LE DOSSIER DU PATIENT - MODULE 4 - LE DOSSIER MEDICAL

INTRODUCTION

Le dossier médical est un outil constitué de documents physiques ou/et informatisés qui retrace les
épisodes de la maladie du parcours de soins d’une personne.

C’est un outil capital dans le parcours de soins pour les professionnels. Enjeu considérable dans le
suivi des soins.

La bonne tenue du dossier est capitale pour les professionnels de santé.

Au cours du 14ème siècle apparait la notion de dossier patient (réunion et conservation des notes du
médecin).

A la fin du 17ème siècle apparait le dossier médical personnel pour chaque patient (contenu succin).

Depuis 1970 les dossiers de soins infirmier font partis des dossiers médicaux.

Le dossier médical est devenu un outil de communication et de transmission des données entre
tous les professionnels de santé en secteur hospitalier et libéral.

Le décret du 30 mars 1992 du code de la santé publique définit la composition du dossier médical.

Le code de déontologie des médecins apparait en 1995 : constitution et tenue du dossier médical est
obligatoire pour les secteurs.

Depuis 1997, les professionnels de santé ont un devoir d’information

Dossier médical est un outil permettant de livrer les bonnes informations aux patients et d’évaluer la
qualité des prises en charge médicales.

Depuis le 4 mars 2002 Loi Kouchner, le patient peut accéder directement aux informations le
concernant dans sa prise en charge médicale.

La qualité, la tenue du dossier médical sont des enjeux de confiance, de transparence et de

responsabilité entre les professionnels et les patients.

LE ROLE DU DOSSIER MEDICAL

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Le dossier médical est document légal qui regroupe toutes les informations médicales nécessaire à
la réalisation d’une démarche diagnostique et thérapeutique efficace.

Il est créé à l’occasion du premier contact du patient avec l’établissement de soins que ce soit en
consultation externe ou hospitalisation.

Le dossier médical a plusieurs rôles :

1. Rôle de mémoire pour le patient et les professionnels et qui va retracer tout ce qui concerne
le patient : Prise en charge administrative, médicale ou paramédicale.

2. Rôle de communication et de coordination

3. Met à disposition des informations nécessaires et utiles à la prise en charge et suivi

4. Présente la traçabilité des soins et des actions prises vis-à-vis du patient (traces écrites)

5. Aide à la décision thérapeutique permet de faire un choix entre plusieurs possibilités de

soins

6. C'est un lieu de recueil du consentement libre et éclairé du patient (le patient doit donner
son consentement après avoir reçu une information claire, complète, compréhensive et
appropriée). Ce consentement est rempli lors d’une intervention chirurgicale mais aussi si le
patient participe à un programme de recherche médicale.

7. Sert à l’évaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier.

La tenue des dossiers patients suit une règlementation par l’IPAQSS (Indicateurs Pour
l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins). Tous les établissements de
santé publics ou privés sont concernés. Les indicateurs servent d’outil de pilotage de la qualité et
de la sécurité des soins que ce soit au niveau de l’établissement, au niveau national ou régional et au
niveau des usagers et du public. Ce dispositif s’articule avec la procédure de certification des
établissements de santé.

8. Rôle dans l’enseignement et la recherche. Certains établissements hospitaliers comme les

hospitalo-universitaires.

9. Rôle juridique

LE DOSSIER PAPIER OU NUMERIQUE

Le dossier médical :

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  est obligatoire soit en format papier ou numérique.
 est géré dans le respect du secret médical.
 est conservé dans de bonnes conditions d’archivage
 Doit être accessibles au patient à sa demande

Les documents du dossier médical peuvent être :

 En format papier avec des règles de confidentialité et prend beaucoup de place

 En format numérique avec une sécurisation plus importante. Permet de gagner de la place,
documents plus lisibles, suppression de perte d’informations ou perte de dossiers papier
LES DIFFERENCES DE GESTION ENTRE LE SECTEUR LIBERAL ET SECTEUR HOSPITALIER

En libéral :

 Pour les petits cabinets médicaux, les dossiers médicaux sont stockés sur l’ordinateur du
praticien ou sur disque dur externe
 Pour les cabinets plus importants, les praticiens se servent de logiciels informatiques
spécifiques aux dossiers des patients avec toutes les informations administratives, médicales
et paramédicales

En milieu hospitalier :

 Système d’information sous forme de grosse base de données patient pour créer, gérer et
stocker tous les dossiers patients de façon numérique.

Par contre, ils doivent procéder à une formalité déclarative auprès de la CNIL (Commission Nationale
Informatique et Liberté), autorité administrative indépendante chargée de la protection des données
personnelles en France.

LA CONSULTATION MEDICALE

L’accueil et la constitution du dossier patient sont fait soit par le praticien ou la secrétaire médicale.

Déroulement d’une consultation médicale :

Le praticien réalise un interrogatoire du patient

 Motif de la consultation
 Éventuelles allergies
 Les antécédents personnels et familiaux
 Mode de vie du patient

Il effectue un examen général

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  Prise de poids
 Mesure la taille
 Examen des organes en palpant le patient

Le praticien peut, suite à ces étapes, prescrire des examens si nécessaire comme une NFS,
radiographies etc.

S'il est sûr de lui, il donne son diagnostic et fait une prescription de traitement.

Pendant la consultation, le praticien va remplir le dossier du patient ce qui permettra d’avoir une
traçabilité des informations et des prescriptions données.

COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL

Données administratives :

 L'identité
 Les coordonnées
 Les données de prise en charge sociale

Suivi médical :
 L'Anamnèse : histoire de la maladie du patient
 Les décisions thérapeutiques (traitement donné et/ou examens complémentaires)
 Suites à donner (si le patient doit revenir ou non selon la pathologie)

L’HOSPITALISATION ET LA SORTIE DU PATIENT

Le dossier du patient, lors de l’hospitalisation, comporte :

 Des informations administratives comme chez le médecin traitant

 Des informations des professionnels de santé

 La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation et qui oriente le patient vers un
spécialiste dans le cadre de son parcours de soins coordonnés

 Les informations formalisées établies pendant le séjour qui sont :

 Les motifs d’hospitalisation
 La recherche d’antécédents et de facteurs de risques
 Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée

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  Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation
 Le compte-rendu opératoire en cas d’intervention chirurgicale
 Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis
 Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens
complémentaires
 Les correspondances entre professionnels

 Les informations formalisées établies à la fin du séjour

 Le compte-rendu d’hospitalisation (CHR), descriptif de ce qui s’est passé pendant le
séjour hospitalier. Le CRH doit être envoyé au médecin traitant dans les 8 jours suivant la
sortie de l’hôpital
 La prescription et les doubles d’ordonnances de sortie
 Les modalités de sortie
 La fiche de liaison infirmière en cas de soins infirmiers au domicile du patient ou autres
structures

LE DOSSIER MEDICAL EN MILIEU HOSPITALIER

Le dossier médical comprend :

 Le dossier administratif :
 Copies de l’attestation de la carte Vitale et carte Vitale
 Pièce d’identité
 Complémentaire santé
 Justificatif de domicile
 Fiche de renseignements administratifs
 Formulaire de la personne de confiance et de la personne à prévenir

 Le dossier d’examens complémentaires :

 Analyses sanguines
 Imageries médicales

 Les dossiers de compte rendus et correspondances :

 Courrier du médecin traitant
 Comptes rendus d’hospitalisation
 Comptes rendus opératoires

 Le dossier de transfusion dans le cas où le patient a été transfusé :

 Carte de groupe sanguin
 Éléments de transfusion

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  Le dossier d’anesthésie dans le cas d’une intervention chirurgicale :
 Consultation d’anesthésie
 Informations relatives à l’anesthésie le jour de l’intervention

 Le dossier infirmier ou dossier de soins :

 Interventions des professionnels des filières médicotechniques (masseurs,
kinésithérapeutes, diététiciennes, orthophonistes...)
 Plans de soins guide
 Fiches de surveillance spécifiques
 Transmissions ciblées (moyens destinés à passer des informations entre membres de
l’équipe soignante pour assurer la continuité des soins donnés. Sont orales ou écrites)

 Le dossier de prescriptions (tous les traitements prescrits au patient), en cours

d’hospitalisation et à sa sortie

LE DOSSIER MEDICAL EN SECTEUR LIBERAL

La profession libérale désigne les professionnels suivants :

 Médecins généralistes ou spécialistes

 Chirurgiens-dentistes
 Sage-femmes
 Auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pédicures, orthophonistes,
orthoptistes.

Le dossier médical en secteur libéral est une version simplifiée.

Il comporte :

 Volet administratif (coordonnés du patient, son identité et sa prise en charge sociale)

 Fiche Médicale (décisions diagnostiques et thérapeutiques et les soins dispensés)
 Les différentes prescriptions médicales
 Les différents examens complémentaires

LE DOSSIER MEDICAL PARTAGE (DMP)

Le dossier médical partagé est un carnet de santé numériques et sécurisé (depuis été 2021, il n’est
plus possible d’en créer).

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Mon espace santé - Vous avez la main sur votre santé (monespacesante.fr)

C’est un espace numérique individuel et sécurisé qui permet de stocker et partager ses documents
et ses données de santé de façon gratuite.

On y trouve une messagerie sécurisée, un agenda santé et un catalogue de services numériques de

santé agréé par l’Etat.

Cet espace santé est automatiquement ouvert sauf en cas d’opposition de la part de l’usager.

Pour activer son espace, il faut :

 Se connecter au site monespacesante.fr
 Entrer son code d’activation, son NIR et son n° de série de carte Vitale
 Il faut activer son espace santé sur la page “je prends ma décision”

Pour s’opposer à la création de son espace, il faut :

 En ligne
 Par téléphone en contactant le support de la caisse nationale d’assurance maladie
 Directement auprès de sa caisse de rattachement par courrier

Pour les mineurs, l’assurance maladie envoie un courrier d’information à la personne majeur à
laquelle est rattaché le mineur, que l’on appelle “ouvrant-droit”.
Cette personne décide d’activer ou non l’espace santé.

Toute personne peut exercer ses droits de rectifications, d’accès, de limitation, d’opposition et de
suppressions des données.
En cas de clôture de l’espace numérique de santé, les données sont conservées pendant 10 ans.
Le titulaire peut demander la suppression immédiate des données avant l’expiration des 10 ans.
Si une aucune demande n’a été demandé avant l’expiration des 10 ans, le titulaire peut demander
une nouvelle création de compte.

LA LOI AUTOUR DU DOSSIER MEDICAL

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Le dossier médical suit une règlementation précise :

 Il est accessible aux soignants, aux autres professionnels mais aussi aux patients
 Il est conservé pour permettre son accessibilité, son intégrité et la préservation de la
confidentialité des informations qu’il comporte.

La bonne tenue du dossier contribue à la continuité, la sécurité et l'efficacité des soins.

Elle est le reflet de la pratique professionnelle et de sa qualité.

Le dossier médical est l’outil central de l’organisation des soins dans un établissement de santé.
IL permet d’évaluer et d’améliorer la qualité des soins.

Les pièces du dossier sont datées et comportent :

 L’identité du patient
 L'identité du professionnel de santé

Les prescriptions médicales sont datées, on indique l’heure et sont signées.

Le nom du médecin signataire doit être indiqué lisiblement.

La loi relative à la protection des malades a été promulguée le 4 mars 2002.

Objectif de mieux répondre aux attentes des malades, d’améliorer leurs droits, et de définir le rôle
des professionnels de santé. Toute personne a le droit de consulter son dossier médical.

Pour la consultation du dossier médical, le praticien doit :

 S'assurer de l’identité du demandeur ou vérifier sa qualité de représentant légal ou d’ayant
droit
 Donner le motif de la demande pour déterminer si cela correspond à l’un des cas prévus par
le législateur si ce n’est pas le patient lui-même
 Informer le patient de ses droits
 Rappeler le caractère strictement personnel des informations contenues dans le dossier
 Le praticien doit s’efforcer d’obtenir le consentement du patient si la demande ne vient pas
de lui
 Dire au patient qu’il peut se faire accompagner ou représenter par un médecin de son choix
sans que ce soit une obligation
 Informer le patient des coûts liés à la reproduction et à l’envoi des documents

Les pièces pouvant être communiquées sont :

 Les résultats d’examen
 Les comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation
 Les protocoles et prescriptions thérapeutiques
 Les feuilles de surveillance
 Les correspondances entre professionnels de santé

Les pièces ne pouvant être communiquées sont :

 Les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge
thérapeutique

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  Les informations concernant un tel tiers comme un membre de la famille, assistant de
service social
 Certaines notes des professionnels de santé pouvant être comme personnelles comme des
documents de travail.

LES DELAIS DE COMMUNICATION D’UN DOSSIER MEDICAL AU PATIENT :

 8 jours pour un dossier datant de moins de 5 ans
 2 mois pour un dossier datant de plus de 5 ans

LE ROLE DES EQUIPES VIS-A-VIS DU DOSSIER PATIENT

Le rôle de chaque entité sur la responsabilité du dossier :

 Les équipes de soins infirmiers pour la gestion du dossier de soins
 L'équipe médicale pour :
o la gestion du dossier,
o le classement, le rangement, le tri des documents
o La production de documents de sortie

 Les secrétaires médicales pour :

o la réception et le classement des documents produits pendant et après la sortie du
patient
o La vérification et le rangement du dossier
 Les Archives Centrales :
o L'identification du dossier
o Le classement, la vie de l’archive, du classement à l’élimination

ETUDE DE CAS – ORGANISER UN DOSSIER MEDICAL

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DOSSIER ADMINISTRATIF :

 CNI
 Carte Vitale
 Carte Mutuelle
 Justificatif de domicile
 Attestation MDPH
 Demande APA
 Planche d’étiquettes

DOSSIER MEDICAL :

 Résultats d’analyses sanguines

 Dernières prescriptions médicales
 Comptes-rendus des dernières consultations

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