ITEM 6

LE DOSSIER MEDICAL. L’INFORMATION DU MALADE.

LE SECRET MEDICAL
- Créer un dossier médical répondant aux recommandations des bonnes pratiques et savoir transmettre à un confrère une information adéquate.
- Expliquer les droits à l’information et au secret médical du patient.
- Délivrer aux patients une information claire et compréhensible.
- Préciser la notion de consentement éclairé et sa formalisation.
Zéros LE DOSSIER MEDICAL
1. Réglementation concernant le dossier médical :
Dossier médical - Un dossier médical doit être créé pour chaque patient hospitalisé
personnel : - Il comprend : Identifications du patient et des prescriptions médicales
Législatif Renseignements administratifs
- Création par la loi Informations préventives : allergies, pacemaker…
du 13/08/2004 Le contenu des consultations
- Dossier médical - Nom et prénom, date de naissance
informatisé et Patient - Numéro d’identification
sécurisé - Identification de la personne de confiance
- Date
- Accompagne le Identification Pièces - Identité du patient
patient tout au long - Identité du professionnel qui a produit les informations
de sa vie - Date et heure
- Favorise la Prescriptions - Nom du médecin en lettres cardinales
coordination, la - Signature
qualité et la - Informations recueillies : En consultations externes
continuité des soins A l’accueil au service des urgences
Au cours du séjour hospitalier
- Respect du secret - Lettre du médecin traitant et motif d’hospitalisation
médical et de la vie - Antécédents médico-chirurgicaux et allergiques
privée - Evaluation clinique initiale
Partie 1 - Prise en charge initiale et suivi
- Le patient gère
- Examens complémentaires
les droits d’accès à
Contenu - Dossier d’anesthésie et compte-rendu opératoire
son dossier médical
- Dossier transfusionnel
- Les médecins du - Consentement du patient si nécessaire
travail et - Dossier de soins infirmiers
compagnies - Informations établies à la fin du séjour
d’assurance n’y ont Partie 2 - Compte-rendu d’hospitalisation
pas accès - Prescription et ordonnance de sortie
Partie 3 - Informations recueillies auprès de tiers
- Non communicables au patient en cas d’accès au dossier médical
Accès au dossier
d’un défunt par 2. Accès du patient au dossier médical :
sa famille : - Droit d’accès direct au dossier médical
- Avantages : - Demande par le patient ou ses ayants droit
Demande - Demande adressée au médecin ou au directeur de l’établissement
o Connaître la - Délai de réflexion de 48h
cause du décès - Délai d’obtention : 8 jours si hospitalisation < 5 ans
o Défendre la 2 mois si hospitalisation > 5 ans
mémoire du - Vérification de l’identité du demandeur
défunt - Communication du seul contenu des parties 1 et 2
o Faire valoir les Consultation - Pas de communication des informations recueillies auprès d’un tiers
droits des - Consultation : Sur place avec possibilité d’accompagnement médical
descendants Envoi de copies dont les frais sont à la charge du demandeur
- Condition : Litige - Recours à la Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA)
absence - Puis recours aux tribunaux
d’opposition du
patient de son 3. Conservation du dossier médical :
vivant Dossier papier Dossier informatique
Avantages - Sécurité - Gain de temps et d’espace
- Pas de formation nécessaire - Absence de perte de données
- Perte de temps et d’espace - Formation et qualification requises
Inconvénients - Perte de données - Ne dispense pas des documents originaux
- Sécurité des informations
Lieu de - Local non accessible au public - Dispositif de sécurité intégré
conservation - Fermé à clef
Durée de - Patient majeur : au moins 30 ans
conservation - Patient mineur : nombre d’années le séparant de la majorité + 30 ans
 L’INFORMATION DU MALADE
1. L’information :
Consentement - « Information loyale, claire et appropriée sur son état [du patient], les
écrit obligatoire : Définition investigations et les soins proposés… il tient compte de la personnalité du patient
- Prélèvement dans ses explications et veille à leur compréhension » (code de déontologie)
d’organe - Information complète adaptée au niveau de compréhension
- Interruption - Etat du patient et évolution avec et sans traitement
volontaire de Contenu - Description du déroulement des examens, des investigations et des soins
grossesse Objectif, utilité et bénéfices escomptés
- Expérimentation Complications, précautions et risques éventuels
humaine Orale - Temps et disponibilité dans un environnement adapté
- Etude génétique Modalités - Climat d’écoute, d’empathie et d’alliance thérapeutique
- Assistance Ecrite - Remis au patient pour lui permettre de s’y reporter
médicale à la - Ne doit pas recevoir la signature du patient
procréation Destinataire - Le patient ou son représentant légal
- Chirurgie - Le mineur s’il peut comprendre et supporter l’information
esthétique
- Transfusion
2. Le consentement :
sanguine
Définition - Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement du patient
Personne de - Le refus doit être respecté après information du malade des conséquences
confiance : - Consentement éclairé : après réception de l’information (cf. ci-dessus)
- Désignation par Modalités - Possibilité de retirer son consentement à tout moment
écrit dans le dossier - Oral ou écrit dans certaines situations
médical, datée- Patients hors - Absence d’urgence : consentement des proches ou de la personne de confiance
signée d’état - Urgence vitale : intervenir sans le consentement avec information secondaire
- Révocable à tout d’exprimer - Hospitalisation sous contrainte : cf. item 9
moment leur volonté - Mineurs : accord du représentant légal
- Non obligatoire Refus de - Essayer de convaincre le patient en lui expliquant les conséquences du refus
- Parent, proche ou consentement - Le refus de consentement doit toujours être écrit et signé
médecin traitant - Le médecin peut passer outre le refus en cas d’urgence vitale
- Levée du secret
médical 3. La personne de confiance :
- Obligatoirement - Loi du 04/03/02 : toute personne peut désigner une personne de confiance qui sera consultée au cas
consultée mais pas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté
de pouvoir - Désignation par écrit, révocable à tout moment
décisionnel LE SECRET MEDICAL
- Validité : durée de 1. Introduction :
l’hospitalisation,
jusqu’à révocation - Article 1110-4 du code de santé publique et article 4 du code de déontologie
ou décès Définition - « Toute personne prise en charge par un professionnel…de santé… a droit au
respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant »
Personnel tenu - Personnel soignant (médical et non médical) et non soignant (secrétaires…)
Caractéristiques :
au respect - Le médecin doit s’assurer que ceux qui l’assistent respectent le secret
- Le malade ne peut
délier le médecin du
2. Dérogations :
secret
- Opposable à la - Déclaration des naissances et des décès
famille du patient - Déclaration des maladies à déclaration obligatoire (cf. item 75)
- Intangible : même - Certificat d’hospitalisation sous contrainte
après la mort Obligatoires - Maladies professionnelles et d’accident du travail ; pension d’invalidité
- Opposable aux - Signalement des alcooliques dangereux
médecins qui ne - Incapables majeurs
participent pas aux - Informations demandées par l’InVS dans la lutte contre le risque sanitaire
soins - Dopage
- Absolu : tout ce - Maltraitance ou mauvais traitement sur mineurs ou sur personnes vulnérables
qui vient à la Facultatives - Signalement au Procureur des sévices sexuels (avec accord de la victime majeure)
connaissance du - Information des autorités du caractère dangereux d’un patient armé
médecin - Information d’un confrère pour le suivi de soins avec accord du patient

Cas spécifiques : 3. Sanctions lors d’une violation :

Justice : Pénale - Article 226-13 du code pénal : 1 an d’emprisonnement et 15000€ d’amende
- Violation non Civile - En cas de préjudice subit par la victime
autorisée Ordinale - Blâme, Interdiction temporaire ou permanente d’exercer, radiation
- Aller au tribunal et
prêter serment 4. Cas spécifiques :
Assurances :
- Le secret médical est opposable à la famille avec exceptions :
- La violation n’est
Famille o Pronostic grave avec besoin de soutien direct si le patient n’est pas opposé
pas autorisée pour
o Après le décès si le patient n’a pas exprimé une volonté contraire
les assurances
VIH - Violation du secret médical non autorisée
privées
- Tentative de convaincre le patient de communiquer la séropositivité au conjoint
- Remettre un CMI