Il faut attendre dix ans pour que la technique soit perfectionnée. En 2014, en Suède, une
femme de 36 ans, greffée avec l’utérus d’une femme ménopausée, a ainsi pu, pour la première
fois, donner naissance à un enfant. En France, plusieurs chercheurs travaillent sur ce sujet,
mais aucun enfant n’a été mis au monde avec cette méthode pour l’instant.

C) L’EVOLUTION DE LA PMA

Depuis les premiers essais d'insémination artificielle jusqu'à la première greffe d'utérus
réussie, la procréation médicalement assistée (PMA) a connu une évolution
remarquable. Cette évolution est due à l'amélioration des connaissances et des
techniques, ainsi qu'à la sophistication croissante des équipements médicaux. Ces
avancées ont permis à de nombreuses personnes souffrant d'infertilité de devenir
parents. Les progrès majeurs ont notamment été réalisés dans les domaines de la
stimulation ovarienne, de la fécondation in vitro (FIV), du diagnostic préimplantatoire
et de la cryoconservation des embryons. Grâce à ces avancées, les taux de succès de la
PMA ont augmenté, ouvrant la voie à une nouvelle ère d'espoir pour les couples
infertiles.

De l’insémination expérimentale à la FIV : histoire d’une naissance

La procréation médicalement assistée (PMA) est connue de nombreuses avancées depuis les
premiers essais d'insémination artificielle pratiqués en Grande-Bretagne à la fin du XVIIIe
siècle. La pratique de l'insémination intraconjugale s'est développée progressivement, jusqu'à
être reconnue comme traitement contre l'infertilité dans un couple, suivi de la mise en place
de banques de sperme pour la pratique de l'insémination artificielle avec le sperme d'un
donneur. En parallèle, la technique de la fécondation in vitro (FIV) a été mise au point par
Robert Edwards et Patrick Steptoe, aboutissant à la naissance de Louise Brown en 1978. La
FIV consiste à féconder en laboratoire les ovules maternels par des spermatozoïdes en vue
d'obtenir des embryons, transférés ensuite dans l'utérus de la future maman. Cette technique
est aujourd'hui couramment utilisée, avec des protocoles comprenant notamment la
stimulation ovarienne, le prélèvement des ovules et le passage des embryons dans un
incubateur. Les progrès en microscopie et les expériences obtenues sur les animaux ont
largement gagné à ces avancées en matière de PMA.

FIV, transfert d’embryons, ICSI : des techniques toujours plus efficaces

En 1982, à Paris, le service du Pr Frydman voit naître Amandine, premier « bébé

éprouvette » français. Puis c’est au tour de Zoé, en Australie, de démontrer les
performances du transfertd’embryon à partir d’un embryon congelé, en mars 1984.
Pour clôturer ces décennies de progrès spectaculaires, 1992 marque l’apparition de
l’ICSI (injection intracytoplasmique) dans l’univers de la PMA, qui révolutionne la
manière d’aborder la stérilitémasculine. Basée sur la technique de la FIV
(fécondationinvitro), l’ICSI consiste à injecter, sous contrôle microscopique, un seul
spermatozoïde soigneusement sélectionné directement à l’intérieur de l’ovule, pour
féconder ce dernier. Le premier « bébé miracle » français né de ce procédé, qui
augmente le taux de fécondation, s’appelle Audrey et voit le jour en 1994.

Les méthodes du XXIe siècle

L'Espagne a également joué un rôle important dans l'évolution de la procréation médicalement

assistée (PMA). En 1996, IVI célèbre la naissance des premiers enfants conçus à partir de
sperme congelé prélevé dans le tissu testiculaire du père. En 2002, le pays réalise la première
naissance d'un bébé issu d'un couple porteur de la fibrose kystique grâce au diagnostic
génétique préimplantatoire (DGP), qui permet de détecter les maladies génétiques graves et
incurables. En 2003, un autre succès est enregistré avec la naissance d'une petite fille conçue
par un couple dont le père est porteur du VIH, grâce à la fécondation in vitro après lavage du
sperme. En 2006, le DGP permet la naissance d'un bébé en parfaite santé dont les parents sont
concernés par la lymphohistiocytose, une pathologie généralement mortelle. Enfin, en 2010,
l'incubateur cinématographique de pointe appelé embryoscope est utilisé pour sélectionner
l'embryon de Juan, le premier enfant conçu avec cette méthode. Ces avancées avancées les
progrès significatifs réalisés en PMA en Espagne.

PMA et maîtrise des facteurs biologiques

Grâce à la vitrification des ovocytes, la PMA fait un pas supplémentaire vers la

libération des contraintes biologiques. Ce procédé de congélation ultra rapide
donne l’opportunité de préserver l’intégrité des gamètes femelles et laisse
entrevoir de nouvelles perspectives. En contournant l’impératif de
synchronisation entre la maturité de l’embryon et la réceptivité de l’endomètre,
la cryoconservation permet de s’affranchir de l’emprise du temps. Ainsi, il est
possible pour les femmes de conserver leurs ovocytes, ceux d’une donneuse
anonyme (dond’ovocytes) et même, depuis peu, leurs embryons, pour les
utiliser au moment opportun.

La PMA et les évolutions de la loi à travers le monde

La PMA (procréation médicalement assistée) est un sujet de controverse en raison de la

diversité des législations dans le monde. Certains pays, comme la France, ne l'autorisent que
pour des raisons médicales, tandis que d'autres pays, comme les États-Unis et l'Espagne,
l'autorisent pour des choix personnels. Les restrictions juridiques liées à la PMA sont en train
d'être révisées en France, avec une ouverture possible à toutes les femmes (célibataires et
couples homosexuels) et l'autorisation de la préservation de la fertilité. La PMA peut
également être soumise à des restrictions liées à l'âge, notamment en France, où elle est
réservée aux couples stables et infertiles en âge de procréer. Cette diversité de législation
soulève des questions éthiques et sociales importantes.