LE DOSSIER MEDICAL

Plan:
I. Elaboration et conservation du dossier médical

II. Conservation du dossier médical

III.Dossier médical informatisé

IV.Contenu du dossier

V. Droit d’accès du patient au dossier

VI.Dossier médical de santé au travail

Dossier médical:

ensemble des informations recueillies à l’occasion de la prise en charge du patient.

pas de propriétaire au sens strict

Patient: pouvoir de contrôle sur les données et leur utilisation

Médecin ou établissement de santé :

dépositaire du dossier et donc responsable de sa conservation
I. Elaboration et tenue du dossier médical
Création d’un dossier médical pour chaque patient: obligation pour les établissements de santé
publics que privés

Objectifs du dossier médical:

 assurer la continuité des soins

 partager des informations entre les différents acteurs de soins

 garantir le droit d’accès aux informations de santé par le patient

 servir de preuve en cas de recherche de responsabilité

II.Conservation du dossier
1. Conditions de conservation

Médecin:
responsable de la conservation des dossiers qu’il a établis.

Pour les dossiers constitués en établissement de santé:

l’établissement est responsable de leur conservation
2. Durée de conservation

Durée de conservation: 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière

consultation externe du patient dans l’établissement de santé.

Si décès du patient moins de dix ans après son dernier passage dans l’établissement,
le dossier est conservé pendant 10 ans à compter de la date du décès.

Pour les dossiers établis dans un cabinet médical, même durée de conservation recommandée
par le CNOM.
III.Dossier médical informatisé
Le dossier médical informatisé:
 composante d’un système d’information en réseaux.

 constitué d’informations administratives et médicales nominatives du patient.

Informatiser un dossier de santé permet :

 de faciliter la coordination des soins entre les différents professionnels de santé,

 de faciliter l’exercice professionnel quotidien par la fourniture d’outils de classification

permettant de retrouver les informations rapidement.

Inconvénients:
 temps nécessaire pour rentrer les données

 nécessité d’un apprentissage et changement d’habitudes

 risque de piratage informatique

IV.Contenu du dossier
1. les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans
l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et
au cours du séjour hospitalier :

 lettre du médecin à l’origine de la consultation ou en cas d’admission, la lettre de liaison,

 les motifs d’hospitalisation,

 la recherche d’antécédents et de facteurs de risques,

 les conclusions de l’évaluation clinique initiale,

 le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées à l’entrée,

 la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou
du passage aux urgences,
 les informations relatives à la prise en charge en hospitalisation
(état clinique, soins reçus, fiches de surveillance, examens paracliniques).
2. les informations formalisées établies à la fin du séjour

 la lettre de liaison remise à la sortie

 les comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation

 la prescription de sortie et les doubles des ordonnances de sortie

 les modalités de sortie (domicile, autre établissement de santé)

V. Droit d’accès du patient au dossier
Patient: droit d’accès aux informations concernant sa santé, directement ou par l’intermédiaire
d’un médecin qu’il désigne.

Si mandataire du patient, cette personne doit justifier de son identité et ne pas avoir de conflit
d’intérêt ou de défendre d’autres intérêts que ceux du patient.

Ces informations sont communiquées au patient :

 au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande,
 et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48 heures a été observé.

La consultation des informations sur place est gratuite.

Si le patient souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la
reproduction et éventuellement, de l’envoi des documents.
1. Patient mineur

Le droit d’accès au dossier est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale, excepté si
le mineur a demandé le secret sur son état de santé et s’est opposé à ce que les informations le
concernant soient communiquées au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale.

Dans ce cas, le médecin doit tenter de convaincre le mineur de consentir à la communication de

ces informations au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale.

Le mineur peut demander à ce que le ou les titulaires de l’autorité parentale accèdent aux
informations concernant son état de santé par l’intermédiaire d’un médecin.
2. Patient majeur protégé

En principe, c’est le patient protégé qui dispose du droit d’accès à son dossier médical, quelle
que soit la mesure de protection.

La personne chargée de la mesure de protection n’a pas nécessairement un droit d’accès au

dossier médical.

Elle peut cependant y avoir accès si le juge des tutelles l’a expressément habilitée à représenter
ou à assister le patient protégé pour les décisions et actes touchant à sa personne.
3. Patient décédé

Les ayants droit, le conjoint ainsi que le compagnon de la personne décédée

peuvent avoir accès aux informations concernant cette personne à condition qu’elle n’ait pas
exprimé une opposition de son vivant.

La demande doit être fondée sur les motifs suivants :

 connaître les causes de la mort

 défendre la mémoire du défunt

 faire valoir ses droits

VI.Dossier médical de santé au travail
Le dossier médical de santé au travail permet d’apprécier le lien entre l’état de santé et
les conditions de travail.

Il est élaboré au moment de la première visite d’information et de prévention pour chaque

travailleur.

Il contient les avis et propositions du médecin du travail.

Il peut être complété par les professionnels de santé du service de santé au travail.

Il ne peut être communiqué qu’au médecin choisi par le patient et à sa demande.

Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé

En cas de décès du patient, le dossier est accessible à ses ayants droit sauf volonté contraire
exprimée par la personne avant son décès

Les médecins ont intérêt à fournir au fur et à mesure des soins les documents importants au
patient

Au sein des établissements de santé, le dossier est conservé 20 ans après la dernière prise
en charge et 10 ans après le décès