TRACABILITE DES SOINS, OUTILS DE COMMUNICATION

ET DE TRANSMISSION INTERPROFESSIONNELS, DOSSIER

DU PATIENT

Virginie SAUVAGEOT, Adjointe directeur des soins

Bruno LE DASTUMER, Médecin gériatre
1. Le dossier du patient

 Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations

administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour
tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit.
 Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de
communication, de coordination et d’information entre les acteurs de soins et avec les
patients.
 Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient. Il est un élément
primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d’une prise en
charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.
 C’est un outil de réflexion et de synthèse médicale et paramédicale, en vue de la démarche
préventive, diagnostique et thérapeutique. (HAS – 2003)
 1.1 Fonctions du dossier du patient

 Mise à disposition d'informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au suivi

 Traçabilité des soins et des actions entreprises vis-à-vis du patient
 Continuité des soins
 Aide à la décision thérapeutique par son contenu
 Lieu de recueil du consentement éclairé du patient, de l'analyse bénéfices/risques et de la
traçabilité de la décision
 Evaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier
 Enseignement et recherche
 Extraction des informations nécessaires à l'analyse médico-économique de l'activité,
notamment à la médicalisation du système d'information (PMSI) et à ses contrôles de
qualité
 Rôle juridique important dans le cas d’une recherche de responsabilité
 1.2 Contenu général (1/3)
 Les informations administratives
- Données socio-démographiques : identification du patient, situation administrative,
couverture sociale, différentes autorisations requises par la réglementation notamment les
autorisations d’opérer un patient mineur, les décharges pour sortie contre avis médical, les
constats de fugue (sortie inopinée)…
Le dossier doit comporter l’identité de la personne de confiance et celle de la personne à
prévenir.

 Les informations des professionnels de santé du dossier du patient

- Médecins = dossier médical
- Paramédicaux = dossier de soins
- Psychologues
- Travailleurs sociaux
 1.2 Contenu général (2/3)
 Les informations des professionnels de santé rassemblent :
• Des informations médicales antérieures à l'hospitalisation ou à la consultation actuelle
(identité, anamnèse, allergies, antécédents, traitements, etc…)
• Des informations relatives à la personne et à ses habitudes de vie
• Des informations médicales produites au cours du séjour en établissement de santé
(observations, comptes rendus d'examens, prescriptions, comptes rendus opératoires,
anatomopathologie, feuilles de température, lettres de sortie, etc…)
• Des informations relatives aux soins paramédicaux dispensés par les infirmiers et les
autres professionnels de santé (= Dossier de soins paramédical)

 Le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et
thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour.
(ANAES 2003)
 1.2 Contenu général (3/3)

 Les informations des professionnels de santé

 Chaque pièce du dossier doit comporter l’identification du patient et chaque écrit doit être daté et
doit mentionner l’identité du professionnel qui l’a réalisé

 En ce qui concerne les prescriptions médicales, celles-ci doivent être horodatées et signées par le
médecin prescripteur et comporter le nom du médecin
 1.3 Constitution du dossier de soins infirmiers

Le dossier de soins doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de
santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de
transmissions infirmières, les interventions de soins, les fiches de liaison interservices, la
fiche de synthèse élaborée à la sortie du patient et la fiche de liaison pour les modalités de
suivi.

Toutes les informations du dossier de soins doivent être authentifiées (signées, datées), le
responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom, fonction).

Les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture consignent dans le dossier de soins

leurs observations et leurs actions.
 1.4 Constitution du dossier de soins
kinésithérapiques (1/2)
La HAS recommande d’intégrer le dossier du patient en masso-kinésithérapie, dans la mesure du possible, au
sein d’un dossier médical ou au sein d’un dossier unique destiné à l'ensemble du personnel de santé.

Il est conseillé de personnaliser la forme du dossier selon les modalités d’exercice, l’activité et le contexte de
chaque professionnel ou centre de soins. Il convient cependant de respecter les règles suivantes :

- La personne qui remplit le dossier doit être identifiée

- Le dossier est structuré et simple d'utilisation
- Il utilise un langage précis, clair, un vocabulaire compréhensible
- Il contient des informations spécifiques à la pratique masso-kinésithérapique
- La gestion du dossier respecte la confidentialité des données concernant le patient. (HAS ( 2000)
1.4 Constitution du dossier de soins kinésithérapiques (2/2)
Le dossier du patient en masso-kinésithérapie contient les données suivantes :

 Renseignements socio-administratifs (nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, profession, nom de
l’assuré, numéro de sécurité sociale, date de la première séance, date de la dernière séance, nom du
masseur-kinésithérapeute)
 Renseignements médicaux (diagnostic médical, histoire de la maladie, pathologies nécessitant
l’hospitalisation et/ou nécessitant la prise en charge masso-kinésithérapique, les comptes rendus
d’examens (imagerie, explorations fonctionnelles, etc…), les comptes rendus opératoires, la prescription
médicale du traitement masso-kinésithérapique
 Le projet du patient
 L’examen masso-kinésithérapique (bilans)
 Le diagnostic kinésithérapique
 Les objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique
 Le traitement masso-kinésithérapique (stratégie thérapeutique, préventive, éducative, techniques réalisées)
 Les résultats du traitement – Evaluation
 Compte rendu de fin de traitement
 Correspondance professionnelle
2. La communication du dossier du patient

Deux cas de figure

- Demande de communication de son propre dossier médical et par extension le dossier de

soins et le dossier paramédical (Loi du 4 mars 2002).
- Pour un majeur
- Pour un mineur
- Pour un majeur protégé
- La demande de communication du dossier par un ayant droit
 2.1 Quelles informations vais-je trouver dans mon dossier
médical ?

 Le législateur a fixé un contenu minimum du dossier médical qui s’applique aux établissements de santé
publics et privés. Les professionnels de santé libéraux sont invités à le respecter.
 Le dossier doit être structuré en trois parties :
– les informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées dans un
établissement, au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier (lettre du
médecin à l’origine de la consultation, recherches d’antécédents, facteurs de risques…)
– les informations formalisées établies à la fin du séjour (compte rendu d’hospitalisation, prescription
de sortie, fiche de liaison infirmière…)
– les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou
concernant les tiers (membre de la famille ou assistante sociale…). Cette troisième partie n’est pas
communicable.
 2.2 Comment obtenir communication de mon dossier
médical ?
 Cette demande doit être faite auprès du professionnel de santé (médecin, dentiste, infirmier…) ou du
responsable de l’établissement de santé auquel vous avez eu recours. Elle doit être formulée par courrier, soit
pour une consultation du dossier sur place, soit pour solliciter l’envoi de copies par voie postale. Vous avez le
droit d’accéder à votre dossier directement ou par l’intermédiaire du médecin de votre choix.
 Comment formuler ma demande ?
• Précisez si vous souhaitez accéder à l’intégralité du dossier ou seulement une partie (compte rendu
d’hospitalisation, compte rendu opératoire…)
• Précisez si vous souhaitez que le dossier vous soit envoyé directement ou adressé à un médecin.
• Accompagnez votre demande de documents justifiant votre identité (photocopie de votre pièce d’identité) et
votre qualité :
 si vous êtes représentant légal : le livret de famille
 si vous êtes chargé d’une mesure de représentation à la personne d’un majeur protégé : le jugement de tutelle
 si vous êtes ayant droit : un certificat d’hérédité
 si vous êtes mandaté : l’original du mandat.
 2.3 Puis-je obtenir la communication d’un dossier médical dont
les informations ne me concernent pas directement ?

Vous pouvez obtenir :

• Le dossier de l’enfant mineur pour lequel vous êtes titulaire de l’exercice de l’autorité parentale ou représentant légal
• Le dossier du majeur faisant l’objet d’une mesure de protection juridique avec représentation à la personne, si vous êtes la
personne chargée de cette mesure de représentation
• Les éléments du dossier d’une personne décédée dont vous êtes l’ayant droit, si le défunt ne s’y est pas opposé de son
vivant, pour l’un ou plusieurs des motifs suivants : connaître les causes du décès, défendre la mémoire du défunt, faire
valoir vos droits. Seuls les éléments répondant au motif invoqué pourront vous être communiqués
• Le dossier médical d’une personne qui vous a mandaté pour le faire : la procuration doit être écrite et la personne qui
demande le dossier ne doit pas avoir de conflit d’intérêts avec la personne qui lui a donné procuration.
 2.4 Dans quel délai mon dossier peut-il m’être communiqué ?

 Si les informations médicales ont moins de 5 ans, le dossier doit vous être communiqué dans les 8 jours
 Si les informations médicales sont antérieures à 5 ans ou si la commission départementale des soins
psychiatriques est saisie, le dossier doit vous être communiqué sous 2 mois.

 Dans tous les cas, il faudra attendre 48 h avant que votre dossier médical puisse vous être communiqué. Ce
délai de réflexion est imposé par la loi et le professionnel de santé ne peut pas vous remettre votre dossier
avant l’écoulement de ce dernier.
 2.5 Pendant combien de temps le dossier est-il conservé par
l’établissement ?

 Le dossier médical est conservé pour une durée de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la
dernière consultation externe.

 Cette règle comporte des aménagements :

• Les dossiers médicaux des mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l’âge de 8 ans sont conservés
jusqu’à ce que ceux-ci aient atteint l’âge de 28 ans
• Si la personne décède moins de 10 ans après son passage dans l’établissement, son dossier ne sera conservé que
pendant une durée de 10 ans à compter de son décès
• La mention des actes transfusionnels et, le cas échéant, la copie de la fiche d’incident transfusionnel sont
conservées pendant 30 ans.

Ces règles s’appliquent quel que soit le statut juridique de l’établissement (public ou privé). Elles constituent des
durées minimales, chaque établissement pouvant élaborer une politique de conservation plus contraignante selon
les pathologies concernées.
 2.6 Quels sont les recours en cas de refus de
communication ?

 Si la demande est formulée auprès d’un établissement public ou privé participant au service public hospitalier, vous pouvez
saisir la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) dans un délai de 2 mois à compter du refus explicite ou
implicite de communication du dossier médical. La saisine peut être faite directement sur le site de la CADA.

 En cas d’avis négatif de la CADA, ou si l’établissement maintient son refus malgré l’avis positif de la CADA, vous pouvez
saisir le tribunal administratif territorialement compétent, dans un délai de 2 mois.

 Si la demande est réalisée auprès d’un professionnel de santé ou auprès d’un établissement de santé privé ne relevant pas du
service public, vous pouvez saisir le conseil départemental de l’ordre des médecins dont dépend le professionnel de santé, la
Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) ou le juge des référés civils du tribunal judiciaire du lieu de
résidence du cabinet du praticien ou de l’établissement de soins.

 Vous pouvez également saisir le Défenseur des droits qui pourra vous accompagner dans vos démarches et jouer un rôle de
médiation afin de débloquer une situation. Il pourra formuler une mise en demeure en l’absence de réponse de la personne
sollicitée, voire saisir le juge des référés compétent aux fins d’ordonner toute mesure qu’il juge utile.
En résumé

 La communication du dossier médical constitue une

obligation pour le professionnel de santé ou pour
l’établissement et un droit pour le patient.

 Cette communication peut se faire directement ou par

l’intermédiaire d’un médecin désigné par le patient.
3. La traçabilité des actes et des soins en masso-
kinésithérapie (1/2)
3. La traçabilité des actes et des
soins en masso-kinésithérapie
(2/2)

Ordre National des kinésithérapeutes

(2019)
 Bibliographie
 HAS. Dossier du patient : Amélioration de la qualité et du contenu – Réglementation en
recommandations – Juin 2003.
https://www.has-sante.fr/jcms/c_438115/fr/dossier-du-patient
 ANAES. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé.
Dossier du patient : Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu – Réglementation
et recommandations. Juin 2003.
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2009-08/dossier_du_patient_amelior
ation_de_la_qualite_de_la_tenue_et_du_contenu_-_reglementation_et_recommandations_
-_2003.pdf
 HAS. Le dossier du patient en masso-kinésithérapie. Recommandation de bonne pratique.
Mars 2000.
https://www.has-sante.fr/jcms/c_272084/fr/le-dossier-du-patient-en-masso-kinesitherapie
 https://www.ordremk.fr/wp-content/uploads/2019/08/cnomk-document-a-transmettre-oblig
atoirement-au-medecin.pdf
 https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/parcours-de-sante-vos-droits/modeles-et-
documents/guide-usagers-votre-sante-vos-droits/article/fiche-15-l-acces-a-mon-dossier-
medical