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Le Dossier Mdical
Apprentissage de l'exercice mdical Pr Charles HONNORAT Lundi 14 novembre 2005

Introduction
Nous allons maintenant envisager un outil capital de notre exercice, qu'il soit ambulatoire ou hospitalier : Le dossier mdical. Nous verrons combien ce sujet volue trs rapidement en ce moment, du fait des possibilits de l'informatique, permettant de remettre le patient comme sujet premier de notre exercice mdical.

1. Historique du dossier mdical


Longtemps, le dossier mdical a t la simple matrialisation dun besoin du mdecin qui, craignant la trahison de sa mmoire, conservait les notes personnelles qui lui permettaient de ne rien oublier de lhistoire de son patient. Il a pu sy adjoindre les crits changs avec dautres confrres ou avec les proches ou la famille des malades. Tout au plus ce dossier embryonnaire pouvait il tre partag avec dautres mdecins au sein dquipes soignantes. La morale professionnelle la plus lmentaire interdisait quil en ft autrement. Le Code de dontologie a constat que la tenue dun dossier constituait un gage de la qualit de lexercice professionnel. Il prcise dans son article 45 que : ... le mdecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte des lments actualiss, ncessaires aux dcisions diagnostiques et thrapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservs sous la responsabilit du mdecin. Il prcise que ce dossier doit permettre la transmission un autre mdecin des informations recueillies par le premier et qui concourent la bonne prise en charge du patient : Tout mdecin doit, la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux mdecins qui participent sa prise en charge ou ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles la continuit des soins. Il en va de mme lorsque le patient porte son choix sur un autre mdecin traitant". Ce dossier est destin par essence comporter la trace d'lments personnels et intimes concernant le malade et donc, ce titre, couverts par le secret mdical. Le juriste s'est donc rapidement pench sur les conditions de sa conservation, de sa transmission et de sa divulgation. La loi du 4 mars 2002 sur les Droits des malades , prend acte dune longue jurisprudence disperse et prcise les conditions de transmission de ce dossier au patient. L'informatisation des cabinets mdicaux a permis d'envisager un recueil plus exhaustif des informations, une analyse plus fine des lments qui le composent et une rapidit plus grande d'accs aux informations qu'il comporte. Sous format informatique, sa duplication et son transfert autrui est grandement facilit. La rigueur quil suscite ouvre des perspectives nouvelles pour la recherche ou pour le fonctionnement des rseaux de soins.

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2. L'utilit du dossier mdical


Le dossier mdical doit rester en premier lieu un outil d'amlioration de la qualit du travail du mdecin pour une meilleure gestion de la sant de son patient. Il est donc fonction du type de malade que l'on suit et du type d'exercice professionnel que l'on dveloppe. 1. Le dossier mdical pour le mdecin L'utilit du dossier mdical dpend des fonctions professionnelles du mdecin. Nous verrons tout d'abord quelles sont ces fonctions partir de l'exemple du mdecin gnraliste qui a le champ d'exercice le plus vari. a. Le premier recours. Noter les demandes du patient chaque consultation b. Le suivi au long cours du patient c. L'approche globale du patient et la synthse de ses pathologies d. La prvention et l'ducation pour la sant e. La gestion du patient dans le systme de soins. Ladaptation aux contraintes mdico-lgales de son exercice 2. Le dossier mdical pour les partenaires du mdecin a. Le pharmacien. La rdaction des ordonnances par ordinateur a bien videmment l'avantage de pourvoir transmettre des ordonnances lisibles et viter ainsi des facteurs d'erreurs parfois catastrophiques. Elles pourraient, moyen terme, tre transmises par courrier informatique pour amliorer la dlivrance du mdicament b. Les correspondants Les courriers adresss aux auxiliaires mdicaux et aux confrres d'autre spcialit peuvent tre prform et inclure automatiquement l'ordonnance en cours, les notes de consultation ou les antcdents du patient. Le classement de ces courriers peut se faire rapidement par date ou par destinataire. Les courriers reus peuvent facilement tre scanns et incorpors directement dans le dossier du patient. A court terme, ces changes devraient se faire par courriel scuris. c. Les remplaants et les associs du mdecin Il est parfois difficile de se retrouver dans les dossiers de ses propres patients lorsque ceux-ci deviennent un peu importants. Il est ncessaire de faire alors rgulirement des allgements de dossiers en archivant une partie de ses donnes et en rdigeant des fiches de synthse. La tche devient quasiment impossible lorsqu'il s'agit du dossier mdical d'un confrre associ ou que l'on remplace. L'outil informatique oblige une certaine rigueur dans l'enregistrement des donnes et classe automatiquement ses divers lments selon des procdures propres chaque logiciel. Cela favorise indubitablement la circulation de l'information entre les mdecins d'un mme cabinet mdical. 3. Le dossier mdical pour le patient a. Les ordonnances Le mdecin rdige des ordonnances et trop souvent on oublie quelles sont avant tout matrialiser le rsultat de notre consultation pour le patient lui-mme. Une ordonnance ne sert que secondairement la dlivrance de mdicament. Il comporte donc quelle soit complte et parfaitement lisible. Elle doit galement comporter les prescriptions mdicamenteuses, certes, mais aussi les prescriptions dexamens complmentaires et surtout les conseils de vie, les conseils dhygine, les conseils de dittiques. Linformatique permet, par des banques de textes divers, la rdaction de vraies ordonnances compltes, rflchies, structures, correctement crites et adaptes chaque malade, telles que tous les mdecins auraient d, de tout temps, les rdiger. b. La communication des informations mdicales le concernant.

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Notre socit exige de plus en plus de transparence et de communication entre le mdecin et son patient. Nous allons voir les rcentes volutions du cadre juridique en ce domaine. Le mdecin doit en tous cas tre susceptible de transmettre son patient lessentiel des donnes le concernant, du diagnostic aux rsultats dexplorations et au rappel des rcentes prescriptions dont il a fait lobjet.

3. La structuration du dossier mdical


La description des lments du dossier mdical prend tout son sens avec linformatisation de ce dossier. Cette volution trs rcente est inluctable et en 2005, la quasi totalit des cabinets mdicaux dispose de l'outil informatique et les mdecins utilisent des logiciels mdicaux informatiss pour la gestion du dossier de leurs patients. Voici la constitution d'un tel fichier tel qu'il est prconis par l'Agence Nationale d'Accrditation et d'Evaluation en Sant (ANAES) : La fiche Identification
Nom complet actualis Sexe Date de naissance Numro du dossier Symbole pour signaler les homonymes Indispensable Indispensable Indispensable Souhaitable Souhaitable Indispensable Indispensable Indispensable Souhaitable Souhaitable Souhaitable Souhaitable Indispensable Indispensable Souhaitable Souhaitable Indispensable Indispensable

La fiche administrative
Adresse Tlphone Profession Numro de Scurit Sociale Affection de longue dure (ALD) Tuteur, curateur, tiers payeur Mutuelle

La fiche consultation
Nom du mdecin Date de la rencontre Type de contact Donnes significatives de la rencontre Conclusion / synthse de la rencontre Dcisions

La fiche de consultation doit ainsi comporter des lments de diagnostic et les principaux actes techniques de diagnostic ou de soins qui ont t pratiqus au cours de cette consultation. Ces lments peuvent servir des travaux de recherche et de contrle la condition quils soient cods de faon adquate. La plus ancienne codification employe en mdecine est celle des maladies (Classification Internationale des Maladies CIM10). Cette classification ne permet de codifier que ce qui a trait la maladie. Dautres modes de codifications ont t dvelopps pour prendre en compte les diffrents aspects de lacte mdical. Cest notamment le cas de la Classification Internationale de Soins Primaires (CISP2) destine coder la fois : le motif de consultation, les observations du mdecin, les actes techniques quil ralise ainsi que ses prescriptions. Les fiches dantcdents
Antcdents personnels Antcdents familiaux Allergies et intolrances mdicamenteuses Facteurs de risque Vaccinations et autres actions de prvention Prvention et de dpistage vnements biographiques significatifs Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Souhaitable Souhaitable Facult de Mdecine de Rennes 14 novembre 2005

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Les systmes dalerte Ces systmes dalerte doivent bien sr concerner les allergies, mais aussi certains facteurs de risque, certains antcdents et les rappels dactions de prvention. La fiche de synthse et de communication Idalement cette fiche de synthse devrait tre renseigne automatiquement par les donnes recueillies dans les autres fiches. Elle doit comporter bien sr les antcdents personnels et familiaux, les allergies et intolrances mdicamenteuses, les facteurs de risque, les lments biographiques majeurs, les traitements en cours. En attendant que les fichiers mdicaux atteignent le niveau de qualit que nous sommes en droit dattendre, il est indispensable que les mdecins consacrent rgulirement un certain temps la mise jour du dossier de leurs patients. Le mdecin doit tout moment pouvoir communiquer certains de ses partenaires (dont le patient) une synthse du dossier de ses patients. Par ailleurs, cette fiche permet une construction plus rapide, plus pertinente et plus informative de ses courriers.

Les outils informatiques annexes


Linformatisation des plateformes professionnelles des mdecins a eu dautres impacts annexes. Diffrents outils informatiques ont vu le jour. Ouverts en permanence sur lordinateur des mdecins, ils peuvent laider au recueil des donnes ncessaires au remplissage du dossier de son patient. Il seront bien videmment diffrents selon le mdecin, sa spcialit et les spcificits de sa pratique professionnelle. Citons titre dexemples : Le Vidal lectronique qui permet au cours de la consultation de retrouver immdiatement toutes les caractristiques de chaque mdicament. La Banque Claude Bernard permet quant elle de contrler automatiquement labsence de contre indication mdicamenteuse en fonction de lge du patient, de ses antcdents ou de ses allergies, de la nature des autres mdicaments prescrits. Un logiciel de description des conseils aux voyageurs, dcrivant les mesures de prvention, les prophylaxies, les vaccins obligatoires, la liste des maladies endmiques et leurs rpartitions, pays par pays, rgion par rgion. Un logiciel de calcul automatique de certaines donnes (IMC, MMT, Ruffier-Dickson, clearance de la cratinine, etc.) Une connexion Internet aux bases de donnes concernant les Recommandations de Pratique Clinique. Etc

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4. Lavenir du dossier mdical : le Dossier Mdical Personnel.


Les dossiers mdicaux sont actuellement stocks dans les ordinateurs des hpitaux, des cliniques et des mdecins libraux. Une autre logique est en train de se dvelopper : celle dun dossier mdical unique, hberg sur un centre serveur et consultable par chaque professionnel autoris, voire par le patient. Ces deux modalits ont leurs avantages et leurs inconvnients et le choix qui est en cours constitue un vrai choix de socit. Actuellement est en cours de discussion la cration dun Dossier Mdical Personnel (DMP). Ce dossier est cr par la loi du 13 Aot 2004 relative la rforme de lassurance maladie. Il est explicitement mis en place dans loptique dune matrise mdicalise des dpenses de sant. Il sera hberg sur des sites informatiques dj prvus dans la loi du 4 mars 2002. Il constituera une des pices matresses des dispositifs conventionnels partir du 1er janvier 2007 : les patients devront, pour bnficier dun remboursement maximal de leurs dpenses de sant, autoriser leur mdecin en prendre connaissance. Le mdecin, pour tre conventionn, devra accepter de lutiliser et de le tenir jour avec laccord de son patient. Les protocoles de soins dont bnficie le patient dans le cadre des affections de longue dure figureront obligatoirement dans ce dossier et le mdecin traitant devra le consulter et inscrire dans ce dossier quil en a pris connaissance. Laccs de ce dossier est troitement encadr. Il est subordonn lautorisation que donne le patient chaque consultation aux personnels soignants auxquels il a recours. Il ne peut tre utlis que dans le cas des soins apports au patient. Il est en particulier strictement interdit de lae communiquer, mme avec laccord du patient lors de la conclusion de contrats, ni par la mdecine du travail.

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Bibliographie
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale ANDEM septembre 1996-1998 Fonction du dossier mdical informatis du mdecin gnraliste Ministre des Affaires sociales du royaume de Belgique. 1998 Loi relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. 4 mars 2002 Loi relative la rforme de lassurance maladie 13 aot 2004 HOUSSET B. (sous la direction de) Dossier mdical, information du malade et secret mdical. In Apprentissage de l'exercice Mdical. Abrg Masson Paris 2002 Chapitre 6 Le dossier mdical, enjeu de transparence et de qualit des soins Quel cahier des charges Confrence inaugurale du Medec - 12 mars 2002 Ordres des chirurgiens-dentistes, des mdecins, des pharmaciens et des sages-femmes : www.conseil-national.medecin.fr

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