ITEM 77

ANGINE et RHINOPHARYNGITE de l’ENFANT et de l’ADULTE

- Diagnostiquer une angine et une rhino-pharyngite.
- Diagnostiquer une mononucléose infectieuse.
- Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient.
Zéros RHINOPHARYNGITE
- Pas d’examen 1. Introduction :
complémentaire Définition - Inflammation du rhinopharynx, le plus souvent d’étiologie virale
- Otoscopie - Grande contagiosité directe (flux aérien) ou indirecte (mains)  diffusion
Epidémiologie - 1ière pathologie infectieuse de l’enfant
- Facteurs de risque :
pas d’allaitement 2. Clinique :
maternel, garde en
- Fièvre 38,5-39°C
collectivité,
Signes - Douleur pharyngée + obstruction nasale
tabagisme passif
fonctionnels - Rhinorrhée claire puis mucopurulente
- Complications OMA, - Parfois : obstruction tubaire aigüe, diarrhée et vomissements
sinusite, dyspnée - Muqueuse rhinopharyngée inflammatoire
chez le nouveau-né Diagnostic - Rhinorrhée postérieure
positif - Adénopathies cervicales douloureuses bilatérale chez l'enfant
- Traitement
Examen - Tympans normaux congestifs
symptomatique :
physique - Eliminer un autre foyer : pulmonaire, urinaire, méningé…
désobstruction rhino-
- Convulsions hyperthermiques
pharyngée
Complications - Otite moyenne aiguë
pluriquotidienne
- Ethmoïdite aigüe et sinusite maxillaire (après 6ans)
- Adénoïdectomie si - Laryngite aigüe
OMA à répétition - Adénopathie : adénophlegmon, abcès rétro-pharyngé, torticolis
Diagnostic - Rhinorrhée : rhinite simple
- Surveillance
différentiel - Obstruction pharyngée : Imperforation choanale ; tumeurs bénignes/malignes
- Education
3. Prise en charge :
- Antipyrétique : paracétamol 4x15mg/kg/j
Etiologies Symptomatique - Désobstruction rhino-pharyngée (mouchage, sérum physiologique)
virales : - Vasoconstricteurs nasaux (après 12 ans)
Spécifique - Traitement antibiotique en cas de complication bactérienne
- Rhinovirus
Education - Suppression du tabagisme passif
- Coronavirus - Nouvelle consultation si : Fièvre > 3j ou symptômes > 10j
Surveillance Gêne respiratoire
- Myxovirus
Conjonctivite purulente, œdème palpébral, éruption
influenzae et para-
influenzae
4. Rhinopharyngite récidivante et chronique :
- VRS - Fréquentes chez l'enfant, ++ vivant en collectivité
- Adénovirus - Faciès adénoïde : Respiration buccale, béance incisive
Clinique Enfant joufflu, apathique, pâle,
- Entérovirus Face allongée et étroite
- Formes : Episodes aigus fébriles récidivants
Obstruction nasale continue avec rhinorrhée et gène respiratoire
- Mesures d'hygiène
Prise en - Recherche de facteurs favorisants : Terrain : allergie...
charge Environnement (tabagisme passif...)
- Traitement symptomatique : adénoïdectomie en cas de troubles fonctionnels persistants
 ANGINES
- SGA 1. Introduction – Epidémiologie :
- TDR si > 3ans Définition - Inflammation du tissu lymphoïde amygdalien et/ou de la muqueuse oropharyngée
- Selon l’âge, 50-90% d’origine virale
- Prélèvement de Virus - Adénovirus, Myxovirus influenzae, para-influenzae, VRS…
gorge si FdR RAA Etiologies Bactéries - Streptocoque -hémolytique du groupe A (SGA)
- Fausses - Plus rarement : S. aureus, pneumocoque, Haemophilus, chlamydia…
membranes : MNI,
attention diphtérie 2. Diagnostic :
Clinique - Fièvre, odynophagie, dysphagie
- Ulcéreuse :
- Adénopathies satellites sensibles
agranulocytose et
Formes - Amygdales congestives : érythémateuse - Vésicules : vésiculeuse
hémopathies : NFS
cliniques - Enduit blanchâtre purulent : érythémato-pultacée - Ulcéreuse et ulcéro-nécrotique
- Complications - Fièvre > 38°C 1 - Score à utiliser chez l’adulte
- Absence de toux 1 - Si < 2, probabilité d’infection
Locales : adénite,
Score de - Adénopathies cervicales sensibles 1 à SGA < 5%
phlegmon, abcès 
Mac Isaac - Atteinte amygdalienne (volume ou exsudat) 1
amygdalectomie à
distance - Age : 15-44 ans 0
> 45 ans -1
A distance : RAA,
GNA, érythème 3. Evolution-complications :
noueux, scarlatine - Cellulite entre capsule amygdalienne et paroi pharyngée
- TDR +  - Douleur importante, trismus, aphagie, hypersalivation, otalgie
amoxicilline Phlegmon péri- - Voussure du pilier antérieur, œdème de la luette
50mg/kg/j amygdalien - Traitement : Hospitalisation
Ponction drainage avec prélèvements infectieux
- Allergie  Antibiothérapie IV
macrolides Locales Amygdalectomie à distance « à froid »
- CI AINS Adénophlegmon - Suppuration d’un ganglion jugulocarotidien
latéro-cervical - Douleurs cervicales puis torticolis : TDM cervicale
Facteurs de - Traitement : Antibiothérapie +/- drainage si collection
risque de RAA : Abcès - Abcès rétro-pharyngé : fièvre + dysphagie + dyspnée
- Antécédent Cellulite - Extension de l’infection aux parties molles du cou
personnel de RAA Scarlatine - Cf. item 94
- Age compris Générales
Choc toxique - Choc toxique streptococcique (TSS)
entre 5 et 25 ans
- Articulaire : polyarthrite aigue, fébrile et migratrice
et épisodes
- Cardiaque : Immédiat : insuffisance cardiaque
multiples
Rhumatisme Risque tardif : séquelles valvulaires
d’angines à SBGA
articulaire aigu Atteinte des 3 tuniques (endo-, myo-, péricarde)
- Séjour en zone
- Cutané : Nodosités de Meynet en regard des os et tendons
endémique de
A distance Rare en France Erythème marginé à évolution fugace
RAA (Afrique,
- Traitement : Curatif : repos au lit, corticoïdes, surveillance
DOM-TOM)
Préventif : antibioprophylaxie Extencilline 5 ans
- Précarité sociale
GNA - Cf. item 264
Autres - Chorée de Sydenham
Critères de
- Erythème noueux post-streptococcique
Jones – RAA :
Majeurs :
4. Prise en charge :
- Polyarthrite
- Cardite Angine érythémto‐pultacée
- Erythème Age ≥ 3 ans
Age < 3 ans Adulte avec Mac Isaac > 2
marginé
- Nodosités de Pas de TDR Test de diagnostic rapide
Meynet
Négatif Positif
- Chorée de Angine supposée virale
Sydenham Facteurs de risque de RAA Allergie au ‐lactamines
Mineurs :
- Arthralgies Absents Présents Non Oui
- Fièvre
Prélèvement oro‐pharyngé et culture Culture +
- Antécédents de
antibiogramme
RAA Cultures négatives Cultures positives
- Elévation VS/CRP
- Allongement PR Symptomatique : Antalgique-antipyrétique Antibiothérapie + symptomatique
à l’ECG Antibiothérapie
Biologie : Classe Pénicillines C2G C3G Macrolides
- Dosage des Molécule Amoxicilline Céfuroxime-axétil Cefpodoxime-proxétil Azithromycine
ASLO : anticorps
Posologie Adulte : 2x1g/j 2x250mg/j 2x100mg/j 1x500mg/j
antistreptolysine O
Enfant : 50mg/kg
Durée 6 jours 4 jours 5 jours 5 jours
 AUTRES ANGINES
Intérêt des 1. Classement en fonction de l’aspect :
antibiotiques : Etiologie Clinique Paraclinique Traitement
- Asthénie prolongée, - Syndrome - Symptomatique,
- Accélère la
fièvre mononucléosique corticothérapie si forme
disparition des
MNI : EBV - Membranes peu : item 334 obstructive/
symptômes

Angines pseudo-
membraneuses
adhérentes, purpura du voile manifestations viscérales
- Limite la - SMG, adénopathie, ictère, - Si amoxicilline : éruption
dissémination du - Fausses membranes - Recherche - Isolement 30 jours
germe à adhérentes, coryza muco- Corynebacterium - Examen entourage
l’entourage purulent, diphteriae (bacille - Déclaration obligatoire
Diphtérie - Adénopathie, syndrome de Klebs-Löfler) - Sérothérapie
- Limite
toxinique (pâleur, asthénie) sur prélèvement antidiphtérique +
l’apparition de
- Pas de vaccination, de gorge antibiothérapie
complications
retour zone d’endémie VACCINATION
loco-régionales
- Mauvais état dentaire, ado, - Prélèvement de - Evolution bénigne 8-10j
Angines ulcéro nécrotiques

- Diminue le risque - Signes généraux peu gorge : Bacille de - Désinfection

de RAA marqués : subfébrile, haleine Plaut Vincent ; - Pénicilline
Angine de fétide, dysphagie association - Soins dentaire
Vincent - Fausse membrane grisâtre fusospirillaire
Syndrome de unilatérale avec ulcération
Lemierre : nécrotique amygdale souple
à la palpation
- Syndrome - Point de départ bucco-
angine-infarctus dentaire
pulmonaire Chancre - Chancre + adénopathie - Prélèvements, - Pénicilline cf. item
- Thrombophlébite syphilitique satellite - TPHA, VDRL
jugulaire septique - Contexte d’IST
compliquée - Fièvre douleurs pharyngées - Coxsackie - Symptomatique
Herpangine modérées
vésiculeuse

d’emboles
- Syndome pied-main-
Angine

pulmonaires
bouche
- Complique - Fièvre, dysphagie, vésicules - Symptomatique
l’angine de HSV1 confluentes - CI corticoïdes
Vincent, parfois - Herpès narinaire
MNI
2. Diagnostic différentiel :
Cancer de - Absence de signes infectieux, âge, unilatéralité
Diphtérie : l’amygdale - Induration, saignement au contact, adénopathies malignes  Biopsie
- Corynebacterium Hémopathie - Lésions pseudomembraneuse d’extension rapide
diphteriae - Pas de saignement ni de suppuration  Hémogramme + myélogramme
Zona pharyngien - Atteinte du nerf glossopharyngien
- Angine pseudo- - Eruption unilatérale du voile, pilier avec respect de l’amygdale
membraneuse
Aphtose - Ulcérations douloureuses à fond jaunâtre
- Atteinte Eruption bulleuse - Pemphigus et autres affections rares
cardiaque: IDM - Violente douleur amygdalienne unilatérale  ECG
troubles du
rythme et de la 3. Amygdalite chronique :
conduction - Angines à répétition, adénopathies importantes, asthénie prolongée
- Atteinte Enfant - Entre les angines : état inflammatoire, adénopathies et syndrome inflammatoire
neurologique : - Trouble croissance staturo-pondérale, absentéisme
paralysie - Amygdalectomie
périphérique vers - Sujets anxieux, dystoniques, cancérophobes
le 3ème mois Adulte - Dysphagie unilatérale, mauvaise haleine, crachats, toux
- Pas de signes infectieux
- Atteinte rénale : - Traitement RGO + moyens locaux
protéinurie,
hématurie et 4. Amygdalectomie :
insuffisance rénale
- Infectieux : Amygdalites aiguës récidivantes (> 3-4 par hiver)
Amygdalite chronique : retentissement staturo-pondéral, absentéisme
Indications Complications générales
- Obstruction pharyngée : Ronflement, respiration difficile, sommeil agité
Syndrome d’apnées du sommeil
Contre- - Troubles de la coagulation (CI relative)
indications - Fentes palatines : contre-indication à l’adénoïdectomie
- Etat fébrile : reporte l’intervention