Fiches CODEX MAJ 02-2023

R2C : Rang A en NOIR - Rang B en BLEU - Rang C en VERT Révision 3/2/2023
ITEM 7 : DROITS COLLECTIFS ET INDIVIDUELS DES PATIENTS

Loi du 4 mars 2002 (Kouchner) : reconnaissance des droits collectifs et individuels des usagers du système de santé
- Demande de participation croissante des patients à la démarche de soins ; La participation des patients aux choix qui les
concernent reconnue comme un droit
- Passage d’un système ancien, « paternaliste », à un nouveau fondé sur l’autonomie du patient = démocratie
sanitaire/démocratie en santé
Droits relatifs à la personne humaine :
- Droit au respect de la dignité : absence de discriminations, respect des croyances et convictions
- Droit au respect de l’intégrité corporelle
- Droit au respect de la vie privée et au secret des informations
Droits relatifs au traitement :
- Droit de recevoir des traitements et à la prise en charge optimale de la douleur
- Droit au libre choix du praticien
- Droit à une sédation profonde et continue (pouvant provoquer une altération de la conscience
maintenue jusqu’au décès)
- Droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement (désignation d’une personne de
confiance, rédaction de directives anticipées)
Droits - Droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement
individuels - Droit d’être informé sur son état de santé, sur les frais auxquels l’usager pourrait être exposé à
l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins
- Droit à l’information et au consentement dans toutes les pratiques en santé (prévention, dépistage,
soin, recherche)
- Droit d’accès à son dossier médical ; droit de contrôle sur ses données de santé
Droits relatifs à la protection de la santé :
- Droit à la protection de la santé
- Droit à la non-discrimination dans l’accès et la continuité des soins, la prévention
Droits et devoirs des patients
- Droit de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés, de qualité, et de bénéficier des
thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le
meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées
- Droit de ne pas subir des actes témoignant d’une obstination déraisonnable
Apports de la loi du 4 mars 2002 :
- Extension et généralisation de la représentation des usagers
- La responsabilité d’un médecin ne peut être engagée qu’en présence d’une faute + mise en place
d’une procédure d’indemnisation des accidents médicaux
Les droits collectifs des patients (usagers) peuvent se décliner en deux types :
- Le droit d’être représenté : défense des droits, démocratie sanitaire :
. Par des représentants des usagers (membres d’associations agréées régionalement ou
nationalement) siégeant dans des instances décisionnelles et consultatives ainsi que dans des
instances territoriales ou nationales ;
Droits . La Commission des Usagers (CDU) en établissements de santé : examen des réclamations des
collectifs usagers, information sur les voies de conciliation et de recours ; formulation d’avis et propositions sur
l’accueil et la prise en charge des patients
- Le droit de se plaindre : possible engagement de la responsabilité d’un établissement ou d’un
professionnel peut être engagée. Trois procédures possibles :
. Une procédure contentieuse : le patient peut agir en justice (administrative, civile ou pénale) ;
. Une procédure disciplinaire : possibilité dépôt de plainte devant le conseil départemental de l’Ordre
des médecins : conciliation première, et si échec transmission à la chambre disciplinaire de première
instance (régionale) ;
. Une procédure amiable : droit de recourir aux représentants des usagers, CDU ou médiateurs, droit à
demande de réparation amiable devant la Commission de Conciliation et d'Indemnisation des
accidents médicaux (CCI)
- Code de la Santé publique : « Les droits reconnus aux usagers s'accompagnent des responsabilités de
nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose »
Devoirs - Obligations des patients : régler les honoraires des médecins consultés, obligation de collaboration
(informer le médecin, observance thérapeutique, etc.)
- Devoirs des patients = ceux de tout citoyen
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INFORMATION & CONSENTEMENT DU PATIENT

- Capacité à définir et à suivre ses propres règles ; Un des 4 grands principes éthiques (cf. item 9)
- Le patient participe aux décisions et délibérations concernant sa santé ; Demande du temps et ne peut être mis en
œuvre que par l’intermédiaire d’une information loyale
Selon le CCNE :
Autonomie
- Autonomie d’action : indépendance physique permettant de se déplacer où l’on veut, quand on veut ; s’adapter aux
situations de la vie et de subvenir à ses besoins ; permet de réaliser les actes de la vie quotidienne
- Autonomie de pensée : capacité à conduire une argumentation cohérente et réfléchie = capacité du patient à exercer
son esprit critique à l’égard des informations qui lui sont transmises ; le patient doit donc disposer d’informations
claires, loyales et précises ; participe à la bonne observance thérapeutique
- Autonomie de volonté : reflète la capacité du patient à élaborer un projet de soin ; prégnante dans les maladies
chroniques (souvent réitérée)
- Pour qu’un acte médical soit licite, il doit être réalisé dans un but médical, et avec le consentement du patient
- Le devoir d’information recoupe un niveau éthique (autonomie du patient dans la relation de soin) mais aussi
juridique (obligation d’information avant recueil du consentement), avec un rôle important dans la relation
médecin/malade, au plan moral (attente légitime du patient, respect de sa personne) et pratique (instauration d’un
climat de confiance, rassure et contribue à l’observance)
- Information avant l’acte, nécessaire au recueil du consentement, et après l’acte : accès au dossier médical
- Respect des principes de transparence et d’intégrité (fondée sur les données actuelles de la médecine et de la
science) et doit éclairer le patient sur les bénéfices et les risques mais aussi sur le déroulement des soins, les
inconvénients physiques et psychiques dans la vie quotidienne, l’organisation du parcours de prise en charge, les droits
sociaux de la personne, ainsi que les aides et soutiens accessibles
- Information :
. Loyale : sans mensonge ni dissimulation
. Claire : intelligible, simplifiée, sans détail superflu
. Appropriée : aux circonstances et à l’individu adaptée au niveau de compréhension du patient
- Délivrée par voie orale, lors d’un entretien individuel (+/- avec la personne de confiance), par tout professionnel de
santé dans le cadre de ses compétences ; Information uniquement écrite non satisfaisante, mais possible complément à
l’information délivrée par voie orale
- Concerne :
. L’état de santé du patient et son pronostic ;
. Tout type de traitements et d’investigations proposés : utilité, degré d’urgence, risques fréquents ou graves
normalement prévisibles ; il faut informer sur les risques exceptionnels s’ils sont graves (décès, invalidité, risque
esthétiques importants)
. Les alternatives possibles ;
. Les risques et conséquences prévisibles en cas de refus ;
Information
. Les conditions financières de prise en charge des soins proposés.

- Le patient doit par ailleurs être informé des risques nouveaux qui apparaissent postérieurement au traitement
- Importance de l’écoute active et de la reformulation, pour vérifier la bonne compréhension du patient
- Doit permettre une codécision avec le médecin, sur la meilleure stratégie thérapeutique
- La preuve de l’information doit être apportée par le médecin (à apporter « par tout moyen » ; écrite mais pas
seulement : traces d’un entretien, schéma explicatif conservé dans le dossier, nombre de consultations avant l’acte,
témoignage d’un membre de l’équipe soignante, etc.) : si défaut, les responsabilités civile et disciplinaire du médecin
peuvent être mises en jeu (aussi pénale dans cas rares, par ex. IVG ou RIPH 1 hors consentement)
- Délai de prescription = 10 ans
- Conséquences d’un défaut d’information : perte de chance ; l’indemnisation du dommage en cas de défaut
d’information n’est donc que la perte de chance et non l’entier dommage ; possibilité de reconnaissance d’un préjudice
moral d’impréparation (atteinte aux droits fondamentaux de la personne)
- En cas de refus de traitement mettant la vie du patient en danger : refus réitéré par le patient, après
information des conséquences de ce choix et de leur gravité par le médecin
- Respecter le refus du patient d’être informé sur le diagnostic ou pronostic de sa maladie, sauf en cas
de risque de transmission à un tiers
- Soigner avant d’informer en situation d’urgence vitale avec un patient non en capacité de recevoir
l’information
- Dans le cas d’une altération de la conscience : rôle de la personne de confiance, délivrer une
Cas
information différée
particuliers
- Mineur et majeur sous tutelle : informer les représentants légaux et le patient qui peut participer à la
décision selon ses facultés de compréhension (hors droit d’opposition du patient mineur, mais qui doit
être accompagné d’un majeur de son choix pour recevoir cette information) ; le médecin doit insister
sur la nécessité, pour le mineur, d’informer au moins un des deux parents
- En cas de diagnostic/pronostic grave : la famille, les proches, la personne de confiance peuvent
recevoir les informations nécessaires pour leur permettre d’apporter un soutien direct au patient (sauf
opposition de celui-ci)
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- Obligation d’information renforcée :

. Chirurgie esthétique
. IVG
. Don (prélèvement) d’organes sur personne vivante
. Recherche impliquant la personne humaine (RIPH) 1
. Stérilisation à visée contraceptive
Cas
. Procréation médicalement assistée (PMA)
particuliers
. Don et utilisation de gamètes
. Prélèvement de sang ou de ses composants pour utilisation thérapeutique
. Étude des caractéristiques génétiques
. Don et utilisation d’éléments et de produits du corps humain
. Recherche sur des embryons non susceptibles d’être transférés ou conservés
. Conservation d’embryons ans l’intention de réaliser ultérieurement un projet parental
- Recueil du consentement fondé sur le principe d’intangibilité de la personne humaine : droit fondamental à l’intégrité
humaine, ce qui nécessite donc le consentement du patient avant toute intervention sur son corps
- Libre, éclairé et révocable à tout moment
- Tacite dans la majorité des cas ; ne nécessite en général aucun formalisme
- Situations particulières : recueilli par écrit, après information sur le rapport bénéfice/risque (cf Obligation
d’information renforcée)
- Les situations d’urgence peuvent constituer une limite au recueil du consentement
- Personne hors d’état d’exprimer sa volonté (inconsciente) : consultation de la personne de
confiance, ou à défaut la famille/les proches
- Mineur : systématiquement recherché si apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision ;
information en fonction du degré de discernement ; consentement d’au moins un des parents
recherchés pour les actes usuels, des deux pour les actes non usuels ; intervention possible sans
Cas
consentement si urgence vitale, pour sauvegarder la santé du mineur (bien respecter les conditions
particuliers
légales) ou peut passer outre le refus des parents si ce refus met en danger la santé du mineur
- Majeur sous tutelle : consentement du patient systématiquement recherché ; si apte à consentir, pas
Consentement
de nécessité de faire intervenir le tuteur (sinon elle est nécessaire)

- Injonction de soins : obligation de soin contre remise de peine ; si refus du patient, la peine est
exécutée ;
- Soins psychiatriques sans consentement : par définition
- Même lorsque la vie de la personne est en danger, sa volonté doit être respectée
Deux situations à considérer : pronostic vital engagé ou non
 Pronostic vital non engagé :
- Respect du choix du patient, mais l’information sur les risques encourus doit être exhaustive
- Précautions : répéter l’entretien/faire intervenir d’autres professionnels, s’assurer que le patient
réitère sa décision après un délai raisonnable, notifier le refus dans le dossier, ne pas hésiter à informer
la personne de confiance ou l’entourage de la nécessité de traitement (sauf si refus du patient)
Refus de
- ES publics : faire signer au patient une « sortie contre avis médical » -> mais le patient pourra à tout
soins
moment revenir consulter
- Nécessité d’assurer le suivi et la prise en charge du patient ; le patient peut refuser un traitement
mais pas nécessairement toute la prise en charge, qui pourra alors apparaître comme dégradée par
rapport à la prise en charge idéal, mais adaptée au refus
 Pronostic vital engagé : plus problématique car si patient décède -> possiblement non assistance à
personne en péril ; mais jurisprudence indique que le médecin ne peut être condamné pour cela (car
refus du patient est une exonération de responsabilité)
Instituée par la loi du 4 mars 2002 :
- Non obligatoire (obligation de proposition par le professionnel de santé, mais pas d’obligation de
désignation pour le patient)
- Tout proche possible (membre de famille, ami, membre d’association, médecin, etc.)
- La désignation de la personne de confiance permet un partage du secret
- Rôles :
. Assister le patient dans ses démarches de soins (consultations, décisions) : c’est un accompagnant des
soins au quotidien (et pas seulement dans les situations complexes)
PERSONNE DE
. La personne de confiance ne consent pas à la place du patient, mais peut porter la parole du patient
CONFIANCE
quand celui-ci ne peut ou ne veut pas participer seul à la décision
. Témoigner de la volonté de la personne qui n’est plus en mesure de l’exprimer (situations d’arrêt ou de
limitation des soins en fin de vie)
- Elle n’a pas accès au dossier médical du patient, et n’a aucune fonction après le décès du patient
- Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage, de la famille ou des proches
- Désignation par écrit par toute personne majeure, cosignée par la personne de confiance ; mention dans le
dossier médical + coordonnées précises + nature des liens l’unissant au patient
- Pas de limite de validité de la désignation, qui peut être révoquée à tout moment
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- Dans les situations de fin de vie, la loi prévoit : la possibilité de refus de soins, éviter les situations
d’obstination déraisonnable ainsi qu’un droit à la sédation profonde et continue jusqu’au décès
- Deux cas de figure à distinguer :
. Patient conscient, capable de participer à une délibération : plusieurs échanges construits entre patient et
médecin, le patient formulant lui-même une demande de LATA
. Patient dans l’incapacité de s’exprimer : le médecin peut décider d’une limitation ou d’un arrêt des
traitements, après avoir respecté une procédure collégiale
- Procédure collégiale :
. Concertation avec les membres de l’équipe de soin, recueil de l’avis motivé d’au moins un autre médecin
consultant (± un 2e)
. Recherche de la volonté de la personne (DA > personne de confiance > autre proche)
. Prise de décision par le médecin + information de l’entourage
FIN DE VIE . Echanges sont versés au dossier
- Directives anticipées (DA) :
DIRECTIVES - Déclaration écrite permettant à toute personne majeure, si elle le souhaite, de préciser ses souhaits
ANTICIPÉES concernant sa fin de vie
- Pourront aider les médecins à prendre leurs décisions sur les soins à donner si la personne ne peut plus
exprimer ses volontés.
- Possibles par toute personne majeure ; possible pour majeur sous tutelle (avec autorisation du juge ou du
conseil de famille)
- Écrites, datées et signées, sur papier libre ; si la personne ne peut les rédiger elle-même, elle peut faire
appel à 2 témoins, dont sa personne de confiance
- Sans limite de validité dans le temps ; s’ils en existent plusieurs, les plus récentes sont prise en compte
- Révocables ou révisables à tout moment
- Doivent être facilement accessibles aux médecins ; Conservées par tout moyen : par leur auteur, confiées à
la personne de confiance ou un proche, dans le dossier en médecine de ville ou à l’hôpital
- Opposables au médecin, sauf en situations d’urgence (temps d’évaluer la situation) et si elles apparaissent
manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale (faire alors une procédure collégiale)
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SECRET PROFESSIONNEL
- Concerne « tout ce qui est venu à la connaissance du professionnel de santé durant son exercice professionnel, non
seulement ce qui lui a été confié mais aussi ce qu’il a vu, entendu et compris » (Code de déontologie médicale)
- Couvre l’ensemble des informations médicales et individuelles au sens large ; discrétion totale attendue à l’égard du
médecin, et même sur ce qu’il aurait pu déduire des informations/éléments en sa possession
- S’applique à toute personne au contact du patient ou impliquée dans sa prise en charge : personnel médical (médecin,
dentiste, sage-femme, pharmacien), paramédical (infirmier, aide-soignant, etc.), administratif (secrétaire, assistante sociale,
etc.) ou autres (agents d’entretien, informaticiens, éducateurs, etc.), titulaires ou en formation (étudiants)
- Sous la responsabilité du médecin
- Non opposable au patient, le médecin en est dépositaire ; le patient ne peut délier le médecin du secret
- Pas de secret vis-à-vis du patient, sauf si celui-ci a exprimé le souhait de ne pas être tenu informé sur son état de santé (sauf
si cela met en danger des tiers)
- Respect du secret absolu vis-à-vis de toute personne étrangère au patient, mais il est possible de partager des informations
avec un proche choisi par le patient, sauf opposition de celui-ci (ce proche est en priorité la personne de confiance) ;
- Persiste après le décès du patient
- Tout professionnel de santé et tout établissement de soins garantit la confidentialité des informations qu’il détient sur
les personnes
- Soumises su secret professionnel et partage possible entre soignants uniquement si elles sont utiles à assurer la
coordination et continuité des soins
- Echange d’information possible entre des professionnels de santé, quand ils participent à la prise en charge du même
patient (notamment s’ils appartiennent à la même équipe de soin) ; Le partage d’information avec des personnes
n’appartenant pas à l’équipe de soin nécessite le consentement préalable du patient
- Les professionnels susceptibles d’échanger des informations relatives à la prise en charge d’une même personne sont
Echange d’ informations
citées dans le Code de la Santé Publique : professionnels de santé (au sens du Code de la Santé Publique), ainsi que
d’autres professionnels (assistants de service social, ostéopathes, psychologues, éducateurs, etc.)
Informatisation des données :
- Stockage et gestion des données de santé utilisant des solutions informatiques -> le patient doit être explicitement
informé de l’informatisation de ses données et de son droit de s’y opposer
- Agrément des systèmes informatiques en santé (pour les professionnels, les établissements de santé, les réseaux de
santé, les hébergeurs de données) impliquant :
. Respect des règles de sécurisation des données
. Interdiction d’usage à d’autres fins que médicales (commerciales, politiques, etc.)
. Interdiction de partage avec tout tiers ne participant pas à la prise en charge
- La personne peut demander : communication, modification, suppression des informations le concernant ; peut
demander des restrictions concernant les personnes habilitées à y avoir accès
A des fins de recherche :
- Possibilité d’informatisation de ces données après information du patient, qui peut exercer son droit d’opposition
Etudes portant la sur la réutilisation de données déjà collectées ou de bases médico-administratives -> demande
d’autorisation auprès du CEREES puis de la CNIL
- Médecin-conseil de la Sécurité sociale, médecin DIM, médecin inspecteur de Santé publique, médecin de l’ARS,
médecin membre de l’IGAS et de la CNIL ou expert HAS : accès aux seuls éléments nécessaires à l’exercice de leurs
missions ; l’accord du patient n’est pas recherché
- Médecin du travail : ne transmettre à l’employeur que les conclusions concernant l’aptitude au poste (sans justification
médicale) ; le salarié fait l’intermédiaire entre le médecin du travail et les soignants (pas de partage du secret)
Cas particuliers
- Médecin-conseil d’une compagnie d’assurance : accès aux éléments médicaux communiqués uniquement par le
patient ; le médecin peut remettre aux ayant-droits un certificat indiquant les circonstances d’un décès qu’il a lui-même
constaté (mais ne pourra pas donner la cause exacte du décès)
- Médecin-expert judiciaire : pas de dérogation légale au secret ; en civil : médecin expert peut obtenir le dossier auprès
du patient ou des ayants droits (si décès) ; en pénal : saisie du dossier peut être ordonnée par un Juge
- Expertise ONIAM/CCI : dérogation au secret pour les médecins experts auprès des CCI ; informations communiquées
par le patient ou proches à l’ONIAM pour indemnisation (membres ONIAM tenus au secret)
- Médecine pénitentiaire : obligation d’information du directeur de l’établissement par les professionnels soignants s’il
existe un risque sérieux pour la sécurité des personnes (et seules les informations utiles à la mise en œuvre de mesures
de protection sont transmises)
Respect du secret = droit des usagers et devoir des professionnels ; indispensable à une relation de confiance pour
recueillir les confidences du patient
- Pas de violation du secret quand certificat remis au patient, aux parents d’un mineur ou au mandataire judiciaire à la
protection d’un majeur
Violation
- Attention : ne jamais remettre un certificat à un tiers (hors rares exceptions)

En cas de non-respect, les responsabilités suivantes peuvent être engagées :
- Responsabilité pénale : jusqu’à 15 000€ d’amende et 1 an de prison
- Responsabilité disciplinaire : de l’avertissement à la radiation de l’Ordre
- Responsabilité civile (préjudice à un tiers)
- Responsabilité administrative
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- Certificat de naissance, de décès

- Déclaration obligatoire de maladies infectieuses (liste restrictive)
- Déclaration des infections nosocomiales et EIGS
- Toxicomanie, et utilisation illicite de stupéfiants (dérogation à des fins de prise en charge
thérapeutique adaptée)
- Injonctions thérapeutiques, injonctions de soins
- Certificats de soins psychiatriques sous contrainte
- Certificat médical circonstancié pour mesure de protection (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle)
- Signalement des patients nécessitant une mesure de protection
- Déclaration des IVG
- Déclaration d’accident du travail et de maladie professionnelle (informations fournies au service
Dérogations médical et non au service administratif)
légales au - Certificats de santé obligatoires de l’enfant
secret - Certificats des vaccinations obligatoires
- Dopage
- Sévices sur mineurs et majeurs vulnérables
- Sévices sur majeur non protégé (avec son accord)
Dérogation
- Dénonciation du caractère dangereux pour lui-même ou pour autrui d’un patient (agir pour empêcher
un crime ou un délit ; ex : détenteur d’une arme ou ayant l’intention d’en acquérir une et de s’en servir)
- Certificat médical initial descriptif (« certificat de coups et blessures ») sous réquisition
- Accès à des instances locales ou nationales : les membres de la CDU en établissements de santé sont
astreints au secret professionnel ; communication possible d’informations couvertes par le secret
médical au défenseur des droits ou au contrôleur des lieux de privation de la liberté, avec accord de la
personne concernée
- Administration fiscale : peut avoir accès (contrôle) à la partie identité/nominative d’un patient
- Médecin expert judiciaire (donne un avis technique à la justice pour les informations demandées par
écrit (mission) par l’autorité judiciaire) : pas de dérogation légale au secret ; dossier médical
communiqué soit directement par le patient ou ses ayants-droits (civil), soit par saisie du dossier
(pénal)
- Médecin requis (demande d’informations par écrit (mission) par l’autorité judiciaire) : secret
Dérogation professionnel levé uniquement pour les informations demandées ; possibilité de refuser de transmettre
judiciaire
des éléments du dossier médical dans le cadre de la réquisition
- Médecin témoin : application du secret professionnel, le médecin peut l’invoquer pour ne pas
répondre aux questions de la justice ou décider de répondre
- Médecin accusé : possible levée partielle du secret professionnel (seules informations lui servant à
assurer sa défense)
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DOSSIER MÉDICAL
- Document sécurisé et pérenne regroupant toutes les informations recueillies à l’occasion de la prise en charge du patient
- Fiable et exhaustif, contenu doit en faire un outil d’analyse, de synthèse, de planification, d’organisation et de traçabilité
des soins dispensés au patient
- Il n’y a pas de propriétaire au sens strict : le patient dispose d’un pouvoir de contrôle sur les données et leur utilisation,
mais n’en est pas propriétaire ; le médecin ou l’hôpital est dépositaire du dossier, donc responsable de sa conservation
- Confidentiel : règles de sécurité à appliquer pour la conservation du dossier ; accès régi par les règles du secret
professionnel
- Création d’un dossier médical est obligatoire (en ES mais aussi pour les médecins libéraux)
- Assurer la continuité et la qualité des soins
- Partager des informations entre les différents acteurs de soins (coordination entre soignants)
- Garantir le droit d’accès aux informations de santé par le patient
But
- Servir de preuve en cas de litige avec recherche de responsabilité médicale (pièce médico-légale pour assurer la
défense du médecin et/ou de l’établissement de santé)
- Evaluation et accréditation
- Recherche et enseignement
- Identification du patient (nom, prénom, date de naissance), informations administratives (coordonnées)
- Données d’alerte (allergies médicamenteuses)
- Identification du professionnel produisant les informations et date de production
- Prescriptions horodatées, avec nom du médecin signataire en caractères lisibles
- Toutes les informations à visée diagnostique et thérapeutique : antécédents, données cliniques et paracliniques…
- Formulaire de désignation d’une personne de confiance
- Personne à prévenir
- Directives personnelles anticipées (DPA)
- Feuille de recueil de consentement ou d’information
- Contenu adapté au patient selon son mode de prise en charge et la spécialité médicale dont il relève
- Informations formalisées = sur supporté écrit avec intention de les conserver
Informations formalisées recueillies lors des consultations externes, de l’accueil au service des
Contenu
urgences, de l’admission et au cours du séjour hospitalier : fiche d’identification du patient, lettres de

médecins, motifs d’hospitalisation, antécédents et facteurs de risque, examens cliniques, comptes-
Partie 1 rendus d’examens complémentaires, fiches de consultations préanesthésiques et feuilles de
surveillance anesthésique, comptes-rendus opératoires ou d’accouchement, prescriptions
thérapeutiques, dossier de soins infirmiers, dossier transfusionnel, directives anticipées et coordonnées
de la personne de confiance
Informations formalisées établies à la fin du séjour : comptes rendus d’hospitalisation, modalités de
Partie 2
sortie, prescriptions et ordonnances de sortie, fiches de liaison infirmière
Informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou
Partie 3 concernant de tels tiers
 Non transmissibles au patient ; dans l’idéal il faudrait clairement les séparer dans le dossier
Notes - Permettent au médecin d’identifier plus facilement un patient
personnelles - Informations non formalisées, non transmissibles aux patients/tiers, propres à chaque médecin
- Les professionnels de santé qui participent directement à la prise en charge du patient, ou membres de l’équipe de
soins, ont accès au dossier médical et l’alimentent
- Le médecin DIM peut se voir transmettre des données nominatives nécessaires à l’analyse de l’activité
Loi du 4 mars 2002 : le dossier peut être consulté directement ou par l’intermédiaire d’un médecin, par :
- Le patient lui-même
- Les ayants-droits, concubin, partenaire de PACS après le décès du patient (sauf volonté contraire exprimée de son
vivant) :
. Pour connaître la cause de la mort
Accès au dossier
. Pour défendre la mémoire du défunt

. Pour faire valoir leurs droits
- Décès d’un mineur = les titulaires de l’autorité parentale conservent un droit d’accès à la totalité des informations
médicales le concernant (sauf pour les actes pour lesquels le mineur à refuser la communication à ses parents)
- Les parents pour un mineur (cf. infra)
- Pour le majeur protégé : peut avoir accès à son dossier médical
- Représentants légaux
particuliers
- Droit d’opposition :
. Total : si le mineur a préalablement obtenu du médecin le secret des soins
Cas
Patient mineur
. Partiel : le mineur peut imposer l’accès par l’intermédiaire d’un médecin choisi par lui-
même, et décider qu’un seul de ses représentants légaux y ait accès
- Cas particulier des mineurs émancipés : cf. accès du patient majeur
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- La personne chargée de la mesure de protection juridique (tutelle, mandat de

protection future, habilitation familiale avec représentation) a un droit d’accès au
dossier médical
Majeur protégé
- La personne chargée de la mesure de protection juridique avec assistance (curatelle,
habilitation familiale avec assistance) ne peut accéder au dossier médical qu’avec l’accord
du majeur protégé
Cas particuliers
- Le médecin prenant en charge le patient peut demander que l’accès au dossier soit
Soins
subordonné à la présence d’un médecin désigné par le patient
psychiatriques
- En cas de refus, la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) doit se
sous contrainte prononcer dans un délai de 2 mois : son avis s’impose au patient et à l’établissement
- Matière civile ou administrative : le médecin expert peut obtenir la communication du
dossier médical directement auprès du patient ou des ayants droits (si décès)
La justice - Pénal : dossier saisi (original, pas de copies) à la demande du juge et remis à l’expert sans
consentement du patient ; saisie du dossier par un Officier de Police Judiciaire, en
présence d’un membre de l’Ordre des médecins ; personne ne peut s’y opposer, ni patient
(qui n’en est pas informé), ni le médecin participant à sa prise en charge
- Nécessité de vérifier l’identité et la qualité de l’auteur de la demande du dossier
- Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au directeur de l’établissement
- L’établissement doit permettre l’accès après un délai minimum de réflexion de 48h :
. Si le dossier date de ≤ 5 ans : dans les 8 jours
Modalités
. Si le dossier date de > 5 ans : dans les 2 mois
d’accès
- Présence d’un médecin obligatoirement proposée pour la consultation (le patient peut refuser)
- Consultation sur place ou envoi de copies (à la charge du patient)
!! Le patient n’a pas accès à la partie des informations recueillies auprès des tiers ou relevant de notes
personnelles du professionnel de santé
Dans les établissements de santé : 20 ans à compter de la dernière prise en charge (consultation
externe ou séjour hospitalier)
Exceptions et cas particuliers :
˗ Mineur : jusqu’à l’âge de 28 ans
˗ Décès dans les 10 ans suivant le dernier passage : 10 ans après la date de décès
˗ Mise en cause de la responsabilité (médicale, hospitalière) : jusqu’à clôture de la procédure
˗ Dossier transfusionnel, CR des caractéristiques génétiques d’une personne, identification génétique à
Durée de des fins médicales : 30 ans
conservation ˗ Génétique (comptes-rendus des caractéristiques ou identification à fins médicales) : 30 ans
- Elimination du dossier sur décision du directeur de l’établissement de santé, après avis du médecin
DIM
Médecins libéraux :
- Dans leurs propres locaux ou chez un hébergeur de données de santé agréé
- Pas de délais légalement prévus
- Lors d’une cessation d’activité, le médecin reste responsable de la conservation ; le patient peut
demander à ce que son dossier soit transmis à son nouveau médecin
- Aucun sanction prévue en cas de non-respect des délais de communication (pas une infraction) ;
toujours possible de demander des dommages et intérêts dans le cadre d’une procédure civile
Accès au dossier
- Refus ou non réponse de l’établissement ou du professionnel de santé dans les délais légaux : mise en
En cas de relation avec un médiateur-médecin avant présentation à la CDU, ou saisie de la Commission d’accès
litige aux documents administratifs (CADA)
 Formulation d’un avis à l’établissement ou au professionnel de santé : délai de 1 mois
 Réponse de l’établissement ou du professionnel : délai de 1 mois
- En cas de refus réitéré : saisie du tribunal administratif (2 mois après la saisie de la CADA)
- Relève du traitement des données personnelles : déclaration CNIL + information du patient du traitement de ses
données personnelles
Dossier médical informatisé
- Même valeur que le dossier papier, qui peut ne pas être conservé si le dossier informatisé en est la copie conforme
Intérêts :
- Meilleure lisibilité
- Accès plus sécurisé
- Sécurisation des actes et produits/prescriptions
- Coordination des soins médicaux
- Partage d’informations entre professionnels de santé
- Accès à distance possible pour les médecins (astreintes, visites à domicile)
- Horodatage, traçabilité de l’auteur si identification correcte
- réduction de la perte d’information et de la modification a posteriori
- Suivi de la gestion/facturation des actes
CODEX.:, S-ECN.COM
Inconvénients :
- Temps nécessaire à l’alimentation du dossier
- Doublons en l’absence d’interface entre logiciels
- Bugs
- Nécessité d’un apprentissage, changement des habitudes
- Perte de données par manque d’exhaustivité
- Risque de piratage informatique
= dossier médical partagé
- Instauré par la loi du 9 août 2004, pour favoriser la coordination, la qualité et la sécurité des soins
- Ne se substitue pas au dossier médical informatisé, mais peut contenir les mêmes informations
- Géré par la CPAM, gratuit pour les bénéficiaires qui en sont les titulaires et en assurent la gestion ; Consentement du
patient nécessaire à son ouverture
 Possibilités du patient :
- Consulter la liste des professionnels de santé qui ont accès au DMP
- Décider quel professionnel de santé à accès à son DMP
DMP
- Donner le statut de médecin traitant au médecin de son choix

- Bloquer l’accès à son DMP à certains professionnels
- Décider de rendre certaines données inaccessibles à certains professionnels
- Demander à son médecin traitant qu’un document soit supprimé u ne soit pas intégré au DMP
- Y désigner sa personne de confiance, préciser sa position sur le don d’organes et ses directives anticipées
- En situation d’urgence : professionnels de santé + SAMU15 peuvent avoir accès au DMP (sauf opposition du patient)
- Pas d’accès au DMP pour les médecins du travail ni les assureurs
- Possibilité de clôture du DMP à tout moment par le patient, conservation 10 ans puis destruction par CNAM
- En cas de décès : modalités d’accès identiques à celle du dossier patient
= dossier médical de santé au travail
- Pour apprécier le lien entre état de santé et conditions de travail
- Elaboré lors de la première visite d’information et de prévention pour chaque travailleur, peut être complété par les
DMST
personnels de santé des services de santé au travail

- Contient les avis et propositions du médecin du travail
- Ne peut être communiqué qu’au médecin choisi par le patient et à sa demande ; mais le médecin du travail peut le
communiquer à un autre médecin du travail pour assurer la continuité de la prise en charge du travailleur (sauf
opposition du travailleur)
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 9 : INTRODUCTION À L’ÉTHIQUE MÉDICALE
ÉTHIQUE EN SANTÉ
- L’évolution de la science et de notre société impose une réflexion individuelle et collective pour penser les
conséquences des décisions et arbitrer des choix souvent complexes
- Ethique et bioéthique participent aux questionnements sur les choix de société, et contribuent à l’évolution des
normes et règles qui nous régissent
Contexte
Lois de bioéthique :
- Conçues pour établir des règles communes dans une société face à des sujets complexes, dans un contexte d’évolution
du débat sociétal et de rapidité d’évolution scientifique
- Sujets abordés : AMP, don et transplantation d’organes, examens de génétiques et la génomique, recherche sur
l’embryon et les cellules souches embryonnaires, santé numérique, neurosciences
- Révision régulière (1994, 2004, 2011, 2021), accompagnée par le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) et les
espaces de réflexion éthique régionaux
- L’éthique n’est pas une science au sens strict, mais une réflexion pluridisciplinaire : sciences
humaines, sciences de la santé, droit, professionnels du soin
- Vise à organiser, face à chaque situation, la façon dont sont prises les décisions ou réalisés les choix
en fonction de différents éléments ou logiques parfois contradictoires
- N’est pas un jugement de valeur (comme la morale), ni un code de bonnes pratiques (comme la
déontologie)
- Démarche de réflexion – individuelle et collective – interactive et d’analyse permettant de
questionner ses choix et d’arbitrer entre des obligations morales contradictoires
- Processus dynamique d’interrogations et de questionnements ; elle étudie différents scénarios
Démarche
possibles, et fonctionne par argumentations et débats pour permettre une aide à la décision
éthique
- Réinterroge les principes moraux et les règles déontologiques et juridiques, notamment quand ils ne
permettent pas de donner des réponses conformes aux souhaits des personnes, ou que la situation
qui se présente ne trouve pas de réponse
- Reconnaît le pluralisme moral des valeurs et la nécessité de s’entendre au-delà (raison et
discussion)
- Essentielle dans la pratique médicale :
. Guide les choix vers des décisions concrètes concernant le patient
. Permet de penser les conséquences bonnes ou mauvaises des décisions, et d’arbitrer des choix
parfois complexes dans les pratiques de soins ou l’organisation du système de santé
- « Bio » = science des systèmes vivants, et « éthique », la conscience morale
- Sous-groupe de l’éthique en santé, souvent restreinte au domaine médical
- Explore les questions suscitées par l’avancement et l’application des technosciences biomédicales
- S’est développée du fait du déplacement des frontières de l’intervention thérapeutique, en amont
Bioéthique de la maladie et en aval, du fait d’une transformation des questions médicales en questions
sociétales avec de forts enjeux moraux
- Analyse le passage entre « ce qui est possible » et « ce qui doit être »
- Par ailleurs, la mondialisation de la biomédecine entraîne avec elle la mondialisation des enjeux
éthiques associés à ces pratiques
= mener une réflexion afin de s’interroger sur la responsabilité qui peut découler des conséquences
de nos actes
- Volonté d’agir selon une approche conséquentialiste (= d’une manière singulière et raisonnée et
non selon des choix automatiques)
- Nécessite :
. Une analyse critique de nos choix, en débattant avec l’ensemble des personnes concernées de
façon à bénéficier d’une approche de logiques croisées, pluridisciplinaires ;
. De maximiser les connaissances des conséquences des choix et des actions ; les décisions
Définitions
impliquant l’avenir d’une ou plusieurs personnes doivent être débattues et la démarche doit
Ethique de la analyser les conséquences futures (bénéfices, risques, doutes, incertitudes)
responsabilité Ethique appliquée :
- Se fonde sur des analyses descriptives de cas, des enquêtes de situations, études sociologiques ou
ethno-médicales, et permet d’aider à la prise de décision
- Place centrale de l’analyse des pratiques professionnelles et de l’argumentation sur les
conséquences des différents choix possibles
- Micro-éthique = application à des cas particuliers ; Macro-éthique = choix de société ou de
politiques de soins
- L’éthique en santé est une forme d’éthique appliquée, qui se veut pratique et opérationnelle et pas
uniquement conceptuelle ; elle doit déboucher sur des avis pour guider l’action et les choix (lier
progrès médical et reconnaissance des attentes sociales)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Reflète l’état de penser d’une société à un moment donné, ou traduit un dogme

Morale - Découle d’un ensemble de principes ; elle est normative, approuve et réprouve, récompense ou
sanctionne
- Règles de bonnes pratiques professionnelles et de droit balisant la relation soignant-soigné,
permettant de définir un cadre pour la responsabilité professionnelle (Code de déontologie)
- Découle de principes issus du serment d’Hippocrate et de textes législatifs régissant la pratique
médicale
- Code de Déontologie médicale : référence pour les instances juridictionnelles de l’Ordre, et guide
Déontologie
les médecins dans leur pratique quotidienne ; Il précise des dispositions réglementaires concernant
l’exercice professionnel, subordonnées à d'autres textes plus importants (Constitution et lois)
- Déontologie et droit sont intimement mêlés, et peuvent évoluer au fil du temps. Le droit de la
santé émane de textes législatifs, constituant de nombreux Codes, et son application (gestion des
conflits, décider de sanctions ou indemnisations) relève de la justice
- Démarche d’analyse par principe (= principisme) : l’étude des enjeux éthiques selon 4 grands
principes : bienfaisance, non-malfaisance, respect de l’autonomie, justice
- Interrogation de chacun des principes, avec possibilité d’en ajouter d’autres
- Chaque principe ne doit pas être considéré comme un absolu mais comme un point à débattre, dont
la transgression ou l’adaptation doit être éthiquement validée
- Le professionnel doit intégrer la règle de droit dans cette démarche
Bienfaisance, non-malfaisance :
- Découlent de la tradition médicale : « Primum non nocere » d’Hippocrate
- Bienfaisance = on fait ce qui est avantageux pour un patient ; suppose que l’action médicale se veut
bonne par nature, et qu’un acte médical soit validé médicalement/scientifiquement
- Non-malfaisance : le risque de nuire à un patient peut exister ; il faut le prendre en considération et
le mettre en balance (la balance bénéfice/risque peut être incertaine)
Approche par Autonomie :
Structuration de la démarche éthique
principes - Se conçoit comme la liberté individuelle d’avoir des préférences singulières (délibération interne et
capacité d’analyse)
- Se traduit dans la pratique clinique par la construction partagée de la décision médicale, selon un
processus de codécision, nécessitant l’information du patient et la prise en compte de ses demandes,
interrogations et valeurs
- Doit être reconnue, mais ne doit pas être considérée comme un « absolu »
Justice :
- Concept ouvert, large et évolutif, variant d’une société à l’autre : non-discrimination, universalité,
accès aux soins pour tous, solidarité
- Dimension morale forte, source de nombreuses tensions éthiques et débats
- Lié à la question de la lutte contre les inégalités ou à leur renforcement, la question des droits et des
devoirs, la responsabilité professionnelle (agir dans le respect des règles, avec obligation de rendre des
comptes devant la justice)
- On soumet une maxime à tous les autres afin d’examiner par la discussion sa validité collective
- Construction d’un espace de démocratie délibérative – négociation des conflits :
. Etude de la situation à discuter, repérage et examen des différents éléments de tension
. Exposé des différentes hypothèses et choix possibles
. Prise en compte des intérêts et jugements de chaque partie (admettre le pluralisme)
. Délibération : honnête, équitable, exempt de toute domination d’un membre sur les autres du
groupe, exempt de tout phénomène de pensée groupale, et respectant les dissensions au sein du
Ethique de la
groupe  Accepter la décision collective comme la bonne (ou moins mauvaise) solution
discussion
- Décision finale :
. Consensus : produit de toutes les meilleures idées et volontés dans un groupe, dans un esprit de
cohésion et d’équilibre ; peut être long ;
. Compromis : terrain d’entente minimal qui permet l’action ; on se range à l’avis du plus grand
nombre ou de la majorité, ou on s’en remet à une autorité de décision ; Il faut respecter et
protéger ceux qui n’adhèrent pas au choix final (clause de conscience)
. Echec (se remettre au travail)
CODEX.:, S-ECN.COM
AUTONOMIE, PRINCIPES ETHIQUES

- Démocratisation de notre système de santé, avec volonté des patients de partager l’accès au savoir médical et de
participer à la démarche de soins et aux décisions qui le concernent  démocratie sanitaire
- L’autonomie est une condition de la liberté, permettant de juger ce qui et juste ou bon pour elle ; Le respect de
Autonomie, consentement
l’autonomie du patient a été sacralisé dans la législation française

- En médecine, passage du paternalisme à une reconnaissance de l’autonomie du patient, traduite par une construction
partagée de la décision médicale  c’est un processus de codécision (Loi du 4 mars 2002), avec information et
consentement du patient avant toute démarche diagnostique ou thérapeutique
- Autonomie du processus de décision du patient d’autant plus renforcée que l’information est complète (même si cela
complexifie le choix du patient) ; Informer n’est donc pas neutre ! Il faut apporter tous les éléments au patient,
nécessaires à son choix, car in fine c’est à lui que doit appartenir la légitimité de faire ou ne pas faire en regard de
l’exercice de sa part d’autonomie
- Cependant, même si l’autonomie est reconnue, elle ne doit pas être considérée comme un absolu
- Ce processus d’information fait appel à la capacité de compréhension du patient
- Devoir d’information qui recoupe deux niveaux :
. Ethique, avec la place de l’autonomie du patient dans la relation de soin, de plus en plus reconnue et promue,
fondement démocratique du respect et de la protection des personnes
. Juridique, avec obligation d’information des patients (pour une acceptation ou un refus éclairé du patient)
 Modalités pratiques de l’information du patient = cf. item 7
- Doit être effectuée d’une part en permettant au patient de la comprendre et d’autre part en veillant à ne pas générer
d’angoisse chez lui
- Nécessité d’informer le patient au cours d’un entretien individuel (dialogue) ayant pour finalité :
. Respect de l’autonomie de choix du patient = lui donner tous les éléments pour prendre une décision éclairée (choix
entre plusieurs options thérapeutiques, information avant consentement aux soins)
. Apporter tous les éléments lui permettant de participer à son parcours de soin
- Informer est une démarche complexe mais qui s’apprend, comme tout autre compétence médicale : façon de délivrer
l’information, mais aussi d’accompagner le patient
Information
- Inscrit dans le droit, tout comme la nécessité d’obtenir le consentement du patient (cadre contractuel visant à juger la
pratique médicale)
- Mais possibilité, pour le patient, de choisir de ne pas être informé (sauf risque de contamination de tiers)
- Différents critères entrent dans le cadre de la définition de la relation contractuelle médecin-patient :
. Capacité des personnes à contracter entre elles
. Critères de qualité sur l’engagement du professionnel mais aussi du patient
. Cause licite à l’action médicale (but médical clair et légitime justifiant l’action médicale de porter atteinte à l’intégrité
du patient)
. Recueil du consentement après information éclairée du patient = consentement libre et éclairé
- Règles de bonne pratique pour la délivrance d’une information :
. Reposer sur des données complètes, validées, actualisées
. Etre compréhensible par tous
. Répondre à 5 points : buts de la démarche médicale, ses avantages et inconvénients, ses risques + les risques de sa
non mise en œuvre, contraintes générées et impact sur la vie quotidienne, aides et soutiens possibles
- Un refus de soin interroge le concept d’autonomie du patient, le contexte clinique pouvant générer ou révéler une
perte d’autonomie, questionnant alors :
. Ce refus relève-t-il de la volonté du patient et de son autonomie délibérative (réception et compréhension de
l’information) ?
. La parole du patient doit-elle être acceptée comme telle (= choix recevable), ou non (temps mis à disposition pour
délivrer des explications et rediscuter avec le patient) ?
- Manifeste la tension entre deux principes éthiques fondateurs : le principe de bienfaisance qui impose de ne pas nuire
au patient et de déboucher sur un bénéfice pour lui, et le principe d’autonomie qui impose de respecter sa volonté
 Opposition entre 2 conceptions : sur le plan paternaliste, un malade souffrant ne peut concevoir ni décider de son
Refus de soin
propre bien ; sur une conception de la médecine fondée sur l’autonomie du patient : refus de soin manifeste la volonté
d’une personne qui malgré la maladie, demeure en droit de prendre les décisions qui la concerne
- Recherche d’un compromis (Loi du 4 mars 2002) avec le consentement au fondement de tout soin, à recueillir pour
accepter ou refuser les soins
- Le refus de soin peut être un point d’appel ou un signe clinique  il ne faut donc pas l’accepter trop rapidement, et
une partie du travail soignant consiste en un accompagnement vers l’acceptation et la décision partagée (place
essentielle de la discussion et des échanges interhumains)
- Refus de traitement ≠refus de soin : entendre et respecter le refus de traitement fait partie de l’activité de soin et
oblige à prendre soin ; Il est nécessaire de saisir la diversité des situations de refus de traitements et des raisons qui y
président
- Dans les situations d’autonomie dégradée ou d’urgence, la décision portera avant tout sur la bienfaisance (plutôt que
sur l’autonomie), et alors envisager les fondements permettant d‘agir contre l’avis exprimé du patient ; notion de
responsabilité envers les plus fragiles
CODEX.:, S-ECN.COM
- En situation de fin de vie, nécessité de prise d’une décision médicale par la mise en œuvre d’une procédure de
collégialité en trois temps :
. Le temps qui précède, avec un espace d’argumentation entre un niveau de savoir et un niveau décisionnel adapté au
réel (pas de décision individuelle par un seul professionnel)
Refus de soin
. Le temps du passage à la décision, par un seul individu selon une « intime conviction collective », guidé par les
principes de bienfaisance, non-malfaisance, justice
. Le temps de l’après avec poursuite de la discussion, avec suivi de l’évolution pour continuer ou une remise en
question
- Quand le refus de soin expose l’autre ou pose question en terme de santé publique : il existe un conflit de valeurs pour
les soignants qui revendiquent leurs décisions, avec une logique de soin fondée sur le bien public et non le respect
formel des convictions individuelles. Ainsi, l’éthique de la responsabilité peut venir contrecarrer les convictions
individuelles (règles et devoirs pour tous, y compris dans le système de santé)
- Pose la question de la liberté de conscience du praticien, ainsi que la question de la continuité des
soins et de l’égalité de l’accès aux soins
- Clause de conscience : le médecin refuse de faire un acte médical pourtant autorisé par la loi, mais
qu’il estime contraire à ses convictions personnelles, professionnelles ou éthiques (mais uniquement
sous certaines conditions permises par la loi)
Par le
- Dans certains cas : refus de soins obligatoire, au nom du principe de proportionnalité (l’acte
professionnel
médical doit poursuivre une nécessité thérapeutique, et les bénéfices doivent l’emporter sur les
risques) ; au nom des obligations légales et déontologiques, les soins ne doivent pas excéder les
compétences du praticien
- Mais aucune personne ne peut faire l’objet d’une discrimination dans l’accès aux soins  toute
discrimination punie par le Code Pénal (cas les plus fréquents : bénéficiaires CMU et AME)
CODEX.:, S-ECN.COM
ÉTHIQUE ET FIN DE VIE

Questions et enjeux éthiques autour de la fin de vie :
- Définition même de la fin de vie (hétérogénéité dans la façon d’aborder cette notion, nombreux indicateurs et échelles
utilisés
- Information du patient
- Respect de l’autonomie même si elle n’arrive pas à s’exprimer ; prise en compte de son éventuelle demande de « mort » et
les modalités que la société définit comme acceptables pour y répondre
- Respect de la dignité de la personne
- Soulagement, selon le principe de bienfaisance, des douleurs et souffrances de la personne
- Processus de décision avec délibérations collégiales et interdisciplinaires, importance du processus de discussion qui ne
doit pas appliquer des règes générales mais reposer sur la complexité et la singularité de la situation
- Question de l’équité de l’accès aux soins, notamment soins palliatifs, tenant compte des multiples inégalités qui peuvent
affecter les personnes en fin de vie
- Fin de vie appelle l’anticipation autant qu’elle y résiste. Elle est marquée par la peur de l’avenir, synonyme de mort, mais
aussi par l’impossibilité de ne pas se projeter dans le lendemain.
- Circulaire de 1986 : définition des soins palliatifs
- Loi du 9 juin 1999 : garantit le droit à l’accès aux soins palliatifs, définis comme « des soins actifs et continus,
pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile, visant à soulager la douleur, apaiser la
souffrance physique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage »
- Loi du 4 mars 2002 : place la personne au cœur du processus décisionnel le concernant, et instaure la possibilité de
désigner une personne de confiance
- Loi du 22 avril 2005 (« Loi Leonetti ») : réaffirme le droit de toute personne de refuser ou de ne pas recevoir un
traitement, ainsi que le refus de toute obstination déraisonnable ; reconnaît au médecin la possibilité de limiter ou
d’arrêter des soins et/ou d’appliquer un traitement pouvant avoir pour effet secondaire d’abréger la vie (« double
effet »), à condition d’en informer le patient, la personne de confiance, la famille ou à défaut un proche ; possibilité
pour la personne de demander la limitation ou l’arrêt de son traitement avec obligation pour le médecin de respecter
cette volonté après l’avoir informé des conséquences de son choix ; toute personne majeure peut rédiger des
directives anticipées dans les cas où elle serait hors d’état d’exprimer sa volonté, et le médecin doit en tenir compte
- Loi du 2 février 2016 (« Loi Claeys-Leonetti ») : obligation pour le médecin de s’enquérir de la volonté de la personne
Législation sur la fin de vie
hors d’état d’exprimer sa volonté (recherche des directives anticipées ou consultation ou de la personne de
confiance) ; introduction du droit à la sédation profonde et continue (= utilisation de moyens médicamenteux pour
soulager les douleurs) pour un patient atteint d’une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engagé à
court terme ; euthanasie et suicide assisté demeurent interdits en France ; réaffirme le droit du malade de refuser un
traitement ou d’interrompre un traitement  obligation pur le médecin de respecter la volonté de la personne, après
l’avoir informé des conséquences de ces choix et de leur gravité
 Lois ont donné un cadre à la possibilité d’arrêter des traitements médicaux disproportionnés, tout en maintenant
les soins préservant la dignité du patient
- Promotion de l’autonomie du patient, notamment à communiquer ses souhaits concernant sa fin de vie ; rendent
possible le prolongement de la vie bien après que le patient ait perdu la capacité de s’exprimer
- Eviter l’obstination déraisonnable :
. Limitation des soins : ne pas entreprendre certains soins de prolongation, techniquement possible mais sans finalité
d’amélioration du patient
. Arrêt des soins : suspension d’un traitement vital en cours (dont arrêt de la nutrition et de l’alimentation
artificielles)
 Attention, arrêt des traitements ne signifie pas arrêt des soins, et ne remet pas en cause la nature soignante de la
médecine !
 Distinction entre agir et s’abstenir d’agir et entre agir et cesser d’agir  cf. l’intention de l’agent : intention de
donner la mort = euthanasie, différente de celui qui s’abstient de poursuivre un traitement jugé
disproportionné/inutile (acharnement thérapeutique), que condamne le principe de non-malfaisance
 Distinction entre euthanasie et non euthanasie : distinguer l’effet recherché d’un acte de ses effets secondaires,
prévisibles mais non voulus (non-euthanasie, « double effet »)
 On dira ainsi qu’il n’y a pas « euthanasie » car le désir n’est aucunement de provoquer la mort, mais de soulager un
malade de façon proportionnée. La mort, conséquence prévisible, mais non recherchée de l’acte, reste secondaire par
rapport à la visée principale, qui est d’éviter la souffrance des derniers moments.
- Droit de désigner une personne de confiance inscrit dans le Code de Santé publique (Loi du 4 mars 2002)
- Sa désignation par le patient permet un partage du secret
Personne de
confiance
- A pour rôle d’assister le patient dans ses démarches de soins, de l’accompagner physiquement et/ou
psychologiquement dans son parcours de soins cliniques, et de faire le lien avec les équipes médicales = c’est un
accompagnant du soin au quotidien et des démarches de choix et de décision que fait le patient
- N’est pas un interlocuteur limité aux situations de crise majeure (limitation des soins, etc.)
- Il est important d’expliquer les buts de cette désignation qui n’a rien d’obligatoire
 Cf. Item 7
CODEX.:, S-ECN.COM
- En situation de fin de vie, le degré d’autonomie de pensée du patient est déterminant, et est un critère de
qualification de sa capacité à développer une argumentation cohérente et réfléchie face à une telle décision
Deux cas de figure :
. Patient conscient et capable de participer à une délibération  est associé à la décision, dans le cadre d’un échange
Directives anticipées
complexe entre médecin et patient ; un dialogue pouvant se nouer, attestant de la légitimité et de la réalité d’une
demande de fin de vie, le médecin pouvant donner suite à la demande après discussions et réflexions approfondies
avec le patient
. Patient dans l’incapacité de s’exprimer  il faut rechercher son avis (DA > personne de confiance > famille ou
proches) pour l’intégrer à la décision, dans le cadre d’une procédure collégiale ; respect de la volonté du patient,
avec la notion de témoignage de ce que la personne aurait souhaité
- La loi de 2005 puis de 2016 ont renforcé et précisé la place des DA ; ces dernières deviennent notamment opposables
(le médecin doit les respecter, si elles sont adaptées à la situation médicale)
- Par ailleurs, il existe une hiérarchie dans la recherche de la volonté du patient hors d’état de s’exprimer : DA >
témoignage de la personne de confiance, à défaut tout autre témoignage de la famille ou des proches
 Dans situations délicates : nécessité pour les soignants de poursuivre les principes de l’éthique de la discussion, au
nom des principes de bienfaisance et non-malfaisance
Lorsqu’une personne maintenue en vie artificiellement ou en fin de vie ne peut s’exprimer, c’est au médecin que
revient la décision de poursuivre, limiter ou arrêter les traitements
- Mise en œuvre d’une procédure collégiale = succession de démarches à réaliser de manière collective
Procédure collégiale
 Essayer de concilier deux principes fondamentaux : devoir de solidarité envers personnes fragiles, et respect de
l’autonomie des personnes
- La procédure collégiale peut être demandée par le médecin, l’équipe médicale mais aussi par la famille et les proches
sur le fondement des directives anticipées dont ils seraient dépositaires
- La procédure collégiale doit toujours consister en un processus délibératif et ne pas être réduite à sa dimension
procédurale. Dans cet esprit, chaque participant à cette procédure collégiale doit pouvoir argumenter puis débattre.
Processus qui exige des compétences plurielles, nécessite du temps et de la disponibilité.
- La décision finale appartient au médecin qui doit la motiver et l’inscrire dans le dossier médical du patient
- Situations cliniques complexes et incertaines, nécessitant d’interroger toutes les possibilités d’intervention/PEC, les
autres alternatives médicamenteuses et non médicamenteuses, et pas seulement la sédation profonde et continue
- La délibération éthique se situe au niveau de l’appréciation de la valeur du droit à la vie.
CODEX.:, S-ECN.COM
PRÉLÈVEMENTS ET DON D’ORGANES

- Contexte : vieillissement de la population et besoin accru en organes
- Encadrement législatif : Loi Caillavet (1976) puis Lois de Bioéthique (1994, 2004, 2011, 2021)
- Rôle central de sensibilisation du public, des patients, et des familles en faveur du don d’organes
Eléments et produits du corps humain : à l’exclusion des phanères (ongles, poils, etc.)
- « Eléments » = organes, tissus et cellules
- « Produits » = renouvelables = sang, ou des gamètes par exemple
- Trois sortes de « choses » :
. Le sang et ses composants, ainsi que les produits sanguins labiles
. Les organes, qui ne peuvent être « utilisés » que dans le cadre du don
. Enfin, la catégorie plus large des tissus ou des cellules (cellules hématopoïétiques issues de la
moelle osseuse, du sang de cordon ou placentaire, tissus ou cellules embryonnaires ou fœtaux,
cellules du cordon et du placenta, les gamètes, etc.)
Définitions
Le corps humain ne peut être aliéné (= indisponible), mais les produits et éléments peuvent être
utilisés à des fins thérapeutiques :
- La non-patrimonialité : le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent jamais donner lieu
à un commerce, ni se voir associer à un quelconque prix ;
Contexte
- Le consentement éclairé de la personne : le prélèvement d’éléments du corps humain et la collecte

de ses produits est soumis au principe du consentement préalable du donneur ; une fois collectés, ils
peuvent être utilisés dans d’autres buts que ceux initialement poursuivis, à condition que la personne
concernée, dûment informée, ne s’y oppose pas ;
- L’anonymat
- Conservation des prélèvements/échantillons dans des « biobanques » : pose la question de la
propriété de ces échantillons, droit de retrait des donneurs, protection des données, perspectives de
marchandisation
- AMP : pas de contact possible entre couples de donneurs et de receveurs, mais accès aux origines
possibles pour les personnes issues du don (via une commission nationale
Questions
- Consentement pour prélèvement d’organes (cas du donneur vivant) ou consentement présumé
éthiques
dans le cas du patient décédé (cf. point spécifique) mais essentiel d’engager la discussion avec les
proches, d’autant plus lorsque celle-ci n’avait pas signifié explicitement sa volonté de laisser prélever
ses organes post mortem
 Déduire un consentement au don d’organes d’une absence d’opposition au prélèvement pose un
problème que le seul cadre juridique ne suffit pas à résoudre
= Agence de la Biomédecine
- Instituée par la loi de bioéthique du 6 aout 2004 ; 4 domaines de compétence :
- Prélèvement et greffe d’organes et tissus
- Prélèvement et greffe de cellules souches hématopoïétiques
- Assistance médicale à la procréation
- Embryologie et génétique humaine
 Autorité médicale, scientifique et éthique dans ses champs de compétence
ABM
- Gestion de la liste nationale d’attente de greffe et du registre national des refus ;

- Coordination des prélèvements d’organes, de la répartition et l’attribution des greffons ;
- Responsabilité de l’attribution des greffons prélevés aux patients en attente de greffe dans le respect
Missions des critères médicaux et des principes d’équité ;
- Qualité et sécurité des prélèvements ;
- Évaluation des activités médicales qu’elle encadre ;
- Promotion et développement de l’information sur le don, le prélèvement et la greffe
La loi établit :
- Prélèvements à des fins scientifiques ou thérapeutiques
Don, prélèvement et greffe
- Anonymat du don
- Gratuité du don, permettant d’éviter le trafic d’êtres humains et d’organes + protection des plus
faibles (don vivant), afin qu’elles ne vivent pas du commerce de leur corps (les héritiers ne peuvent
commercer sur la dépouille d’un défunt) ; renforcé par l’anonymat, qui empêche la prise de contact
d'organes
Principes entre donneur et receveur (+ respect de la vie des familles et leur protection, et respect de la vie privée
fondamentaux des receveurs)
- Modalités de constatation de la mort
- Règles de sécurité sanitaire : antécédents du donneur et dépistage obligatoire des maladies
transmissibles (VIH1, VIH2, HTLV-1, VHB, VHC, syphilis, infection CMV, infection Epstein-Barr, infection
par agent responsable de la toxoplasmose)
! Toute pathologie transmissible n’est pas obligatoirement une contre-indication au prélèvement ou à
la greffe
CODEX.:, S-ECN.COM
 Balance bénéfice/risque en faveur du receveur, évaluée par médecins, médecin coordinateur,

médecins de l’ABM et chirurgien greffeur
- Liste des établissements autorisés à pratiquer les prélèvements d’organes
- L’obligation d’informer les proches de la finalité des prélèvements
- Intégrité du corps humain : « s’assurer de la meilleure restauration possible du corps » après
prélèvement
- Inviolabilité du corps en l’absence de consentement : cf. « Recueil du positionnement du défunt »
- Les règles encadrant le prélèvement sur personne vivante (cf. infra)
- Don croisé en cas d’incompatibilité entre proches : donneur vivant ou sur personne décédée ;
constitution d’une chaîne d’au maximum 6 couples de donneurs-receveurs
Principe de consentement présumé pour tous les prélèvements (organes et tissus), depuis 1976 :
- Seul un droit d’opposition est reconnu à la personne
- Inscription au registre national de refus, auprès de l’Agence nationale de Biomédecine :
Don, prélèvement et greffe d'organes
. Possible pour toute personne âgée de plus de 13 ans

. Révocable à tout moment
. Peut être précisé : refus de prélèvement pour une greffe d’organes/de tissus, pour un organe en
particulier en acceptant le prélèvement d’autres organes, pour la recherche scientifique, pour
autopsie (sauf médico-légale)
- Recueil du positionnement du défunt : une personne peut s’opposer au prélèvement en :
. S’inscrivant sur le registre national de refus
. Par écrit et confier le document à un proche (document daté, signé, avec nom, prénom date et lieu
de naissance du rédacteur)
. Cas d’une personne en état d’exprimer sa volonté mais dans l’impossibilité de rédiger et signer le
document : 2 témoins peuvent attester que le document rédigé est l’expression de sa volonté libre
Consentement et éclairé, les témoins indiquant leur nom, qualité sur une attestation
. Un proche d’une personne décédée peut faire valoir le refus de prélèvement d’organes que cette
personne a manifesté expressément de son vivant ; refus transcrit par écrit par le proche ou
l’équipe de coordination hospitalière (avec mention du contexte et les circonstances de son
expression) ; document daté et signé par le proche et l’équipe de coordination hospitalière
- Cas particuliers : don mineurs décédés ou majeurs sous tutelle : consentement recueilli auprès de
parents (chacun des titulaires de l’autorité parentale) ou du tuteur
Témoignage des proches :
- Le médecin doit s’efforcer de recueillir auprès de la personne de confiance, des proches, si il y a
opposition éventuellement exprimée par le défunt de son vivant  il s’agit donc bien de porter
témoignage de la volonté du défunt, et non de formuler son avis en tant que proche
- Qui privilégier dans la famille ou parmi les proches ? Quid en cas de désaccord ? Quelle hiérarchie ?
 Rôle de la personne de confiance ++
- Rôle majeur pédagogique et psychologique des équipes de coordination en charge des prélèvements
et du dialogue avec les proches
Evolution du contexte de mort au fil du temps, avec 2 façons de décrire la mort aujourd’hui :
- Patient en état de mort encéphalique  mort = état réel et irréversible ; être à l’écoute des proches, savoir expliquer et
accompagner car statut peu connu du grand public (craintes) ; nécessité d’une clarification pédagogique auprès de tout
citoyen/du grand public, et des proches
- Patient en arrêt cardiaque
= destruction irréversible de l’encéphale et perfusion des autres organes maintenue
- Causes principales : AVC, AVP, anoxies cérébrales, intoxications
- Diagnostic : critères cliniques + paracliniques + élimination de facteurs confondants (DD)
- Don d’organes : rein(s), fie, poumon(s), cœur, pancréas (organe ou îlots), intestins (exceptionnel)
Prélèvements
- Don de tissus : cornées, artères/veines, épiderme, valves cardiaques, os, tissus mous appareil
possibles
locomoteur
Mort cérébrale
- Abolition des réflexes du tronc cérébral

C - Absence de ventilation spontanée
- Absence d’activité motrice
- Épreuve d’hypercapnie (vérifiant l’absence de ventilation spontanée) : en cas de ventilation mécanique, absence
de mouvements inspiratoires malgré augmentation de la capnie objectivée par des GDS : PaCO2 > 60mmHg
ET
- Absence d’activité cérébrale :
PC
. Soit 2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 minutes minimum à amplification maximale à 4 heures d’intervalle, en
dehors de toute hypothermie ou drogue sédative ou anti-convulsivante
. Angiographie des 4 axes cérébraux ou angioscanner cérébral : absence de circulation artérielle et veineuse
encéphalique
DD Hypothermie, intoxication aux drogues sédatives, traitement curarisant
CODEX.:, S-ECN.COM
- Constat et procès-verbal de décès : signé par 2 médecins appartenant à des unités fonctionnelles ou services
différents des équipes préleveuses/transplanteuses (NB : donc possiblement du service ou est hospitalisé le patient)
- Recherche d’absence d’opposition de la personne décédée (consultation registre national de refus)
- Information de la famille sur la finalité des prélèvements (avec possibilité pour la famille de faire part de l’opposition
du proche au prélèvement)
- Avec consentement écrit du tuteur (majeur protégé) ou de chacun des titulaires de l’autorité parentale (mineur),
mais un seul est suffisant si impossibilité de consulter un des titulaires
- Avec accord du Magistrat en cas d’obstacle médico-légal, après examen externe réalisé par un médecin légiste sur
réquisition ; une autopsie médico-légale pouvant être réalisée ou non après le prélèvement ; le(s) prélèvement(s) en
vue du don ne doivent pas intéresser des zones ou organes nécessaires à la démarche d’expertise liée à l’autopsie ; la
question de la preuve et de la Justice passe avant la logique du don
= Arrêt cardio-respiratoire (ACR) :
- PV de décès par un seul médecin
- Receveur : consent à recevoir un greffon à critères élargis (reste inscrit sur la liste nationale)
Arrêt
Catégories :
circulatoire
- Maastricht I : ACR hors tout contexte de PEC médicalisée, décès déclaré à la PEC
persistant
- Maastricht II : ACR avec massage cardiaque externe et ventilation mécanique efficaces, sans récupération
- Maastricht III : décision de LATA (limitation ou arrêt des thérapeutiques actives) en réanimation
- Maastricht IV : ACR irréversible chez sujet en état de mort encéphalique
- Don de sang
Prélèvements
- Don de moelle osseuse et de cellules souches hématopoïétiques
possibles
- Don d’organe de son vivant (foie, rein)
- Exclusivement dans un but thérapeutique direct pour le receveur
- Lien affectif étroit et stable nécessaire (sous réserve de compatibilité biologique) avec le receveur : père/mère,
frère/sœur, fils/fille, ou par dérogation : conjoint/beaux-parents, grands-parents, oncle/tante, neveu/nièce,
cousin/cousine germain(e), ou toute personne apportant la preuve d’une vie commune ou d’un lien affectif, étroit et
stable d’au moins 2 ans avec le receveur  la loi suit les évolutions de la société et de la demande médicale et sociale
+ possibilité de don croisé Le don d’organes croisé concernant des donneurs vivants peut s’effectuer selon une « chaîne »
entre des personnes ; on préfère une chaîne de don entre donneurs et receveurs vivants, avec obligation de coordination
importante entre opérations de prélèvement et de transplantation ; possibilité d‘étendre la chaîne au delà de deux paires
(max 6)
- Procédure : information sur les risques par un médecin, délais de réflexion, comité d’experts
- Consentement :
. Après information sur le bénéfice/risque par le comité d’experts
. Recueilli par le président du Tribunal Judiciaire (ou le Procureur de la République en cas d’urgence vitale) (+ Juge
des tutelles si majeur protégé)
Don par une personne vivante
. Révocable à tout moment

- Sous réserve de l’autorisation par un comité d’experts :
. Apprécie la justification médicale et les risques encourus par le donneur
. Informe le donneur
. Vérifie l’absence de pression sociale ou psychologique
- Interdit aux mineurs (prélèvements d’organes ; uniquement moelle, cellules hématopoïétiques issues de moelle) et
majeurs protégés (tutelle ou curatelle ; prélèvements d’organes et prélèvements de sang, à l’exception de la moelle)
Don familial d’un majeur (frère/sœur) :
- Pas d’autorisation de comité d’experts
- Consentement devant Président Tribunal Judiciaire (urgence = Procureur de la République)
Don anonyme d’un majeur (registre France Greffe de moelle) :
- Donneur : 18 à 51 ans, avec évaluation médicale/profil HLA ; Attente d’être contacté
- Consentement : devant Président Tribunal judiciaire (si urgence = Procureur de la République) +
autorisation comité d’experts
Donneur mineur :
Don de - Interdit, sauf pour frère/sœur si absence d’alternative thérapeutique (à titre exceptionnel pour un
moelle des parents, cousin germain/cousine germaine, oncle/tante, neveu/nièce)
osseuse - Autorisation comité d’experts
- Consentement des titulaires de l’autorité parentale + mineur (si apte) au Président Tribunal Judiciaire
(si urgence : Procureur de la République) ; don aux parents = désignation d’un administrateur ad hoc
Donneur majeur protégé :
- Interdit, sauf pour frère/sœur si absence d’alternative thérapeutique (à titre exceptionnel pour un
des parents, cousin germain/cousine germaine, oncle/tante, neveu/nièce)
- Majeur sous tutelle : avis du majeur + comité d’experts, décision juge des tutelles ; don aux parents =
désignation d’un administrateur ad hoc
- Majeur sous curatelle/sauvegarde de justice : capacité du majeur à consentir appréciée par juge des
tutelles, consentement recueilli par Président du Tribunal Judiciaire, autorisation comité d’experts
CODEX.:, S-ECN.COM
- Donneur majeur : anonymat du don

Don de sang - Donneur mineur : interdit, sauf urgence thérapeutique (consentement écrit des titulaires de l’autorité
parentale + du mineur)
- Tout homme (18 à 45 ans), toute femme (18 à 37 ans), ayant ou non des enfants
- Consentement révocable à tout moment, jusqu’à l’utilisation des gamètes
- Gratuité du don (+ prise en charge des frais occasionnés par le don)
Don de
- Anonymat entre donneur et receveur
gamètes - Personnes issues d’un don : peuvent demander un accès aux informations du donneur (dont identité)
à leur majorité
- Aucun lien de filiation entre donneur et personne issue du don
CODEX.:, S-ECN.COM
ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION (AMP)

= pratiques cliniques et biologiques (méthodes de préparation + conservation) permettant la conservation des gamètes pour
soi-même ou un don, l’insémination artificielle, la FIV, la conservation et le transfert d’embryons
- Pour remédier à l’impossibilité d’avoir des enfants ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une
maladie d’une particulière gravité
- L’AMP est destinée à répondre à un projet parental : toute couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes ou
toute femme non mariée ont accès à l’AMP après les entretiens particuliers des demandeurs avec les membres de l’équipe
médicale clinico-biologique pluridisciplinaire
- Arrêt du projet AMP si :
. Décès d’un des membres du couple
. Introduction d’une demande en divorce ou de séparation de corps
. Cessation de la communauté de vie
. Révocation par écrit du consentement
= conservation des gamètes à usage autologue pour la réalisation ultérieure d’une AMP
- Recueil et conservation avec consentement (de l’intéressé voire des titulaires de l’autorité parentale ou tuteur),
renouvelé chaque année civile pour préciser :
. La poursuite ou non de la conservation
Autoconservation
. Eventuellement les conditions de conservation en cas de décès : don des gamètes, recherche sur les gamètes ou
arrêt de la conservation des gamètes
- Dans des établissements de santé autorisés (publics ou ESPIC habilités pour service public hospitalier)
- Public :
. Droit pour les patients avec risque d’atteinte à la fertilité (radiothérapie, chimiothérapie, etc.)  ne pas le proposer
peut-être constitutif d’une faute médicale
. Possible pour toute personne dont la fertilité risque d’être altérée prématurément
. En dehors de tout motif médical
- Conservation peut être poursuivie tant que le patient le souhaite, dans l’attente de l’accomplissement de son projet
parental avec nombre d’enfants souhaité
- Conservation stoppée si absence de réponse pendant 10 ans ou en cas de décès
= apport par un tiers donneur de spermatozoïdes et/ou ovocytes, pour des situations d’infertilité ou éviter la transmission
d’une anomalie génétique
- Consentement écrit des donneurs, révocable jusqu’à utilisation des gamètes (consentement de l’autre membre du
couple nécessaire)
- Consentement devant notaire pour couple ou femme non mariée : pas de possibilité de contester la filiation (sauf si
preuve que enfant non issu de l’AMP ou consentement privé d’effet), mais engagement de la responsabilité si non
reconnaissance de l’enfant ; pas de lien de filiation entre enfant issu du don et donneur
 Situations où consentement est privé d’effet : divorce, séparation de corps, cessation communauté de vie avant
réalisation de l’AMP
AMP avec don
- Gratuité du don
- Respect de la sécurité sanitaire (dépistage maladies infectieuses)
- Information de l’enfant issu de l’AMP avec don relève de la seule responsabilité des parents légaux
- Information des donneurs et receveurs sur :
. Inciter les membres du couple/femme non mariée à informer l’enfant, avant sa majorité, qu’il est issu d’un don
. Le médecin peut accéder à des informations médicales non identifiantes sur le donneur (s nécessité médicale, pour
personne issue d’un don de gamètes)
. Toute personne issue d’une AMP avec donneur pourra, à sa majorité, accéder à l’identité ou des données non
identifiantes du tiers-donneur
. La nécessité d’informer les membres du couple/femme non mariée des modalités de l’accès aux données non
identifiantes et à l’identité du tiers-donneur par la personne majeure issue du don (création d’une commission
spécifique)
. Tous les donneurs (depuis la nouvelle Loi de Bioéthique de 2021) ne peuvent se soustraire à cette obligation de
transmission de données les concernant  en cas de refus, ne sont pas retenus comme donneurs
- Conception d’un embryon in vitro (FIV classique ou ICSI) uniquement dans le cadre de l’AMP
- Gamètes issues des deux membres du couple, d’au moins un membre du couple ou de dons (double don possible)
- Consentement à la réalisation de FIV pouvant conduire à la nécessité de conservation d’embryons (nombre limité aux
FIV et embryons
nécessités de l’AMP)
Conservation des embryons (maintien du projet parental) :
- Après un premier transfert, pour un autre transfert (si échec) ou désir d’un autre enfant
- Nécessité d’utiliser tous les embryons conservés avant de pouvoir effectuer une nouvelle tentative de FIV (sauf si
problème de qualité)
 Le couple ou la femme non mariée consultés chaque année sur le devenir des embryons
- Fin de conservation si : non-réponse (au moins pendant 2 ans) sur poursuite du projet parental (et si durée de
conservation a été d’au moins 5 ans), désaccord du couple sur maintien du projet parental ou sur le devenir des
embryons
CODEX.:, S-ECN.COM
- En cas d’absence de projet parental (ou si décès d’un des membres du couple), plusieurs possibilités (consentement
nécessaire, confirmé après un délai de réflexion de 3 mois) :
. Que les embryons soient accueillis par un autre couple ou femme
. Que les embryons fassent l’objet d’une recherche ou que les cellules dérivées de cet embryon soient utilisées en
thérapie cellulaire
. Qu’il soit mis fin à la conservation des embryons
! Transfert post-mortem d’embryons interdite
FIV et embryons
- S’ils ne font plus l’objet d’un projet parental

- Don par le couple ou l’autre partenaire en cas de décès, après consentement (confirmé après un délai de
réflexion de 3 mois) et entretien avec l’équipe pluridisciplinaire du centre d’AMP :
. Information sur la possibilité pour la personne née du don, à sa majorité, de bénéficier d’informations
sur les donneurs et/ou d’en connaître l’identité
. Leur consentement à l’accueil de l’embryon par un couple tiers implique leur consentement à la
Don conservation des informations relatives à leur santé et à leur identité
embryons - Accueil par un couple ou femme non mariée, après consentement donné devant notaire et sans
contrepartie (gratuité du don)
- Couples donneurs et receveurs ne peuvent entrer en contact ni connaître leurs identités
- Respect des règles de sécurité sanitaire (dépistage des maladies infectieuses chez le membres du
couple) ; Les embryons ne peuvent être cédés si risque de transmission identifié ou potentiel (Creutzfeld-
Jakob ou autres encéphalopathies aiguës)
- Conservation uniquement en établissements autorisés
= Gestation Pour Autrui
- Fait pour une femme (« mère porteuse ») de porter un enfant pour le compte d’un « couple de parents d’intention » à
qui il sera remis après sa naissance
- Forme d’AMP, avec implantation dans l’utérus de la mère porteuse d’un embryon issu d’une FIV ou d’une
insémination
- Membres du couple peuvent être les parents génétiques de l’enfant, ou avoir un lien génétique partiel avec l’enfant
GPA
voire aucun lien génétique

- Pratique interdite en France (sanction pénale) : marchandisation du corps (femme et enfant), intérêt supérieur de
l’enfant, complexité et incertitude de la rupture des liens enfant/mère porteuse, difficultés éventuelles de
développement de l’enfant et place de la femme porteuse pour l’avenir
- Reconnaissance en France des enfants nés par GPA à l’étranger : possible, mais transcription de l’acte civil étranger
limité au seul parent biologique (l’autre parent devra passer par une procédure d’adoption)
Sont interdits :
- Le clonage : « Nul ne peut porter atteinte à l’espèce humaine » (risque de sanctions pénales)
Clonage
- Toute pratique eugénique tendant à organiser la sélection des personnes

- Toute intervention ayant pour but de faire naître un enfant génétiquement identique à une autre personne, vivante
ou décédée
- Conception d’embryons in vitro ou par clonage d’embryons humains (pour recherche)
CODEX.:, S-ECN.COM
IVG ET IMG
Deux cadres distincts :
- Interruption Volontaire de Grossesse (IVG), avant 14e semaine de grossesse (soit 16 SA)
- Interruption Médicale de Grossesse (IMG), sans délai limite
- Une femme enceinte qui ne souhaite pas poursuivre sa grossesse peut demander à un médecin ou une sage-femme
(SF) une interruption de grossesse (depuis 1975, « Loi Veil »)
- Avant la fin des délais légaux :
. IVG chirurgicale : avant 14e semaine de grossesse (16 SA) – Par médecin ou SF en établissements de santé agréé
. IVG médicamenteuse : avant 7e semaine de grossesse (9 SA)  consultation de contrôle et vérification bonne
réalisation de l’IVG entre 14 et 21j après IVG (si réalisée « en ville »)
- Libre choix par la femme de la méthode abortive, après information
- IVG après demande de la femme et obtention de son consentement libre (idem si mineure)
- Toute IVG est déclarée par médecin ou SF à l’ARS, sans mention de l’identité de la femme
- IVG totalement prise en charge par l’Assurance maladie, avec respect de l’anonymat
- Suite à une IVG  consultation dédiée avec information/accès sur contraception
- Dès la première visite
IVG
- Concerne les méthodes médicales et chirurgicales d’IVG + risques et effets secondaires potentiels
Information
- Remise d’un dossier-guide (principes de la loi + liste des établissements pratiquant des IVG)
patiente
- Proposition systématique à la femme majeure d’une consultation avec une personne formée en
conseil conjugal : assistance ± conseils appropriés délivrés à la personne
- Après information de la patiente
- Confirmation de la demande d’IVG par écrit
Consentement - Libre, sans délais
- Possible même si patiente mineure, sans nécessité d’information des représentants légaux, mais la
mineure doit être accompagnée dans sa démarche par une personne majeure de son choix
= un médecin ou une SF n’est pas tenu de pratiquer une IVG
Clause de - Aucun infirmier ou aide médical n’est tenu de participer à une IVG
conscience - Pas de pression exercée sur la patiente  informer du refus, sans retarder le délai de prise en
charge + communiquer les noms et coordonnées de praticiens susceptibles de pratiquer des IVG
Ethique de responsabilité de la profession médicale :
- La « loi Veil » a permis un accès égal et sécurisé à cette intervention (politique de santé publique)
- Mais l’accès effectif au droit à l’avortement est une question éthique sérieuse :
. Suppression du délai de réflexion (était vu comme une « infantilisation » des femmes)
. La clause de conscience ne doit pas faire obstacle au droit à l’IVG (+ encadrée)
. Délit d’entrave à l’IVG précisé et élargit, avec nécessité de promouvoir un accès à des
Questions informations fiables pour les patientes
éthiques Compromis entre différentes conceptions morales de la procréation :
- Questionne le moment où commence la vie humaine : discuté dans les traditions philosophiques
et religieuses ; Début de la vie toujours négocié socialement, et la biologie ne peut y apporter de
réponse claire
- Equilibre entre considération de la personne et respect de la vie
- Embryon reconnu comme « personne humaine potentielle » par le CCNE, ce qui évite de lui
reconnaître des droits mais en lui témoignant considération et respect
- Possible à tout moment de la grossesse, sans limitation de délai :
. Mise en péril grave de la santé de la femme (pas de liste de pathologies définie dans la loi)
. S’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité, reconnue
comme incurable au moment du diagnostic (pas de précisions sur le caractère « particulière gravité reconnue comme
incurable », ni de liste définie dans la loi)
- Ne peut être pratiquée que par un médecin
- Recueil de la demande de la femme + consentement  idem IVG
- Demande de la femme, conditionnée à l’avis (validation) par une procédure collégiale pluridisciplinaire dans un
CPDPN (centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal) :
IMG
. Si mise en danger de la femme : équipe pluridisciplinaire avec au moins 4 personnes (gynécologue-obstétricien,

membre d’un CPDPN et exerçant en établissement de santé, un médecin spécialiste de l’affection de la femme,
exerçant en ES, un médecin choisi par la femme, une personne qualifiée (assistant social ou psychologue)
. Si enfant à naître prb : équipe pluridisciplinaire est celle d’un CPDPN ± avec un médecin choisi par la femme ; délai de
réflexion d’au moins une semaine (hors urgence) avant que la femme décide de poursuivre ou d’interrompre sa
grossesse
- A l’issue de la collégialité, 2 médecins membres de l’équipe attestent de l’avis pluridisciplinaire et de la conformité de
la demande avec la loi
- Femme ou couple peuvent être entendus par les membres de l’équipe pluridisciplinaire
CODEX.:, S-ECN.COM
DIAGNOSTIC PRÉNATAL ET DIAGNOSTIC PRÉ-IMPLANTATOIRE

= Diagnostic prénatal
- Pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus, une affection d’une particulière
gravité (anomalie génétique, anomalie chromosomique ou malformation), pour donner aux futurs parents le choix
éventuel d'interrompre ou non la grossesse et de permettre une meilleure prise en charge médicale de la pathologie si
la grossesse est poursuivie
- Activité de DPN sous contrôle de l’Agence de la Biomédecine
- Outils : échographie, étude de l’ADN fœtal, étude du caryotype fœtal
- Large appréciation, au cas par cas par les CPDPN, du caractère « particulièrement grave » de l’affection dont est
atteint le fœtus  prise en compte de l’expérience, de la sensibilité et du parcours de chaque couple :
. « Forte probabilité » = « on n’est pas obligé d’être sûr à 100% » : l’évaluation de la notion de probabilité dépend de
chacun et de son histoire ;
. « Incurabilité » : il peut exister des maladies curables mais handicapantes  appréciation du confort et de la qualité
de vie ; l’incurabilité = notion subjective, dont l’interprétation peut varier d’un individu à un autre
. « Particulière gravité » : notion variable selon les individus  Qu’est-ce qu’une maladie grave ? Pour qui ? Qui décide
du caractère de gravité ? Questionnements permanents au sein des CPDPN, nécessitant un dialogue permanent avec
DPN
le couple dans son cheminement vers une décision

- Les questions sous-jacentes sont celles de l’acceptation du handicap dans notre société ainsi que celle de la qualité
de vie d’êtres dont il est difficile d’évaluer les niveaux de conscience et les capacités d’autonomie
- Dépistage de la trisomie 21, à un terme plus précoce (vers 8-10 SA) et plus performant
- Recherche et analyse de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel
- Technique permettant d’accéder à l’étude des caractéristiques du génome fœtal, questionnant
de possibles nouvelles indications (recherche de marqueurs prédictifs de certaines maladies,
cancers, etc. voire accès au sexe de l’enfant)
- Enjeux liés au DPNI : débat sur les indications légitimes + interrogations liées à l’usage du test :
DPNI . Incidence sur les demandes d’IVG : tout en soutenant l'émergence du DPNI, il peut apparaître
nécessaire de bien en cibler les indications et éventuellement de discuter du moment du retour
de résultats avant ou au-delà du délai possible pour une interruption volontaire de grossesse
(risque de demande d’IVG fondée sur de seuls critères biologiques, compte-tenu du rendu
rapide des résultats) ; Attention au changement de cadre éthique
. Nécessité d’évaluer les attitudes des patientes et les demandes reçues par les professionnels ;
Penser de nouveaux cadres/nouvelles règles ?
= Diagnostic pré-implantatoire
- Consiste à analyser le patrimoine génétique d’un embryon âgé de trois jours, obtenu par fécondation in vitro, avant
son transfert in utero, afin d’éviter la transmission d’une maladie génétique présente chez les futurs parents
- Impose le recours à l’AMP
- Permet à des couples à risque élevé de transmettre une maladie génétique d’éviter le DPN =/- IMG = on ne transfert
DPI
que des embryons indemnes de la maladie

- Pratique très encadrée en France, autorisée uniquement à titre exceptionnel
Enjeux éthiques :
- Développements possibles de cette activité
- Des applications très diverses du DPI se sont développées, avec des pratiques controversées (typage HLA, « social
sexing » = détermination du sexe pour convenance personnelle)
CODEX.:, S-ECN.COM
TESTS GÉNÉTIQUES
- Examen des caractéristiques génétiques uniquement à des fins médicales ou de recherche scientifique (le + fréquent)
- Empreintes génétiques, à visée d’identification d’une personne
Exemple : identification du corps d’un défunt ou recherche de paternité
Uniquement dans trois cadres
- Dans le cadre d’une enquête ou d’instruction (procédure judiciaire) ou aux fins d’établir l’identité d’une
personne décédée
- Sur instruction d’un Magistrat, dans un laboratoire agréé, par des personnes physiques ou morales inscrites
sur une liste d’experts
1er
Empreintes génétiques
- Après information (nature et finalité) et recueil du consentement exprès de la personne

cadre
- Pas d’identification par empreintes génétiques après décès (sauf si accord exprès de la personne
manifesté de son vivant)
- Conservation des scellés/échantillons/résultats analyses dans des installations garantissant protection contre
vol/dégradation, confidentialité absolue, sauvegarde des échantillons
- Test de paternité, dans le cadre d’une procédure judiciaire (ordonné par juge du tribunal de Grande
2e Instance) pour établir ou contester un lien de filiation, et/ou obtenir ou supprimer des subsides
cadre - Consentement exprès obligatoire du père présumé
- Deux méthodes : examen comparé des sangs et identification par empreintes génétiques
- Identification des personnes décédées lors des actions de combat, des personnes capturées par les forces
armées, ou des personnes dont il existe des raisons précises et sérieuses de penser qu’elles présentent une
3e menace pour la sécurité des forces ou des populations civiles
cadre - Possibilité de prélèvements biologiques dans les lieux possiblement fréquentés par la personne, avec
l‘accord du responsable ou une autorisation du juge des libertés et de la détention du TGI, ou prélèvements
sur les ascendants/descendants/proches, avec consentement de ces personnes, révocables à tout moment
- Information (nature et finalité) et recueil du consentement exprès par écrit (révocable à tout moment) de la
personne avant l’identification
Soins et recherche médicale
- Objet de l’analyse :
. Poser, confirmer ou infirmer le diagnostic d’une maladie à caractère génétique
. Rechercher les caractéristiques d’un ou plusieurs gênes susceptibles d’être à l’origine du développement d’une
maladie (conseil génétique)
. Adapter la prise en charge d’une personne selon ses caractéristiques génétiques (thérapies ciblées en cancérologie)
- RBP pour la prescription et réalisation de l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne :
. Obligation d’information (objectifs, conséquences, limites du test) et recueil du consentement écrit du patient
. La personne peut refuser de connaître le résultat de son test génétique
. La personne est tenue d’informer les membres de sa famille en cas de diagnostic d’une anomalie génétique grave
susceptible de mesures de prévention ou de soins (= information de la parentèle)  si ne veut pas informer ses
proches, peut demander au médecin de le faire, tout en préservant l’anonymat
- Conséquence non neutre d’un test prédictif : « condamnation » ou « libération »
- Bénéfique si possibilités de surveillance, dépistage, traitement précoce, ou pour les personnes potentiellement
porteuse s’il revient négatif (risque identique à la population générale)
- Pas de bénéfice médical si aucun traitement, mais possibles bénéfices individuel (décision sur le déroulé de sa vie),
familial (projet familial, couple, etc.) ou social (préparation à la maladie, aménagement des conditions de travail)
- Importance majeure pour un couple dans le cadre d’un projet parental (DPN, DPI)
- Plusieurs niveaux de questions :
. Effet de l’information sur l’individu et son entourage : questionne « l’autonomie du sujet » ; cette information lui
donnera-t-il plus de libertés, ou au contraire pourrait l’enfermer dans un avenir qu’il ne pourra que subir ?
. Risque d’utilisation de l’information par des tiers à des fins de discriminations (risque de dérives) ; nécessité d’un
impératif de confidentialité ; possible tension entre strict respect du secret souhaité par la personne, et l’intérêt
Prédiction
éventuel des autres personnes de la famille, à connaître cette information pour en tirer un bénéfice personnel
(débat sur information de la parentèle)
- Encadrement de la pratique ++ :
. Consentement explicite des personnes
. Usage strictement limité à la sphère médicale
. Respect du secret médical
. Compétences cliniques et génétiques nécessaires pour les personnes pratiquant des tests génétiques (pré-
symptomatiques), avec déclaration des personnes à l’ABM
- Respect de RBP pour la réalisation des tests génétiques :
. Respect de la personne, et de son autonomie  demandeur majeur, volontaire, en pleine capacité de ses fonctions
intellectuelles, sans pression extérieure ; Libre de ne pas savoir son résultat
. Respect de la liberté du demandeur : information objective et actualisée (compréhension de la maladie et du
pronostic, test biologique et ses limites, anticipation des implications psychologiques potentielles) ; choix éclairé,
avec signature d’un consentement
CODEX.:, S-ECN.COM
. Principe de justice et d’égalité : accès du test à tous, sans partialité + non-discrimination = secret professionnel,
Prédiction avec assurance de la non-utilisation des informations par des tiers
. Principe de bienfaisance (la personne doit retirer un bénéfice du test) ou de non-malfaisance (ne pas être néfaste
pour la personne, mais possible si pas de mesures de prévention ou de traitement possibles après réalisation du
test) ; rejoint également la question du « droit de ne pas savoir »
- Dans les maladies génétiques, l’information sur le risque concerne la personne qui a fait le test + les membres de la
famille génétiquement apparentés  risque de « perte de chance » si information non communiquée, avec question
Donnée génétique – Information
de la responsabilité « morale » vis-à-vis d’autrui

- Dilemme ou difficulté quand le droit au secret (droit fondamental, individuel) va à l’encontre de l’intérêt d’autrui,
avec débat entre responsabilité individuelle et responsabilité collective (place centrale et délicate du médecin)
- Démarche de révélation aux membres de la famille dans une finalité médicale, bienveillante, visant l’amélioration
parentèle
de la santé des individus

- Information du patient sur le risque qu’un silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement
concernés  médecin prévoit dans un document écrit les modalités de l’information destinés aux membres de la
famille potentiellement concernés
- Possibilité de demander au médecin d’informer les membres de la famille (attesté par écrit) : porte à leur
connaissance l’existence d’une information médicale à caractère familial susceptible de les concerner, et les invite à se
rendre à une consultation de génétique, sans dévoiler le nom de la personne ayant fait l’objet de l’examen, ni
l’anomalie génétique, ni les risques associés
- L’information génétique demeure-t-elle une information personnelle ou individuelle ?
CODEX.:, S-ECN.COM
ÉTHIQUE ET RECHERCHE IMPLIQUANT LA PERSONNE HUMAINE

NB : seuls sont traités dans cette partie les aspects éthiques de la recherche impliquant la personne humaine - la législation, les
différentes catégories de recherche, etc. sont traités dans l’item 20
- Principes éthiques de la recherche mis en œuvre à l’aide de textes normatifs (lois françaises, déclarations
universelles) et par la validation de protocoles (CPP)  encadrement juridique strict (suite aux dérives durant la
seconde Guerre Mondiale)
- Les principes qui guident l’éthique de la recherche concernent essentiellement la méthodologie, les objectifs, les
conditions de l’étude, le recueil du consentement, la vigilance envers une population vulnérable, l’intégrité de la
publication des résultats et la prise en charge clinique au terme de l’étude
- Attention aux brevets (valorisation industrielle), qui ne doit pas aboutir à des conflits d’intérêt financiers ou à des
inégalités d’accès aux soins
- 4 principes éthiques (universels, mais leur procédure d’application n’est pas universelle) :
. Bienfaisance : consiste à soulager ou à prévenir la douleur physique, psychique, à faire ce qu'il y a de mieux pour le
patient (y compris parfois ne rien faire si le bénéfice prévu est minimal), à bien évaluer la balance risque/bénéfice
de la prise en charge envisagée ;
. Non-malfaisance : ne pas causer de préjudice par la recherche, à interrompre immédiatement toute recherche
ayant des effets néfastes irréversibles ou importants. L’intérêt des personnes dépasse celui des avancées
scientifiques et de la science ;
. Autonomie : laisser à chacun la capacité de penser, de décider et d'agir librement, selon sa propre initiative, y
compris en ce qui concerne les décisions sur son état de santé. Il convient de traiter les sujets comme des personnes
autonomes, de protéger ceux dont l'autonomie est diminuée, de toujours rechercher le respect de la volonté du
sujet et de garantir la qualité de l'information et du recueil de consentement. // Loi française avec principe
d’inviolabilité du corps humain, impossibilité de pratiquer des soins si la personne n’a pas donné son consentement
(nécessite une information préalable au consentement) ;
. Justice : établir des priorités pour préserver l'équité dans l'accès aux soins. Il faut que cet accès soit identique, quel
Textes normatifs
que soit le pays où s'exerce le soin. Au sein d'un même pays, les stratégies et politiques de santé doivent tenir
compte de ce principe pour déterminer ce qui sera privilégié : santé publique ou santé individuelle. Dans la
recherche, la sélection des sujets devra être équitable. Il ne doit y avoir ni exclusion ni discrimination du fait de
l'appartenance religieuse, politique ou ethnique du sujet.
- Déontologie internationale sur l’expérimentation sur l’être humain (suite aux Procès de
Nuremberg et aux expérimentations menées durant la seconde Guerre Mondiale)
Code de - Respect des principes de bienfaisance et non-malfaisance
Nuremberg - Balance bénéfices/risques encourus doit être correctement évaluée
(1947) - Respect du principe d’autonomie : recueil du consentement après information libre et éclairé
- Liberté du sujet inconditionnelle et inaliénable, donc possibilité de sortie d’étude à tout moment
sans conséquence
- Par l’Association médicale mondiale
- Reprend les principes fondamentaux du Code de Nuremberg
- Fait la distinction entre recherche clinique et non clinique, et recherche de bénéfices directs pour
Déclaration
les malades
Helsinki
- « Les intérêts de la science et de la société ne doivent jamais prévaloir sur le bien-être du sujet »
(1964)
10e révision (2014) :
- Indemnisation des populations vulnérables
- Obligation de communication des résultats globaux et individuels en post-étude
- Enoncée notamment par l’OMS
Déclaration de
- Recherche impérative de l’avis d’un comité d’experts indépendants qui se prononce sur le recueil
Manille
de consentement des personnes vulnérables (enfants, femmes enceintes, allaitantes, majeurs
(1981)
protégés)
Directive - Harmonisation des législations européennes concernant les essais cliniques sur les médicaments
européenne (qualité des essais, création de base de données européennes pour faciliter les échanges de
(2001) données)
- Pas de méthodologie rigoureuse, niveau de contrôle faible des essais, pas d’essais comparatifs ni
Avant 1988
de protocole écrit
- Egalité des participants, malades comme non-malades
- Introduction des termes de « protection des personnes »
En France
- Etablit deux types de recherche : avec bénéfice individuel direct et sans bénéfice individuel direct
(contrainte alourdies : autorisation des lieux de recherche et responsabilité du promoteur pourra
Loi Huriet-
être recherchée)
Sérusclat
- Consentement libre, éclairé et exprès (// textes internationaux) et protection spéciale des
(1988)
personnes vulnérables
- Pas de rémunération possible, mais une indemnisation possible des participants
- Création des Comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale
(CCPPRB), ancêtres des CCP
CODEX.:, S-ECN.COM
- Recherche non possible si (conditions cumulatives) : non fondée sur le dernier état des
connaissances, si non précédée d’une expérimentation préclinique suffisante, si existe un risque
prévisible hors de proportion avec le bénéfice escompté, si elle ne vise pas à étendre les
connaissances scientifiques de l’être humain et les moyens susceptibles d’améliorer sa condition, si
Loi Huriet- elle n’est pas conçue pour réduire la peur, la douleur, les désagréments
Sérusclat - Mise en œuvre uniquement sous direction et surveillance d’un médecin expérimenté, avec des
(1988) conditions matérielles et techniques compatibles avec la rigueur scientifique
- Les intérêts des personnes priment sur les intérêts de la science et de la société
- Bénéfices de la loi : sécurité juridique aux investigateurs, examen préalable des protocoles, recueil
du consentement ; mais difficultés : qualification « avec » ou « sans » bénéfice » direct et protection
des malades dégradée par rapport aux volontaires sains
- Définit la recherche biomédicale : « recherche organisée et pratiquée sur l’être humain, en vue du
développement des connaissances biologiques ou médicales »
- On parle de recherche quand le médecin cherche à faire progresser la connaissance scientifique,
c’est-à-dire dégager et formaliser un enseignement de portée générale
En France
- On ne parle plus d’essais avec bénéfices directes ou non, mais d’essais interventionnels ou non
interventionnels (exclus de la réforme) ; procédures simplifiées pour les recherches en soins
courants ; protection renforcée, et protocoles évalués sur balance bénéfices/risques
- Rôles bien définis des acteurs : promoteur, investigateur
Loi du 9 août - CCPPRB remplacés par les Comités de Protection des Personnes (CPP) (14 membres en 2
2004 collèges), qui rendent un avis décisionnel
- L’ANSM remplace l’AFSSAPS et intervient pour les recherches portant sur les médicaments ; pour
les produits autres que les médicaments, la DGS est compétente
- Les sujets participant à la recherche doivent bénéficier d'un examen médical préalable, être
affiliés à un régime de sécurité sociale, être inscrits sur le fichier national, avoir accès aux résultats
globaux et aux informations relatives à leur état de santé. Ils peuvent recevoir une indemnisation
plafonnée pour contraintes subies ou pour dommage, et ne peuvent participer à plusieurs
recherches simultanées.
- Obligation de communication des résultats globaux de la recherche
Cf. Item 20
Loi Jardé - On parle de « recherches impliquant la personne humaine » (RIPH)
(2012) - Cadre unique aux recherches médicales + simplification des démarches
- 3 catégories de recherche, selon le caractère interventionnel ou non, et le risque encouru
- Cadre normatif strict n’empêchant pas des situations imprévisibles, effets néfastes ou dérives non éthiques
- Protection des populations vulnérables, avec risque de les exclure des essais cliniques (effet paradoxal)  risque de
Question-
nement
non-respect de l’équité aux soins

- Interrogations sur : la valeur du consentement recueilli chez certaines personnes (enfants, majeur incapable,
éh
analphabète, etc.) ; l’accès aux produits une fois mis sur le marché, après la recherche – équitable ? pour tous ? ;
accessibilité aux produits des sujets qui ont dû quitter la recherche ?
CODEX.:, S-ECN.COM
MESURES DE PROTECTION DES PERSONNES

Protection des personnes majeures :
- Une personne qui atteint la majorité est considérée juridiquement comme une personne en capacité d’exercer tous les actes
de la vie civile
- Cependant, une mesure de protection juridique peut être mise en place lorsque la personne se retrouve dans l’impossibilité
de pourvoir seule à ses intérêts, en raison d’une altération, médicalement constatée, de ses facultés mentales et/ou
corporelles
 Mesure de protection judiciaire prononcée uniquement si les intérêts de la personne ne sont pas suffisamment protégés par
d’autres règles (droits et devoirs entre époux, régimes matrimoniaux, mandat de protection future, etc.) = principe de
subsidiarité
- La personne peut anticiper sa perte d’autonomie en rédigeant un mandat de protection future
- Protection instaurée et assurée dans le respect des libertés individuelles, des droits fondamentaux et de la dignité de la
personne, avec pour finalité l’intérêt de la personne protégée ; elle favorise l’autonomie de la personne ; elle est un devoir
des familles et de la collectivité publique (Code Civil)
- Proportionnalité et individualité : la mesure doit être la moins contraignante possible ; contenu et étendue de la mesure
adaptés aux stricts besoins de la personne
- Protection des intérêts patrimoniaux et personnels, mais peut être limitée à une de ces deux missions
Protection des personnes mineures :
- Un enfant mineur peut être placé sous le régime de protection de la tutelle par laquelle une personne l'aide à protéger ses
intérêts
- Tutelle ouverte lorsque les titulaires de l'autorité parentale (ses parents) ne peuvent plus l'exercer
Protection des personnes qui ont un handicap :
- Des parents peuvent recourir à une mesure de protection des intérêts de leur enfant (mineur ou majeur) qui a un handicap
lorsqu’ils ne seront plus en mesure de le faire
- Débute au décès des parents ou lorsqu’ils ne peuvent plus prendre soin de leur enfant
- D’abord en psychologie médicale, puis élargie au champ médical, sanitaire, social et scientifique, et intègre le Code
Pénal (protection accrue de certaines victimes sur des critères physiques, psychologiques, économiques et sociaux)
- 2 acceptions majeures de la vulnérabilité :
. Vulnérabilité fondamentale ou ontologique, constitutive de l’existence humaine, universellement partagée
(existence humaine affectée par la maladie, la perte, la détresse)
. Vulnérabilité sociale, dépendante de contextes historiques et sociaux particuliers (fragilisation du salariat et
mutation vers un capitalisme plus mondialisé : décollectivisation et ré-individualisation) ; concerne des groupes
d’individus considérés comme vulnérables du fait de faibles ressources économiques, emploi précaire, handicap, etc.
; la vulnérabilité peut rejoindre la notion de précarité (risque de « disqualification sociale »)
- La vulnérabilité est réversible
- La vulnérabilité mal comprise peut servir de justification à la mise en place de politiques publiques paternalistes
Vulnérabilité
(multiplication de catégories de personnes « vulnérables », en voulant se fonder sur le principe de la bienfaisance)

L’éthique du « care » :
- Le care renvoie à la fois à un sentiment (la sollicitude), à la sensibilité, à une activité (prodiguer des attentions ou des
soins), à un positionnement (tenir à cœur), à un rapport à l’autre (altruisme actif) et à soi (sans abnégation) (Vanessa
NUROCK)
- Réaction à l’invisibilisation et à l’indifférence ; pas seulement une attitude éthique, mais également une dimension
publique et politique
- Plusieurs notions fondamentales dans la pensée du care : personnes comprises dans leurs singularités et leurs
relations, met l’accent sur ce qui relie les personnes entre elles (dépendances et interdépendances)
En médecine :
- La vulnérabilité renvoie à la maladie  la médecine prend en charge les individus dans le cadre d’une relation
médecin-malade dissymétrique, avec parfois la nécessité de prendre la décision à la place du patient (si dans
l’incapacité de prendre la décision)
- Mais la vulnérabilité concerne aussi le médecin/le soignant : exposé et affecté par la souffrance du patient, relation de
soin dans une réciprocité et une intersubjectivité qui fondent sa dimension éthique, et amène le soignant à agir pour
soulager la souffrance : c’est l’objet de la sollicitude
- Prononcées par un juge du contentieux de la protection (= décision judiciaire) :
. Audition de la personne à protéger qui peut être assistée d’un avocat ou accompagnée, sous réserve de l’accord du
juge, par toute personne de son choix ± avec le médecin traitant
Grandes mesures
. Audition de la personne à l’origine de la demande de protection

- Nécessité d’un certificat médical circonstancié, rédigé par médecin inscrit sur une liste établie par Procureur de la
République ; le médecin rédigeant le certificat peut demander l’avis du médecin traitant ; La seule altération des
facultés corporelles est insuffisante  il faut que cette altération empêche l’expression de sa volonté
. Contenu du certificat : description de l’altération des facultés de la personne, évolution prévisible de cette altération,
conséquences sur la nécessité d’une assistance/représentation du majeur dans les actes de la vie civile, indique si
l’audition du majeur est de nature à porter atteinte à sa santé ou si celui-ci est hors d’état d’exprimer sa volonté
. Remis à la personne l’ayant sollicité, sous pli cacheté, à l’attention exclusive du Procureur de la République ou du
Juge du contentieux de la protection
CODEX.:, S-ECN.COM
- Demande effectuée par :

. Personne à protéger
. Personne vivant en couple avec personne à protéger
. Parent ou allié
. Personne entretenant avec le majeur des liens étroits et stables
. Personne qui exerce déjà la mesure de protection juridique (curateur ou tuteur)
. Procureur de la République (de sa propre initiative ou à la demande d’un tiers [médecin ou professionnel social])
- Le juge nomme un ou plusieurs tuteurs ou curateurs, choisi en priorité parmi les proches de la personne à protéger
- La tutelle comme la curatelle peut être divisée entre un tuteur (ou curateur) chargé de la protection de la personne
(par exemple, en cas de mariage) et un tuteur (curateur) chargé de la gestion du patrimoine (par exemple, pour faire la
déclaration fiscale).
- Ponctuelle (1an, renouvelable une fois  durée max = 2 ans)
- La personne conserve l’exercice de ses droits (mais des actes qui seraient contraire à ses intérêts plus
facilement annulables)
- Possibilité de nomination d’un mandataire pour accomplir ou/plusieurs actes déterminés
- Fin : à la demande du Juge (mainlevée), à l’expiration du délai, après l’accomplissement des actes pour
Sauvegarde lesquels elle a été ordonnée, à l’ouverture d’une tutelle/curatelle
de justice Cas particulier : sauvegarde de justice suite à déclaration médicale au Procureur de la République
- Déclaration établie par médecin de la personne à protéger + avis conforme d’un psychiatre ou médecin
de l’établissement de santé où se trouve la personne à protéger
- décision d’habilitation du conjoint ou habilitation familiale : pour assister ou représenter la personne
(prononcée par un Magistrat), générale ou peut porter sur des actes précis
- Plus de contrôle par le juge une fois l’habilitation délivrée
Grandes mesures
Curatelle & Tutelle :

- Durée de 5 ans maximum (10 ans possible pour tutelle), renouvellement possible pour 5 ans (voire plus longtemps,
sans excéder 20 ans)
- Fin : mainlevée du Juge, expiration de la durée fixée (si pas de renouvellement car pas de tacite reconduction), décès
de la personne
- Le Juge peut prononcer une modification de sa nature (renforcement, allégement), avant la fin du terme
- Pour une personne qui doit être assistée ou contrôlée dans les actes importants de la vie civile
- Possibilité de curatelle renforcée : personne assistée de façon continue dans les actes importants de la
vie civile + dans d’autres actes (perception des revenus, gestion courante)
- Il existe trois types de curatelle (simple, renforcée, aménagée) qui limitent plus ou moins les actes que la
personne à protéger peut exécuter
Curatelle Droits des majeurs sous curatelle :
- Ils exercent personnellement leurs droits et reçoivent directement les informations relatives à leur état
de santé. Le curateur ne pourra recevoir du médecin ces informations que si la personne protégée l’y
autorise.
- Consentement possible aux soins, qui doit systématiquement être recherché
- Communication du dossier médical se fait à la demande du patient, selon la même procédure que pour
les autres personnes majeures
- Personne représentée de manière continue dans tous les actes de la vie civile
Droits des majeurs sous tutelle :
- Information médicale délivrée au tuteur, qui doit respecter le secret médical ; Le majeur sous tutelle a le
droit de recevoir directement l’information et de participer à la prise de décision le concernant, selon ses
facultés ;
Tutelle - Consentement du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il peut exprimer sa
volonté et participer aux décisions le concernant. Le seul consentement du représentant légal doit
demeurer exceptionnel. Le médecin a la possibilité de délivrer les soins indispensables en cas de refus du
tuteur risquant d’entraîner des conséquences graves pour la santé du majeur protégé.
- Le dossier médical ne peut pas être communiqué à la personne protégée, mais seulement au tuteur en
tant que son représentant légal.
- Tutelle d’un mineur = mesure de protection juridique par laquelle une autre personne l’aide à protéger
Protection
ses intérêts, lorsque les titulaires de l’autorité parentale ne peuvent plus l’exercer
des
- Le juge constitue un conseil de famille qui nomme un tuteur et un subrogé tuteur (qui contrôle la
mineurs
gestion du tuteur)
CODEX.:, S-ECN.COM
Mandat de protection future :

- Contrat signé par la personne et le mandataire ; peut prendre plusieurs formes
- Rédigé par la personne pour désigner une/plusieurs personne(s) (= mandataires) qui interviendront dès qu’une
altération physique ou mentale de nature à empêcher l’expression de sa volonté sera médicalement constatée
- Peut porter sur vie personnelle du mandant, gestion de tout ou partie du patrimoine, ou les deux
- Peut être rédigé par des parents d’enfants mineurs ou majeurs à charge
Autres mesures
Mesure d’accompagnement social personnalisé (MASP), mesure d’accompagnement judiciaire (MAJ) :

- Pour personnes majeures dont les facultés ne sont pas altérées, mais en grandes difficultés sociales et percevant des
prestations sociales
- MASP : mesure administrative, mise en œuvre par département
- MAJ : mesure judiciaire, prononcée par juge tutelles à la demande du Procureur de la République
Habilitation familiale :
- Permet à un proche (parent, enfant, grand-parent, frère, sœur, époux(se), concubin(e), partenaire de PACS) de
représenter une personne  permet à celui qui représente la personne d’agir en son nom
- Habilitation donnée par le juge lorsque la personne n’est pas en mesure d’exprimer sa volonté au quotidien, de faire
ou de comprendre des actes de la vie courante
- Habilitation générale ou limitée à certains actes
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 11 : VIOLENCES ET SANTÉ
DÉFINITIONS
= usage délibéré ou la menace d’usage délibéré de la force physique ou de la puissance contre soi-
même, contre une autre personne ou contre un groupe ou une communauté qui entraîne ou risque
fort d’entraîner un traumatisme, un décès, un dommage moral, un mal-développement ou une
carence (définition OMS)
 Englobe à la fois l’acte lui-même, les différentes conséquences qui peuvent en découler et les
différentes formes que peuvent prendre la violence
Violence
- Peut être physique, psychique, sexuelle, économique ou administrative, mais également la
cyberviolence et les négligences et privations
On distingue :
- Violence auto-infligée : suicide, automutilations
- Violence interpersonnelle : par un individu ou un petit groupe d’individus
- Violence collective : social, politique, économique
- Violence systémique dans le cadre d’une organisation collective
- Institution = ensemble de principes à la base d’un système ou d’une organisation (établissement de
soins, politique, etc.)
- Peut concerner les usagers de l‘institution ou les professionnels en faisant partie
- Généralement définie par ses conséquences pour la personne qui la subit (entrave à son
développement et à son bien-être)
Violence - De deux ordres :
institutionnelle . Soit le dogme (= les règles inflexibles de l’institution) prédomine sur l’humain --> violence sur les
usagers voire violence intrinsèque pour les professionnels
. Soit absence d’action des professionnels  souffrance morale ou physique des usagers ou autres
professionnels
- Inclut les violences obstétricales, les négligences ou maltraitances sur personnes vulnérable en
institution, les organisations de travail générateur de souffrance pour les professionnels ou les
passages à l’acte isolé commis par des professionnels ou des résidents dans l’institution
- Quand les structures politico-économiques empêchent des individus ou groupes d’individus de
réaliser leurs potentialités spirituelles ou somatiques
= tout ce qui détruit les hommes dans leur être psychique, physique et spirituel de façon anonyme
Définitions
sans qu’ils soient agressé personnellement par les armes

Violence - Creuse un fossé en réalité existante et réalité possible
structurelle - Sources : lois, textes, normes -> contraintes, menaces, sanctions, limitations entravant le
fonctionnement et le développement des individus
- Réduction de la violence structurelle par : justice sociale, équité, émancipation, droits de l’homme,
ainsi que la lutte contre le sous-développement et l’autoritarisme
- Violence symbolique = dimension culturelle/communicante de la violence structurelle
Violence - Violence entre individus, connus ou inconnus
interpersonnelle - Inclus la violence scolaire, la violence au travail et la violence domestique
- Violence entre pairs (collégiens, lycéens, etc.) dans le cadre de leurs études, au sein ou non de
l’établissement scolaire (cours, classes, transports scolaires, etc.) ou violence commise par les
professionnels de l’éducation sur les étudiants
= ensemble des paroles, attitudes, actes, jeux, punitions qui blessent moralement ou physiquement
une personne
- Violence verbale (insultes, menaces, moqueries), physique (frappes, bousculades, fessées), sociale
Violence (exclusion ou invisibilisation d’un individu du fait de sa religion ou origine ethnique, etc.), matérielle
scolaire (vol d’effets personnels ou d’argent, dégradation de biens, etc.), sexuelle (insultes et gestes à
caractère sexuel, obligation de rapports sexuels en échange de bonnes notes) et psychologique
(harcèlement et cyberviolence, menaces, lynchage, propagation d’informations personnelles, rôle
des réseaux sociaux, etc.)
- Souvent « publique » dans le groupe de pairs (amplifiée par le Web), mais méconnue des adultes
- Risques : chute des résultats scolaires, phobie scolaire, troubles du comportement, comportement
auto-agressif
- Toute violence qui interviendrait du fait de l‘activité professionnelle (sur le lieu de travail ou non)
- Violences verbales, physiques, sexuelles ou psychologiques : comportements menaçants, menaces
orales ou écrites, des excès verbaux, etc.
Violence au - Deux types :
travail . Violences externes, envers les professionnels émanant d’usagers ou de patients
. Violences internes, entre professionnels, pairs ou dans le cadre d’une relation hiérarchique
- Elles peuvent être retournées envers la personne elle-même (suicide) ou déviée vers le matériel/les
équipements, voire prendre la forme de passages à l’acte violents
CODEX.:, S-ECN.COM
- Violence dans la sphère privée du foyer : violences entre partenaires intimes (violences conjugales),
maltraitances à enfants et personnes âgées, etc.
- Violences physiques, sexuelles, psychologiques, négligences, privations
- Se déroule dans l’intimité (à la maison, censée offrir sécurité et protection), généralement
Violence
chronique avec tendance à l’aggravation, avec un lien émotionnel fort entre victime et auteur
domestique
- Il y a atteinte à l’intégrité corporelle et/ou psychique de la victime, avec un rapport de domination
entre auteur et victime, profitant souvent d’un rapport de force
- La spirale/dynamique de la violence domestique est à prendre en compte pour une prise en
charge adaptée et efficace
[Données issues du Rapport mondial sur la violence et la santé (OMS), probablement sous-estimées]
- Morts violentes non réparties équitablement entre sexes et groupes d’âge :
. Touchent principalement les hommes, plus élevées dans les pays à faible revenu
. Suicides : augmentent avec l’âge ; taux le plus élevé chez les > 60 ans ; 60% sont des hommes
. Homicides : victimes âgées de 15 à 29 ans, 77% des victimes sont des hommes
- Violences domestiques : 158 pays disposent d’une législation sur les violences domestiques
. Monde : 1 femme/4 concernée
. Europe : 22% des femmes victimes de violences physiques ou sexuelles, 43% violences
Dans le Monde
psychologiques
. Cyberviolence et harcèlement en ligne : 1 femme/10 âgée de > 15 ans (en Europe), plus élevé chez
les femmes plus jeunes
. 1 enfant/3 exposé à des violences interpersonnelles (domestiques, scolaires)
. 1 collégien sur trois rapporte avoir été victime de harcèlement ou violence scolaire par ses
camarades dans le mois précédent
NB : la violence scolaire fondée sur le genre = violence faite aux femmes (obstacle à leur scolarisation
et à leur droit à l’éducation)
Epidémiologie
[Données issues de l’enquête VIRAGE]

- Violences dans le cadre du travail : rapporté par 20% des femmes, et 15% des hommes
- Violences dans l’espace public : 25% femmes, 14% des hommes
- Violences scolaires essentiellement en milieu défavorisé :
. Incidents graves : commis majoritairement par des élèves, auteurs et victimes en majorité des
garçons ; violences verbales (42%) puis violences physiques (30%)
- Violences domestiques :
Sur l’enfant :
. 1 enfant sur 10 se déclare victime de violences physiques répétées, et 1/100 serait victime de
violences sexuelles
En France Sur le partenaire :
. Femmes déclarent en France en moyenne des faits plus graves, plus fréquents et plus de types de
violence que les hommes
. Au cours des 12 mois précédents, 1% des femmes rapportent des violences physiques par un
partenaire intime, 20% des violences psychologiques et 0,1% des violences sexuelles
. Dans le cadre des violences conjugales : 8% des décès sont des femmes, la moitié des femmes
ayant tué leur partenaire rapportaient des violences conjugales antérieures, près de la moitié des
viols sont commis par le partenaire intime ou l’ex-partenaire intime
. Seules 18% des femmes victimes de violence au sein du couple se tournent vers une PEC judiciaire
ou un dépôt de plainte près de la moitié ne font aucune démarche judiciaire, sociale, associative
ou médicale
- Conséquences physiques (lésion traumatique, infection, etc.) et psychologiques (dépression, état de stress
aigu/chronique, trouble panique, etc.), à court et long terme, avec pertes d’années de vie notamment années de vie en
bonne santé
- Prise en charge médicale et sanitaire importantes, avec nécessité d’un repérage par professionnels de santé
- Dépistage systématique des situations de violence (recommandation HAS) : poser la question à tous les patients,
même sans signes d’alerte et quel que soit le motif de consultation
- Doit concerner tous les types de violences : au travail, domestiques ou scolaires
Retentissement
- A l’interrogatoire : recherche d’une exposition actuelle ou passée à des violences (au même titre que les antécédents
médico-chirurgicaux), dans le cadre d’un entretien en dualité avec le patient
- Examen clinique général complet, avec l’accord du patient
- Dépistage orienté si :
Facteurs de risque :
. Inhérents à la victime : faible niveau d’éducation, statut socio-économique défavorisé, sexe féminin, personnes
vulnérables avec pathologies psychiatriques ou handicap, population migrante, âges extrêmes de la vie ;
. Ou à la situation : perte emploi, difficultés financières, grossesse, IVG répétées, IST à répétition, mauvais suivi d’une
grossesse, retard de consultation, rupture amoureuse, déséquilibre d’une maladie chronique…
. Ou symptômes évocateurs : lésions traumatiques répétées, sans explication cohérente, notamment sur les zones de
prise ou de défense, mauvaise observance médicamenteuse, retards répétés aux consultations, plaintes multiples
sans substrat somatique évident (douleurs abdominales, céphalées, etc…)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Prise en charge médicale globale, notamment dans le cas de violences conjugales

- Respecter la temporalité du patient
Prise en charge
- Trois points principaux de la prise en charge (HAS) :
. Protéger le patient, en s’assurant de sa mise en sécurité (évaluer le risque de récidive de violence et le danger de la
situation) : hospitalisation, signalement judiciaire, informer sur mesures de protection, suivi rapproché
. Informer les victimes sur leurs droits et les orienter vers des structures associatives locales, judiciaires et sanitaires
. Certification : tracer les éléments de la consultation dans le dossier médical du patient, et proposer
systématiquement la rédaction d’un certificat médical initial (CMI)
VIOLENCES CONJUGALES
= toute violence d’un partenaire intime sur l’autre dans le cadre d’une relation de couple, présente ou passée, quel
que soit le type de relation (mariage, PACS, concubinage, etc.)
- Infractions punies par la loi, leur qualification exacte dépendant de leur nature, avec des peines encourues aggravées
quand elles sont commises par le conjoint
- Violences interpersonnelles (violences domestiques), qui touchent tous les milieux socio-économiques, les sexes (mais
préférentiellement les femmes), les genres, les orientations sexuelles
- Association en général de plusieurs types de violences : physiques (violence la « plus visible » : gestes, postures, etc.),
psychologiques/verbales (insultes, cris, menaces, humiliations), sexuelles, matérielles/économiques et cyberviolence
 Violences sexuelles dans le couple : circonstance aggravante ; Fréquentes (pratiques sexuelles imposées, rapports
sexuels non consentis, etc.), répétées dans le temps et souvent sous-déclarées (car non identifiées comme telles)
- Situation créant une dépendance et un isolement de la victime aux fins de contrôle, pouvant aller jusqu’à une situation
d’emprise (= ascendance exercée par un tiers, entraînant un rapport de domination d’un individu sur un autre, pouvant
empêcher la victime de s’extraire d’une situation de violence) basée sur l’isolement, la dévalorisation, la peur,
l’inversion de culpabilité
- Conséquences économiques, sociales et sanitaires sur le cours et long terme (jusqu’à l’homicide conjugal)
- Violences qui ont tendance à s’aggraver, formant le « cycle des violences »
= « tout acte de violence dirigé contre des femmes en tant que telles et causant ou pouvant causer
aux femmes un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles ou psychologiques, y compris la
menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie
publique ou dans la vie privée » (ONU)
Concernent les violences :
- Dans le cadre domestique de la famille : violences physiques, psychologiques, sexuelles, mauvais
traitements affectifs, crimes d’honneur (mutilations), domination, etc.
Définitions et classification
Violences faites
- Dans la collectivité : violences sexuelles, harcèlement de rue, traite des femmes, tourisme sexuel,
aux femmes
etc.
- Violation des droits des femmes dans les situations de conflit armé : otages, déplacements forcés,
viols, esclavage, grossesse forcée, etc.
Les violences conjugales sont considérées comme appartenant aux violences faites aux femmes car :
- Largement majoritaire chez les femmes
- Leur gravité plus importante chez les femmes victimes
- Conséquences plus graves chez les femmes (économique et santé)
- Violence coercitive, utilisée comme une stratégie pour contrôler l’autre
- Auteurs : hommes ++ ; Victimes : femmes ++
- Stratégies d’isolement de la victime (interdiction de travailler, voir ses proches,
etc.), climat de tension et de peur (menaces de mort, chantage au suicide, etc.) et
limitation de l’autonomie de la victime (accès aux ressources du foyer,
rabaissement, manipulations liées aux enfants, etc.)
Terrorisme
- Dynamique cyclique :
intime
. Phase de tension : création d’un climat d’insécurité pour la victime
. Passage à l’acte violent, agression
. Phase de justification : conjoint violent semble regretter son geste et culpabilise
Typologie des la victime
violences . Phase de réconciliation, « lune de miel », où le couple reprend une relation sans
(M Johnson) violences
- Violence réactionnelle (réponse par la violence à la violence) : quand la victime
Résistance
refuse de façon violente la situation de violence ou de contrôle (défense active)
violente
- Risque de passage à l’acte hétéro-agressif (homicide)
- Violence en réponse à une situation de conflit, sans but de contrôle de l’autre =
Violence épisodes de violence réciproque au sein du couple, sans tentatives de contrôle
situationnelle - Peut être réciproque, sans nécessairement être égalitaire entre les partenaires
- Peut aboutir à des situations de violences chroniques et sévères
Contrôle - Violence coercitive, de type terrorisme intime réciproque (rare)
mutuel - Risque de violences chroniques et sévères
CODEX.:, S-ECN.COM
- Lutte contre violences conjugales = enjeu majeur de santé publique, du fait de leur caractère chronique et intime, et la
multiplication des formes de victimisation
- Perte de 1 à 4 années de vie en bonne santé
Signes fonctionnels :
- Consultations itératives, plaintes vagues et inexpliquées
- Symptômes physiques chroniques inexpliqués : douleurs, asthénie, troubles digestifs, etc.
Conséquences
Troubles
- Mésusage, surconsommation médicamenteuse
physiques
Signes cliniques :
- Lésions traumatiques
- Maladie chronique déséquilibrée
- Dépression, tentatives de suicide
- Addictions
Troubles - Stress post-traumatique
psychologiques - Troubles émotionnels ; état d’anxiété, panique, troubles phobiques
- Troubles du sommeil, alimentaires
- Troubles cognitifs, troubles psychosomatiques
- Lésions traumatiques
Complications - Infections urinaires/génitales à répétition, IST
sexuelles - Troubles de la sexualité
- Douleurs pelviennes chroniques
- Grossesses non désirées, IVG
Conséquences
Conséquences - Complications obstétricales, fœtales

sur grossesse - Retard ou absence d’accès aux soins périnataux
- Comportements à risque (tabac, alcool, drogues, etc.)
- Rupture dans le comportement : retrait ou « surmanifestation » de l’enfant, régression ou maturité
en décalage avec l’âge
- Désordres alimentaires ; Troubles du sommeil
Conséquences
- Ruptures scolaires, isolement
sur enfants
- Actes délictueux
- Troubles psychopathologiques, anxio-dépressif
- Plaintes somatiques : céphalées, douleurs abdominales
 Aborder la question des violences :
- Créer un climat de confiance et un environnement favorable ; Si possible conduire l’entretien avec la femme seule,
avec des questions types :
. Avez-vous déjà été victime ou témoin d’une situation de violence dans votre vie ?
. Comment vont les choses à la maison ?
. Il arrive souvent qu’il y ait des tensions ou parfois des agressions ou de la violence dans la famille, c’est pourquoi je
pose cette question à toutes mes patientes …
- En cas de doute sur une situation de violence, et si la patiente ne souhaite pas parler : lui laisser le temps de décider
sans insister, lui indiquer les aides existantes et noter dans le dossier les éléments de doute et ses réactions
- Rechercher des facteurs de risque (partenaire) ou des comportements évocateurs (partenaire ou enfants)
 Evaluer la situation :
- Evaluer la dangerosité de la situation (risque de passage à l’acte homicide ou suicide), avec l’aide d’échelles et sur
différents critères (plus ils sont nombreux, plus le risque est important) :
Prise en charge
. La patiente s’estime-t-elle en danger ? Craint-elle pour sa vie ?

. Existe-t-il une aggravation des violences (fréquence, violences en dehors du domicile, violences sexuelles, sur les
enfants, etc.) ?
. Existe-t-il des antécédents de violences graves ? De violences pendant la grossesse ?
. Y-a-t-il un contexte de séparation ?
. Existe-t-il des menaces de mort ?
- Evaluer la vulnérabilité de la victime = incapacité d’une personne à se protéger en raison de son âge ou de son
incapacité physique ou psychique
- Conduire un examen médical complet et une évaluation psychologique (risque de passage à l’acte auto-agressif,
trouble dépressif, troubles des fonctions instinctuelles, état de stress post-traumatique)
- Evaluer la santé et la sécurité des enfants ; rechercher une exposition des enfants aux violences
- Evaluer les ressources (entourage, hébergement d’urgence, etc.)
 Prendre en charge la victime :
- Soins adaptés
- Alerter et protéger : la victime souhaite-t-elle déposer plainte ? Faire un signalement si possible, signaler les éventuels
enfants en danger
- Documenter les violences dans le dossier médical
CODEX.:, S-ECN.COM
- Jeune âge
- Faible niveau d’instruction
Associés à la
- Exposition à la violence conjugale ou maltraitance dans l’enfance
probabilité
- Acceptation de la violence
qu’une
- Grossesse, naissance d’un enfant, période périnatale
femme soit
- Handicaps, maladie longue durée
victime de
- Problème de santé mentale
violences
- Dépendance financière
- Conduite addictive
- Jeune âge
Associés à la
- Faible niveau d’instruction
Facteurs de probabilité
- ATCD de violences ou exposition à la violence pendant l’enfance
risque qu’un homme
- Abus de drogues et d’alcool
se montre
- Troubles de la personnalité
violent
- Banalisation de la violence
- Insatisfaction dans le couple
- Contexte de séparation conflictuelle
Facteurs - Domination masculine dans la famille
relationnels - Stress économique, précarité
ou - Vulnérabilité (dépendance administrative, sociale)
conjoncturels - Ecart entre les niveaux d’instruction
- Différence d’âge
- Déracinement géographique, isolement sociétal
Dépistage
- Comportement craintif, manque de confiance

- Manque d’autonomie, isolement social
Pour la
- Retard dans la prise en charge, explications confuses sur les lésions, refus
patiente
d’examen, mauvaise observance médicamenteuse
 Peut avoir un comportement déstabilisant pour le médecin
Comportements Pour le - Partenaire accompagnant trop impliqué, répond à la place de la partenaire,
évocateurs conjoint minimise les symptômes, propos méprisants ou disqualifiants
- Rupture dans le comportement, rupture scolaire
- Repli sur soi, hyperactivité
Pour les
- Régression des acquisitions, maturité précoce
enfants
- Troubles alimentaires, du sommeil
- Actes délictueux, mise en péril de soi
- Augmentation des actes de violence et leur aggravation
Liés à - Addictions
l’agresseur - Présence d’armes au domicile
- Menaces de mort, tentatives de passage à l’acte
Indicateurs de - Facteurs de vulnérabilité : pathologie somatique chronique ou aiguë,
danger d’une Liés à la psychiatrique, prise d’un traitement médicamenteux, grossesse, précarité socio-
situation victime économique, emprise
- Troubles de stress post-traumatique
Liés à la - Retentissement sur les enfants du foyer
présence
d’enfants
CODEX.:, S-ECN.COM
VIOLENCES ET SOIN
- Soin = atteinte à l’intégrité physique, possible uniquement avec consentement du patient et justification médicale
Inhérente au soin
- Violence vécue par le patient en lien avec :

. Le soin : douleur physique ou morale, caractère invasif ou inattendu du soin, gravité du diagnostic porté ;
. La maladie ou processus pathologique : gravité ou douleurs ;
. Le fonctionnement de l’institution (= violences institutionnelles) : manque de personnel, architecture des locaux, etc.
- Rôles du médecin : être à l’écoute des souffrances du patient et de sa temporalité, fournir des informations claires,
précises et adaptées au patient (modalités de réalisation du geste, sa finalité, les risques), réexpliquer et rassurer le
patient si nécessaire
- Liées à trois facteurs : humains, institutionnels et architecturaux
- Violences sur les soignants sur les lieux de soins = 70% par les patients (souvent en lien avec un trouble psychique ou
Violences sur les lieux de soin
neuropsychique), 18% de visiteurs accompagnants, 3% d’autres professionnels de santé

- 4 situations de violences : comportements délinquants, incivilités, violence de personne souffrant d’un trouble
psychiatrique et violence entre ou par des professionnels de santé
- Principales situations pourvoyeuses : mécontentement suite à une prise en charge (45%), refus de soin (20%), temps
d’attente jugé excessif (11%), contexte d’alcoolisation (9%)
- Les violences entraînent une souffrance au travail des soignants. Leur prévention s’intègre dans l’amélioration de la
qualité de vie au travail et de la qualité des soins
- En cas de situation conflictuelle vécue par un soignant : ne pas rester seul (prévenir les pairs), tracer les difficultés, se
protéger, prévenir un passage à l’acte hétéro-agressif, tenter de comprendre la problématique du patient (rester calme
et la reformuler avec lui)
- En cas d’agression : déclaration d’accident du travail + déclaration d’événement indésirable + possibilité de dépôt de
plainte auprès des forces de l’ordre
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 12 : VIOLENCES SEXUELLES
DÉFINITIONS & LÉGISLATION

D’après le Code Pénal :
- Tout acte sexuel (ou tentative), commentaire ou avance de nature sexuelle, en utilisant la coercition,
Violence commis par une personne indépendamment de sa relation avec la victime dans tout contexte (dont
sexuelle foyer et travail)
- Elle inclut l’ensemble des situations de violences sexuelles
- Toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte physique ou morale, menace ou surprise,
soit sans le consentement clair et explicite de la victime
Agression  Victime mineure : contrainte morale ou surprise du fait de la différence d’âge ou de l’autorité de
sexuelle l’auteur, voire absence de discernement (si mineur de 15 ans)
- Délit
- Exclus actes de pénétration et bucco-génitaux
- Pas de définition dans les textes législatifs français
Atteinte
- Comprend tout comportement en lien avec l’activité sexuelle (avec ou sans pénétration ou rapports
sexuelle
bucco-génitaux)
= pénétration ou acte bucco-génital commis sans consentement de la victime
- Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature que ce soit, ou tout acte bucco-génital commis
sur la personne d’autrui ou sur la personne de l’auteur par violence, contrainte, menace ou surprise
Viol
- Comprend aussi les actes commis entre un majeur et un mineur de 15 ans (si différence d’âge d’au
moins 5 ans)
Définitions
- Crime
= donner clairement son accord à une activité sexuelle (attention ne s’applique pas si mineur de moins
de 15 ans car pas de discernement nécessaire pour donner son consentement)
- Accord explicite, libre et éclairé et mutuel lors d’une activité sexuelle, quelle que soit sa nature :
. Explicite = oralement ou par un comportement
Consentement
. Libre = en dehors de toute contrainte, physique ou morale
. Eclairé = donné par une personne en état de comprendre la situation (pas d’altération du jugement)
. Mutuel = l’ensemble des participants à l’activité sexuelle doit consentir
- Peut être retiré à tout moment
- Fait d’imposer à une personne, de façon répétée, des propos ou comportements à connotation
Harcèlement sexuelle ou sexiste qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère dégradant ou
sexuel humiliant, soit créent à son encontre une situation intimidante ou offensante
- Délit
- Si une partie dénudée du corps est imposée à la vue d’autrui dans un lieu accessible aux regards du
public, ou, en l’absence d’exposition d’une partie dénudée du corps, en cas de commission explicite
Exhibition
d’un acte sexuel réel ou simulé
sexuelle
- C’est une paraphilie
- Délit
Pédopornographie, proposition sexuelle (par un majeur à un mineur de moins de 15 ans par un moyen
Autres de communication électronique), corruption de mineur (utilisation de l’inexpérience de la victime pour
l’initier à un vice et le contrôler), outrage sexiste…
- Attouchement : contact de nature sexuel sans pénétration
- Acte bucco-génital : pratique sexuelle au cours de laquelle la bouche d’une personne entre en contact avec les organes
Actes à caractère
sexuels d’une autre personne (cunnilingus, anulingus et pénétration buccale)

- Pénétration buccale : mouvement par lequel un corps (quel qu’il soit : pénis, doigt, objet) pénètre à l’intérieur de la
sexuel
bouche. Le terme fellation est habituellement définit comme une pénétration pénienne buccale
- Pénétration vaginale : mouvement par lequel un corps (quel qu’il soit : pénis, doigt, objet) pénètre à l’intérieur du
vagin
- Pénétration anale : mouvement par lequel un corps (quel qu’il soit : pénis, doigt, objet) pénètre à l’intérieur de l’anus.
Le terme sodomie est habituellement définit comme une pénétration pénienne anale
- 14,5% des femmes déclarent avoir été victimes de violences sexuelles au cours de leur vie (hors harcèlement et
Epidémiologie
exhibitionnisme), dont 3,3% de viol

- 3,9% des hommes déclarent avoir été victimes de violences sexuelles au cours de leur vie (hors harcèlement et
exhibitionnisme), dont 0,5% de viol
- Victimes de viol : majoritairement femmes jeunes (10 -> 24 ans)
- Auteurs des violences : majoritairement hommes jeunes ; Majorité des viols déclarés commis par famille/proches
- Seule une minorité d’individus portent plainte (15%, hors vie de couple)
CODEX.:, S-ECN.COM
- D’après le collège de gynécologie : 1 enfant sur 5 est victime de violence sexuelle et 1/3 des enfants n’en parleront
jamais à personne, majorité des violences sexuelles ont lieu avant 18 ans, dans plus de 80% des cas la victime connait
l’agresseur
Particularité des violences conjugales :
Epidémiologie
- Sous-déclarées, 11% des victimes seulement portent plainte, et environ 10% des plaintes aboutissent à une
condamnation
- Viol conjugal = circonstance aggravante
- Viols conjugaux : souvent répétés dans le temps ; à rechercher systématiquement chez une victime de violences
conjugales
- Signalement judiciaire avec accord si victime majeure, systématique si mineure
- Signalement possible de violences conjugales d’une victime majeure, même sans son accord (mais elle est informée),
si : on s’efforce d’obtenir le consentement de la victime, les violences mettent en jeu la vie de la victime de manière
immédiate et la victime est sous l’emprise de l’auteur des violences
De trois types (par ordre de gravité) :
Tribunal Peine de Délai

Infraction Peines complémentaires
compétent prison prescription
Privation ou restriction de droits,
Contravention Police Non 1 an
Infractions stages de sensibilisation
Idem + stages de citoyenneté +
Délit Correctionnel Oui 6 ans
contraintes
Contraintes (interdiction,
Législation
Crime Cour d’Assises Oui 20 à 30 ans

confiscation, etc.)
- Vulnérabilité ou âge de la victime

- Auteur ayant autorité
- Agression par un ascendant, par le conjoint (marié, concubin ou lié par un PACS)
- Sur un mineur de 15 ans
Circonstances
- Par une personne en état d‘ivresse
aggravantes
- Sur une personne se livrant à la prostitution
- Usage d’une arme
- Agression en bande
- Graves conséquences pour la victime (mutation et infirmité permanente)
PRISE EN CHARGE
- Agression sexuelle = urgence judiciaire et médicale
- Porter à la connaissance des autorités compétentes des faits graves nécessitant des mesures
appropriées
- Objectifs : protéger une victime ou empêcher un meurtre/un suicide
- Dérogation légale au secret professionnel médical
- Pas d’obligation légale au signalement pour les médecins (mais toute situation de maltraitance sur
mineurs devrait être signalée – CNOM)
- Fait en urgence (téléphone puis mail) au Procureur de la République (avec copie à la CRIP si mineur)
- Le signalement doit être rédigé de manière objective, sans mettre en cause de tiers de façon
nominative
*Majeur vulnérable = non en mesure de se protéger en raison de son incapacité
physique ou psychique (appréciation du médecin)
Principe de PEC
Signalement
judiciaire Majeur
Situation Mineur Majeur
vulnérable
Violences physiques, psychiques, Oui Oui Avec accord
sexuelles
Situations Constat de mutilation sexuelle Oui Oui Avec accord
concernées (Code
Danger imminent de mutilation Oui Oui Avec accord
Pénal)
sexuelle
Violence conjugale Oui Oui Avec accord
Violence conjugale avec danger vital Oui Oui Oui, avec
immédiat + emprise information si
possible
Arme + danger (autrui ou soi- Oui Oui Oui
même)
- Document par lequel un Officier de Police Judiciaire (OPJ) requiert toute personne qualifiée pour
Réquisition procéder à des constatations ou à des examens techniques ou scientifiques
judiciaire
- Ne peut avoir pour objet d’obtenir des renseignements médicaux
CODEX.:, S-ECN.COM
- Pluridisciplinaire : médicale, judiciaire, psychologique et sociale, dans l’idéal en unité médico-judiciaire

- Relation médecin-patient :
. Empathie, écoute ; rassurer, déculpabiliser
. Information loyale, claire et appropriée
. Recueil du consentement pour l’examen clinique
Objectifs :
- Déterminer s’il y a des signes de violence ou de pénétration
Introduction - Déterminer si la personne est vulnérable
- Rechercher des signes de prise de toxiques
- Mettre en place la prise en charge médicale, médico-légale, psychologique
Examen à la demande de la justice :
- Sur réquisition du Procureur de la République ou de l’Officier de Police Judiciaire (OPJ)
Cadre de prise - Scellement des prélèvements immédiats par un officier de police judiciaire
en charge Consultation à la demande de la victime :
- Refus de la victime de faire un signalement et d’informer la justice = consultation simple
- Pas de garantie juridique pour les prélèvements (pas de scellés, prélèvements non remis à la justice)
Conditions médicales idéales pour réaliser l’examen :
- En présence d’une tierce personne
- Information et explications données à la victime, avec recueil du consentement oral à l’examen et aux
prélèvements
- Conditions matérielles parfaites, dans un CH équipé et habitué pour ce type de prise en charge
- Environnement psychologique favorable : entretien empathique, non intrusif et non culpabilisant
ATCDs :
- Vulnérabilité (antécédents psychiatriques, déficience physique ou psychique)
- État de santé antérieur : ATCDs médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, anaux
- Soins (vaccinations (VHB), traitements ; contraception, DDR)
Interrogatoire
Histoire de l’agression, circonstances :

- Date & heure + lieu des faits allégués
- Nature et nombre d’agresseurs
Examen médical
- Type d’agression : avec/sans pénétration  Si avec : vaginale/anale/buccale (victime), pénienne/digitale/autre

(objet) (auteur) ; éjaculation + localisation(s) ; port d’un préservatif
- Menace ou usage d’armes, contentions, violences associées (physiques, psychologiques)
- Prise de toxiques
- Date du dernier rapport sexuel consenti (avant ± après les faits)
- Toilette intime réalisée depuis les faits (Oui/Non), douche, changement de vêtements, exonération/miction
Retentissement : général et psychologique des faits allégués :
- Troubles de la sphère génito-anale : douleurs vulvaires ou anales, brûlures mictionnelles/anales, pertes
vaginales/anales, saignement
- Douleurs abdominales
- Douleurs musculaires ou articulaires
- En lien avec une éventuelle soumission chimique : malaise généralisé, troubles neuro-psychologiques (amnésie)
 Recherche de lésions traumatiques physiques (non sexuelles)
- Signes d’agression sur le corps : face, cou, zones à forte connotation sexuelle (bouche, seins, pubis/vulve, fesses,
anus), zones de défense (bord interne des avant-bras, mains) ou de prise (poignets, épaules, face interne des bras),
zones de chute (coudes, genoux, toute zone saillante du corps), zones de manœuvres d’écartement (face interne
des membres inférieurs surtout)
- Description des lésions : dimensions (cm), couleur, forme, localisation précise par rapport à des repères fixes
- Réalisation de photos
 Recherche de lésions gynécologiques sous bon éclairage
- Inspection : vulve, petites et grandes lèvres, fourchette, clitoris
- Examen de l’hymen :
. Traction des lèvres ± examen au spéculum ou à la sonde à ballonnet : description de l’hymen (surtout chez la
C femme vierge)
 Déplissement complet de l’hymen pour une description précise : affirmer l’absence de déchirure, et les aspects
physiologiques (encoche incomplète) et traumatiques (encoche complète)
 Recherche de défloration médico-légale = déchirure hyménale complète, atteignant la paroi vaginale ;
ancienne ou récente
Défloration ancienne : déchirure non hémorragique et cicatrisée, atteignant la paroi vaginale (rapports répétés, ou
après accouchement)
Défloration récente : déchirure hyménéale atteignant la paroi vaginale ± hémorragique, à 5h ou 7h sur un cadran
horaire
 Si intact : mesure du diamètre maximal de l’orifice hyménal (sonde à ballonnet ; hymen « compliant »
n’excluant pas une pénétration) -> diamètre maximal permet d’affirmer qu’un corps étranger d’au moins ce
diamètre peut pénétrer sans léser l’hymen
CODEX.:, S-ECN.COM
Hymen intact : absence de défloration ancienne ou récente visible

Lésions hyménéales minimes : ecchymoses, érosions (vulvaire ou vaginal), érythème vulvaire (peut résulter de
l’agression ou d’une pathologie médicale type vulvite ou vulvo-vaginite)
- Examen du vagin, culs-de-sac et du col : au spéculum, si rapports sexuels antérieurs (spéculum de vierge sinon)
. Y a-t-il des lésions traumatiques internes du vagin, des culs-de-sac et du col ?
. Y a-t-il écoulement ou un dépôt blanchâtre ?
. Y a-t-il des corps étrangers ?
. Toucher vaginal : recherche de douleurs
- Examen anal :
. Rechercher les lésions traumatiques récentes : ecchymoses, hématomes de la marge anale, érosion, fissure,
douleurs au toucher rectal
. Rechercher les lésions traumatiques anciennes : cicatrices
. Rechercher des pathologies et modifications non spécifiques : évaluation du tonus anal, disparition des plis
radiés, anus en entonnoir, hémorroïdes, marisques
. Toucher rectal : douleurs, troubles de tonicité
C . Proposer une anuscopie ± rectoscopie si besoin
- Examen buccal :
. Recherche de lésions traumatiques à l’inspection : piqueté pétéchial de la muqueuse, érythème ou contusion du
Examen médical
frein de la langue
 Résultats de l’examen :
- Signes de défloration récente = pénétration récente affirmée
- Signes de défloration ancienne = pénétration ancienne affirmée
- Le plus souvent = pas de lésions ou lésions minimes
 Décrire les signes en rapport avec une soumission chimique :
- Examen neurologique, diamètre pupillaire
- Recherche de sites d’injection
 Examen des vêtements et sous-vêtements : traces, taches, déchirures
 Evaluation retentissement psychologique :
- Vérifier l’absence de risque suicidaire à court terme
- Evaluation du retentissement psychologique dans les jours ou semaines qui suivent (plan médico-légal)
-Dans la mesure du possible dans le cadre d’une réquisition judiciaire
-Nécessité d’une garantie :
 Scientifique : conditions correctes de prélèvement (stériles)
Numérotés et localisés
A visée
Séchés
médico-
Conservés à l’abri et la lumière
légale
Congelés à -20° s’ils ne sont pas utilisés dans les 3 jours
 Juridique :
Apposition immédiate de scellés
Faire les prélèvements en double exemplaire pour la contre-expertise éventuelle
Pour recherche de spermatozoïdes et réalisation d’empreintes génétiques :
- L’absence de sperme n’élimine ni la pénétration ni le viol
Prélèvements - Explication pour une absence de sperme : délai trop important, toilette intime, absence de
pénétration, absence d’éjaculation, éjaculation en un autre endroit, rapport avec préservatif,
éjaculation rétrograde, azoospermie
- A partir des écouvillons (réalisation multiple, en nombre pair) : vulve, vagin, culs-de-sac, col, face
interne cuisses, anus, interstices dentaires
PC Prélèvements - Faire un prélèvement parallèle de sang de la victime (ou écouvillon buccal)
sur la victime - Grattage des ongles de la victime pour identifier l’ADN de l’auteur
- Recueil de poils étrangers à la victime
Examen médical
- Recueil des taches sur les vêtements

Prélèvement - Ecouvillons sur le gland rapidement après les faits
sur l’auteur - Grattage des ongles du suspect
supposé - Prélèvement de sang pour obtenir le profil ADN de la personne (ou écouvillon buccal)
 Soumission chimique = donner volontairement à une victime un produit toxique (psychotrope
généralement) dans un but criminel (viol) ou délictuel (vol) ou de tirer un bénéfice  A distinguer
de la vulnérabilité chimique = prise volontaire de substances psychoactives par la victime, donc
plus vulnérable à une agression
Recherche de  Contexte : consultation après les faits après une soirée avec un sommeil long, trou noir et
toxique sur la impression qu’il s’est passé quelque chose sans savoir s’en souvenir, sensation anormale de perte
victime de contrôle
- Prélèvements en double exemplaire, avec accord victime :
. Sang (<72h)
. Urines (<120h)
. Cheveux (prélèvements à la racine, 1 mois après les faits)
CODEX.:, S-ECN.COM
Produits utilisés : benzodiazépine, alcool, mélange alcool et psychotropes, stupéfiants,

Recherche de
hallucinogènes, plus rarement les anesthésiques
toxique sur la
Fenêtre de détection des toxiques : sang (quelques heures), urines (quelques jours), cheveux
victime
(plusieurs mois)
- Recherche d’IST : écouvillons vaginaux pour bactériologie, Chlamydia trachomatis, mycoplasme,
gonocoque
PC - bêta-HCG (si doute sur grossesse déjà en cours)
Prélèvements Recherche de pathologie infectieuse :
à visée - TPHA-VDRL immédiatement et à 3 mois
médicale - Sérologies HIV 1 et 2 immédiats, à 1 mois (PCR VIH + sérologie VIH) et à 3 mois
- Sérologie VHB et VHC immédiatement et à 3 mois
- Sérologie HTLV immédiatement et à 3 mois
- Sérologie Chlamydia immédiatement et à 3 mois
- Prise en charge pluridisciplinaire, en unité médico-judiciaire si possible
- Informer systématiquement de la possibilité de porter plainte (délai de prescription de 20 ans si
victime majeure) ou de la possibilité de réaliser un signalement avec accord de la victime majeure
- Réaliser si nécessaire un signalement (victimes mineures, vulnérables, en danger immédiat)
- Rédiger systématiquement un certificat médical initial à remettre à la victime (sauf si examen en
Objectifs
réquisition)
- PEC psychologique : proposer un accompagnement psychologique
- PEC sociale : évaluer la nécessité d’une mise à l’abri (hébergement d’urgence, hospitalisation)
- PEC associative : coordonnées d’associations locales d’aide aux victimes (groupes de parole ou
de soutien)
- Du fait d’une pénétration du pénis au niveau du vagin ou d’une éjaculation au niveau de la vulve
(hors contraception efficace)
Risque de grossesse - Proposer une contraception d’urgence (si < 120h après situation à risque) : Lévonorgestrel per os
(jusqu’à 72h) ou Ulipristal acétate per os ou DIU au cuivre
- Proposer un test de grossesse à distance
Selon le risque évalué :
- Pas de traitement préventif des IST
PEC
Risque de
- Exposition potentielle au VHB : sérovaccination
transmission d’IST
- Exposition potentielle au VIH : prophylaxie post-exposition
- Nécessité de rapports protégés
Prise en charge psychologique ou psychiatrique à court, moyen et long terme
PEC psychologique  Risques : ESPT, dépression, troubles anxieux, décompensation d’un état antérieur
et sociale  Suivi hospitalier initial puis orientation
 Hébergement d’urgence, suivi par assistante sociale
CODEX.:, S-ECN.COM
MUTILATIONS GÉNITALES/SEXUELLES
- Atteinte, ablation partielle ou totale de tout ou partie des organes sexuels externes à des fins autres que thérapeutiques
(religieuses, acceptation sociale)
- Pratiquées sur tous les continents, à tout âge et dans toutes catégories socio-professionnelles
- 200 millions de femmes en sont victimes dans le monde (125 000 en France)
Situations devant faire évoquer l’existence d’une mutilation sexuelle féminine :
- Famille proche venant d’une communauté où elles sont pratiquées
- Mère, sœur ou cousine ayant subies une telle mutilation
- Croyance familiale selon laquelle ces mutilations sont essentielles à sa culture, à ses coutumes, à sa
religion
- Parents minimisant les risques de santé ou de mortalité
Dépistage par Facteurs devant faire craindre un risque de survenue de mutilation :
les - Parents envisagent un voyage dans le pays d’origine
professionnels - Famille n’assure pas le suivi médical de la mineure
- La mineure se confie au professionnel de santé, ou un membre de l’entourage confie son inquiétude
Signes pouvant faire évoquer une mutilation récente sur une mineure :
- Modification du comportement ou de l’humeur
- Demande d’aide auprès d’un professionnel, sans exprimer le motif
- Plainte algique spécifique (s’asseoir, marcher)
- Refus de l’examen médical
Classification OMS des mutilations sexuelles féminines :
- Type I : ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce
. Type IA : ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement
. Type IB : ablation du clitoris ou du prépuce
- Type II : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes
Féminines
lèvres
. Type IIA : ablation des petites lèvres uniquement
Diagnostic . Type IIB : ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres
. Type IIC : ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres
- Type III : rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’ablation et l’accolement des
petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation)
. Type IIIA : ablation et accolement des petites lèvres
. Type IIIB : ablation et accolement des grandes lèvres
- Type IV : toutes les autres interventions nocives pratiquées sur les organes génitaux féminins à des
fins non thérapeutiques (ponction, percement, incision, scarification, cautérisation)
Somatiques :
- Infections génitales aiguës (génito-urinaires, VIH, VHB, tétanos) ou chroniques, et leurs complications
(infertilité)
- Douleurs vulvaires ou pelviennes aiguës ou chroniques
- Hémorragies aiguës
Complications
Sexuelles et obstétricales :
- Dyspareunie, anorgasmie, troubles du désir, vaginisme
- Difficultés dans la vie de couple, surrisque de grossesse pathologique
Psychologiques :
- Etat de stress post-traumatique, dépression, anxiété, perte de l’estime de soi
- Place de la prévention ++ : informer et sensibiliser sur les mutilations et leur caractère illégal, informer
sur les modalités d’accueil et de prise en charge des victimes ou potentielles victimes ; certificat médical
de non-excision
PEC - Examen d’une mineure (contexte de demande d’asile) : certificat de non-mutilation doit être rédigé
par un médecin légiste dans une structure agréée, remis aux instances de protection internationale
- Prise en charge psychologique/sexologique, chirurgicale (reconstruction), surveillance rapprochée de
la femme enceinte, information préoccupante ou signalement judiciaire (notamment si mineure)
Masculines
- Principalement la circoncision
- Seule et unique pratique justifiable = médicale dans le cadre d’un phimosis ou paraphimosis
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 13 : CERTIFICATS MÉDICAUX – DÉCÈS ET LÉGISLATION
CERTIFICATS MÉDICAUX
« L'exercice de la médecine comporte normalement l'établissement par le médecin, conformément aux constatations
médicales qu'il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes
législatifs et réglementaires. (…) » (art. 76 du Code de déontologie médicale)
- Documents écrits rédigés par un médecin à la demande d’un particulier
- Pour constater des faits d’ordre médical de nature à influencer directement ou indirectement ses intérêts
- Différent du rapport de réquisition ou d’expertise (remis directement à l’autorité requérante ou commettante) : dérogation
légale et obligatoire au secret professionnel (non au patient comme dans le cas des certificats)
- Ne doit pas être banalisé car engage en toutes circonstances la responsabilité du médecin qui l’établit
- Peut être rédigé par tout médecin (y compris internes si autorisés par chef de service) ; Médecin thésé pour les certificats de
décès (ou autorisation par Ordre si médecin remplaçant non thésé) ; Médecin du sport ou agréé pour certaines fédérations
sportives « à risques »
- Bien le relire avant de le remettre au patient, et conserver un double dans le dossier-patient
- Il est important de respecter le secret médical
Le certificat médical doit comporter :
- Identité du patient (ou « déclarant se nommer… ») et celle du médecin rédacteur
- Date de l’examen et date de rédaction (possiblement différentes)
- Description objective (sans interprétation), exhaustive, scrupuleuse et précise de l’état du patient ; éléments positifs
et négatifs, sans mention de diagnostic
- Utilisation d’un mode déclaratif pour les faits relatés et allégations (ATCDS, faits décrits par le sujet) : déclarations au
conditionnel ou avec guillemets (« déclare… »), en italique
- Date, signature et tampon du médecin
- Mention « Remis en mains propres à la demande du patient, pour faire valoir ce que de droit »
Le certificat doit être :
- Rédigé lisiblement en langue française, dans un style clair, simple et précis, sur papier libre/ordonnance ou formulaires
Principes de rédaction
pré-imprimés
- Établi après examen du patient, examen fait personnellement par le médecin
- Apprécié sur son fondement par le médecin (légitimité de la demande de certificat par le patient) : il peut refuser la
rédaction s’il estime la demande abusive (hors certificat obligatoire ou réquisition), et est libre du contenu du certificat
sous réserve de l’accord du patient
- Remis en mains propres au patient (hors dérogations légales prévues par la loi), transmission du certificat à un tiers par
le médecin interdite
Faux certificat ou certificat Engage la responsabilité civile, pénale et ordinale du rédacteur
de complaisance
- Réquisition : remise à l’autorité requérante (pas un certificat médical mais un « rapport de
réquisition » ou « d’expertise »)
Exception à - Mineur ou majeur sous tutelle : remise au représentant légal (sauf s’il est impliqué dans les faits)
la remise en ! Mineur : remise au mineur si ne souhaite pas que les informations contenues soient dévoilées
mains à son représentant légal
propres - Impossibilité pour le patient de recevoir le certificat (ex : coma) : rédaction du certificat avec
prudence, et remis à : famille, proche, personne de confiance ; toujours s’interroger sur l’intérêt du
patient que l’on soigne (c’est ce qui doit nous guider)
Encadrés par la loi, sur formulaire CERFA ou selon un modèle précis
- Certificat de protection des majeurs protégés
Judiciaire - Certificat de constatation de violences (« coups et blessures »)
- Certificat de compatibilité au maintien en garde à vue
Principaux certificats
- Certificat d’IVG ou ITG

- Certificat de naissance
Certificats Santé - Certificat de suivi de la santé de l’enfant (8ème jour, 9ème et 24ème mois)
obligatoires publique - Certificat de vaccinations obligatoires
- Certificat de soins psychiatriques sous contrainte
- Certificat de décès
- Certificat de déclaration de grossesse
Destiné aux
- Certificat d’arrêt de travail
organismes
- Certificat d’accident de travail, de maladie professionnelle
sociaux
- Demande MDPH
CODEX.:, S-ECN.COM
= Tous les autres certificats : certificat de non-contre-indication à une activité sportive (parfois
obligatoire pour des populations concernées), certificat de non-contagion…
Certificats - Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l’obtention par le patient des
facultatifs avantages sociaux auxquels son état lui donne droit (Code de la Santé publique)
- Le médecin peut refuser de les rédiger -> il en informe le patient et lui en donne les raisons, et notifie
son refus dans le dossier médical (en cas de difficulté, se rapprocher du CDOM)
- CMI pour établir objectivement les lésions subies
Pour le - CMI = premier certificat en date, établi proche des faits
patient - CMI fondamental en matière civile (preuve du dommage et lien entre faute et dommage), mais aussi
Conséquences médico-légales
en législation sociale (AT, MP)

Pour un - ITT au sens du Code Pénal : permettra de définir le niveau de peine encourue
tiers
- Tout certificat médical peut être produit en justice
Responsabilité du médecin est de plusieurs types :
- Responsabilité pénale : faux certificat, arrêts de travail non justifié, violation du secret professionnel
(dont remise du certificat à un tiers)
Pour le - Responsabilité disciplinaire : rédaction par imprudence d’un certificat mensonger ou de complaisance,
médecin violation du secret professionnel, s’il s’immisce sans raisons professionnelles dans la vie privée des
personnes
- Responsabilité civile : si dommage au patient par le fait de son erreur
NB : Le certificat engage les responsabilités du médecin rédacteur et plus de 20% des plaintes
enregistrées auprès du conseil de l’ordre des médecins concernent des certificats médicaux
CERTIFICAT DE « COUPS ET BLESSURES »

- Considéré comme obligatoire car nécessaire au patient pour faire valoir ses droits
- Le caractère volontaire ou involontaire des blessures sera déterminé par l’enquête (pas par le médecin)
- Certificat utilisé sur le plan Pénal, mais aussi si une action civile est engagée par la victime (obtenir une indemnisation)
= identiques à n’importe quel autre certificat
- Prendre le temps de la rédaction et relire le certificat avant de le remettre à la victime
- Identité du médecin, fonction, n°ADELI
- Identité complète du patient (ou « déclare se nommer » en l’absence de pièce d’identité)
- Date et heure de l’examen
- Commémoratifs/allégations : citer les faits rapportés par le patient au conditionnel ou entre
guillemets
- Examen clinique sémiologique, uniquement descriptif (sans interprétation), avec photos et schémas si
nécessaire, et résultats des éventuels examens complémentaires
Règles de - Descriptions précises plutôt que concises, exhaustives, avec nécessité parfois de mentionner un
élément négatif
rédaction - Description précise des lésions (nature, forme, profondeur, couleur, siège, latéralisation, dimensions,
etc.) sur l’ensemble des segments corporels avec la sémiologie adaptée ; topographies précisées par
rapport à des repères fixes/anatomiques
- Eviter les qualificatifs inutiles ou spectaculaires
! Ne jamais se prononcer sur la réalité des faits, ni affirmer la responsabilité d’un tiers, et ne pas
Particularités
conclure sur le caractère volontaire ou involontaire des violences

- Conclusion : estimation de l’Incapacité Totale de Travail (ITT)
! Ne pas écrire :
- « Ce certificat ne peut pas être produit en justice » --> peut toujours l’être !
- « Pour faire valoir ce que de droit » --> n’apporte rien de plus
- Erythème :
. Rougeur par vasodilatation des vaisseaux sanguins, sans suffusion hémorragique sous-cutanée
. Traumatisme contondant plat, sans relief, pas trop violent
- Erosion superficielle : perte de la partie superficielle du revêtement cutané
. Linéaires ou arciformes : par des éléments ± pointus se déplaçant ± parallèlement à la peau (griffure,
pointe de couteau)
Lésions . Dermabrasions (= surfaces d’abrasion) : frottement par le sol (chute ou projection) ou pression
perpendiculaire ou très peu oblique (accidents automobiles
élémentaires - Contusion : traumatisme fermé par mécanisme contondant (avec élément mousse sans aspérité :
matraque, sol, mur lisse)
 Coloration des contusions liée à la dégradation de l’hémoglobine (résorption de la coloration de la
périphérie vers le centre), différente selon le stade : violacée noirâtre (lésion récente, 1 à 3j) puis
verdâtre (semi-récente, 5-6j) puis brun-jaunâtre (anciennes, 10-15j)
. Ecchymose : infiltration tissulaire de sang excavé et coagulé = suffusion hémorragique sous-cutanée,
sans cavité néoformée
CODEX.:, S-ECN.COM
. Hématome : suffusion hémorragique sous-cutanée, avec cavité néoformée

. Ecrasement et broiement
. Diagnostics différentiels : ecchymoses spontanées (troubles coagulation), lividités cadavériques,
taches mongoloïdes
- Plaie = rupture de la solution de continuité de la peau = ouverture de la peau :
. Plaie superficielle vs plaie profonde
. Plaie nette/simple : berges très nettes, pas de ponts tissulaires dans la plaie, par action d’un
instrument tranchant/coupant ou piquant, sans déchirer les structures cutanées
. Plaie contuse : la peau est écrasée et se déchire, bords irréguliers avec ponts tissulaires persistants
dans la plaie, décollement sous-cutané des berges, par traumatismes contondants violents dépassant
les capacités de résistance de la peau (ou peau écrasée sur surface osseuse sous-jacente)
- Fracture = solution de continuité osseuse
- Entorse/Luxation : déplacement des pièces osseuses contribuant à une articulation
- Morsure :
. Erosions voire plaies contuses, souvent sur les parties découvertes proéminentes
Lésions . Deux lignes courbes à concavités opposées, ecchymotiques correspondant aux empreintes dentaires,
élémentaires centrées par une ecchymose
- Brûlure : thermique, chimique, électrique, nucléaire, par ondes
- Gelure : froid intense ou prolongé
- Blessures par projectiles d’arme à feu :
. Projectiles uniques (= balles) et projectiles multiples (= plombs)
. Orifice entrée : collerette érosive (= abrasion épidermique du pourtour de l’orifice d’entrée) +
brûlures et résidus de tir (estompage de suie, fumée, dépôts, tatouages de poudre) si tir à faible
distance
. Orifice sortie : en général plus grand et déchiqueté que l’orifice d’entrée, sans collerette érosive ni
résidus de tir
. Plaie par gerbe de plombs : orifice unique (tir courte distance) ou plusieurs petits orifices ; Nécessité
de récupérer les projectiles pour les transmettre aux forces de l’Ordre, et bien décrire les résidus de
tir avant désinfection/traitement des plaies
- Lésions cicatricielles : à bien décrire dans le cadre de lésions chroniques
. Rosées, puis hyper- ou hypopigmentées, planes ou chéloïdes
- Ne pas oublier de décrire les éventuelles lésions dentaires
= Incapacité Totale de Travail (sens du Code Pénal) = perte majeure d’autonomie = impossibilité pour une victime
d’effectuer seule les actes ordinaires et essentiels de la vie quotidienne
- Aucun lien avec le travail : une ITT peut être délivrée à un enfant, un retraité ou encore un chômeur
 Notion juridique et pénale et non médicale, distincte de la durée d’arrêt de travail (= durée durant laquelle la
personne n’est pas apte à exercer son activité professionnelle rémunératrice : peut être supérieure à l’ITT pénale,
mais jamais inférieure)
- Calculée en nombre de jours = nombre de jours pendant lesquels la victime est dans l’incapacité
physique/psychologique d’accomplir seule les actes ordinaires et essentiels de la vie quotidienne
- La victime peut quand même effectuer quelques activités légères, mais ses lésions la perturbent de façon
majeure dans son activité : être hospitalisé, être alité ou avoir des difficultés pour : s’habiller, se déshabiller, faire
sa toilette, aller aux toilettes, préparer son repas, faire ses courses, faire le ménage
 Nécessité d’une tierce personne pour faire ces activités
- Prendre en compte également le retentissement psychologique, partie intégrante de l’ITT
 Conditionne les suites pénales (qualification des infractions et orientation vers le tribunal compétent), mais ne
s’impose pas au Magistrat
= violences infligées de manière intentionnelle à une victime, l’auteur ayant délibérément
cherché à blesser sa victime
ITT - Selon la durée de l’ITT :
. ≤ 8 jours = contravention, sous la juridiction du tribunal de police  amende
. > 8 jours = délit, sous la juridiction du tribunal correctionnel  amende et prison
. ITT nulle (tout de même l’écrire sur le certificat) = contravention, sous la juridiction du tribunal
Coups et de police
blessures - ! Crimes (viol, meurtre, etc.) : qualification indépendante de l’ITT
volontaires - Circonstances aggravantes (délit -> tribunal correctionnel d’emblée) :
. Qualité de la victime : mineur, ascendant biologique ou adoptif, personne vulnérable (âgé,
handicap physique ou mental apparent, état de grossesse apparent ou connu), personne
dépositaire de l’autorité publique (magistrat, juré, officier public ou ministériel)
. Qualité de l’auteur / circonstances de l’agression : partenaire ou ex-partenaire intime, par
plusieurs personnes, avec préméditation, usage ou menace d’une arme, en état d’ivresse ou
sous stupéfiants, personne dissimulant son visage…
= violences commises de manière non intentionnelle, atteinte par maladresse ou manquement à
une obligation légale de sécurité
Involontaires
Seuil d’ITT de 3 mois (idem ci-dessus pour la qualification des faits)
! Sauf autre infraction délictuelle (à la législation routière, mise en danger, etc.) : délit d’emblée
CODEX.:, S-ECN.COM
SIGNALEMENT ET RÉQUISITION
Réquisition judiciaire = document par lequel un OPJ requiert toute personne qualifiée pour procéder à des
constatations ou à des examens techniques
Réquisition
- Indications fréquentes : conduite sous l’empire de l’alcool ou stupéfiants, coups et blessures, sujet en garde à vue,
violences sexuelles, etc.
- Examen de la victime par un médecin, avec rédaction d’un certificat médical
- Dérogation obligatoire au secret professionnel médical
- Rapport médico-légal + éventuels prélèvements transmis à l’autorité requérante
- Porter à la connaissance des autorités judiciaires (Procureur de la République) ou administratives (Conseil
départemental, Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes – CRIP) des faits dans le but de protéger une victime
ou d’éviter un meurtre ou un suicide
- A adresser en urgence au Procureur de la République (téléphone puis mail) avec copie à la CRIP s’il concerne un mineur
Signalement
- Dérogation légale facultative au secret médical --> le médecin n’a pas l’obligation de signaler mais à l’obligation de
protéger son patient
- C’est bien le danger qui est signalé, et non l’auteur présumé des faits !
- Le médecin ne peut être poursuivi pour avoir réalisé un signalement (sauf s’il n’a pas agi de bonne foi)
- Signalement objectif, sans mettre en cause de tiers de façon nominative
- Situations : parents refusant d’hospitalier un enfant victime de maltraitance ; signalement d’une victime majeure de
violences conjugales, si le médecin estime que cette dernière n’est pas en mesure de se protéger ; + autres situations
(art. 226-14 du Code Pénal)
VIOLENCES FAITES AUX FEMMES

- Femmes plus fréquemment victimes de violences :
. Dans l’espace public (notamment sexuelles et psychologiques): 20% des femmes au cours des 12 derniers mois (14%
Epidémiologie
des hommes)
. Au travail : 20% des femmes au cours des 12 derniers mois (15% des hommes)
. Au sein du couple : 5% des femmes au cours des 12 derniers mois (3% des hommes)
En France :
- 22% des femmes rapportent des violences conjugales au cours de leur vie (26% au niveau mondial)
- Moins de 18% des victimes de violences conjugales portent plainte
- Multiplicité des types de violences : psychologiques, verbales, physiques, sexuelles, économiques, administratives,
sanitaires
- Chronicité, récurrence des violences
- Mécanisme cyclique : tension, agression, justification, réconciliation
- Peu de dépôts de plainte
- Conséquences majeures sur la vie entière : physiques, psychologiques, sociales, économiques
- Handicap
Situation - Grossesse
médicale - Troubles usages substances psychoactives
Particularités des violences conjugales
- Âges (adolescentes, personnes âgées)

Vulnérabilité
- Précarité sociale, économique, familiale
Situation - Difficultés d’accès aux soins
sociale - Non-maîtrise de la langue française
- Situation irrégulière sur le territoire français
- Le médecin peut réaliser un signalement judiciaire pour une victime majeure de violences
conjugales lorsqu’il estime en conscience que les violences mettent la vie de la victime en danger
immédiat et que celle-ci n’est pas en mesure de se protéger en raison de la contrainte morale
Signalement résultant de l’emprise exercée par l’auteur
judiciaire  Pour caractériser le danger immédiat : s’aider du vade-mecum du Conseil de l’Ordre des médecins
- Il faut s’efforcer d’obtenir l’accord de la victime majeure, et en cas d’impossibilité, doit l’informer
du signalement
- Signalement à transmettre en urgence au Procureur de la République
- Immédiat : sensation de peur, anxiété, troubles du sommeil, troubles alimentaires, risque de
majoration des conduites addictives (tabac, alcool, cannabis, etc.)
- Risque de trouble de stress post-traumatique : reviviscence (intrusion involontaire et
Retentissement envahissante d’images ou de pensées relatives à l’évènement), évitement, troubles de l’humeur
psychologique (émoussement affectif, perte d’intérêt pour les activités habituelles), hyper vigilance, difficultés de
concentration, troubles du sommeil, etc.
- Risque accru d’autres troubles psychiatriques : dépression, trouble anxieux, troubles du
comportement, conduites suicidaires
CODEX.:, S-ECN.COM
Dans les violences conjugales peuvent s’ajouter :

- Troubles émotionnels : honte, culpabilité, impuissance, auto-dévalorisation
Retentissement - Troubles du sommeil : difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, cauchemars
psychologique - Troubles alimentaires : anorexie ou boulimie
- Troubles cognitifs : difficultés de concentration et d’attention, pertes de mémoire
- Troubles psychosomatiques : douleurs diffuses, douleurs abdominales
DÉCÈS
- Mort = arrêt complet et définitif des fonctions vitales d’un organisme, suivi de la destruction progressive de ses tissus et
organes
- Diagnostic médical
- Avant de rédiger le certificat de décès :
. Constater le caractère réel et constant de la mort
. Réaliser un examen complet du corps
- Enfants nés vivants mais non viables et décédés, enfants mort-nés : certificat médical d’accouchement pour délivrance
d’acte d’enfant sans vie (à la demande des parents ou de l’un des deux) --> enfant sans personnalité juridique, mention
possible des nom et prénom de l’enfant, possibilité d’inscription sur registre de décès et livret de famille
- Enfants nés vivants et viables, décédés avant déclaration à l’état civil : certificat médical avec jour et heure de
naissance et de décès pour délivrance d’acte de naissance et acte de décès --> enfant avec personnalité juridique et
inscrit sur livret de famille
- Nouveau-né < 28 jours de vie : certificat de décès néonatal
- Décès ≥ 28 jours de vie : certificat de décès « standard »
 Fait partie des certificats obligatoires
 Peut être établi par :
- Médecins français thésés en activité
- Médecins français retraités autorisés par le CDOM à établir des certificats de décès en cas d’impossibilité pour un
médecin en activité de l’établir dans des délais raisonnables
- Etudiants en troisième cycle des études de médecine (ayant validé deux semestres), par délégation et sous
responsabilité du praticien maître de stage ou responsable de stage
- Praticiens à diplôme étranger hors UE à partir 2ème année du parcours de consolidation des compétences, par
délégation et sous responsabilité du praticien dont ils relèvent
 Certificat sur formulaire spécifique (si impossibilité de le faire en ligne ou décès hors centre hospitalier ou EHPAD) ou
réalisé par internet = certification électronique des décès ++
Avantages de la certification électronique :
- Remplissage conforme, ajustement législation funéraire en temps réel
CERTIFICAT DE DECES
- Possibilité de préparer et d’enregistrer un certificat de décès avant de la valider (dans les 96h suivant sa création)
- Allègement des tâches administratives (transmission électronique des différents volets)
- Génération automatique des documents connexes au certificat de décès
- Mise en place plus rapide de mesures d’alerte et de protection de la population
- Amélioration de la qualité des statistiques
- Renforcement de la confidentialité
= partie supérieure, nominative : destinée à l’officier d’Etat Civil de la mairie du lieu de décès, à la régie, à
l’entreprise ou à l’association chargée de pourvoir aux funérailles et, en cas de transport du corps, à la mairie du
Volet administratif
lieu de dépôt du corps et au gestionnaire de la chambre funéraire

- Permet la délivrance du permis d’inhumer et de l’acte de décès
- Identité du défunt
- Date et heure du décès (à défaut : du constat de décès) ; commune de décès et commune de résidence
- Certification du caractère réel et constant de la mort : clinique (ne nécessite pas d’examens complémentaires)
- Conditions d’inhumation particulières (Oui/Non) : obstacle médico-légal, nécessité de mise en bière immédiate
(cercueil simple ou hermétique), obstacle aux soins de conservation ou au don du corps, prélèvement en vue de
rechercher la cause du décès, présence d’un élément à enlever avant inhumation (pacemaker…)
- Commune et date d’établissement du certificat, signature et tampon du médecin
= partie inférieure, épidémiologique, anonyme : cachetée par le médecin, adressé in fine à l’INSERM (CépiDC)
- Modèle général + modèle pour décès néonataux (survenus de la naissance au 27ème jour de vie, si enfant avait
un âge gestationnel d’au moins 22SA et pesait au moins 500g à la naissance)
Volet médical
- Pour établir les statistiques des causes de décès

- Mentionne l’affection ayant provoqué le décès ou l’enchaînement de situations pathologiques à l’origine du
processus morbide qui a conduit au décès
- Volet médical complémentaire : établi lorsqu’une recherche médicale ou scientifique des causes du décès a été
réalisée, ou après une autopsie médico-judiciaire
- Renseignements sur défunt : sexe, date de naissance, domicile, date (réelle ou du constat) et lieu de décès
- Evénements morbides hiérarchisés ayant conduit/concouru au décès avec un délai estimé de survenue entre
chacun d’eux, ainsi que les autres événements morbides ou pathologiques ayant conduit au décès
CODEX.:, S-ECN.COM
- Informations complémentaires :
. Lieu de décès : hôpital, domicile, voie publique…
Volet médical
. Décès évocateur de mort subite (Oui/Non/NSP)
. Lieu de survenue en cas de mort violente : domicile, voie publique…
. Circonstances apparentes (mort naturelle, accident, suicide…)
. Décès lié à l’activité professionnelle (Oui/Non/NSP)
. Décès survenu durant une grossesse ou 1 an après (Oui/Non/NSP)
. Recherche de la cause du décès (autopsie médico-légale ou scientifique)
- Case cochée en cas de :
. Mort violente = mort résultant de la mise en œuvre d’un agent extérieur (physique, toxique) dans
des circonstances criminelles, suicidaires accidentelles
. Mort suspecte, pour laquelle l’intervention d’un tiers ne peut être exclue
. Mort subite, inhabituelle (caractère « inhabituel » des circonstances du décès, du mode de
découverte du corps, de l’âge de la victime) ou inexpliquée
. Mort pouvant poser un problème de responsabilité
Obstacle
. Corps non identifié (putréfaction, carbonisation)
médico-légal - Conséquences :
(OML)
. Suspension de toutes les opérations funéraires
. Obligation pour le médecin qui a rédigé le certificat, de se mettre en rapport avec le Procureur de
la République ou les services de Police
. Possibilité de réquisition d’un médecin pour procéder à une levée de corps médico-légale
. Possibilité de réquisition pour examen du corps ou autopsie médico-légale
. Indisponibilité du corps qui ne peut être présenté aux proches avant levée obstacle médico-légal
ou délivrance permis d’inhumer par procureur République
- Variole, autre orthopoxvirose - Peste
En cercueil
- Choléra - Fièvres hémorragiques virales
Obligation de hermétique
- Charbon
mise en bière
immédiate - Mauvais état du corps
En cercueil
- Rage, tuberculose active
simple - Maladie infectieuse transmissible (sur avis du HCSP)
Obstacle don
Cochée si OML à l’inhumation ou maladie contagieuse
du corps
Présence d’un = Prothèse fonctionnant au moyen d’une pile (principalement les pacemakers) : doit être enlevé
élément à enlever (médecin ou thanatopracteur agréé) avant l’inhumation ou la crémation
- Uniquement à des fins médicales ou scientifiques (et non légales)
Prélèvements en vue - Interdit en cas d’obstacle médico-légal
de rechercher la - A cocher en cas de MIN (ne pas cocher la case OML)
cause du décès - Cochée en cas de suspicion de maladie contagieuse (cercueil hermétique ou cercueil simple), à
la demande du médecin constatant le décès ou du Préfet
- Certificat de décès remis à la famille (ou à la personne gestionnaire du décès) par le médecin
- A réception du certificat du décès : l’officier d’état civil établit le permis d’inhumer et l’acte de décès
! En cas d’obstacle médico-légal ou d’accident du travail, le permis d’inhumer est délivré par l’autorité judiciaire
Conditions indispensables :
. Absence d’OML à l’inhumation
. Absence d’obligation de mise en bière immédiate (maladie contagieuse)
. Réalisation dans un délai légal maximum à compter du décès
- Transport du corps vers le domicile : demande d’une personne ayant qualité pour pourvoir
Législation
aux funérailles (dans un délai maximum de 48h)

- Don du corps : déclaration écrite, datée et signée de l’intéressé, avec copie à la faculté de
Opérations médecine à laquelle le corps est légué (délai maximum de 48h)
- Transport du corps vers établissement de santé (pour prélèvements) : demande du
consécutives au décès directeur de l’établissement où la personne est décédée ou de toute personne ayant qualité
pour pourvoir aux funérailles (délai max de 48-72h si recherche de Creutzfeld-Jakob)
- Soins de conservation : expression écrite des dernières volontés du défunt ou d’une
personne ayant qualité pour pourvoir aux funérailles
- Inhumation : avec permis d’inhumer délivré par Officier d’Etat Civil si mort naturelle, ou
l’autorité judiciaire si OML
- Crémation : autorisation délivrée par Officier d’Etat Civil si mort naturelle, ou l’autorité
judiciaire si OML
CODEX.:, S-ECN.COM
EXAMEN DU CADAVRE
= Examen du cadavre réalisé sur réquisition judiciaire, en lieu et place de sa découverte
Objectifs :
- Vérifier la réalité de la mort
- Relever les éléments permettant de dater le décès
- Vérifier la compatibilité entre « la scène du crime » et la forme médico-légale apparente du décès
- Relever les éléments d’orientation sur la cause du décès et ses circonstances de survenue
- Relever (notamment si pas d’identification) les particularités anatomiques du corps de la victime
- Recueillir les éléments anamnestiques (ATCD, traitements, addictions, etc.)
- Etablir un rapport remis à l’autorité requérante
Diagnostic de la mort = médical, sur la base de signes négatifs de la vie ET de signes positifs de la mort
- Arrêt des fonctions cérébrales : abolition conscience, aréflexie, mydriase
- Arrêt de l’activité respiratoire : absence de mouvements respiratoires
Signes
- Arrêt de l’activité cardiovasculaire : absence de pouls au niveau des troncs artériels
négatifs
 Concrètement : s’assurer de l’absence de pouls carotidien et fémoral, de l’absence de bruits cardiaques
de vie
et respiratoires, de réaliser a minima un DII long sur l’ECG, de s’assurer de l’absence de réflexes du tronc
cérébral
Apparition de ces phénomènes variables selon conditions conservation du corps, notamment température
et hygrométrie extérieure.
- Refroidissement cadavérique : plateau initial puis -1°C/h jusqu’à équilibre avec le milieu
Levée de corps
ambiant -> permet l’estimation du délai post-mortem

- Lividités (transsudation sanguine à travers les vaisseaux et déplacement sous l’effet de la
pesanteur  taches cutanées rouge-violacé apparaissant sur les zones déclives, respectant
les points d’appui) : débutent à 45 minutes, intensité et étendue maximales à 9h30,
disparition incomplète après retournement à 11h (elles sont alors fixées)
Précoces
. Intérêts médico-légaux : aspect ± influencé par la cause du décès ; peuvent permettre de
mettre en évidence un déplacement du corps
- Rigidité : contraction post-mortem des muscles striés et lisses (irréversibilité des liaisons
actine-myosine du fait de la chute du stock d’ATP) ; débute au niveau des masséters avec
progression descendante (idem lors de la résolution) ; débute à 3h, complète en 8h,
Signes résolution à 76h
positifs de
mort  La décomposition du cadavre associe des phénomènes autolytiques précoces, la
putréfaction liée à la pullulation microbienne, mycotique et des protozoaires, la colonisation
du corps par l’entomofaune et la dégradation du corps par des prédateurs.
- Tache verte (pullulation microbienne dans le caecum) en fosse iliaque droite : à 24-48h
- Circulation posthume (circulation veineuse superficielle, par colonisation microbienne des
Tardifs vaisseaux sanguins) au niveau abdominal : à 1 semaine
- Phlyctènes (production gazeuse) : à 1-2 semaines
- Issue de liquides organiques par cavités creuses
- Colonisation du corps par différents insectes
- Désintégration des tissus mous et des organes : en quelques mois
- Squelettisation : en 12 à 18 mois
- Momification : personne mince ; milieu sec et aéré
Cas
- Adipocire (saponification des graisses sous-cutanées avec aspect blanchâtre à la peau) :
particuliers
environnement humide voire aqueux
= délai entre survenue du décès et du diagnostic de la mort
Délai post-
- Par étude médico-légale du refroidissement cadavérique, des lividités et de la rigidité, puis études
mortem
entomologiques (cadavre putréfié)
= Rechercher la/les causes du décès, les circonstances de survenue du décès, identifier la victime
- Code de Procédure Pénale
- Demandée par le Procureur de la République ou un juge d’instruction, suite à coche de la case
Autopsie
OML sur le certificat de décès

Autopsie - Pas de refus possible
médico-légale
- Réalisée par un/deux médecins légistes, en institut de médecine légale
- Autopsie complète et systématique, restauration du corps, réalisation d’examens
complémentaires, restitution orale et écrite des constatations à l’autorité requérante (rapport
accessible aux ayants droits par demande à l’autorité requérante)
CODEX.:, S-ECN.COM
= Recherche de la cause médicale du décès du patient (diagnostic étiologique post-mortem de la

pathologie à l’origine du décès)
- Code de la Santé publique
- Demandée par le médecin ou la famille
- Rechercher l’absence de consentement (registre national de refus de prélèvement, personne de
confiance, famille) :
Autopsie . Mineur : consentement écrit des titulaires de l’autorité parentale
scientifique . Majeur sous tutelle : consentement écrit du tuteur
= . Titre exceptionnel : réalisation malgré opposition, pour impératif de santé publique, en
Autopsie l’absence d’autres procédés pour obtenir l’information
médicale - Réalisée par un médecin anatomo-pathologiste, dans un service hospitalier agréé (avec
autorisation du directeur pour réalisation de l’autopsie)
- Autopsie complète ou ciblée sur un organe ou un système ± réalisation d’examens
complémentaires
- Restauration du corps
- Rapport intégré au dossier médical et accessible aux ayants-droits (demande de consultation du
dossier patient)
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 14 : LA MORT
- Premières tombes néandertaliennes apparues il y a 100 000 ans, puis de celles d’Homo sapiens -> témoins de la
confrontation de l’homme à sa mort et à sa finitude
- L’homme a progressivement conceptualisé son devenir après la mort (philosophies, religions) et la destinée finale de
l’humanité (fondements « eschatologiques ») :
. Absolue : cycles naissance/mort/réincarnation conditionnés par les actes mauvais ou bons
. Intermédiaire (monothéisme) : immortalité de l’âme attachée au corps, la conduite de l’homme définit le devenir de
Visions
son âme (résurrection des corps à la fin des temps)

. Inexistante : conception naturaliste, l’homme partageant la même destinée biologique que les autres animaux ;
Athéisme : inexistence de l’âme et de Dieu ; Agnosticisme : pas d’infirmation ni de confirmation de l’existence de
l’âme ou de Dieu ; Matérialisme : réalité matérielle du monde à transformer pour se libérer
. Nature matérielle (religions chamaniques) : forces vitales animant les êtres vivants en interaction avec une nature
« magique », esprits avec lesquels l’homme échangerait
- La ritualisation de la mort est un invariant anthropologique
- Mort = source d’angoisses et de souffrances
- Rite funéraire = réponse à la mort par une scénarisation structurée et rassurante -> faire passer d’un réel
inacceptable à un imaginaire contrôlé
- Favoriser la résilience individuelle et collective
Objectifs
- Trois objectifs :
. Séparer physiquement et psychiquement la personne décédée de son groupe social
. Apaiser la souffrance des endeuillés
. Eviter/Limiter les conséquences sur le groupe social (solidarités collectives)
- Ultime rite de passage (au même titre que la naissance, le mariage, etc.)
- Trois phases classiquement décrites (retrouvées dans la plupart des rites funéraires) :
. Phase de séparation avec le groupe social : passage de l’état antérieur de l’individu au cadavre
Principe
(toilette mortuaire) et protéger la collectivité
. Phase de latence (individu entre deux statuts)
. Phase d’agrégation ou de sacralisation : nouvel état, défunt uniquement psychique (tombe, urne)
- Les connaître permet d’adopter une attitude respectueuse vis-à-vis du patient/de l’entourage du défunt
- Tout mettre en œuvre pour une réalisation satisfaisante des rituels funéraires
- Sainte Trinité : Père, Fils et Saint Esprit
- Jugement de l’âme à la mort (justice divine), résurrection des corps à la Fin des Temps
- Toilette mortuaire non ritualisée (avec eau bénite)
Catholicisme
- Corps allongé, mains jointes sur la poitrine, doigts croisés, tenant une croix/un chapelet
- Cercueil amené à l’église puis au cimetière pour inhumation dans l’attente de la résurrection
Rites funéraires
- Crémation tolérée ; Prélèvement d’organes possible

- Dieu = Allah ; Prophète = Mohamed
- Jugement de l’âme lors de la séparation du corps, résurrection éternelle à la Fin des Temps
- Grand respect de l’intégrité du corps
- Toilette purificatrice : nombre impair de fois, par conjoint + personnes de même sexe que défunt
- Enveloppement du corps dans un nombre impair d’étoffes (linceul)
- Défunt allongé, les bras le long du corps ou main gauche sur poitrine et main droite posée sur
Principaux rites
Islam avant-bras gauche

- Veillée de corps avec récitation de prières
- Inhumation : directement en terre (cercueil en France), sur le côté pour faire face à La Mecque ;
lecture de versets du Coran par imam lors de l’inhumation
- Visite de la tombe par les femmes dans un second temps
- Rites funéraires poursuivis 40j après décès
- Crémation interdite ; Prélèvement organes autorisé
- Dieu = Yahvé ; Fondateurs = Abraham, Moïse, David
- Ame quitte le corps après la mort ; Juste -> Jardin d’Eden ; Impies -> géhenne
- Interdiction de hâter la mort ; Respect de l’intégrité du corps
- Toilette purificatrice, coupage des ongles par un membre de la Hevra Kaddisha ; femmes récitent
des psaumes
- Corps enveloppé (yeux et bouche fermés) dans un châle de prière ou linceul banc
Judaïsme - Veillée du corps à la bougie + miroirs retournés/recouverts + récitation de psaumes (proches +
rabbin)
- Inhumation le plus rapidement possible, directement en terre (cercueil en France), la tête du
défunt reposant dans un sac contenant de la terre d’Israël
- Eloge funèbre par rabbin
- Crémation interdite ; Prélèvement d’organes autorisé
- deuil en trois phases (durée d’1 an)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Pas de relation avec un être supérieur (Dieu)

- Mort = étape d’une vie (Karma), jusqu’à l’atteinte du Nirvana et de l’éveil
- Interdiction de hâter la mort
- Préparation à l’acceptation de la mort
- Toilette mortuaire possible (non ritualisée)
Bouddhisme - Défunt allongé, membres dans le prolongement du corps, yeux et bouche fermés ; le moins de
Rites funéraires
manipulations possibles dans les 8h

- Habillage d’un costume avec couverture de tous les orifices
- Rituels journaliers (récitation de suâtres) jusqu’aux funérailles et 49j après
- Crémation du corps ou mise en terre
- Prélèvement d’organes autorisé
- Crémations = 39% des cérémonies funéraires (2019)
- Recul des enterrements ; Demande de cérémonies laïques ++
- Nouvelles pratiques funéraires (protection environnement) :
Evolution
. Humusation : dégradation du corps dans un compost
. Promession : réduction du corps en fines particules biodégradables
. Diamants commémoratifs (interdits en France), fabriqués à partir de cendres ou cheveux
Jusqu’au début du XXème siècle :
- Mort = terme normal de la vie, intégrée dans des pratiques individuelles et collectives
- Mort solidaire, vue comme un processus faisant passer du monde des vivants à celui des morts à travers
différents types de rituels (croyances et rites funéraires)
Aujourd’hui, surtout en Occident :
- Mort vue comme l’échec de l’action médicale et non plus le terme de la vie -> la médecine cesse de se
limiter au constat de la mort mais vise aussi à prolonger la vie (désir ancien de maîtrise de la mort)
- Sécularisation de la société : explication rationnelle des phénomènes naturels et sociaux, progrès des
connaissances scientifiques et techniques, laïcisation des mœurs, désagrégation des communautés
traditionnelles et individualisation des parcours de vie  on meurt de plus en plus dans des institutions à
l’écart de la vie sociale, comme s’il fallait se retirer socialement avant de s’éteindre biologiquement
- La confrontation à la mort est sortie du quotidien individuel/collectif ; La mort est « cachée », anonymisée
Tabou de la
(médiatisation, guerres, conflits)
mort
- Développement d’une médicalisation de la mort et sa redéfinition (« mort encéphalique »), avec
aujourd’hui de nouvelles peurs et angoisses dans les cas de comas, états végétatifs (plus tout à fait la vie
mais pas encore la mort)
 On parle de plus en plus de « Fin de vie » et non plus de mort (accompagnement des proches et mesures
de prolongation de l’agonie) :
. Volonté de repousser la mort (risque d’obstination déraisonnable ; immortalité transhumaniste,
Idées, angoisses liées à la mort
posthumaniste)
. Accompagnement du mourant (développement des soins palliatifs)
. Volonté de maîtrise du moment et/ou des conditions de la mort (suicide assisté, euthanasie)
- Mort solitaire, hygiénique, hospitalière : la mort survient de plus en plus en dehors du domicile
qu’auparavant, dans un contexte d’arrêt des soins, de soulagement de la douleur, « On se retire socialement
avant de mourir biologiquement »
Pour la personne malade :
- Elle évalue la situation puis procède à des ajustements (stratégies individuelles, collectives)
- Etat de sidération à l’annonce d’une maladie grave, avec sentiment de résignation et de révolte
- Angoisses de la mort avec retentissements physiques (perception de la souffrance), psychiques
(culpabilité, désespoir, injustice, impuissance), sociaux (repli sur soi, limitation des interactions sociales),
spirituels (crise existentielle sur le sens de la vie, etc.)
- Angoisses de transformation corporelle
- Possible effondrement des processus psychologiques de lutte contre les angoisses, avec risque de « mort
sociale » (désengagement de l’autre) avant « mort effective »
- Difficultés face à la mort de types troubles psychiatriques, troubles de l’adaptation, épisodes dépressifs,
Fin de vie trouble de stress aigu voire post-traumatique ; Risque d’apparition/aggravation d’addictions ou de
pathologies somatiques
Pour les soignants/entourage :
- Situations de « fin de vie » difficiles pour les soignants : identification au malade, inquiétude pour l’autre
voire pour soi, sentiments d’échec, souffrances, angoisses, doutes face à une médecine qui n’est pas « toute
puissante »
- Peu préparés à la confrontation à la mort, peuvent prendre refuge derrière la technique (refus de la mort)
ou dans les thérapeutiques compassionnelles, pouvant être le signe d’un recul de la clinique : passage de
l’exégèse (d’une souffrance vitale et de ses répercussions existentielles) à l’exérèse chirurgicale ou chimique
- Avec l’allongement de l’espérance de vie et le développement d’une véritable période de « fin de vie » : on
passe de « mortels » à « mourants », avec une incertitude de ce que la médecine peut et doit faire pour les
patients (peu de contact direct avec l’expérience proche de la mort)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Importance de s’interroger sur soi. Avoir une bonne connaissance de soi permet de mieux faire face aux
situations : gestion des émotions, bienveillance, économie sur le plan psychique, meilleur accompagnement
du patient ou de son entourage vers la mort ; Outils utiles : méditation plein conscience, thérapie ACT
 Mourir devient un « travail » pour patients, proches et soignants, chacun cherchant des points de
repère/ancrage (A. Strauss, B. Glaser) :
Fin de - Conscience ouverte : équipe médicale et patient sont au courant que le patient va mourir (mais moment
vie précis de la mort reste flou)
Idées, angoisses liées à la mort
- Conscience fermée : équipe soignante +/- famille sait que le patient va mourir, mais lui ne le sait pas
- Conscience feinte mutuelle : les deux parties savent que le patient est mourant, mais chacun feint que
l’autre l’ignore
- Conscience présumée : le patient se doute qu’il est en fin de vie, et cherche des indices pour se conforter
(ou non)
- Processus de deuil = ressentir et accepter la douleur de la perte, puis l’accepter -> « accommodation à la
perte » avec stratégies d’adaptation (coping)
- Pas de définition universelle du deuil
- Le deuil est la rupture d’un attachement : la qualité de la relation avec le défunt rend alors la mort plus ou
moins douloureuse
- Vécu et expression du deuil dépendants du contexte socioculturel
Deuil
- Processus physiologique en 5 phases (E. Kübler-Ross) : déni, colère, marchandage, dépression, acceptation
- Risques de complications du fait :
. Type de liens au disparu : relation d’attachement, statut du défunt (enfants, etc.)
. Circonstances du décès : suicide, décès inattendu, qualité de l’annonce et du soutien, absence de corps,
etc.
. Endeuillé : personnalité, ATCD, environnement social et affectif
- Mort omniprésente dans la vie, mais expérience de la mort n’existe qu’au travers de celle de l’autre ; La
mort est avant tout l’affaire de « ceux qui restent » donc des endeuillés -> la mort est toujours un
Aspects psychologiques
événement social
- Notion de « finitude » inconcevable pour l’être humain, intolérable, peur existentielle ; L’être humain tente
de mettre la mort à distance, de la maîtriser, ce qui peut être l’occasion de travailler sur ses valeurs
fondamentales ou ses choix de vie
- La mort est inconnue, générant des angoisses voire un sentiment de détresse majeur. Différents processus
Rapport à la mort
de lutte sont mis en place : croyances, « profiter de la vie », humour macabre, rêveries, comportement de
rationalisation, ou défier la mort (comportements/pratiques à risques) voire déni, volonté de dépasser la
mort (cryogénisation)
 Mécanismes de défense : régression, déni, clivage, déplacement, projection agressive
Heidegger :
- Lien fort entre temporalité et existence, continuité entre le début et la suite de l’existence
philosophiques
- Habiter et explorer le monde va permettre de contenir l’angoisse existentielle de la mort (peut ressurgir
Aspects
quand le sujet est confronté à une maladie grave)

Ricoeur :
- Il existe une rupture lors de l’annonce d’une maladie grave à un sujet, ce qui va nécessiter un
accompagnement, permettant un temps d’élaboration autour du passé et du présent : le sujet va pouvoir
s’investir dans un nouvel avenir
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 29 : GROSSESSE ET TRAVAIL
EFFETS SUR LA REPRODUCTION

= effets sur les capacités de l’homme ou de la femme à se reproduire + induction d’effets néfastes sur la descendance
- Âge de la première grossesse de plus en plus tardif -> 70% des femmes ont exercé durant une partie de la grossesse en 2010
- Sur les 800 000 grossesses, près de 560 000 enfants sont issus d’une grossesse durant laquelle la mère a eu une activité
professionnelle
- Risque prouvé ou suspicion fondée, selon les agents
Conséquences :
- Malformations, avortements, accouchements prématurés, retard de croissance
- Troubles neurocomportementaux, atteintes à la fertilité (exposition in utero), cancers
- Atteinte du système immunitaire ou endocrinien de l’enfant (en discussion)
Importance de la période d’exposition, avec des périodes critiques variables :
- Atteinte des gamètes des futurs parents peut survenir à tout moment de la vie de l’homme/femme, même dès la vie fœtale
- Période la plus vulnérable : péri-conceptionnelle + trois premiers mois de grossesse (risque tératogène ++)
- Allaitement : exposition nouveau-né + petit enfant en développement
- Déclin de la fertilité dans pays industrialisés, notamment par baisse de la fertilité masculine : baisse du
nombre et de la qualité des spermatozoïdes, perturbateurs endocriniens (interaction entre substances
Effets sur la chimiques et une/des hormone(s) de l’organisme), facteurs professionnels (produits chimiques, chaleur
fertilité importante, rayonnements ionisants)
- Effets par exposition à l’âge adulte ou in utero
- Effets réversibles ou irréversibles
- 260 substances à risque pour l’enfant à naître (potentiellement plus car toutes ne sont pas
testées réglementairement)
- Classement en trois catégories :
. 1A : reprotoxique avéré (plomb)
. 1B : reprotoxique présumé (bromo propane)
Risques
. 2 : reprotoxique suspecté (toluène)
chimiques
- Période à risque : 1e trimestre, malformations en dehors de cette période aussi (SNC)
- Attention à l’effet cumulatif d’intoxications passées à certains toxiques (plomb)
- Conséquences : malformations avortements, hypotrophie, troubles neurocomportementaux,
cancers (génotoxicité ++), troubles de la fertilité, possibles transmission de mutations génétiques
- Pour certains produits calcul d’une valeur toxicologique de référence (VTR)
- Activité physique (manutention charges lourdes, station debout prolongée, activité physique
intense) : avortement, prématurité, hypotrophie
- Troubles musculosquelettiques plus fréquents en cours de grossesse
Effets sur - Bruit : risque accru d’hypotrophie ; risque d’atteinte à l’audition lors d’exposition du fœtus aux
dévelop. lors Risques basses fréquences à partir de la 25ème semaine de grossesse
grossesse physiques - Vibrations : accouchement prématuré
- Rayonnements ionisants : avortements, malformations, retards de développement
intellectuel, retards de croissance, cancers -> En dessous de 100 mGy les fausses couches,
malformations et RCIU sont peu probables
- Champs électromagnétiques : données non stabilisées, aucune préconisation prouvée
- Maternels : risques de formes graves : grippe, COVID, varicelle
- Embryonnaires et fœtaux :
Risques  Fièvre pouvant être responsable de fausses couches, retards de croissance, anomalies de
biologiques développement, MAP, prématurité sévère
 Impacts sur le développement fœtal : toxoplasmose, rubéole, varicelle, CMV, parvovirus B19,
etc.
Risques - Travail de nuit et travail posté : augmentation du risque de survenue d’avortements spontanés
organisa- d’accouchements prématurés, de retards de croissance intra-utérins (à partir de 12 SA)
tionnels - Nombre d’heures travaillées par semaine : risque de poids de naissance plus faible
Effets sur Passage dans le lait de certaines substances chimiques ou radioactives, avec risque de contamination voire
allaitement intoxication de l’enfant.
Les métiers qui cumulent les facteurs de risque sont les plus dangereux.
- Coiffeuses : manipulation de produits chimiques + station debout prolongée
- Infirmières : risque biologique, risque physique (station debout prolongée, fatigue excessive, port de charges
lourdes) ± travail de nuit ± radiation ionisante
Professions
- Personnel naviguant en aviation : fatigue excessive, station debout prolongée, port de charges lourdes,
types
irradiations cosmiques
- Agricultrices : risque chimique (pesticides), port de charge, risque biologique (zoonoses)
- Assistantes vétérinaires : rayonnements ionisants, risque biologique (zoonoses), risque chimique
(anesthésiques, antiparasitaires)
CODEX.:, S-ECN.COM
PRÉVENTION ET RÉGLEMENTATION
Dispositions réglementaires s’appliquent à condition que la grossesse ait été déclarée à l’employeur !
- Principes généraux de prévention + spécificités liées à la grossesse
- Si possible avant démarrage de la grossesse, avec inventaire des dangers potentiels pour la grossesse
Prévention et médecine du
- Repérage d’agents dangereux -> information sur les risques liés à leur présence et/ou leur utilisation pour tous les
salariés, avec actions spécifiques pour les femmes enceintes
Rôles du service de santé au travail :
- Mission d’information des femmes en âge d’être enceinte, dès l’embauche à la visite d’information et de prévention
travail
- Mise à jour des vaccinations si possible en amont (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, grippe)
- Surveillance médicale spécifique pour femmes enceintes : compatibilité du poste et des conditions de travail avec la
grossesse
- Dès connaissance de la grossesse ou projet de grossesse par le médecin du travail -> étude de situation de travail +/-
mesures de prévention adaptées (aménagement du poste de travail, reclassement, affectation temporaire à un autre
poste)
- Visite de reprise obligatoire après congé maternité
Certaines situations de travail interdites aux femmes enceintes ou allaitantes :
- Risques biologiques : activité exposant à la rubéole ou toxoplasmose si salariée non immunisée ;
- Exposition à certains agents chimiques notamment ceux classés 1A ou 1B (agents toxiques pour la reproduction,
Travaux interdits ou
benzène, mercure, plomb, antiparasitaires)

améngagés
- Exposition aux rayonnements ionisants au-delà d’un certain niveau, transport sur tricyle à pédale ou diable
- Travaux en milieu hyperbare (pression > 1,2 bar)
- Travaux avec engins mus à l’air comprimé type marteau piqueur
- Journée de travail > 10h, taches pénibles
- Travail de nuit généralement, étalages extérieurs (boutiques) après 22h et/ou avec température < 0°C
- Rayonnement ionisant si exposition > 1 mSv sur toute la durée de la grossesse (NB : principe de précaution car pas de
réel risque objectivé tant que dose reçue < 100 mSv/mGy)
Parfois il y a aménagement : salariée travaillant de nuit peut demander à être affectée à un poste de jour
- Employeur responsable évaluation et gestion des risques
- Situations de travail exposant à des substances cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction ->
information à faire sur les effets potentiels de ces substances sur la fertilité, l’embryon en début de grossesse, le fœtus
puis l’enfant (si allaitement)
- La femme enceinte n’a pas l’obligation d’informer son employeur de son état de grossesse avant le congé maternité
Obligations employeur
(sauf lorsqu’elle demande les dispositions légales concernant la protection des femmes enceintes), mais il est conseillé
de consulter le médecin du travail (tenu au secret professionnel)
- Autorisation d’absence pour se rendre aux examens médicaux obligatoires (suivi grossesse et suites de couche), sans
baisse de salaire, et ces périodes sont assimilées à du temps de travail effectif
- En cas de nécessité médicale, l’employeur est tenu de proposer à la femme enceinte un autre emploi compatible avec
son état, sans diminution de la rémunération
- En cas de travail de nuit ou de travaux interdits, avec impossibilité d’aménagement ou affectation à un autre poste : le
contrat de travail est suspendu, avec une garantie de rémunération
- La salariée peut allaiter dans l’entreprise (mise à disposition locaux ad hoc + disponibilité de temps)
- L’employeur ne peut pas licencier une salariée pendant la grossesse, pendant le congé maternité et les 4 semaines qui
suivent (sauf en cas de faute professionnelle grave non liée à la grossesse ou de licenciement économique, en dehors
de la période de grossesse et de congé maternité)
- Congé prénatal (avant date présumée accouchement) + congé postnatal (après accouchement)
- Durée varie selon nombre enfants attendus et nombre d’enfants déjà à charge, et du caractère pathologique de la
grossesse et du post-partum
- Possibilité de reporter une partie du congé prénatal (3 semaines maximum) après l’accouchement -> congé postnatal
augmenté d’autant
Congé maternité
- Retour garanti au poste de travail initial après congé maternité ; Si impossible : réintégration d’un emploi similaire
avec rémunération au moins équivalente
Durée du congé :
Nb enfants à charge
Durée total congé de
en plus de l’enfant Durée congé prénatal Durée congé postnatal
maternité
à naitre
0-1 enfant à charge 6 semaines 10 semaines 16 semaines
≥ 2 enfants à charge 8 semaines 18 semaines 26 semaines
Nb enfants à naître
Jumeaux 12 semaines 22 semaines 34 semaines
Triplés ou plus 24 semaines 22 semaines 46 semaines
NB : la quasi-totalité est de rang A sur la fiche LiSA contrairement au collège de médecine du travail
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 180 : RISQUES PROFESSIONNELS LIÉS À L’IRRADIATION –

RADIOPROTECTION
GÉNÉRALITÉS
- Phénomène naturel
- Il existe des substances radioactives naturelles (uranium) ou artificielles (plutonium)
- Instabilité de certains atomes (= radioéléments) de la matière, qui émettent des rayonnements ionisants
(Interagissent avec la matière en lui enlevant un ou plusieurs électrons) :
Radioactivité
. Alpha α : faible pénétration (cm) (protection : couche cornée de la peau, feuille de papier)
. Béta β : pénétration limitée (mètres) (protection : feuille d’aluminium, plexiglas)
. Gamma γ : pénétration importante (centaines de mètres) (protection : béton, acier, plomb)
. X : pénétration importante (centaines de mètres) (protection : béton, acier, plomb)
. Neutronique : pénétration importante (centaines de mètres) (protection : écrans de paraffine)
- Les rayonnements peuvent être directement ionisants (électrons, positons, protons) ou indirectement ionisants
(photons, neutrons)
Naturelle = 1 à 3 mSv/an en moyenne : variable selon les lieux d’habitation
(2/3) - Origine : cosmique, tellurique, liée au radon (1/3 de l’exposition), aliments et boissons
Origine
= 1 mSv/an en moyenne : nombreuses disparités selon les individus

Artificielle
- Origine : 90% médicale (diagnostique [faibles doses] ou thérapeutique [fortes doses]), ou
(1/3)
militaire/industrielle (Tchernobyl, Fukushima)
Activité
- Quantifiée en Becquerel (Bq), 1 Bq = 1 désintégration d’atome/seconde
(A)
- Quantifiée en Grays (Gy), énergie absorbée par unité de masse de matière
Dose
- Ne tient compte ni du type de rayonnement, ni de la sensibilité des tissus
absorbée
- Dose (Gy) = énergie (Joules) / Masse (kg)
(D)
- 1 Gy = 1 Joule/kg
- Quantifiée en Sievert (Sv)
- Dose équivalente = Dose absorbée x Facteur de pondération radiologique (WR)
Grandeurs et unités
Dose
- Facteur WR lié au pouvoir irradiant du rayonnement : rayons α (les plus irradiants, = facteur 20) >
équivalente
neutrons et protons > rayons X et γ (= facteur 1)
(Ht)
- Dose équivalente « engagée » quand incorporation dans l’organisme de radioéléments jusqu’à leur
élimination complète
- Quantifiée en Sievert (Sv)
Dose
- Somme des doses équivalentes pondérées par un facteur tissulaire WT, pour estimer les vraies
efficace
conséquences biologiques, avec sommes de WT (irradiation corps entiers) = 1
(E)
- Grandeur sans réalité physique ni sens biologique, mais utile en radioprotection
Utilisation de grandeurs opérationnelles :
- Produit Dose x Surface (PDS) en imagerie de projection (mGy/cm2)
Radiodiagno
- Index de dose scannographique volumique (IDSV/CTDI) en TDM
stic
- Produit Dose x Longueur (PDL) en mGy/cm = dose totale reçue par le patient
 PDS et PDL permettent d’estimer ou calculer la dose efficace
- Rayonnement primaire : émis spontanément par une source radioactive
Définitions
- Rayonnement secondaire : résulte de l’interaction des rayonnements primaires avec la matière

- Activité : émission de rayonnements par une substance radioactive ; diminue avec le temps
- Période radioactive : durée au bout de laquelle le nombre de noyaux instables dans un échantillon radioactif aura
décru de moitié
- Exemples : 8 jours pour l’iode 131, 5737 ans pour le carbone 14, 4 milliards d’années pour l’uranium 238
CODEX.:, S-ECN.COM
EXPOSITION
3 modes, avec une influence directe sur la nature et l’importance des effets sur l’organisme :
- Irradiation = exposition externe sans contact cutané, source extérieure à l’organisme
- Contamination externe = exposition externe par contact cutané
- Contamination interne = pénétration de substances radioactives par :
. Inhalation (gaz, aérosols)
. Ingestion
Modes . Voie oculaire
d’exposition . Voie percutanée (altération cutanée, plaie)
La majorité des expositions d’origine professionnelle sont des expositions externes
L’exposition reçue par l’organisme dépend :
. De la nature des rayonnements ;
. De la distance à la source ;
. De la durée d’exposition ;
. De l’épaisseur et de la composition des écrans éventuels.
- Par transfert d’énergie des rayonnements ionisants vers la matière = ionisation des molécules
(radiolyse), altérations de l’ADN (simples brins ou doubles brins)
- Lésions mal réparées de l’ADN -> empêchent la reproduction cellulaire, ou entraînent la mort cellulaire
(nb cellules tuées directement proportionnel à la dose reçue par la matière vivante) +/- conséquences à
long terme (cancers)
- Importance et nature des lésions cellulaires dépendent :
. Du mode d’exposition
Effets
. De la nature des rayonnements
biologiques . De la dose (en gy)
. Du débit de la dose reçue
. Du volume irradié
. De certains facteurs physiques ou chimiques influant sur la sensibilité cellulaire (température,
oxygène)
Risques biologiques
. Du type des cellules exposées (cellules avec un fort potentiel de multiplication sont plus
radiosensibles)
- Obligatoire : certitude d’apparition au-dessus d’un seuil > 200 mGy, gravité augmente avec la dose et
le débit de dose
- Survenue rapide après l’exposition, avec une phase de latence, liés à la mort cellulaire par effet
Effets
toxique direct sur l’ADN (radiolyse de l’eau avec formation de radicaux libres oxydants)
déterministes - Traduction clinique spécifique pour des doses élevées (accidentelles ou en radiothérapie)
- Dépendent de la radiosensibilité des cellules ( par un nombre de mitoses élevées ou une faible
différenciation) : moelle osseuse, muqueuses digestives et ORL, peau et gonades ++
- Aléatoire ou stochastique : sans dose seuil, probabilité de survenue proportionnelle à la dose,
gravité indépendante de la dose
- Irréversible, non spécifiques, d’apparition retardée
Effets - Survenue à distance de l’exposition, liée à l’altération cellulaire (mauvaise réparation de l’ADN)
probabilistes - Responsables d’une surincidence de cancers
- Exposition en Sievert (Sv) : risques démontrés pour des doses > 100 mSv, inconnus en dessous (RLSS
– Relation Linéaire Sans Seuil appliqué en radioprotection aux travailleurs)
- Pathologie : leucémie, tumeur solide (osseuse, bronchique, thyroïde)
CODEX.:, S-ECN.COM
RADIOPROTECTION
= ensemble des mesures mises en œuvre pour se protéger des effets néfastes reconnus ou potentiels des
rayonnements ionisants
- Concept global visant à assurer un niveau de protection adéquat pour l’homme sans pénaliser les pratiques bénéfiques
qui exposent aux rayonnements ionisants
- Constituée d’éléments scientifiques objectifs et d’éléments règlementaires
- Préoccupation permanente associée à l’activité professionnelle de tout médecin
- Concerne les patients, les personnels exposés professionnellement, mais également le public et l’environnement
- Repose sur trois principes (directive EURATOM) : justification, optimisation, limitation de doses
- Bonne indication de l’utilisation des rayons ionisants (bénéfice > risque radiologique)
- Activité ne peut être entreprise que si elle est justifiée par les avantages qu'elle procure
rapportés aux risques inhérents à l'exposition aux rayonnements ionisants
Justification  Dans le domaine médical :
. Utilisation du guide du bon usage des examens d’imagerie (gbu.radiologie.fr)
. Connaissance des indications des principaux examens
. Substitution d’un examen exposant aux rayonnements ionisants par un examen non-exposant
= ALARA, « as low as reasonably achieveable »
- Mise en œuvre une fois la justification établie
- Formation à la radioprotection (travailleur, patient) obligatoire pour tous les professionnels
Optimisation
exposés
Principes
- Patient exposé à un examen irradiant : délivrer la dose la plus basse possible tout en permettant
d'obtenir l'information médicale requise
- Respecter les valeurs limites réglementaires (sauf exposition à des fins médicales ou recherche
biomédicale) : exclure les effets déterministes, réduire les effets stochastiques
- Ne s’applique pas aux patients : pas de limite règlementaire dans le domaine médical ;
Définition
bénéfices >> risques si examen justifié et qualité suffisante au diagnostic

Limitation des - Limites varient en fonction des catégories de population, exprimées par des valeurs limites
doses annuelles de dose efficace (corps entier)
individuelles . Pour le public : 1 mSv/an (indépendamment de l’irradiation d’origine naturelle et des examens
médicaux éventuels)
. Pour les travailleurs :
- Catégorie B (possiblement exposé à un rayonnement) et étudiants : < 6 mSv/an
- Catégorie A (exposition directe aux rayonnements) : < 20 mSv/an et 1 Sv/vie entière
- Nécessaire réassurance des patients : doses reçues sur le plan médical << niveaux d’exposition
naturelle
- Imagerie médicale diagnostique : dose < 100 mSv (pas d’effets déterministes, pas
d’augmentation incidence cancers) ; balance bénéfices/risques favorable -> réassurance
- Médecine nucléaire diagnostique : pas de mesures d’éviction particulière (doses cumulées < 1
mSv)
- Radiologie interventionnelle : +/- suivi cutané si fortes doses de rayonnements délivrés
Information des (érythème, alopécie voire lésions cutanées plus graves)
patients - Imagerie pédiatrique : forte radiosensibilité des enfants (justification et optimisation, avec
substitution)
- Grossesse : effets des rayonnements ionisants sur l’embryon et le fœtus sont de 2 ordres :
. Malformations (tératogénicité) -> effets déterministes ; différents seuils connus (le plus faible
seuil à 200mGy)
. En pratique : évaluation de la dose délivrée à l'utérus si exposition aux rayonnements ionisants
intéressant l’abdomen et le pelvis et de grossesse méconnue (rassurant ++ dans majorité des
cas)
 Secteur médical : radiothérapie, radiodiagnostic, médecine nucléaire
Secteurs
 Industrie nucléaire : traitements des déchets, combustible
d’activités
 Secteurs industriels : conservation des aliments, contrôle de soudure
concernés  Laboratoires de recherche et d’analyse
CODEX.:, S-ECN.COM
Réglementation stricte pour la protection des travailleurs, du public et de l’environnement,

protection des patients, protection des personnels, etc.
- Signalisation du risque ambiant : nécessité d’un repérage rigoureux des zones à risque
d’exposition et des sources
- Confinement des matières radioactives
- Assainissement et traitement de l’atmosphère des locaux de travail
Prévention en milieu - Limitation de l’exposition aux rayonnements ionisants provenant de sources radioactives
professionnel (collimateurs ou écrans, travail à distance, exposition directe évitée, délimitation de zones,
réduction le plus possible des doses, suivi dosimétrique, etc.)
- Classement du personnel selon son exposition aux rayonnements ionisants (aide à la
détermination des conditions de surveillance radiologique et médicale)
- Désignation d’un conseiller en radioprotection
- Information et formation des personnes susceptibles d’être exposées
- Surveillance médicale des personnes exposées
- Tous les travailleurs exposés doivent être informés des effets des rayonnements ionisants sur la santé, et notamment
Femmes enceintes
sur l’embryon
 Limiter l’exposition de l’enfant à naître à 1 mSv pour la période entre déclaration de grossesse et accouchement
- Maintien impossible des femmes allaitantes à un poste avec risque de contamination interne
- Irradiation < 100 mSv : aucun risque démontré
- Irradiation > 200 mSv : risque tératogène prouvé  proposer une interruption thérapeutique de grossesse
Dommage principal = retard mental
Risque
Risque négligeable pour dose reçue inférieure ou égale à 0,1 Gy (100mSv)
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 182 : ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL ET SANTÉ AU TRAVAIL
IMPACTS DU TRAVAIL SUR LA SANTÉ

- Travail  Santé : pathologie conséquence d’exposition professionnelle présente/passée ? Aggravée par travail ?
- Santé  Travail : pathologie retentit-elle sur la capacité de travail ? Discuter aménagement du poste ou reclassement
- Elément clé pour étayer un lien entre activité(s) professionnelle(s) et pathologie
- Connaissance de la profession actuelle ou antérieure du patient peut permettre d’évoquer une étiologie
professionnelle à sa pathologie
- Ensemble des entreprises dans lesquelles le patient a travaillé
Carrière - Parcours professionnel : curriculum laboris
professionnelle - Identification des postes occupés et des tâches/activités réalisées ; ne pas se contenter d’un
intitulé d’emploi
Exposition aux - Inventaire des nuisances auxquelles le patient a été exposé (produits manipulés notamment)
nuisances - Identification des dangers et des mesures de protection collective
Interrogatoire professionnel
Facteurs extra- - Recherche d’un facteur extra-professionnel

professionnels - Possible potentialisation : exemple : tabac et amiante
- Recherche d’un caractère rythmique des symptômes en fonction de l’activité professionnelle :
rythme professionnel
- Confrontation de la chronologie des expositions aux différentes nuisances avec la chronologie
Rythmicité des
d’apparition ou de disparition de la maladie
signes
- Exemples :
. Effets liés à la suppression des expositions (vacances, week-end)
. Effets liés à la réexposition (retour au poste)
- Lien entre la maladie et l’exposition : d’autant plus facile si délai court entre exposition aux
nuisances et apparition de la maladie
- Temps de latence : délai entre le début de l’exposition et la survenue de la maladie
- Recherche d’autres pathologies professionnelles associées (arguments supplémentaires)
Imputabilité - Données collectives des entreprises (rôle du médecin du travail) :
. Expositions au poste de travail
. Salariés souffrant de la même pathologie
 Cas difficiles : centres de consultations de pathologies professionnelles et environnementales
(CHU)
- Exemples de pathologies professionnelles sur le site de la CRAMIF (Caisse régionale d’Assurance Maladie d’IDF)
- Les pathologies les plus courantes sont décrites dans les tableaux de maladies professionnelles
- Pathologies de connaissance plus récente liées au travail (troubles socio-psychologiques) -> nécessité de confronter
données médicales (médecin traitant) et données d’exposition professionnelle (médecin du travail)
Exemples de pathologies professionnelles
Troubles - Travaux répétitifs

musculo-  Pathologie professionnelle la plus fréquente (75%)
squelettiques
- Dermatoses, rhinite, asthme
Pathologies
- Provoquées ou aggravées par une exposition professionnelle
allergiques
- Recherche d’un rythme professionnel pour orienter le diagnostic +/- tests allergologiques
Pathologies - Brucellose, tuberculose, hépatites virales
infectieuses
- Rétention pulmonaire de poussières minérales
- Amiante = asbestose
Pneumoconioses
- Silice cristalline libre = silicose
- Oxydes de fer = sidérose
Cancers - Benzène, arsenic, amines aromatiques, radiations ionisantes, amiante
- Amiante et plaques pleurales
Autres
- Bruit et surdité
CODEX.:, S-ECN.COM
Pronostic médica IMPACT PATHOLOGIE CHRONIQUE SUR CAPACITÉS DE TRAVAIL

et professionnel
- Nécessité d’anticiper les problèmes psycho-sociaux face à une personne en situation de handicap ou préparer la
reprise après un arrêt de travail => adaptation du poste de travail ou changement de poste
- Epilepsie, diabète insulino-dépendant, etc. = contre-indiquent le travail à des postes de sécurité (= poste avec risque
d’accident grave en cas de défaillance de l’opérateur) + nécessité de postes à horaires fixes (pas de travail de nuit ni
horaire alternant)
- Efforts physiques contre-indiqués dans les suites de pathologies cardiaques
- Le médecin du travail prescrit la périodicité et les modalités du suivi santé au travail
Acteurs - Aidé par : l’équipe de santé au travail pluridisciplinaire (infirmier, ergonome, psychologue, etc.), les
organismes de placement spécialisés (OPS) dans chaque département
- Peut être demandée par : le salarié, son médecin traitant, le médecin conseil de la sécurité sociale, le
médecin du travail
- En principe réservée aux patients en arrêt de plus de 1 mois (mais tout salarié peut demander une
Visite de
consultation spontanée avec le médecin du travail)
pré-reprise
- Ne donne pas lieu à la prononciation de l’aptitude au poste
- Le médecin du travail évalue les capacités de travail du patient et les contraintes du poste
- Objectif : préparation au retour au travail et anticipation des difficultés éventuelles par la
formulation de préconisations par le médecin du travail
- Pour les arrêts de plus de 60 jours (ou pour tout arrêt pour maladie professionnelle)
- Demandée par l’employeur dès qu’il a connaissance de la date de fin de l’arrêt de travail
Visite de - Dans les 8 jours à compter de la reprise du travail par le salarié
reprise - Objectif : vérifier si le poste de travail que doit reprendre le travailleur ou le poste de reclassement
auquel il doit être affecté est compatible/en adéquation avec son état de santé
- Préconisations faites à l’employeur
- Délivrées par le médecin du travail à l’employeur, avec accord du patient
- Aménagement ou adaptation du poste de travail (ex : aménagement ergonomique du poste) : le
salarié conserve son emploi et sa qualification
- Changement de poste de travail (ex : poste adapté aux capacités restantes du salarié) : peut
impliquer une diminution de salaire voire une formation en centre de reclassement professionnel
- Formations professionnelles pour faciliter le reclassement ou la réorientation professionnelle du
Préconisations salarié
Maintien dans l'emploi
 Si impossibilité d’adaptation du poste ou de reclassement dans l’entreprise = licenciement pour

inaptitude médicale
- L’employeur doit prendre en considération les propositions du médecin du travail
- Si refus de l’employeur : il doit faire connaître les motifs de son refus
Attention, si reclassement d’un salarié victime d’un AT ou d’une MP = protection renforcée dans le
maintien dans l’emploi ; licenciement reste possible, mais indemnités majorées
- Arrêt de travail à temps partiel permettant la poursuite des soins et un retour progressif au travail ->
le médecin juge que la reprise d’une activité peut aider au rétablissement du patient
- Peut être mis en œuvre dès la survenue du problème ; pas nécessairement précédé d’un arrêt de
travail à temps complet
- Le temps de travail ne correspond pas forcément à un mi-temps (ex : 50%, 80%...) ; peut être
Temps partiel
progressif jusqu’à la reprise à temps complet
thérapeutique
- Rémunération : indemnités journalières versées par l’Assurance maladie + partie du salaire pour le
temps travaillé versée par l’employeur (~salaire complet)
- Prescrit par le médecin traitant
- Avec accord du médecin conseil de l’Assurance maladie, du médecin du travail et de l’employeur
- Pour 12 mois maximum
= reconnaissance en qualité de travailleur handicapé
- Demandée si difficultés au poste de travail du fait de l’état de santé du salarié -> aider le salarié à
rester au travail
- Travailleur bénéficie du statut de RQTH si taux d’IP > 10% après un AT ou une MP
- Dossier en 3 parties complétées par le médecin traitant, le médecin du travail et le patient
- Adressé à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)
- Reconnaissance du statut pour une durée déterminée (5 ans généralement, à renouveler)
RQTH - Intérêts :
 Le salarié peut bénéficier de l’accompagnement d’organismes de placement spécialisés (OPS) dans
le maintien ou retour à l’emploi des personnes en situation de handicap
 Le salarié peut bénéficier d’aides pour le bilan de compétence ou pour une formation si
changement de poste de travail nécessaire
 L’entreprise peut bénéficier d’aides financières de la part des organismes de gestion des fonds pour
l’insertion professionnelle des personnes handicapées (AGEFIPH dans le secteur privé, FIPHFP dans le
secteur public) si aménagement de poste nécessaire
CODEX.:, S-ECN.COM
 Obligation pour les entreprises d’au moins 20 salariés d’employer des travailleurs en situation de
handicap pour 6% de leur personnel (sinon pénalités financières)
RQTH
- Le salarié est libre d’informer ou non son employeur sur son statut de travailleur handicapé
- Discrimination : un employeur ne peut pas refuser d’embaucher quelqu’un à cause de son handicap
- Invalidité accordée par le médecin conseil de l’Assurance maladie (branche maladie)
- Lorsque le patient a perdu > 2/3 de ses capacités de travail
- 3 catégories :
Réduction ou  1ère catégorie : le patient peut effectuer un travail. Rémunération : 30% de son salaire
cessation  2e catégorie : le patient ne peut effectuer aucun travail. Rémunération : 50% de son salaire
d’activité  3e catégorie : le patient ne peut effectuer aucun travail et nécessite l’assistance d’une tierce
personne. Rémunération : 50% de son salaire + majoration pour tierce personne
- Pour une même pathologie : l’invalidité ne peut pas être cumulée avec une reconnaissance en
maladie professionnelle ou en accident du travail
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 183 : MISSIONS ET FONCTIONNEMENT DES SERVICES DE

SANTÉ AU TRAVAIL
SERVICES DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

- Action préventive ++
- Actions sur le terrain (1/3 temps) + suivi de l’état de santé des travailleurs (2/3 temps)
- Mission de conseil des employeurs, des travailleurs et de leurs représentants
- Pour éviter toute altération de l’état de santé des travailleurs du fait de leur travail
- Sous la régie du Code du travail, s’applique à tous les salariés indépendamment de leur régime de sécurité sociale
Médecin du travail :
- Soumis au secret médical et au secret industriel (= secret de fabrication)
- Le travailleur ne choisit pas son médecin du travail, et inversement
- Echange d’informations entre médecin traitant et médecin du travail uniquement par l’intermédiaire du patient
- Tout employeur (public ou privé) ayant au moins un salarié doit organiser ou adhérer à un service de prévention et de
santé au travail (SPST)
Organisation
- Les SPST sont organisés au choix de l’employeur sous la forme de :

. Service autonome, interne à l’entreprise : 1 SPST pour une grande entreprise
. Service inter-entreprises : 1 SPST pour plusieurs entreprises
- En équipes pluridisciplinaires : infirmiers, spécialistes des risques professionnelles (ergonomes, ingénieurs,
psychologues, etc.), animée par des médecins du travail (spécialistes du lien santé-travail, de la prévention des risques
professionnels, du diagnostic de l’origine professionnelle des maladies)
- Conduire des actions de prévention
- Aider les entreprises à évaluer et prévenir les risques professionnels
- Conseiller employeurs et salariés : réduction des risques professionnels, réduction de la consommation
d’alcool/drogue sur lieu de travail, prévention du harcèlement sexuel/moral au travail, contribution au maintien dans
Missions
l’emploi des travailleurs

- Accompagner pour analyse de l’impact sur la santé de changements organisationnels importants
- Assurer la surveillance de l’état de santé des travailleurs
- Assurer le suivi et la traçabilité des expositions professionnelles et de leurs pathologies éventuelles
- Participer à la veille sanitaire
- Participer à des actions de promotion de la santé (sur lieu de travail ou dans le cadre de la stratégie national de santé)
- Un salarié peut rencontrer le médecin du travail à n’importe quel moment, mais certaines visites doivent se dérouler à
des moments précis et réglementés
- Le médecin du travail :
. Décide des modalités du suivi individuel de l’état de santé des travailleurs (contenu, périodicité) selon risques
professionnels et pathologies/terrain
. Conseille et informe les salariés sur la prévention des risques professionnels
. Peut faire des préconisations à l’employeur sur l’aménagement du poste de travail (dans le respect du secret
professionnel)  si refus de l’employeur de suivre les préconisations : doit en faire connaître les motifs
Visite - Travailleurs hors poste de travail à risque
d’information - A l’embauche + suivi périodique tous les 5 ans (3 ans si travailleur handicapé,
et de titulaire pension d’invalidité, travailleur de nuit)
Suivi de santé des travailleurs
prévention - Peut être réalisée par un infirmier

Consultations
systématiques - Travailleurs affectés à un poste de travail présentant des risques pour leur santé
Suivi (cancérogènes, toxiques pour la reproduction), leur sécurité (montage
individuel échafaudages) ou pour celle de leurs collègues
renforcé - Examen médical d’aptitude : avant embauche puis tous les 4 ans (maximum)
- Par le médecin du travail (visites intermédiaires possibles par infirmiers)
- Obligatoire pour : tout arrêt de plus de 60 j (maladie ou accident ordinaire), 30j
Visite de (accident du travail), pour une maladie professionnelle (quelle que soit la durée)
reprise ou après un congé maternité
- Objectif : voir si une adaptation des conditions de travail est nécessaire
Consultations
liées à un arrêt de - Obligatoire pour tout arrêt de plus de 1 mois
travail - Pendant que le salarié est toujours en arrêt de travail
Visite de pré- - Objectif : anticiper d’éventuelles difficultés lors de la reprise du travail et avoir le
reprise temps d’organiser une adaptation du poste de travail avec l’employeur.
- Peut être demandée par le salarié, le médecin traitant, le médecin conseil de la
sécurité sociale ou le médecin du travail (mais pas par l’employeur)
- Visite à la demande du salarié, de l’employeur ou du médecin du travail
Autres - Visite de mi-carrière (45 ans) : anticiper une désinsertion professionnelle
consultations - Visite de fin de carrière/fin d’exposition à des risques particuliers : pour mise en place d’un suivi
post-professionnel
CODEX.:, S-ECN.COM
Actions de terrain Actions directes sur le lieu de travail, avec conseil de l’employeur sur réduction des risques professionnels constatés :
- Etudes de postes et des conditions de travail, avec analyse des risques professionnels : niveau sonore, mesures
atmosphériques de composés chimiques, indicateurs biologiques d’exposition (IBE), études ergonomiques (amplitude
articulaire, temps de cycle de travail, vibrations, etc.)  Le médecin du travail a accès à la nature, à la composition et
aux modalités d’emploi des produits chimiques utilisés
- Conseils sur l’organisation des secours et services d’urgence
- Actions de promotion de la santé
Dossier médical en santé au travail :
- Retrace les informations relatives à l’état de santé du travailleur : expositions, avis et préconisations du médecin du
travail
- Volet « santé au travail » intégré au DMP  accès possible au médecin du travail si accord du salarié
Documents rédigés
Fiche d’entreprise (transmise à l’employeur) :

- Synthèse des risques et effectifs des salariés exposés
- Avis du médecin du travail sur les dangers et contraintes liées aux organisations de travail
- Contient les préconisations pour réduire l’exposition à ces risques professionnels
Fiche d’aptitude/inaptitude :
- Avis d’aptitude uniquement pour salariés exposés à des risques particuliers
- Transmise à l’employeur, avec ± préconisations d’aménagements de poste
- Avis d’inaptitude  proposition de reclassement de l’employeur ; si impossible = licenciement pour inaptitude
médicale
PRÉVENTION EN MÉDECINE DU TRAVAIL

- Action du médecin du travail en milieu professionnel centré sur la prévention ++
- Pour éviter l’apparition d’effets délétères chez des salariés exposés à des risques (chimique, physique,
etc.) ou organisations de travail délétères
- Réduction de l’incidence des pathologies
Primaire - Concerne tous les types de risques
- Evaluation des risques avec hiérarchisation des priorités d’action (réduire ou supprimer les risques)
- Souvent technique : modification des produits/procédés, protection collective, équipements de protection
Prévention
individuelle ; Parfois médicale (vaccinations)

- Médicale, au cours des visites de suivi périodique
- Dépistage des pathologies liées au travail, le plus précocement possible : recherche d’effets cliniques,
Secondaire biologiques ou fonctionnels
- Prescription possible des examens complémentaires nécessaires par le médecin du travail
- Intervention technique sur lieu de travail (suite AT ou MP)
- Permet aux salariés porteurs d’une déficience (physique, mentale) de garder un emploi ou retrouver un
nouvel emploi dans l’entreprise
Tertiaire
- A la fois technique et médicale : bilan médical, connaissances des compétences professionnelles du
salarié, solutions techniques d’aménagement du poste de travail
Obligatoire en entreprise, sous la responsabilité de l’employeur +/- avec équipe pluridisciplinaire de santé au travail
En trois étapes, avec définition d’un plan d’actions qui formalise la démarche de gestion des risques :
Evaluation des risques
- Nécessite une bonne connaissance des postes de travail

Identification dangers
- Risque chimique : connaissance des produits par fiches sécurité des fabricants
A partir de :
- Mesures d’ambiance et individuelles (mesures sonores, atmosphériques)
3 étapes Evaluation exposition
- Indicateurs biologiques d’exposition
- Etudes ergonomiques des postes de travail
- Comparaison entre expositions mesurées et valeurs limite d’exposition (à ne
Estimation risques
pas dépasser pour protéger les travailleurs) qui existent pour un grand nombre
encourus
d’agents
Toujours dans cet ordre, la faisabilité de chaque étape devant être évaluée avant de passer à la suivante :
 Si étape 1 impossible, passez à l’étape 2, etc.
Gestion des risques
1. Suppression des dangers : aménagement de locaux, changement de procédé de travail

2. Limitation des émissions à la source, et limiter leur dispersion dans le lieu de travail : équipements de protection
collective (travail en vase clos, hotte aspirante, capotage machine bruyante, etc.)
3. Limitation de l’exposition des salariés : port d’équipements de protection individuelle (EPI) adaptés (gants, lunettes
de protection, masques respiratoires, etc.)
4. Evaluation de l’efficacité des mesures de prévention : surveillance des niveaux d’exposition par métrologie
d’ambiance et surveillance biologique des expositions
- Suivi de santé : dépister les conséquences d’expositions qui n’ont pu être supprimées
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 184 : ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES
RÉGIME AT/MP
- Branche accidents du travail/maladies professionnelles de la Sécurité Sociale
- Gère les accidents du travail (AT), accidents de trajet et les maladies professionnelles (MP) des salariés du régime
général
Branche AT/MP
- Organisation : gestion nationale par CNAMTS (direction des risques professionnels), gestion régionale par les CARSAT
(mise en œuvre de la politique de prévention des risques professionnels et tarification des cotisations des entreprises),
et gestion locale par les CPAM (indemnisation des victimes)
- Indemnise les victimes
- Fixe la contribution respective des entreprises au financement du système (fonction du secteur d’activité)
- Met en œuvre une politique de prévention des risques professionnels
 Attention, les travailleurs indépendants ou bénévoles ne sont pas assurés de façon obligatoire contre le risque AT/MP
ACCIDENT DU TRAVAIL
= « Est considéré comme accident du travail, qu’elle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou
à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit pour un ou
plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise » (Code du Travail)
- Pour qu’il y ait accident du travail, il faut :
. Un fait accidentel, brutal et soudain (date certaine, distinguant l’AP de la MP) ; il s’agit
généralement d’une cause extérieure, mais parfois événement brutal sans cause extérieure évidente
Accident du
(hernie inguinale, infarctus du myocarde, suicide)
travail
. L’apparition soudaine d’une lésion corporelle ou psychique (date et origine certaines) en rapport
avec ce fait, qui peut avoir plusieurs origines (blessure suite à une machine, environnement de
travail)
. Un lien entre le fait accidentel, la lésion et le travail.
Définitions
- Jurisprudence : tout accident survenu chez un travailleur alors qu’il est soumis à l’autorité ou à la
surveillance de son employeur (salarié en mission, passage au parking, au vestiaire, pause repas, etc.)
- Tout accident survenu dans le cadre du travail – sur le lieu de travail, pendant le temps de travail – est
présumé causé par celui-ci (lien de causalité)
- Le salarié n’a pas à faire la preuve du lien
Présomption
- Contestation possible par CPAM ou employeur  doivent apporter la preuve de l’absence de lien en
d’imputabilité
cas de litige : soit démontrer que le salarié se livrait lors de l’AT à une activité totalement étrangère au
travail (employeur), ou que la lésion est totalement étrangère au travail (CPAM)
- Ce n’est pas le médecin qui rédige le CMI qui décide si c’est un AT ou non
= accident survenant sur le parcours normal aller-retour effectué par le salarié :
Accident de . Entre le lieu de travail et sa résidence principale ou secondaire
trajet . Lieu de travail et celui où il prend habituellement ses repas (restaurant, cantine, etc.)
- L’accident de trajet bénéficie lui aussi de la présomption d’imputabilité
(Données CNAM 2018)
Statistiques
Accidents du travail :
- > 650 000 accidents du travail/an (avec arrêt de travail ou incapacité permanente), dont > 550 décès
- En baisse depuis 30 ans
Accidents de trajet :
- > 97 000 accidents de trajet (avec arrêt de travail ou incapacité permanente), dont > 270 décès
- Informer son employeur, par tout moyen (écrit, appel, etc.), sous 24h (sauf cas de force majeure)
- Faire constater les lésions par un médecin, le plus tôt possible, qui rédige un certificat médical initial
De la victime descriptif en 4 volets, à adresser à la CPAM (volets 1 et 2) et à l’employeur (volet 4 si arrêt de travail)
- En cas de carence de l’employeur (qui doit déclarer l’accident à la CPAM de la victime dans les 48h
Obligations
normalement) : la victime a 2 ans pour déclarer l’accident, sur CERFA ou papier libre
- Remettre à la victime une feuille d’accident du travail pour la prise en charge des soins et des
traitements sans qu’elle ait à faire l’avance de frais (prise en charge à 100% et tiers payant)
De
- Déclarer l’accident du travail à la CPAM sous 48h, sans préjuger des faits ni de l’authenticité de
l’employeur
l’accident
- Remet à la victime une attestation de salaire si arrêt de travail
CODEX.:, S-ECN.COM
- Etablit le certificat médical initial descriptif sur un formulaire CERFA :

. Doit être objectif et bien décrire toutes les lésions observées, les allégations étant notées en tant
que telles
. Doit dater l’AT
. Doit être signé par le praticien
. Mentionne la durée prévisible des soins ainsi que la durée de l’incapacité temporaire de travail
- Un arrêt de travail en AT-MP peut être prescrit sur le CMI
Du praticien - Adresse 2 exemplaires du formulaire CERFA au médecin-conseil de la CPAM, et remet les 2 autres à la
victime
- Rédigera, à la fin des soins, un certificat médical final (CMF) descriptif, décrivant les séquelles (si
consolidation) ou attestant de la guérison -> permettra au médecin-conseil de fixer un taux d’IP en cas
de consolidation, et donc une indemnisation (rente ou capital)
- Le rôle du médecin est de faire un certificat médical descriptif des lésions observées mais en aucun
cas de décider si c’est un accident de travail ou non
NB : les CMI et CMF peuvent être remplis en ligne sur le site Internet Ameli
- Service administratif : vérifie la matérialité de l’accident (diligente une enquête si besoin)
De la CPAM
- Médecin conseil : vérifie la réalité des lésions physiques imputables à l’AT
MALADIE PROFESSIONNELLE
- Etat pathologique d’apparition progressive et insidieuse dû au travail, résultant de l’exposition habituelle à un risque
déterminé dans le cadre de l’exercice d’une profession --> « C’est une maladie qui, vraisemblablement, ne se serait pas
produite dans un autre métier »
- Dans le régime général et le régime agricole de la Sécurité sociale, est présumée d’origine professionnelle, toute maladie
inscrite dans l’un des tableaux des maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées dans le tableau
concerné
- Sous-déclaration des MP, statistiques ne couvrant qu’une partie de la population active (régime général travailleurs salariés)
- 45 000/an (avec arrêt travail ou IP) : 80% pour TMS, 5% amiante ; 200 décès/an
- Une MP indemnisable est une maladie reconnue comme MP par un régime de couverture sociale, et réparée comme un AT
(= mêmes prestations)
- Un tableau par risque professionnel : amiante, hydrocarbure…
- Plusieurs catégories de maladies :
. Intoxications professionnelles, subaiguës ou chroniques
. Maladies infectieuses
. Cancers
. Maladies relatives à l’ambiance de travail, gestes et postures
. Pathologies allergiques
- Toujours selon la même structure (cf. infra)
 Présomption d’origine : affection présumée d’origine professionnelle, sans qu’il soit nécessaire
d’en établir la preuve, et sans tenir compte d’éventuels facteurs extra-professionnels, si les critères
des 3 colonnes sont respectés
- Tableaux régulièrement actualisés par des décrets (122 tableaux pour le régime général en 2022)
- Mention du risque ou d’une pathologie (± mécanisme à l’origine de la
Principes
Tableaux de Titre
maladie)
maladies
professionnelles Colonne - Désignation limitative des maladies ou des symptômes
de gauche ± nécessité de positivité d’examens complémentaires
Conditions médico-administratives permettant d’établir le lien entre la

maladie et le travail :
Colonne
- Délai de prise en charge = délai maximum entre la fin de l’exposition
Structure du milieu
et la date de 1ère constatation médicale
± Durée minimale d’exposition = durée minimale au contact du risque
Liste de travaux responsables :
- Liste limitative : seule la pathologie du salarié effectuant les travaux
Colonne mentionnés bénéficie de la présomption d’origine
de droite - Liste indicative : la pathologie d’un salarié exposé au risque mentionné
au titre du tableau peut être reconnue comme professionnelle, même si
son activité ne figure pas dans la liste
CODEX.:, S-ECN.COM
- Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles

- Indemnisation en MP après avis du CRRMP notamment si maladie inscrite dans un tableau de MP
Système
mais une ou plusieurs conditions non remplies (colonne du milieu ou colonne de droite)
complémentaire  Absence de présomption d’origine : décision selon l’ensemble des causes étiologiques
- Recherche du lien de causalité
= Par le patient, de son initiative, auprès de son organisme couvrant le risque AT/MP : CPAM
- Documents :
. Formulaire de demande de reconnaissance CERFA, précisant ses employeurs et postes de travail
. Certificat médical initial : 4 volets (volets 1 et 2 pour la CPAM, volet 3 pour la victime, volet 4 pour
Déclaration l’employeur si arrêt de travail)
de MP . Eléments permettant le calcul de la rente ou du capital : attestation de salaire fournie par
l’employeur, si arrêt de travail
- Idéalement délai de 15 jours après le CMI pour effectuer la déclaration, ou 15 jours après l’arrêt de
travail
Reconnaissance
- En pratique : délai de 2 ans pour faire valoir ses droits

- Peut être rédigé par tout médecin (médecin traitant, spécialiste…) en 4 feuillets
Certificat - Doit certifier l’existence de la maladie et la date du 1er symptôme ou du 1er examen anormal = date de
médical 1ère constatation de la maladie (pour calcul délai de PEC et versement des IJ)
initial - La certitude de l’origine professionnelle n’est pas nécessaire
NB : le médecin rédigera aussi le CMF en temps voulu (consolidation ou guérison)
 La CPAM informe l’employeur et l’inspecteur du travail
- Délai de 4 mois pour instruire le dossier : enquête administrative et examen de la situation médicale
de la victime par un médecin-conseil
Rôle de la
- Vérifie la réalité de l‘exposition au risque (envoi d’un questionnaire au patient) et de la pathologie
CPAM
(convocation par médecin-conseil pour examen clinique)
- En cas de défaut de réponse dans les délais établis : caractère professionnel considéré comme établi
- Remet au patient la feuille de maladie professionnelle pour les soins
- Prévention secondaire
- Dépistage de pathologies liées au travail, après cessation de l’emploi (retraite, demandeur d’emploi)
Suivi
post
- Maintien d’un suivi médical après arrêt du suivi des travailleurs par le SST
- Demande de suivi adressée par le salarié à sa CPAM, avec suivi effectué par n’importe quel médecin de son choix
RÉPARATIONS DES AT et MP
- Identique pour les accidents du travail et les maladies professionnelles
- Comporte : une indemnisation en espèces, des prestations en nature et une indemnisation de l’incapacité
= Pour tous les soins : - Exonération du ticket modérateur jusqu’au plafond de la Sécurité sociale
- Tiers payant : absence d’avance des frais
Prestations
 Prise en charge à 100% des soins : frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, matériels de
en nature
prothèse et orthèse, rééducation fonctionnelle et professionnelle
- Non licenciement pendant l’arrêt de travail
Conséquences
 Le jour de l’accident est payé intégralement par l’employeur

= En cas d’arrêt de travail suivant l’accident de travail : par la Sécurité sociale
jusqu’à un plafond ± complété par l’assurance ou l’employeur
Prestations . 60% du salaire journalier pendant les 28 premiers jours (dans la limite d’un
en espèces Indemnités montant maximal)
journalières . 80% du salaire journalier à partir du 29e jour
- Sans délai de carence de 3 jours
- IJ plus importantes que dans l’arrêt de travail simple pour maladie ordinaire
- Imposables pour 50% de leur montant
CODEX.:, S-ECN.COM
- Dépend du CMF rédigé par le médecin, qui précise s’il s’agit d’une guérison, d’une consolidation ou d’une rechute
- Guérison = absence de toute séquelle (= retour à l’état antérieur) ; Rechute possible
- Consolidation = lésion fixée, caractère permanent ; un traitement n’est plus nécessaire (sauf éviter une aggravation)
Indemnisation de l'incapacité
= Après consolidation : évaluation de l’incapacité permanente (IP) par le médecin-conseil de la

sécurité sociale selon les séquelles (barème) et le préjudice professionnel
- Capital forfaitaire si IP < 10% (capital reçu en une seule fois)
Indemnisation - Rente à vie si IP ≥ 10% (rente proportionnelle au salaire antérieur et au taux d’IP)
des séquelles - Si décès de l’assuré : rente de réversion partielle pour les ayants droit (conjoint, enfants à charge)
- Toute modification de l’état de santé de la victime peut donner lieu à une réévaluation de l’IP
(augmentation ou diminution) : nécessité de rédiger un certificat médical de demande de
réévaluation de taux d’IP
En cas de
- Majoration des indemnités de licenciement en cas d’inaptitude médicale : x2
licenciement
= incapacité totale de travail (autrefois ITTP – incapacité totale de travail personnelle)
- Notion purement pénale ; il y a ITT si une plainte a été déposée contre un auteur supposé
ITT - Fixée par tout médecin (légiste ou non)
- Selon la durée de l’ITT --> conséquences pénales différentes pour l’auteur
Incapacités
- Doit également être fixée en cas d’AT impliquant un tiers

= incapacité permanente (autrefois IPP – incapacité permanente partielle)
- Fixée uniquement par médecin-conseil de l’organisme de protection sociale selon les séquelles
(barème) après réception du CMF (= consolidation de la pathologie)
IP
- Permet l’indemnisation sous forme rente à vie (si taux d’IP ≥10%) ou d’un capital (si taux d’IP
<10%)
- Révisable en cas de rechute ou d’aggravation
- Protection dans l’emploi de la victime d’un AT/MP pendant la durée de l’arrêt de travail + à la reprise
Protection de
l’ emploi
- Si inaptitude médicale :
. Reclassement
. Si reclassement impossible  possibilité de licenciement, mais avec indemnités doublées
- Délivrance automatique d’une attestation de reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH)
RÔLES DU MÉDECIN DU TRAVAIL

- Exclusivement préventif : éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, en surveillant leurs
conditions d'hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé, ainsi que tout risque manifeste d'atteinte à la
sécurité des tiers évoluant dans l'environnement immédiat de travail
- Conseiller du chef d’entreprise, des salariés et de leurs représentants : conditions de travail, adaptation des postes de
travail, rythmes de travail, protection contre nuisances physiques ou chimiques
Le médecin du travail :
- Réalise des visites médicales, mais ne dispense pas de soins (sauf urgence)
- Se prononce sur l’aptitude au poste de travail, seul à pouvoir préconiser des adaptations du poste de travail
- Réalise des actions en entreprise (avec accès au lieu de travail)
Avec le - Respect du secret médical Transmission d’information par l’intermédiaire du patient
médecin
Communication
- Nécessité de communiquer : connaissances des conditions de travail et de vie, respectivement par

traitant médecin du travail et médecin traitant
Le médecin du travail :
Avec le
- Peut être interrogé sur possibilité de reprise du travail d’un salarié à la suite d’un arrêt de travail
médecin-
- Est interrogé dans le cadre de l’enquête suite à la déclaration d’une MP (conditions d’exposition, liens
conseil avec pathologie déclarée)
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 4 : QUALITÉ ET SÉCURITÉ DES SOINS - SÉCURITÉ DU PATIENT -GESTION

DES RISQUES
SÉCURITE DES SOINS

- Absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé ; principe fondamental des soins
(OMS) reposant sur la maximisation des bénéfices et la minimisation des risques
- Toute action de soins, diagnostique ou thérapeutique, comporte un risque de complication ou iatrogène (problèmes au
niveau de la pratique, des produits utilisés, des procédures ou des systèmes sanitaires)
- Principe de précaution : comportement de prudence visant à suspendre l’utilisation d’un produit pendant un certain temps
pour réaliser des analyses complémentaires
- Evénement indésirable associé aux soins (EIAS) = risque iatrogène : événement qui a entraîné ou aurait entraîné un
préjudice à un patient, survenu lors d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement
- EI grave (EIG) = EIAS inattendu au regard de l’état de santé du patient, et ayant entraîné le décès, la mise en jeu du
pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent (séquelles), une anomalie ou malformation
congénitale, hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation (uniquement dans les RIPH)
Définitions
- EI inévitable = aléa thérapeutique : dommage accidentel à l’occasion d’un acte médical, ayant un lien de causalité
certain avec cet acte, mais dont la réalisation est indépendante de toute faute établie et ne correspondant pas à une
évolution de la maladie sous-jacente ; action de soins réalisée conformément aux données de la science médicale
- EI évitable = qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme
satisfaisante
- Evénement porteur de risque (EPR) = défaillance ou non-conformité du processus de soin, n’ayant pas entraîné de
conséquence pour le patient mais ayant constitué une situation de risque (« presque accident » ou near-miss) ; leur
analyse permet de comprendre leurs modes de survenue et les facteurs ayant permis de les détecter et d’en éviter les
conséquences
EIAS provoquant au patient un désagrément ou une insatisfaction simples, n’interrompant pas sa
EIAS mineur prise en charge initiale
(niveau 1) Ex : erreur d’identification d’un patient rattrapée avant qu’on ne lui administre un médicament
destiné à un autre
EIAS EIAS impactant le patient sans réelle mise en jeu de sa sécurité, n’interrompant pas sa prise en charge
intermédiaire initiale
Gravité des EIAS
(niveau 2) Ex : oubli de prescription du jeûne entrainant le report court d’une intervention chirurgicale réglée
EIAS nécessitant une prise en charge spécifique (soins ou surveillance particulière), n’interrompant
EIAS majeur
pas la prise en charge initiale
(niveau 3)
Ex : chute d’un patient hospitalisé avec plaie bénigne nécessitant des points de suture
EIAS nécessitant une prise en charge spécifique et obligeant à interrompre la prise en charge initiale,
EIAS critique mais dont les conséquences même graves seront réversibles
(niveau 4) Ex : prescription d’un bétabloquant à un asthmatique entraînant une insuffisance respiratoire aiguë
avec hospitalisation, mais sans séquelle
EIAS EIAS avec prise en charge spécifique et obligeant à interrompre la prise en charge initiale, et dont les
catastrophique conséquences souvent graves seront irréversibles
(niveau 5) Ex : erreur de côté conduisant à l’ablation du rein fonctionnel et laissant en place le rein tumoral
EIAS :
- 1 patient tous les 2 jours en cabinet de médecine générale ; 10% des hospitalisations
- 40 à 50% des EIAS seraient évitables (erreur ou faille dans les dispositifs de sécurité censés les éviter)
EIGS : = Etude nationale des événements indésirables associés aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009
- 350 000 à 450 000/an dans les établissements de santé, soit 6,6/1000 jours d’hospitalisation, dont 1/3 évitables
 Un EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits
- 4% des hospitalisations dont 45% d’évitables
Epidémiologie
- Origine : > 50% après une intervention chirurgicale, 35% médicaments, 5% procédures diagnostiques
= Complication liée à la technique chirurgicale employée, hémorragie/hématome post-opératoire,
ISO, désunion de plaie, TVP/EP, erreurs diagnostiques, erreurs de côté ou de patient
Chirurgicale - Spécialités chirurgicales les plus concernées : chirurgie générale, orthopédie et gynécologie-
obstétrique
= Erreur de dose, de fréquence ou de voie d’administration, allergie médicamenteuse connue non
respectée, médicament inapproprié, omission ou duplication, interaction médicamenteuse
Médicamenteuse - Cause : - Erreur de prescription par le médecin dans la majorité des cas (60%)
- Erreur d’administration du médicament par les infirmiers (35%)
- Erreurs de dispensation par le pharmacien (4%)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Erreur = indissociable de l’activité humaine  les systèmes doivent se protéger de cette erreur par la mise en place de
défenses ou de barrières de sécurité
- Modèle du « fromage suisse » de Reason : la trajectoire d'un événement indésirable passe par la conjonction de
multiples défaillances humaines -> causes latentes (structurelles/ organisationnelles, 90%) et patentes (humaines, 10%)
- Objectif : assurer la sécurité des patients en réduisant l’incidence et la gravité des EIAS « à un niveau acceptable » par
l’identification, l’analyse et la prévention de la récidive avec des « barrières » de sécurité
- Gestion proactive (a priori) ou réactive (a posteriori).
 Différencier : - Erreur : à l’origine de l’événement, mais sans faute du responsable
- Faute : manquement à l’obligation de moyens, peut conduire à une sanction
- Ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et
valeurs partagées, cherchant continuellement à réduire les dommages aux patients
Culture de sécurité
Repose sur 4 composantes :

- Culture du signalement des EIAS (+ devoir de transparence des soignants envers les patients)
- Culture du retour d’expérience : comment apprendre de ses erreurs
=> Reposant sur une culture positive de l’erreur = non-culpabilisation de la personne ayant commis l’erreur,
favorisant le signalement, l’analyse des erreurs et la mise en place d’actions d’amélioration ; en cas de
dissimulation des erreurs, risque de « secondes victimes « (soignants se sentant personnellement responsables)
- Culture du travail en équipe et de l’adaptation au changement
- Culture du management équitable (part importante des EIAS liés à des dysfonctionnements organisationnels
ou du travail en équipe)
Démarche de retour d’expérience (RetEx) = amélioration de la sécurité à partir de l’analyse des événements
indésirables : nécessité de les identifier, d’en analyser la/les cause(s), d’en comprendre les mécanismes et de
mettre en place des « barrières » de sécurité
- Dispositif de signalement : fiche, structure réceptrice, culture de sécurité…
- Plaintes et réclamations des patients
Identification
Méthode et outils de gestions des risques
- Indicateurs de recensements d’événements « sentinelles »

Prévention a posteriori
- Revue systématique de dossiers dans le cadre d’études ad hoc ou de réunions (RMM…)

Méthode ALARM (Association of Litigation and Risk Management) ou méthode analogue :
- Reconstitution des faits, de la chronologie
- Identification de la ou des erreur(s) commise(s)
Analyse - Identification des facteurs ayant contribués à l’erreur : dans l’environnement de travail,
l’organisation du service et de l’établissement, le fonctionnement de l’équipe et les
caractéristiques et le comportement du patient
Arbre des causes
= Solutions permettant de réduire le risque de récidive
- Correction des causes latentes : formation continue des professionnels sur les lacunes
Actions de
identifiées, rédaction de procédures ou protocoles, modification du matériel ou des locaux…
prévention
- Mise en place de barrières de sécurité (= obstacle à l’erreur) : détrompeurs, points de
vérification (check-list)…
- Repérer, dans l’organisation des soins ou les pratiques, les points faibles et éléments non conformes qui
pourraient constituer un risque pour le patient, avant que ne se produise un accident
Différentes étapes :
- Sélection de la situation à risque et organisation de la démarche
- Analyse de la situation ; identification, évaluation et hiérarchisation des risques
- Traitement des risques (actions préventives)
- Suivi des risques et pérennisation des résultats
= Examen méthodique d’un processus : visites de risque, méthode AMDEC (analyse des
modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) ou HACCP (Hazard Analysis Critical
Prévention a priori
Control Point = Analyse des dangers - points critiques pour leur maîtrise)…
- Cartographie des processus
Analyse des
- Décomposition du processus en étapes et en tâches élémentaires
processus
- Recherche des dysfonctionnements possibles à chaque étape
- Classement des risques en « acceptables » et « inacceptables » selon la fréquence et/ou la
gravité potentielle du risque  priorité, à surveiller, acceptable en l’état
- Proposition de solutions permettant de réduire ces défaillances potentielles
= Respect des normes réglementaires et professionnelles, généralement fondées sur des
Contrôle de
expériences passées ou des connaissances a priori des risques
conformité - Vérification que ces normes sont effectivement appliquées -> Inspection par les autorités
aux normes
compétentes, évaluation des pratiques professionnelles, audit, etc.
= Enregistrement systématique de toutes les occurrences d’un événements permettant de
Indicateurs suivre et maîtriser la fréquence de certains événements indésirables
validés - Taux d’infection opératoire, d’extubation accidentelle, de chutes, d’escarre…
CODEX.:, S-ECN.COM
= Dispositifs organisés en triple boucle (service, établissement, nation, etc.), génériques ou spécifique d’un risque
Devoir des équipes de soins est d’identifier et déclarer les EIAS
= Démarche d’analyse collective d’une équipe sur ses pratiques et son organisation
Comité de - Boucle courte de gestion des risques, équipe pluriprofessionnelle
retour Méthode comprenant :
d’expérience - Signalement d’un EIAS par un professionnel
Au niveau du
(CREX) - Choix d’un événement prioritaire et désignation d’un pilote
service
- Investigation, rédaction d’un rapport et d’un plan d’améliorations
Revue de = Revue collective rétrospective des dossiers des patients dont l’évolution a été
mortalité- marqué par un événement indésirable (décès ou complication)
morbidité - Examen de la prise en charge réalisée pour discuter sa pertinence et identifier les
(RMM) éventuelles défaillances ayant pu contribuer à la survenue de l’événement
- Gouvernance de la gestion des risques par la direction
- Coordinateur de la gestion des risques : responsable de la sécurité des soins, chargé de coordonner
tous les acteurs impliqués dans la gestion des risques, participe à l’évaluation des risques a priori et
Au niveau
participe à leur gestion a posteriori
d’un
. Au sein d’une cellule de qualité/gestion des risques cliniques, variable selon la taille de
établissement
l’établissement, comprenant des qualiticiens formés à l’analyse des risques
. Destinataire des signalements d’EIAS -> investigation et suivi des actions d’amélioration
- Mise en œuvre par les groupes de travail
Vigilances
Cf. Item 181 : dispositif des vigilances sanitaires ; Veille et sécurité sanitaire
sanitaires
Dispositifs de gestion de la sécurité des soins
- Coordination de 8 vigilances sanitaires : pharmacovigilance, addictovigilance,

hémovigilance, réactovigilance, biovigilance, cosmétovigilance, vigilance des produits
de tatouage
= Prévention des risques liés aux médicaments et produits de santé, produits
sanguins, dispositifs médicaux, réactifs et logiciels d’automates de diagnostic in vitro
ANSM - En amont de la mise sur le marché : vérification de l’utilité et de la dangerosité des
nouveaux produits
- En aval : destinataire des signalements des événements indésirables liés aux
médicaments via les Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV)
- Proposition de mesures nationales selon les risques identifiés : suspension d’AMM,
retraits de lots, interaction avec le fabriquant pour modifier certaines caractéristiques
Missions, notamment dans le domaine de la qualité/sécurité des soins :
- Evalue les médicaments, dispositifs médicaux et actes professionnels, et propose ou
non leur remboursement à l’assurance maladie (service médical rendu – SMR)
- Recommande les bonnes pratiques (professionnelles, vaccination, santé publique)
- Mesure et améliore la qualité dans les établissements de santé, en médecine de
ville et dans les structures sociales et médico-sociales, notamment grâce à :
Au niveau . La certification des établissements de santé, évaluation des structures sociales et
national médico-sociales
HAS . L’accréditation des médecins des spécialités à risque
. L’évaluation des pratiques professionnelles
. IQSS
- Informe les professionnels de santé et le grand public, et veille à la qualité de
l’information médicale diffusée
Déclaration des EPR :
- A l’ARS qui les traite et les transmet (anonymisés) à la HAS, pour un RETEX national
et identifier des préconisations pour améliorer la sécurité des patients
- Cellule de Veille, d’Alerte et de Gestion Sanitaire (CVAGS) en lien avec Préfectures

et CIRe, pour les risques liés aux soins, aux produits de santé et aliments et aux
milieux de vie
- Veille porte sur les MDO, maladies chroniques, infectieuses, liées à l’environnement
ou au travail
ARS - Destinataire des signalements des événements indésirables graves :
. Sans délai, sur le site dédié, avec un complément de déclaration dans les 3 mois
(analyse approfondie de l’événement, retours d’expérience et mesures préventives)
. Aide possible de la structure régionale d’appui (SRA)
. Permet leur analyse épidémiologique et la mise en place de mesures préventives
- Inspection des structures de soins
CODEX.:, S-ECN.COM
- Préparation et mise en œuvre de la politique du Gouvernement dans différents

domaines (solidarité, cohésion sociale, santé publique, système de santé)
- Conférence Nationale de Santé (CNS) placée auprès du Ministère : organisme
consultatif émettant des avis sur le système de santé
- Réception des informations sur les risques associés aux soins par l’intermédiaire des
différentes agences régionales et nationales
- Mesures de prévention par voie législative, réglementaire ou budgétaire
- Mise en place d’un portail de signalement des événements sanitaires indésirables
Prépare et met en œuvre la politique de santé publique, avec l’appui des
agences nationales de sécurité sanitaire et hautes autorités (ANSM, EFS,
ABM, ANSES, Santé publique France, HCSP, HAS, ASN, IRSN, INCa, INSERM,
ANRS)
DGS 4 missions :
Ministère - Préserver et améliorer l’état de santé des citoyens
Au niveau
national
chargé de la - Protéger la population des menaces sanitaires
Santé - Garantir qualité + sécurité des soins, égalité d’accès au système de santé
- Mobiliser et coordonner les partenaires
A l’interface avec les établissements de soins :
- Assurer la qualité, la continuité et la proximité des soins
- Organiser l’offre de soins
DGOS
- Organiser la formation et l’activité des professionnels de santé
(conjointement, pour la formation, avec la direction ad hoc du Ministère en
charge de l’enseignement supérieur et de la recherche)
Missions d’évaluation, d’éclairage, de contrôle, d’audit et
d’accompagnement au changement, déclenchées par le Ministère ou
IGAS relevant de son propre plan d’actions (santé = 30% des missions), pour
« s’assurer que les prélèvements obligatoires acquittés par les citoyens leur
permettent d’accéder à des services sanitaires et sociaux de qualité ».
CODEX.:, S-ECN.COM
QUALITÉ EN SANTÉ
- Démarche d’amélioration continue, concernant tous les professionnels, permettant de garantir à chaque patient les soins
qui lui assureront le meilleur résultat en termes de santé, au meilleur coût, au moindre risque iatrogène et pour sa plus
grande satisfaction (procédures, résultat, contacts humains)
- Reposant sur le principe majeur : « écrire ce que l’on fait (traçabilité) et faire ce qui est écrit (respect des procédures) »
- Plusieurs dimensions : sécurité, pertinence, acceptabilité, accessibilité, continuité, efficacité, efficience
- Gestion par la HAS en France
On s’intéresse à la performance de l’organisation et non à celle des acteurs
- Démontrer qu’un organisme maîtrise la qualité de ce qu’il produit ; Donner confiance quant à la
qualité des prestations fournies : communication, transparence, publicité des indicateurs et de la
certification
- Approche normative de conformité à des normes spécifiées ; la variabilité des pratiques étant
responsable d’une « non-qualité »
Gestion documentaire :
- Pyramide : enregistrements (dossier patient) -> modes opératoires (tâches) -> procédures
Assurance qualité
(processus) -> manuel qualité (politique qualité de l’établissement)
Evaluation de la qualité :
- Comparer la réalité à une norme (référentiel), identifier et comprendre les écarts et les corriger
- Evaluation des pratiques professionnelles (selon une recommandation de pratique
professionnelle), d’un processus (audit organisationnel ou de pratique), des résultats
(satisfaction patient, état de santé, événements indésirables), de l’ensemble du système qualité
- Parfois évaluation externe par des tiers : volontaires ou obligatoire (ISO pour les LABM)
- Approche participative, implication de tous les acteurs
- Basée sur le principe que des défaillances dans l’organisation sont responsables de la « non-
qualité »
Roue de Deming (cycles itératifs) :
Amélioration - PDCA : « Plan – Do – Check – Act » -> Prévoir – Faire – Vérifier – Réagir (faire mieux)
continue qualité - Identifier les problèmes (plaintes des usagers, déclarations professionnels, indicateurs), identifier
leurs causes (groupes de travail, analyse de processus), planifier des actions correctrices et
évaluer (problème résolu ?)
- Démarche permanente : pente ascendante sur laquelle tourne la roue, la cale (= management
Démarche qualité
de la qualité) empêchant la roue de redescendre

- Procédure d’évaluation externe du niveau de qualité et de sécurité des soins délivrés aux
patients en établissements publics et privés, à l’aide d’un référentiel (objectifs nationaux)
- A lieu tous les 4 ans, gestion par la HAS
Référentiel de certification :
- Critères d‘évaluation définissent ce qui est attendu de l’établissement (15 objectifs, 3 chapitres)
- Critères génériques et critères spécifiques, différents niveaux d’exigence : critères impératifs,
critères standard, critères avancés
Procédure :
- Préparation : engagement de l’établissement dans la procédure, auto-évaluation et collecte des
Certification des infos (IQSS, statistiques) sur un site dédié (CALISTRA) ; désignation d’un coordonnateur et
établissements de planifie la visite
santé - Visite (experts-visiteurs) et évaluation des critères du référentiel par différentes méthodes :
patient-traceur, parcours-traceur, traceur ciblé, audit système et l’observation
- Rapport : rapport de visite puis rapport de certification (HAS) avec 4 niveaux de certification :
. Certifié avec mention : haute qualité des soins
. Certifié : qualité soins confirmée
. Certifié sous conditions : qualité des soins à améliorer (visites ciblées de contrôle)
. Non certifié : qualité des soins insuffisante (nouvelle visite)
- Utilisation par l’établissement pour guider sa politique d’amélioration qualité et sécurité des
soins, adressé à l’ARS, diffusion publique (site HAS) ; utilisation pour le calcul de l’incitation
financière à la qualité (IFAQ)
- Dispositif de gestion des risques, géré par la HAS, visant à prévenir ou limiter les effets des
événements indésirables médicaux
Accréditation - Démarche volontaire des médecins en établissements de santé : déclaration des incidents
équipes et survenus pendant leur exercice pour les analyser et mettre en œuvre des actions de prévention
médecins - Concerne des médecins exerçant en spécialité à risque en ES : chirurgiens, anesthésistes-
réanimateurs, anesthésistes, médecine interventionnelle
- Avantages : satisfaction du DPC, aide pour souscrire une assurance en responsabilité civile
CODEX.:, S-ECN.COM
= Indicateurs de qualité et de sécurité des soins

- Données quantitatives, mesurent certains aspects de la qualité et sécurité des soins ; Auto-
évaluation par établissements et utilisation dans certification
- Doivent être pertinents, reproductibles, sensibles et faisables
- Porte sur les moyens (quantifie une ressource nécessaire), processus (organisation ou
pratiques), risques ou résultats (état sanitaire)
- Sous forme d’un taux ou pourcentage : numérateur = nb occurrences événements,
dénominateur = nombre d’individus exposés pendant une certaine durée
Démarche qualité
- Utilisation : interprétation en fonction d’un objectif, selon son évolution dans le temps et mesure
des impacts des actions d’amélioration ; aide à la décision ; comparaison inter-établissements ;
IQSS amélioration de la politique qualité et sécurité des soins
- Résultats sont publics sur Scan-Santé, accessibles au public (transparence) et utilisés pour le
calcul de l’incitation financière à la qualité (IFAQ)
Les IQSS sont développés par la HAS (indicateurs nationaux obligatoires, indicateurs spécifiques
d’une prise en charge particulière, expérimentations). Il en existe 4 catégories :
- Indicateurs dossier patient, sur un échantillon de séjours patients tirés au hasard (tenus dossier
patient, qualité lettre liaison, évaluation risque escarres)
- Indicateurs calculés à partir du PMSI, utilisant les codes diagnostiques pour coder les séjours
hospitaliers ; taux brut puis standardisé (réadmissions hospitalières, infections site opératoire)
- Indicateurs à partir questionnaire renseigné par l’établissement (consommation de SHA)
- Indicateurs collectés à partir d’un questionnaire patient (e-Satis pour satisfaction patient)
ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP)

- Evaluation indépendante des pratiques professionnelles en référence à des recommandations selon une méthode validée
(évaluation formative), avec mise en œuvre et suivi d’actions d’amélioration des pratiques = regard critique sur ses
décisions et actes pour une prise en charge optimale
- Obligation individuelle, mise en œuvre collective
- Mise en place : choix d’un thème, définition des recommandations professionnelles utilisées (recommandations principales),
méthode retenue
- 4 phases : mesure et analyse de l’écart entre pratique et recommandations, élaboration d’actions de correction, mise en
œuvre et évaluation/suivi
- Analyse des écarts entre pratique et référentiel
- Audit clinique : série de cas analysée à l’aide d’une grille de critères définissant les bonnes
Comparaison à un
pratiques
référentiel
- Revue de pertinence des soins : série de cas ayant bénéficié d’une action de soins donnée
examinée à l’aide d’une grille de critères (actions pertinentes)
- RMM : réunions d’équipes où sont présentés et discutés les dossiers de patients DCD ou avec
complication ; discussion sur la qualité de la prise en charge
- Groupes de pairs : réunions régulières de médecins libéraux pour examiner ensemble des cas
Analyse de cas cliniques, dans un climat de confiance, et discuter leurs pratiques au regard des
recommandations pour la pratique clinique ; réflexion collective permettant à chacun de
progresser
- RCP : dossiers patients discutés pour proposer une prise en charge optimale
- Suivi d’indicateurs = outils de mesure d’un état de santé, d’une pratique ou de la survenue d’un
Mesure
événement
- Chemin clinique : planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge à travers un parcours
Processus
de soins optimal et des étapes définies
= Obligation de formation continue des professionnels de santé, tout au long de la vie professionnelle
- Objectifs : évaluation des pratiques professionnelles, perfectionnement des connaissances, amélioration qualité et
sécurité des soins, prise en compte des priorités de santé publique, maîtrise médicalisée des dépenses de santé
- Gestion par Agence Nationale du DPC (ANDPC), qui valide et enregistre les organismes de DPC. Les actions de DPC
DPC
doivent répondre à des priorités nationales et réalisées selon des méthodes validées par la HAS
- Obligation triennale, vérifiée par Ordres professionnels (libéraux) ou employeurs, satisfaite si :
. Engagement dans une démarche d’accréditation
. OU dans une démarche de DPC : au moins 2 actions (dont une dans relevant d’une orientation prioritaire) parmi
actualisation des connaissances/compétences, analyse des pratiques professionnelles, gestion des risques
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 88 : TROUBLE DE LA PAROLE - DYSPHONIE
Dysphonie = trouble de la voix = trouble de la vibration des cordes vocales

= Armature cartilagineuse (anneau cricoïdien, bouclier thyroïdien) et ensemble de muscles assurant sa
Larynx
fermeture et son ouverture (dont les plus volumineux sont répartis dans les cordes vocales)
- Fonction : phonation, respiration (ouverture), déglutition (fermeture : empêche les fausses routes)
= Branche collatérale du nerf X : innervation motrice des cordes vocales
- Noyau au niveau du bulbe rachidien, à proximité du noyau du IX et du XII
Nerf - Trajet descendant dans le cou, à proximité des gros vaisseaux, dont la carotide
Physio
récurrent
- Trajet ascendant vers le larynx, après sa naissance sous la crosse de l’aorte à gauche et sous
Cordes l’artère sous-clavière à droite, collé à la face profonde de la glande thyroïde
vocales
= Lors de la fermeture modérée des cordes vocales et de l’expiration, l’air s’échappe vers le
haut et fait vibrer la muqueuse que recouvre le bord libre des cordes vocales
Vibration des
- Fermeture des cordes vocales (adduction) = phénomène actif : une anomalie
cordes
(paralysie) entraîne une fuite d’air audible  voix faible, soufflée
vocales
- Vibration de la muqueuse = phénomène passif : une anomalie (polype…) entraîne une
irrégularité de la voix  voix éraillée, rauque
= Anomalie du son/du timbre de la voix, à l’écoute du patient
 Toute dysphonie trainante depuis 8 à 15 jours doit faire l’objet d’un examen des cordes vocales par nasofibroscopie
- Voix faible = hypophonie : insuffisant respiratoire, grande altération de l’état général

- Rhinolalie fermée : obstruction nasale aiguë ou chronique
DD - Rhinolalie ouverte : fuite d’air au niveau du voile du palais (anomalie congénitale ou acquise)
- Voix « pharyngée » (« patate chaude ») : volumineuse tumeur basi-linguale ou oropharyngée
- Dysarthrie (trouble de l’articulation) ou aphasie (trouble du langage) : maladie neurologique (Parkinson, SLA…)
- Terrain : âge, profession à risque vocal (enseignant…), alcool, tabac, RGO
Diagnostic
- Signes ORL associés : dyspnée, dysphagie, fausses routes

- Examen des paires crâniennes, notamment des nerfs mixtes : motricité de la langue (XII), du voile du palais (X), de
la paroi pharyngée postérieure (IX et X : signe du rideau)
- Examen des aires cervicales et de la glande thyroïde
C = Au miroir laryngé (laryngoscopie indirecte) avec miroir de Clar ou à la fibroscopie naso-pharyngo-

laryngée (laryngoscopie directe)
Examen des - Normales et mobiles  examen spécialisé en phoniatrie
cordes - Normales avec un trouble de la mobilité (paralysie uni-/bilatérale)  atteinte du nerf récurrent,
vocales de la corde vocale ou de l’aryténoïde
- Suspectes ou avec une lésion d’allure néoplasique  laryngoscopie en suspension pour biopsie
- Lésion manifestement bénigne (nodules bilatéraux…)  surveillance
 A rechercher face à une dysphonie traînante, notamment chez l’homme > 50 ans, éthylo-tabagique
- Dysphonie d’apparition insidieuse, chez un patient avec une voix rauque ou grave depuis longtemps, qui
s’aggrave progressivement
Cancer
- Autres signes : dyspnée inspiratoire, otalgie, ADP cervicale
laryngé
- Fibroscopie nasopharyngée : lésion suspecte = plaques blanchâtres, irrégulières, mal limitées, œdème des
cordes vocales (œdème de Reinke), polype de la corde vocale pouvant masquer une lésion…
- Laryngoscopie en suspension, sous AG : biopsie de la lésion ± exérèse si possible (lésion superficielle)
- Nodule des cordes vocales = petites lésions cornées situées sur les cordes vocales : survient généralement
chez la femme jeune présentant un malmenage vocal chronique (enseignant…)
Etiologie
Lésion - Granulome du 1/3 postérieur des cordes = lésion arrondie, régulière, pédiculée au niveau de l’apophyse
d’allure vocale des aryténoïdes : souvent dû à un traumatisme d’intubation ou un RGO
bénigne - Papillomatose laryngée juvénile = « verrues » d’aspect caractéristique : causée par HPV, à risque de
récidive, ou très rarement de dégénérescence en cas d’HPV oncogène
 Laryngoscopie en suspension pour biopsie au moindre doute (terrain alcoolo-tabagique…)
= Paralysie ou immobilité (par blocage mécanique ou tumoral d’une ou des 2 articulations crico-
arythénoïdiennes ou cicatrice unissant les 2 aryténoïdes)  La position est jugée au temps phonatoire
Immobilité - En position ouverte = la corde reste en position inspiratoire alors que la corde mobile se met en position
unilatérale médiane (position phonatoire) : voix très faible et soufflée, fausses routes par inhalation
- En position fermée = la corde reste en position phonatoire pendant le temps inspiratoire alors que la
corde mobile se met en position ouverte : SF discrets/absents, généralement sans gêne respiratoire
CODEX.:, S-ECN.COM
- Examen du nerf glosso-pharyngien (IX) : dysphagie, signe du rideau (déplacement du côté sain de
la paroi postérieure du pharynx), hypoesthésie et abolition de la sensibilité gustative du 1/3
postérieure de la langue et du pharynx
- Examen du nerf X = paralysie vélo-pharyngée : régurgitation nasale, rhinolalie ouverte, signe du
CAT
rideau (déplacement du voile du palais et de la luette du côté sain)
- Examen de la glande thyroïde et palpation des aires cervicales
 TDM cervico-thoracique injectée ± échographie thyroïdienne en l’absence d’orientation
 IRM cérébrale en cas de suspicion de lésion intracrânienne
- Blocage para-glottique : cancer laryngé ou du sinus piriforme (T3)

Blocage
articulaire
- Luxation aryténoïdienne = lésion post-traumatique après intubation : dysphonie au réveil
après chirurgie ou intubation d’urgence
- Cancer thyroïdien
Envahissement
- Cancer pulmonaire : cancer de l’apex ou ADP, surtout gauche
nerveux
Immobilité - Cancer œsophagien avancé
unilatérale
= Section, compression ou étirement : chirurgie ou traumatisme
- De proximité du nerf vague : tronc cérébral, base du crâne, cervicale,
Lésion
carotidienne, du rachis
traumatique
- De proximité du nerf récurrent : œsophage, pulmonaire, cardio-
Lésion de aortique, thyroïde, thymus
la voie
- Périphérique : syndrome de Guillain-Barré, neuropathie périphérique
motrice Cause
(diabète, inflammatoire, toxique…)
neurologique
- Centrale : AVC du tronc, SEP, syringomyélie, encéphalite…
= Par atteinte nerf récurrent gauche :
- Maladie mitrale
Cause cardiaque
- Coarctation aortique
- Syndrome d’Ortner (dilatation de l’artère pulmonaire gauche)
Etiologie
Idiopathique = 20% des cas : récupération dans 50% des cas, parfois après 6-8 mois
- En position fermée : dyspnée au 1er plan, à type de bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage (stridor
chez l’enfant), avec voix quasi-normale
- En position ouverte : dysphonie importante (voix quasi-inaudible), fausses routes (surtout aux liquides)
 TDM cervico-thoracique injecté à la recherche d’une lésion maligne
- Blocage de l’espace para-glottique : cancer laryngé ou du sinus piriforme

 Nécessite un geste de sauvetage (trachéotomie, désobstruction endoscopique)
Blocage - Lésion traumatique après intubation prolongée, suite à un séjour en réanimation :
Immobilité articulaire ankylose des articulations cricoaryténoïdiennes, brides cicatricielles
bilatérale - Lésion inflammatoire bilatérale de l’articulation cricoaryténoïdienne : polyarthrite
rhumatoïde, post-radique…
- Cancer de la base du crâne, de la région thyroïdienne ou basi-cervicale (zones où les 2
voies motrices sont proches l’une de l’autre)
Lésions de la - Lésion traumatique iatrogène lors d’une chirurgie de la base du crâne, de la thyroïde ou
voie motrice de l’œsophage cervical
- Cause neurologique : SLA, AVC du tronc, SEP, syringomyélie, syndrome de Guillain-Barré,
encéphalite, méningite, neuropathie diabétique, inflammatoire ou toxique
- Kyste intra-cordaux : décelable seulement par stroboscopie
- Troubles endocriniens : hypothyroïdie, hyperandrogénie
- Dysphonie par surmenage vocal (cause la plus fréquente) aiguë ou chronique
- Origine psychique : aphonie totale, de début brutal, dans un syndrome de conversion
- Dysphonie spasmodique : voix serrée, étranglée, avec hyperactivité des cordes vocales en phonation
Cordes - Dysphonie myasthénique : dysphonie intermittente
vocales
normales = Dystonie laryngée : rare, touche plus fréquemment la femme, début > 40 ans
et mobiles - Installation progressive (≠ aphonie psychogène) d’une dysphonie, aggravée par la
fatigue, le stress ou les émotions, à larynx normal
Dysphonie
- 2 formes : - Par atteinte des muscles adducteurs (80%) : voie hachée, arrêts vocaux
spasmodique
- Par atteinte des muscles abducteurs : voix faible, soufflée
- Electromyographie laryngée = examen clé : hyperactivité musculaire au repos
- TTT : injection intra-cordale de toxine botulique 2 ou 3 fois/an
CODEX.:, S-ECN.COM
ITEM 103 : VERTIGE
Vertige = illusion de mouvement : symptôme subjectif défini comme la sensation erronée de déplacement de l’environnement
par rapport au sujet ou du sujet par rapport à l’environnement
- Atteinte du système vestibulaire : - Périphérique : labyrinthe postérieur, nerf vestibulaire VIII
- Centrale : centre nerveux d’intégration
- 3 canaux semi-circulaires (antérieur, postérieur et latéral) : orientés perpendiculairement dans les
Vestibule 3 plans de l’espace = accéléromètres angulaires (mouvements rotatoires)
postérieur - Organes otolithiques = saccule et utricule : accéléromètres linéaires (translation verticale =
saccule, horizontale = utricule)
= Fonction permettant le maintien d’une posture au repos (statique) ou au mouvement (dynamique)
- Système sensoriel : capteurs visuels (vision périphérique notamment), capteurs somesthésiques
Physiopathologie
de la sensibilité profonde et capteurs vestibulaires

- Système d’intégration central : noyaux vestibulaires (tronc cérébral), connectés aux structures
Equilibration
supérieures (cortex, système limbique, cervelet), système neuro-végétatif et système effecteur
moteur
- Système effecteur moteur ostéo-musculo-ligamentaire : réponse motrice via le réflexe vestibulo-
oculaire (muscles oculomoteurs : stabilisation de l’image) et le réflexe vestibulo-spinal (posture)
 En cas d’atteinte brutale de l’un des vestibules : asymétrie d’activité, interprétée comme un mouvement, entrant en
conflit avec les informations visuelles et proprioceptives
- Asymétrie du fonctionnement vestibulaire : sensation vertigineuse
- Réaction neuro-végétative : nausées, vomissements…
- Ordres aberrants à l’origine de réponses motrices inadaptées : trouble objectif de l’équilibre (chutes), déviations
posturales segmentaires et axiales (syndrome postural), nystagmus (syndrome oculomoteur)
- Caractère : rotatoire (horaire ou antihoraire), déplacement linéaire antéro-postérieur, latéral ou vertical plus
rarement, oscillopsies (conséquence du nystagmus), ou juste trouble de l’équilibre, sensation ébrieuse
- Evolution : durée de crise, par grande crise vertigineuse unique, crises antérieures ou vertige permanent
- Circonstance déclenchant : spontanée ou position de la tête dans l’espace, prise de position, rotation rapide de
SF
la tête, bruit (phénomène de Tullio), mouchage
- SF associés : - Troubles cochléaires : acouphène, surdité
- Troubles neurovégétatifs : nausées, vomissements, pâleur, sueurs
- Céphalées inhabituelles, signes neurologiques rechercher une cause centrale
= Lipothymie, malaise, flou visuel, « mouches volantes », manifestations phobiques (agoraphobie…)
DD
 Une perte de connaissance n’est jamais d’origine vestibulaire
= Mouvement des yeux biphasique à ressort (lent), suivi d’un mouvement rapide de rappel en
sens inverse (définissant le sens du nystagmus)
- En l’absence de stimulation : un nystagmus conjugué des 2 yeux est toujours pathologique
- Horizontal, rotatoire ou horizonto-rotatoire (jamais vertical pur), épuisable
- Bat toujours dans le même sens, du côté opposé à la lésion
Périphérique
- Augmente d’intensité en l’absence de fixation oculaire ( ou révélé sous
Diagnostic
lunettes de Frenzel) et au regard du côté de la phase rapide

Centrale - Bat dans tous les sens et directions, persiste/augmente à la fixation oculaire
= Déclenche un VPPB : sujet assis, amené rapidement en
décubitus latéral, tête en hyperextension et en rotation à 45°
vers le haut
Manœuvre
SC Nystagmus - Nystagmus apparaissant après quelques secondes de
de Dix et
latences (< 20 s)
Hallpike
- Positive : nystagmus vertico-rotatoire, vertical supérieur et
rotatoire horaire en latéral gauche, et rotatoire antihoraire en
latéral droit
Manœuvre
déclenchant = Déclenchement par modification de pression dans le
Signe de la
conduit auditif externe (appui sur le tragus ou à l’aide d’un
fistule
spéculum pneumatique)
= Mouvement alterné de la tête dans le plan horizontal,
imprimé de façon oscillatoire ou de façon brutale
Test
- Normal : mouvement oculaire de stabilisation rapide
d’Halmagyi
- Vestibulaire : saccades de rattrapages (de direction opposée
au déficit)
CODEX.:, S-ECN.COM
- Des index à la manœuvre des bras tendus

Déviation
SC - De la manœuvre de Romberg
segmentaire
- A la marche aveugle ou au test de piétinement (épreuve de Fukuda : marche « en étoile »)
- Syndrome vestibulaire harmonieux = toutes les déviations lentes se font du même côté : atteinte périphérique
C
- Syndrome vestibulaire disharmonieux : atteinte centrale
= Indispensable : recherche une atteinte cochléaire associée
- Examen audiométrique tonal : surdité de transmission ou de perception
Examen
- Examen audiométrique vocal : surdité de perception rétrocochléaire
audiométrique
- Tympanométrie (226 Hz - 2000 Hz) : découverte d’éventuels signes d’hydrops lymphatique
- Réflexe stapédien - PEA - électrocochléographie
*Vidéonystagmographie = enregistrement des nystagmus : spontané, lumière/obscurité,
positionnel et instrumental.
a) Épreuves calorique (permet de tester la fonction canalaire externe à une fq < 0,5 Hz) :
injection d’eau froide à 30°C dans le conduit auditif externe (inhibition vestibulaire), d’un
côté puis de l’autre, puis d’eau chaude à 44°C (stimulation)
- Sujet normal : l’irrigation froide d’une oreille provoque les mêmes manifestations que celles
observées dans un déficit vestibulaire  syndrome vestibulaire harmonieux
- Hypo-réflectivité (secousses < 30) ou aréflexie (< 2) en cas d’atteinte périphérique
Diagnostic
- Hyper-réflectivité du côté atteint (secousses > 120) en cas d’atteinte centrale

- Prépondérance directionnelle droite ou gauche selon le côté de l’atteinte
b) Épreuves rotatoire impulsionnelle (ERI) : patient assis sur un fauteuil, tête droite, rotation
de 180° en 9 secondes. 2 rotations (horaire et antihoraire) sont effectuées suivie d'une pause
PC de 10 secondes.
Vestibulométrie
Sujet normal : on observe un nystagmus dans le sens de la rotation durant la rotation et
l’arrêt du nystagmus à l'arrêt de la rotation.
Sujet avec déficit canalaire externe unilatéral : rotation du coté déficitaire montre une
diminution du nombre de nystagmus. A l’arrêt de la rotation on remarque un nystagmus de
sens opposé à la rotation.
Remarque : Épreuves rotatoire explore les deux canaux externes simultanément. Épreuves
caloriques interroge vestibules séparément.
c) Etude de l’oculomotricité après stimulation visuelle : observation de cibles visuelles
mobiles
*VHIT (Video Head Impulse Test) : analyse de réactivité des 6 canaux semi-circulaires en
observant les mouvements oculaires durant l'utilisation de la manœuvre d’Halmagyi.
*Verticale Visuelle Subjective (VVS) et PEO
 évaluation de la fonction otolithique
- TDM (structure osseuse de l’oreille moyenne, de l’oreille interne et du rocher) : si suspicion
de labyrinthite, d’otospongiose ou de fracture du rocher
Imagerie
- IRM cérébrale et des rochers : si suspicion de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux
(neurinome du VIII, d’AVC, lésion sur voies vestibulaires.
= Origine probablement virale (oreillon, zona, autre virus neurotrope) : contexte virale
récent
- Vertige rotatoire, de début brusque, durant plusieurs jours, disparaissant
progressivement en quelques semaines (compensation par le vestibule controlatéral),
avec nausées et vomissement
Névrite - Absence de pb auditif
vestibulaire - Vestibulométrie : hypo/aréflexie unilatérale, avec prépondérance directionnelle du
côté opposé à la lésion ± début de compensation
 Guérison spontanée en 4 à 6 semaines (par compensation controlatérale) :
TTT - Anti-vertigineux ± antiémétique pendant 2 à 4 jours
Etiologie
Grand vertige - Favoriser la compensation : mobilisation précoce et rééducation vestibulaire

unique - Fracture trans-labyrinthique du rocher : vertige associé à une surdité totale (cophose)
par destruction cochléovestibulaire  TDM puis traitement chirurgical
- Otite chronique cholestéatomateuse avec labyrinthite  traitement chirurgicale en
Autres causes urgence
périphériques - Thrombose de l’artère auditive interne
- Hémorragie intra-vestibulaire
 Un syndrome de Wallenberg peut se révéler par un vertige harmonieux d’allure
périphérique
- AVC vertébro-basilaire (syndrome de Wallenberg) ou cérébelleux  IRM en urgence
Cause centrale - Atteinte du tronc cérébral : SEP, abcès cérébral…
- Intoxication : CO, alcool, carbamazépine, barbiturique, phénytoïne…
CODEX.:, S-ECN.COM
= Hydrops labyrinthique ( pression endolymphatique), d’origine inconnue,

symptomatologie évoluant par crises, favorisé par un terrain anxieux
- Vertiges : intenses, rotatoires, survenant par crises durant quelques heures (toujours <
24h)
- Surdité de perception, portant d’abord sur les graves
Maladie de ± Diplacousie (distorsion de hauteur du son), hyperacousie douloureuse
Ménière - Acouphène à type de bourdonnement
- Sensation de plénitude de l’oreille
 Entre les crises : examen normal ou surdité
- Evolution : aggravation de la surdité, avec répétition des crises, du vertige, remplacé
par des crises otolithiques de Tumarkin (chute brutale par dysfonction aiguë du
Vertige saccule)
paroxystique
= Vertige le plus fréquent : vertige rotatoire intense, de brève durée (20 à 40 sec),
déclenché par un facteur positionnel (décubitus latéral généralement, ou
Vertige flexion/extension de la tête)
positionnel - Canalolithiase : dépôt d’otoconie dans le canal semi-circulaire (postérieur le plus
paroxystique souvent) entraînant une déflexion cupulaire
bénin (VPPB) - Diagnostic : manœuvre de Dix et Hallpike positive
- TTT : manœuvre de Sémon-Toupet ou manœuvre d’Epley en 1 séance, ou répétée par
un kiné
Durant = De diagnostic plus difficile

quelques - Adulte : migraine basilaire
minutes - Enfant : vertige paroxystique de l’enfant (syndrome de Basser), bénin
- Schwannome vestibulaire : vertige peu intense, généralement plutôt à type

Cause d’instabilité (pouvant rarement simuler une maladie de Ménière ou une névrite
Sensation périphérique vestibulaire) ± associé à une surdité unilatérale progressive, acouphène aigu
vertigineuse - Atteinte vestibulaire bilatérale : substance ototoxique (aminoside, quinine, salicylé…)
permanente - Insuffisance vertébro-basilaire
Cause centrale - Tumeur du tronc cérébral
- Malformation de la charnière cervico-occipitale
 Hospitalisation si vertige très invalidant avec impossibilité de tenue debout, vomissements incoercibles ou signes
neurologiques associés
- Repos au lit, au calme, dans l’obscurité
TTT
- Anti-vertigineux : acétylleucine (Tanganil®) IV ou par voie orale

- Antiémétique si nausées/vomissements importants
- Rééducation vestibulaire
CODEX.:, S-ECN.COM

Fiches CODEX MAJ 02-2023

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R2C : Rang A en NOIR - Rang B en BLEU - Rang C en VERT Révision 3/2/2023

ITEM 7 : DROITS COLLECTIFS ET INDIVIDUELS DES PATIENTS

INFORMATION & CONSENTEMENT DU PATIENT

. Les conditions financières de prise en charge des soins proposés.

- Obligation d’information renforcée :

de nécessité de faire intervenir le tuteur (sinon elle est nécessaire)

- Attention : ne jamais remettre un certificat à un tiers (hors rares exceptions)

- Certificat de naissance, de décès

urgences, de l’admission et au cours du séjour hospitalier : fiche d’identification du patient, lettres de

. Pour défendre la mémoire du défunt

- La personne chargée de la mesure de protection juridique (tutelle, mandat de

- Donner le statut de médecin traitant au médecin de son choix

personnels de santé des services de santé au travail

ITEM 9 : INTRODUCTION À L’ÉTHIQUE MÉDICALE

- Reflète l’état de penser d’une société à un moment donné, ou traduit un dogme

AUTONOMIE, PRINCIPES ETHIQUES

l’autonomie du patient a été sacralisé dans la législation française

ÉTHIQUE ET FIN DE VIE

PRÉLÈVEMENTS ET DON D’ORGANES

- Le consentement éclairé de la personne : le prélèvement d’éléments du corps humain et la collecte

- Gestion de la liste nationale d’attente de greffe et du registre national des refus ;

 Balance bénéfice/risque en faveur du receveur, évaluée par médecins, médecin coordinateur,

. Possible pour toute personne âgée de plus de 13 ans

- Abolition des réflexes du tronc cérébral

. Révocable à tout moment

- Donneur majeur : anonymat du don

ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION (AMP)

- S’ils ne font plus l’objet d’un projet parental

voire aucun lien génétique

- Toute pratique eugénique tendant à organiser la sélection des personnes

. Si mise en danger de la femme : équipe pluridisciplinaire avec au moins 4 personnes (gynécologue-obstétricien,

DIAGNOSTIC PRÉNATAL ET DIAGNOSTIC PRÉ-IMPLANTATOIRE

le couple dans son cheminement vers une décision

que des embryons indemnes de la maladie

- Après information (nature et finalité) et recueil du consentement exprès de la personne

de la responsabilité « morale » vis-à-vis d’autrui

de la santé des individus

ÉTHIQUE ET RECHERCHE IMPLIQUANT LA PERSONNE HUMAINE

non-respect de l’équité aux soins

MESURES DE PROTECTION DES PERSONNES

(multiplication de catégories de personnes « vulnérables », en voulant se fonder sur le principe de la bienfaisance)

. Audition de la personne à l’origine de la demande de protection

- Demande effectuée par :

Curatelle & Tutelle :

Mandat de protection future :

Mesure d’accompagnement social personnalisé (MASP), mesure d’accompagnement judiciaire (MAJ) :

ITEM 11 : VIOLENCES ET SANTÉ

sans qu’ils soient agressé personnellement par les armes

[Données issues de l’enquête VIRAGE]

- Prise en charge médicale globale, notamment dans le cas de violences conjugales

Conséquences - Complications obstétricales, fœtales

. La patiente s’estime-t-elle en danger ? Craint-elle pour sa vie ?

- Comportement craintif, manque de confiance

- Violence vécue par le patient en lien avec :

neuropsychique), 18% de visiteurs accompagnants, 3% d’autres professionnels de santé

ITEM 12 : VIOLENCES SEXUELLES

DÉFINITIONS & LÉGISLATION

sexuels d’une autre personne (cunnilingus, anulingus et pénétration buccale)

exhibitionnisme), dont 3,3% de viol

Tribunal Peine de Délai

Crime Cour d’Assises Oui 20 à 30 ans

- Vulnérabilité ou âge de la victime

- Pluridisciplinaire : médicale, judiciaire, psychologique et sociale, dans l’idéal en unité médico-judiciaire