Tetbirt Amina

Cours 4 : Les documents médicaux

Objectifs du cours

• Identifier et lister les principaux documents médicaux

• Nommer les textes juridiques régissant l’établissement de ces documents médicaux.

• Expliquer les règles de production des certificats médicaux

• Rappeler les implications médico-légales.

I. Introduction

• L’exercice de la médecine ne se limite pas à l’examen du patient et à la prescription d’un médicament, mais inclut
également l’établissement par le médecin, de tout document don’t la production est autorisée par les textes législatifs et
réglementaires.

• On entends par « documents médicaux » tout document don’t :

- Le patient a besoin;

- Rédigé par le médecin, dans lequel celui-ci décrit ou déclare avoir constaté un fait de nature médicale (état de santé
physique ou psychique, maladie, accident, soins), à l’issue d’une consultation médicale ou sur la base du dossier
médical, à l’intention de tiers.

• Les finalités de ces documents sont multiples :

→L’obtention d’un avantage social,

→La dispense ou l’exécution d’une obligation légale,

→L’établissement de la preuve dans le cadre d’une expertise ou d’une relation contractuelle.

• La rédaction d’un document médical engage la responsabilité du médecin.

• La délivrance de documents fait partie intégrante de la pratique médicale quotidienne.

II. L’ordonnance médicale :

• La prescription médicale est un acte médical majeur qui consiste à prescrire un traitement sur ce document.

• La prescription de médicaments est faite après examen du malade.

• Cette ordonnance consigne:

→La prescription médicale de médicaments;

→Des examens radiologiques, biologiques;

→Des traitements physiques, des actes de kinésithérapie;

→Des règles d’hygiène et de diététique…

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• Certificat obligatoire cad personne ne pourra le réaliser que le médecin exp certeficat de décès

• L’ordonnance doit être rédigée sur un papier à en-tête (feuille d’ordonnance).

• Sur l’ordonnance doivent figurer les mentions concernant à la fois le médecin, le patient et bien évidemment le
traitement.

• Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable.

• Il doit veiller à leur compréhension par le patient, son entourage et le pharmacien afin de garantir sa bonne exécution.

• Le médecin prescripteur de l’ordonnance des médicaments contenant des substances classées comme stupéfiants,
doit indiquer en toutes lettres lisibles ce qui suit :

- L’identification de l’Etablissement de santé public ou privé auquel appartient le médecin prescripteur ;

- L’identification du prescripteur avec l’intitulé précis de sa fonction, le numéro d’inscription à la section ordinale des
médecins

- L’identification précise du malade: le nom, le prénom, le sexe, l’âge, le cas échéant, la taille et le poids.

-Formule détaillée, le nombre d’unités ou le volume s’il s’agit d’une préparation magistrale ;

-La forme pharmaceutique, le dosage, la posologie, la durée du traitement et la voie d’administration;

-Le nombre d’unités thérapeutiques par prise;

-Le nombre de prises ;

-Le dosage, les doses ou les concentrations de substances, s’il s’agit de spécialités pharmaceutiques.

• Toute prescription de médicaments contenant des substances classées comme stupéfiants ou soumis à la législation
et la réglementation des stupéfiants doit être rédigée sur ordonnance extraite d’un carnet à souches

• Les médicaments contenant des substances classées comme stupéfiants ne peuvent être prescrits que par les
médecins, dans les limites de leur domaine d’activités

• Il est interdit de prescrire et de délivrer des substances classées comme stupéfiants lorsqu’elles ne sont pas contenues
dans une spécialité pharmaceutique ou une préparation magistrale.

• Législations et réglementations particulières :

-Loi relative à la santé: article 174; article 177.

-Loi n° 23-05 du 17 Chaoual 1444 correspondant au 7 mai 2023 modifiant et complétant la loi n° 04-18 du 13 Dhou El
Kaâda 1425 correspondant au 25 décembre 2004 relative à la prévention et à la répression de l’usage et du trafic illicites
de stupéfiants et de substances psychotropes: article 5 bis 7, article 5 bis 8, article 16, article 17.

- Arrêté du 20 Chaabane 1434 correspondant au 29 juin 2013 fixant les modalités de prescription et de dispensation de
l’ordonnance des médicaments contenant des substances classées comme stupéfiants.

III. Le dossier médical :

• Le dossier médical est le support qui rassemble toutes les informations relatives au patient produites et formalisées par
les personnels qui participent à sa prise en charge. Ces données peuvent être de nature administrative, sanitaire et
sociale.
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• Le dossier médical, du fait des informations qu’il comporte, est un document légal pouvant être requis par la justice, sa
protection relève de la protection du secret professionnel.

• En cas de conflit mettant en cause la responsabilité du professionnel de la santé; le dossier médical est une référence
médicolégale pour le juge.

• C’est un document justifiant les conduites à tenir du médecin vis-à-vis de son Patient.

Légalisation :

▪ Loi relative à la santé : article 26, article 174, article 177.

IV. Le certificat medical

A. Généralités/définitions

• « Le certificat médical est une attestation écrite des constatations cliniques et para cliniques concernant l’état de santé
d’un individu, établie à la demande du patient, de son représentant légal ou d’une autorité publique habilitée, pour lui
favoriser l’obtention des avantages sociaux ou administratifs >>

• C’est un acte médical qui engage la responsabilité pénale, ordinale et civile du médecin; il ne doit en aucun cas être
banalisé, cet acte dépasse le cadre de la relation médecin/malade pour transporter ses effets sur des tiers.

▪ Liste non exhaustive:

• Code état civile :

- CM de déclaration de naissance

- CM de constat de décès

• Code de la famille : CM prénuptial

• CM vaccination

• CM matière de sécurité sociale(AT, MP, grossesse, etc.)

• CM placements établissements hospitaliers(PO, PV)

• CM constat de violences (CBV, CBI, AS)

• CM détermination de l’âge

• CM aptitude pratique sportive, dispense etc.

B. Principes de rédaction

1. Le médecin est-il tenu de délivrer ces CM à chaque fois ?

° OUI⇒ quand la production de ce CM est prescrite par les textes de loi : vaccination, maladies à déclaration obligatoires,
déclaration de naissance, constat de décès, état grossesse, AT, MP, victime de violence, etc….

° OUI⇒ en cas de réquisition avec respect de la réglementation.

° NON⇒ dans tous les autres cas, il peut refuser (mais doit expliquer que cette demande est abusive et sans intérêt!!)

2. Qui peut rédiger les CM?

▪ Tout médecin praticien, autorisé à exercer.

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▪ Dispositions particulières pour certaines situations:

- Certaines fédérations sportives/document d’un médecin spécialiste en médecine de sport.

- Médecins agréés.

3. Comment le rédiger?

▪ Comprendre les objectifs du CM demandé par le patient

▪ Juger de sa nécessité;

▪ Expliciter sa portée;

▪ Prendre garde au contenu;

▪ Respecter l’ensemble des impératifs (principes) de rédaction:

✓Conditions de fond

✓Conditions de forme

▪ Le CM ne doit être établi qu’après un examen réel et effectif de la personne concernée

▪ La prudence et l’objectivité sont exigées

▪ Il doit être justifié: pour faciliter l’obtention d’avantages sociaux

- Quand le médecin estime qu’il n’est pas suffisamment spécialiste dans le domaine, il doit orienté malade vers confrère
compétent.

▪ Respecter le secret professionnel

▪ Ecriture lisible, sans aucune abréviation

▪ Identité du médecin signataire doit être lisible (CD art 13 et art 56)

▪ Identification alléguée de la personne examinée

▪ Rédaction claire (intelligible), précise, objective et sincère (loyale) basée sur des faits personnellement constatées

▪ Ne rapporter que les éléments médicaux réellement constatés

▪ Respecter un plan type de rédaction comporter certaines rubriques (variables selon le CM demandé):

* Identité du médecin et sa qualité

* identité personne examinée

* Commémoratifs succincts (utilisé conditionnel)

* Constatations cliniques (méthodologie rigoureuse, constat clinique et exploration para-clinique)

* conclure⇒>> évaluation durée d’un AT ou d’une ITT

* date de rédaction : dater le CM au jour où il a été rédigé

* signature manuscrite du médecin

▪ Noter quel est le demandeur du CM et à qui il a été remis

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4. A qui le remettre?

▪ À l’intéressé en mains propres :

• «Certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en mains propres… >>, phrase indiquée en conclusion du CM

• La remise en mains propres est un impératif absolu pour préserver le secret médical sauf :
* dérogations légales :

-Accident de travail, maladies professionnelles

-Mineurs

-Incapables majeurs

-Pensions militaires

-Certificats de naissance/Certificat de décès

-Hospitalisation sous contrainte en milieu psychiatrique

-Justice (certificat sous réquisition)

* impossibilité: exemple sujet dans le coma (la famille, proche qui s’occupe de ses intérêts…)

C. Législation

1. Loi relative à la santé (loi N° 18-11 du 02/07/2018 relative à la santé)

▪ Article 168: « exerce sous sa véritable identité >>

▪ Article 199 << En cas de violence sur une personne, tout médecin est tenu de constater les lésions et blessures et
d’établir un certificat descriptif….. >>

▪ Article 415: << toute infraction aux dispositions de l’art 168 LS => sanctions Art 247 CP

▪ Article 417: inobservation de l’obligation du SM, expose son auteur aux sanctions prévues à l’Art 301 CP

▪ Article 420 : inobservation des dispositions prévues aux art 198 et 199 LS=> amende de 20000 à 40000 DA.

2. Code de déontologie médicale (Décret exécutif N° 92-278 du 06/07/1992)

▪ Le médecin,…….. ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. (art 10 CD)

▪ Le médecin,….. est responsible de chacun de ses actes professionnels. Il ne peut exercer que sous sa véritable identité.
Tout document qu’il délivre doit porter son nom et sa signature. (art 13 CD)

▪ Toute prescription, certificat, attestation ou document établi par un médecin,….. doit être rédigé lisiblement et
permettre l’identification du signataire et comporter la date et la signature de celui-ci. (art 56 CD)

▪ Sans céder à aucune demande abusive de ses malades, le médecin,…. Doit s’efforcer de leur faciliter l’obtention
d’avantages sociaux auxquels leur état de santé leur donne droit.

▪ Toute fraude, abus de cotation, indications inexactes des honoraires ou des actes effectués sont interdites. (art 57 CD)

▪ La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite. (art 58 CD)
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3. Le code pénal

Tout médecin, dans l’exercice de ses fonctions et pour favoriser quelqu’un certifie faussement ou dissimule l’existence de
maladie ou infirmité ou un état de grossesse, ou fournit des indications mensongères sur l’origine d’une maladie ou
infirmité ou la cause d’un décès, est puni de l’emprisonnement d’un (1) à trois (3) ans. (art 226 CP)

N.B: Le coupable peut, en outre, être frappé de l’interdiction de l’un ou plusieurs des droits mentionnés à l’art 14 CP
pendant un (1) an au moins et cinq (5) ans au plus.

D. Étude de certains certificats médicaux

Le certificat médical initial de constatation de coups et blessures:

• Les circonstances sont variées:

✓ agressions, rixe

✓ accident de la vole publique

✓viol ou tentative de viols ….

• Le CMI représente la première preuve que possède une personne victime d’un dommage corporel, Ce CMI va
permettre:

✓ à l’intéressé, le passage du stade de patient (blessé) à celui de plaignant (à qui incombe la charge de la preuve)

✓ au Magistrat, d’être éclairé sur la réalité des violences et leurs retentissement sur la capacité fonctionnelle de cette
victime.

• Exemple d’un modèle:

« Je soussigné, Dr…, médecin…., à ….., certifle avoir examiné le ….., la personne disant se nommer .…., née le …., et
domiciliée à ….. elle déclare avoir été victime d’une agression le ………. de la part d’un tiers connu (ou inconnu) qui l’aurait
frappé à coups de ….. au niveau de ….. elle se plaint de; douleurs, anxiété etc… l’examen clinique ce jour a permis de
constater (éléments traumatiques constatées à l’examen physique / éléments constatés lors des investigations
complémentaires)….. sa prise en charge médicale a consisté en …..

• Certificat médical remis à l’intéressé en mains propres

• Date et signature

• Attention à la notion d’I.T.T : Pas de confusion avec l’arrêt de travail (incapacité temporaire de travail): même sigle →

s.sociale

-> Travail = gestes courants de la vie quotidienne, travail dénué de toute spécificité professionnelle

-> Totale =/= incapacité absolue, mais réduction de la capacité totale (autonomie entravée)

• Conscience de ces conséquences pénales

• Majorer une I.T.T relève de la complaisance

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En matière de violences sexuelles:

* Reproduire les allégations de la victime, telles qu'elles ont été rapportées (chapitre préambule).

* Préciser avec objectivité et exhaustivité les constatations retrouvées à l'examen corporel et à l'examen de la région ano-
génitale.

* Éventuellement, se prononcer sur l'état de virginité.

* Se prononcer sur une éventuelle conséquence de cette agression sexuelle: IST, grossesse

* préciser en cas de défloration (si récente ou ancienne).

* attention: un examen négatif ne constitue pas une preuve de non agression.

Le certificat médical d'accident de travail:

• Le médecin est parfois tenu de rédiger plusieurs certificats:

- CM descriptif initial: lors de la première consultation:

✓ Précise le siège des blessures

✓ Précise la nature des lésions

✓ Précise la durée de l'arrêt de travail

- CM de prolongation: si l'intéressé nécessite une prolongation d'arrêt de travail, le médecin rédigera un nouveau
certificat médical en utilisant le même imprimé

- Le CM final, précisera:

✓ Si le malade peut reprendre son travail avec des soins

✓ S'il est guéri⇒ absence de séquelles

✓S'il est consolidé

-Le CM de maladie professionnelle:

✓ Lorsque le malade est atteint d'une affection prévue par la loi et figurant au tableau des maladies professionnelles,
indemnisables.

✓le médecin établi un CM en trois exemplaire sur imprimé spécial

-Le CM de grossesse: Il doit être remis en mains propres

✓ Il suffit d'attester l'état de grossesse

✓ précisant la date présumée de l'accouchement

-Le CM de déclaration de naissance:

✓ Le jour, l'heure, le lieu de naissance

✓Le sexe de l'enfant et le prénom donné

✓ S'il est né vivant ou mort-né

✓ Nom et prénom des parents, sl mère célibataire aucune mention ne doit figurer
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Le certificat médical de constatation de décès: Procéder à un constat de décès c’est :

• Vérifier la réalité et constance de la mort.

• Préciser son origine (naturelle, violente, indéterminée).

• Rédiger correctement le formulaire établi à cet effet.

• Le certificat médical de constatation de décès:

Eventualité d’un OML

-Situations conditionnant l’impact judiciaire au sens de certains textes juridiques (CPP et CEC). Dans ces cas, le permis
d’inhumer ne sera délivré que par le procureur de la république

-Les cas d’obstacles médico-légaux sont les suivants :

✓Morts violentes criminelles, suicidaires ou accidentelles

✓ Mort subite chez un adulte ou chez un enfant

✓Mort engageant une responsabilité d’un tiers (exercice médicale)

✓Morts mettant en cause une législation particulière (accident de travail, maladies professionnelles, pensions militaires)

✓Morts liées au profil de la personne (détenu, homme politique, journaliste engagé.. Etc.)

✓ mort indéterminée, suspect de la mort, corps non identifié

Le certificat médical prénuptial:

✓Le code de la famille prévoit l’obligation d’un certificat médical datant de moins de 03 mois,

✓ Attestant qu’ils ne sont atteints d’aucune maladie ou qu’il ne présentent aucun facteur de risque qui contre-indique le
mariage

Autres:

-Certificat médical d’internement pour malade mental

-Certificat de vaccination

-Certificat d’aptitude à la conduite

-Certificat d’arrêt de travail

-Certificat de bonne santé

-Certificat d’aptitude ou d’inaptitude à la pratique sportive

V. Implications Medico-legales

• Le juriste demande au médecin de rédiger ces documents pour pouvoir en tirer des conséquences tant sur le plan pénal
que civil

• Les risques judiciaires liés à la rédaction des CM sont d’ordre: Pénal, Ordinal, Civil

➢ Au plan pénal: Sa responsabilité est engagée quand la FAUTE commise est prévue par la loi;

* L’inobservation des règles de la rédaction et la dénaturation de la vérité dans l’écrit Constitue un faux
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* Le délivrance d’un faux certificat constitue un délit (art 226 CP)

* cas d’inobservation de la règle du SP (art 301 CP)

* le refus de répondre à un ordre de réquisition est puni d’un emprisonnement de 1 à 6 mois et une amende de 1000 à
10000DA (art 187 bls CP)

➢ Au plan disciplinaire:

• L’art 13 CD:

-Le médecin,…. Est responsible de chacun de ses actes professionnels.

-Il ne peut exercer que sous sa véritable identité.

-Tout document qu’il délivre doit porter son nom et sa signature.

• Les articles 24 et 58 du CD:

-Interdiction de tout acte de nature à procurer à un malade un avantage matériel injustifié

-Interdiction de délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un CM de complaisance

➢ Au plan civil:

• Sa responsabilité sera retenue à chaque fois qu’un préjudice résulte de la délivrance d’un tel certificat

• Ce préjudice pouvant concerner l’intéressé même ou un tiers

VI. CONCLUSION

• L’exercice de la profession médicale comporte normalement la rédaction des documents médicaux

• Cette dernière constitue un ACTE GRAVE et répond à des règles strictes et fait partie intégrante de l’acte médical,
nécessitant de la part du praticien certaines exigences fondamentales:

- Compétence technique
- Honnêteté, objectivité et impartialité

• La méconnaissance des règles médico-juridiques engage la responsabilité professionnelle du médecin ⇒ insistons sur
la nécessité de respecter les éléments de base

• Des impératifs correctement respectés découlent toute la valeur des attestations médicales, le poids des signatures, la
place et la crédibilité des médecins dans la société