0.

INTRODUCTION :

Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations

administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées

pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé.

Les informations administratives nécessaires au dossier du patient sont issues du

dossier administratif qui ne sera pas abordé dans cette présentation. Elles comportent

l’identification exacte du patient et des données socio-démographiques.

Les informations médicales et paramédicales regroupent dans le dossier du patient

les informations recueillies par les professionnels de santé1

Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un

outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et

avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du

patient ; il reflète la valeur ajoutée par l'intervention des professionnels de santé à la

restauration, la protection ou l'amélioration de sa santé.

C'est un Outil de partage des informations, il est un élément primordial de la qualité des soins en
permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.
Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et
connus.

La bonne tenue du dossier contribue à la continuité, la sécurité et l’efficacité des

soins. Elle est le reflet de la pratique professionnelle et de sa qualité. Le dossier

permet des actions d'évaluation et d’amélioration de la qualité des soins.

I.GÉNÉRALITÉS.

1.DÉFINITIONS:

a.Dossier médical :

Le dossier médical constitue un outil de communication efficace qui permet aux médecins de suivre avec
précision la situation de leurs patients, peu importe le lieu où ils se trouvent.

Ainsi, un dossier médical est ouvert pour chaque patient dès sa première consultation dans un nouvel
établissement de santé ou une nouvelle clinique privée.

On y retrouve ses renseignements personnels ainsi que les informations qui concernent les soins et les
services qui lui ont été dispensés jusqu’à ce moment.

b.Pédiatrie

C'est une branche de la médecine qui a pour objet l'étude, le diagnostic, le traitement, la prévention des
maladies infantiles et la protection de l'enfance. La pédiatrie

Et donc dans cette présentation nous parlerons du dossier médical en médical en pédiatrie.

2.Objectif d'un dossier médical.

L'objectif du dossier est de réunir les informations médicales en vue de poser le diagnostic et
d'assurer la prise en charge.

C'est un outil de:

-Suivi du malade

-Collecte de données pour études scientifiques

-Recherche médico-légal.

II.CONSTITUTION D'UN DOSSIER MÉDICAL.

Le dossier regroupe des informations pertinentes; c’est un outil de réflexion et de

synthèse médicale et paramédicale, en vue de la démarche préventive, diagnostique

et thérapeutique. Les informations qu’il comporte favorisent la coordination de la

prise en charge du patient au cours et à l’issue de son contact avec l’établissement de

santé.
Le dossier du patient a un rôle de mémoire du patient et des professionnels, de

communication et de coordination; ses fonctions sont multiples:

mise à disposition d'informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au

suivi;

–traçabilité des soins et des actions entreprises vis-à-vis du patient;

continuité des soins;

aide à la décision thérapeutique par son contenu;

lieu de recueil du consentement éclairé du patient, de l'analyse bénéfices

risques et de la traçabilité de la décision;

–évaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier;

–enseignement et recherche;

–extraction des informations nécessaires à l'analyse médico-économique de

l'activité, notamment à la médicalisation du système d'information (PMSI) et à

ses contrôles de qualité;

–rôle juridique important dans le cas d’une recherche de responsabilité.

Afin que le dossier du patient soit un outil performant, la responsabilité des différents

acteurs intervenant dans sa tenue doit être définie et connue au travers de la politique

institutionnelle du dossier.

Le dossier du patient comprend:

–des informations administratives;

–des informations des professionnels de santé.

a.Les informations administratives

Pour tout patient pris en charge dans un établissement de soins, l'administration

hospitalière doit constituer un dossier administratif distinct du dossier des

professionnels de santé.

Du dossier administratif sont extraites l’identification du patient et les données socio

démographiques qui vont enrichir le dossier du patient. L'authenticité des

informations administratives recueillies doit être garantie. Elles doivent être

régulièrement tenues à jour (suivi de l'identité de l'état civil, de la couverture sociale,

du statut matrimonial, des employeurs, etc.).

Le certificat médical, à l’origine d’un arrêté d'hospitalisation d'office, est également

considéré comme une information administrative.

b.Les informations des professionnels de santé

Le dossier du patient contient l’ensemble des informations produites par les

professionnels de santé qu’il s’agisse des médecins, des paramédicaux et d’autres

professionnels tels que les psychologues ou les travailleurs sociaux.

Il rassemble des informations de natures diverses:

–des informations médicales antérieures à l'hospitalisation ou à la consultation

actuelle (identité, anamnèse, allergies, antécédents, traitements, etc.);

des informations relatives à la personne et à ses habitudes de vie;

–des informations médicales produites au cours du séjour en établissement de

santé (observations, comptes rendus d'examens, prescriptions, comptes rendus

opératoires, anatomopathologie, feuilles de température, lettres de sortie, etc.);

–des informations relatives aux soins paramédicaux dispensés par les infirmiers

et les autres professionnels de santé.

III.LES INFORMATIONS MÉDICALES (LA CONSOMMATION PROPREMENT DITE).

Généralement la consultation médicale comprends 4 grande parties qui sont :

-L'anamnese

-L'examen physique

-Le diagnostic

-les examens paracliniques et la prise en charge.

a.L'anamnese.

L'anamnèse est l'ensemble des renseignements fournis au médecin par le malade ou par son entourage
sur l'histoire d'une maladie ou les circonstances qui l'ont précédée.

Une anamnèse est une enquête qui:

-Doit être réfléchie et patiente pour contextualiser la plainte

-évalue le degré d’urgence de la situation

-permet souventd’atteindre un diagnostic

-oriente l’examen clinique et les examens complémentaires

-permet d’éviter des agressions techniques inutiles ousuperflues

-doit transmettre un sentiment deconfiance à la famille(nécessite que le

médecin se présente et affiche une certaine confiance en soi pour

rassurer)

Il faut observer, écouter, évaluer, interroger et comprendre les familles en

les respectant et en appliquant les techniques de l'entretien médical :

présentations, questions ouvertes, questions directes (Où ? Quand ?

Comment ? Combien?), silences, empathie, interprétation

L’observationmédicale pédiatrique comprendra:

-Le motif de consultation ou d'hospitalisation

-L'histoire de la maladie

-Les antécédents personnels(carnet de santé+ anamnèse)

Grossesse
Antécédents périnataux : Poids , taille , périmètre crânien à la

naissance. Criimmédiat, score d’APGAR, expulsion du

méconium. Séjour en maternité -néonatologie. Ictère ?

photothérapie. Coloration des selles. Poids à la sortie de

maternité : normalement, après une perte de poids initiale

<10%, l’enfant regagne son poids de naissance au 5ème7ème

jour.

Alimentation : lait maternel, lait adapté, diversification. Age

d’introduction du gluten. Liens entre symptômes et aliments.

Histoire médicale & chirurgicale : maladies, interventions

chirurgicales, traitements actuels

Vaccinations

Allergies : croûte de lait, diarrhée, eczéma, bronchites

spastiques, asthme, rhinites, allergies médicamenteuses …

Croissance et développement : poids et taille, courbes de

croissance, développement psychomoteur (test de Denver).

oantécédents familiaux (arbre généalogique)

-Origine ethnique

-Consanguinité des parents

-Etat de santé parents, grand parents, causes de décès

-Fratrie

Etat général actuel

Revue des systèmes (exploration sémiologique appareil par appareil :

cardio, pneumo,…)
Les éléments qui servent à l’évaluation de l’état général sont (ARC-A-PAN) :

1. L’attitude comprenant la position, le faciès (surtout l’expression du visage)

2. La respiration qui peut être difficile, rapide, superficielle ou profonde

3. La conscience comprenant le contact et les cris

4. L’activité de l’enfant (le jeu)

5. La peau notamment la pâleur ou l’ictère

6. L’abdomen qui peut être tendu, ballonné ou déprimé

7. L’état de nutrition soit une maigreur, une déshydratation

b.Examen physique.

Conditions del'examen physique en pédiatrie :

L’examen clinique d’un enfant doit toujours être complet, orienté en

fonction de l’âge, en écoutant les parents.

-Il est souhaitable d’appeler l'enfant par son prénom, d’identifier les

accompagnants (père, amie, grand mère...), de vérifier si le patient est

connu.

-Chronologiquement il est souhaitable d’identifier le motif de consultation

dès le début de l’entretien (préciser la plainte: ancienneté, fréquence,

durée, intensité, retentissement sur activité et sommeil, caractère permanent

ou intermittent, circonstances favorisantes, essais thérapeutiques et leur

efficacité)

-L'évaluation du développement demande une coopération parfaite de

l'enfant. Il faut donc le laisser en sécurité, dans les bras de sa mère, et

commencer l'examen par des jeux en réservant l'examen neurologique plus

formel et l'examen général à une phase ultérieure de la consultation. Il faut

d'abord dialoguer avec les parents, les interroger sur les antécédents

familiaux, sur le déroulement de la grossesse, sur les conditions de

l'accouchement, les questionner sur les réalisations de l'enfant. En s'aidant

du carnet de santé, les principales étapes du développement sont repérées

dans le temps.

-L’observation:

oL’idéal est de commencer à observer le petit enfant sur les genoux de sa

mère, ce qui le rassure, et permet d’observer comment elle le tient.

Ecouter et regarder sont les deux premières étapes fondamentales de

toute consultation ; elles apportent 90 % des informations

L’examen clinique proprement dit ne vient que vérifier les hypothèses

faites d’après l’anamnèse et l’observation à la recherche d’arguments

supplémentaires.Les examens instrumentaux (abaisse langue, otoscope)

sont gardéspour la fin.

-Très tôt, il faut être respectueux de la pudeur de l’enfant, et en approchant

de l’adolescence, lui demander s’il souhaiteou nonque ses parents

assistent à l’examen.

L'examen physique passe en revue tout le système de l'organisme,par les 4 étapes qui sont :

-L'inspection.

-La palpation

-La percution.

-Auscultation.

L'examen physique doit toujours commencer par les mensurations.

Toutes les mesures doivent être rapportées à l’âge et au sexe.

1.Anthroprometrie
Taille

On utilise les toises qui donnent la taille en centimètre

<2ans : On la prend en position couchée, tête droite, membre inférieur en extension et les pieds joints
(Longueur))

>2ans : En position debout, genou en extension, tête droite et pieds joints (Hauteur)

Poids : On le prélève au moyen de balance, dans les mêmes conditions chaque jour. La mesure doit être
donnée à 10 g près chez le nourrisson et à 100 g près chez l’enfant plus grand. Il faut contrôler la
précision de la balance.

Périmètre crânien (PC) : Le mètre-ruban doit passer par la protubérance occipitale et à 2,5 cm au-dessus
de la glabelle.Périmètre thoracique (PT) :Il est mesuré au mètre-ruban au niveau du creux sous-sternal
au cours de l’inspiration.

Masse musculaire ou périmètre brachial (PB) :On évalue au mètre-ruban, le périmètre brachial avant
de calculer la masse. C’est un paramètre d’évaluation de l’état nutritionnel surtout entre 1 an et 5 ans.

2.Temperature.

Normalement, elle est constante. Sa variation est souvent signe des maladies.Une température rectale
inférieure à 36°6 C est considérée comme basse .Pour la voie axillaire, le thermomètre doit être gardé
en place pendant au moins 2 minutes.

3.Pulsation

On palpe le pouls radial mais aussi temporal, fémoral et pédieux (artère dorsale du pied)On détermine la
fréquence, le rythme, l’amplitude (intensité).

4. Pression sanguine

Elle est mesurée par le tensiomètre à mercure (+++) ou anaérobies, ou encore par appareil Doppler
et/ou par la méthode de flush. En fonction de l’âge et de la corpulence de l’enfant, les brassards des
tensiomètres doivent avoir des largeurs appropriées, généralement 2/3 de la longueur du bras
( Barness).

5. Respiration

Elle se mesure chez un enfant au repos depuis quelques minutes ou en sommeil. Il faut noter la
fréquence, le rythme, l’amplitude (profondeur), la position obligée et les bruits respiratoires.

Examen de régions du corps

1. LA PEAU
La couleur pâleur,ictère, cyanose; 

la dépigmentation en cas de vitiligo ou d’albinisme,

la pigmentation excessive en cas de la maladie d’Addison ou d’hyperplasie surrénalienne congénitale)

La nature des lésions sur la peau.

. LA TETE

Identifier la persistance de la suture métopique ( Os frontal )

Palper la région mastoïde

Percuter pour rechercher le signe de MACEWEN Hypertension intracrânienne (Fontanelle fermée)



Ausculter la région frontale ou occipitale

La dimension de la langue : grosse ; atrophie unilatérale ,

sèche ;

La couleur de la langue pâle dans l’anémie, bleue dans l’hypoxie ou la cyanose, rouge .

Les lésions de la langue langue saburrale , enduits blanchâtres ou de muguet, langue tuméfiée.

Les amygdales peuvent être:tuméfiés ,hyperhémiés ,ulcérés,absents .

Les oreilles peuvent être :Grosses, petites ou mal implantées.

Au niveau du cou nous recherchons :la dimension,la forme,la position et la présence de tuméfaction.

LE THORAX:

A l'inspection nous recherchons :la forme,les déformations,le mouvements respiratoires.

La palpation recherche :les tuméfaction,les vibrations vocales

La percution quant à elle recherche la matité et les sonorités.

L'auscultation : recherche les bruits respiratoires.

Au niveau du coeur, à l'inspection nous recherchons:le choc de pointe,

A la palpation :la pulsation sur différents sites.

La percussion permet de limiter les régions du coeur.

L'auscultation nous donne les renseignements sur les bruits cardiaques.

L'ABDOMEN.

INSPECTION:

1. La forme

2. L’aspect

3. Tuméfactions localisées

4. Pulsations anormales épigastriques

5. Respiration abdominale

6. Mouvements péristaltiques visibles (lumière)

7. Les veines dilatées saillantes et l'examen de l'ombilic.

La PALPATION . Principes :Chez l’enfant couché sur le dos, obtenir un relâchement musculaire
abdominal. La collaboration est nécessaire, pas de pleurs. Il faut réchauffer les mains, fléchir les cuisses.
Il faut aussi distraire l’enfant qui doit avoir une respiration profonde Chez un enfant qui pleure, palper à
la fin de la phase expiratoire

Elle recherche : le tonus de la parois,la douleur,et les masses abdominales.

La PERCUSSION:rechercher le liquide,La percussion donne normalement un son tympanique (sauf dans

les sites des organes solides comme le foie)

L'auscultation recherche le bruits intestinal,et le souffle systolique intestinal.

A la fin de l'examen physique nous examinerons les organes génitaux,et le système locomoteur.

Nous nous pouvons pas clore cette partie sans parler de l'examen neurologue.

Ce dernier a pour objectif d'évaluer : l'état de conscience,les nerfs crâniens,le système moteur et sentif
ainsi que les réflexes.

Après avoir receuilli toutes ces informations, nous allons les réunir et penser à un diagnostic, envisager
les examens paracliniques,et mettre en place un plan pour la prise en charge.
Bibliographie.

1.Precis de sémiologie,Rose Marie Hamladji.

2.Sémiologie pédiatriqueEtDéveloppement de l’enfant.

V Gandemer, A Beuchée, consulté sur internet

3.Cours de pédiatrie destiné aux étudiants de deuxième doctorat,PAR PROF DR André MUTOMBO
KABAMBA

4.le manuel MSD,Examen clinique du nouveau-né

Par Deborah M. Consolini , MD, Thomas Jefferson University Hospital

Vérifié/Révisé sept. 2023, consulté sur internet.

5.L'Examen Clinique Du Nourrisson Et de L'enfant

Transféré parFanny Nicolas ,Date du transfertle Mar 25, 2021, consulté sur internet.

6.https://www.em-consulte.com/article/981388/examen-clinique-du-nouveau-ne-du-nourrisson-et-de-
Examen clinique du nouveau-né, du nourrisson et de l'enfant .

7.Dictionnaire de pédiatrie,3e édition.