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Adénopathie supercificielle

de l’adulte

Module de Médecine Interne


2015-2016

Professeur Pascal Sève


UE7 - Item 216
• Devant une ou des adénopathies
superficielles, argumentez les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents
Définition/Pathogénie
• Augmentation de volume pathologique
d’un ganglion lymphatique (>1 cm)
– Réaction lymphocytaire et/ou macrophagique
à une stimulation antigénique locorégionale
ou générale, de nature infectieuse, tumorale
ou dysimmunitaire
– Prolifération tumorale lymphoïde primitive
– Envahissement par des cellules tumorales
non lymphoïde (métastase ganglionnaire)
2 situations
• Adénopathie localisée : un ou plusieurs
ganglions dans un territoire lymphatique
– Infection ou néoplasie dans le territoire de
drainage

• Polyadénopathie (multiple)
– Infections générales, maladies systémiques
– Hémopathies
Circonstances de découverte
• Patient lui-même
• Examen clinique systématique ou orienté
(douleur ou signe de compression)
• Imagerie
Diagnostic positif
• Tuméfaction acquise>1 cm dans un territoire
ganglionnaire superficiel
– Inguinale (jusqu’à 2 cms), sus-claviculaire<1 cm
• Préciser :
– Taille (exprimée en centimètres)
– Consistance : molle, fluctuante vs. dure, ligneuse vs. ferme, élastique
– Forme : régulière ou non, associée à une périadénite
– Douloureux (spontanément, à la palpation ou après ingestion alcool)
ou non
– Adhérence aux plans superficiels et profonds
– Etat de la peau en regard : normale, rouge, inflammatoire, voire
ulcérée et fistulisée
– Date d’apparition et mode de début (brutal ou progressif)
Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel
Territoire anatomique Tuméfaction non ganglionnaire
Tout territoire Lipome, kyste sébacé, fibrome, neurinome,
abcès
Cervical Anévrisme, tumeur du glomus carotidien
Goitre ou adénome thyroïdien
Hypertrophie ou cancer des glandes salivaires
Hypertrophie parotidienne
Kyste branchial
Axillaire Hidrosadénite, tumeur costale
Inguinal Hernie inguinal ou crural
Kyste du cordon spermatique
Anévrisme artériel, ectasie veineuse
Démarche étiologique
• Anamnèse et signes associés?
– Antécédents et mode de vie :
• Cancer (lymphome, tumeur cutané)
• Médicaments : anticonvulsivants, sulfamides
• Tabac
• Voyages : leishmaniose
• Métier, loisirs (chasse, promenades en forêt…)
• Animaux : morsure/griffures
• Habitudes sexuelles…
– Signes généraux : AEG, fièvre, frissons
• Fièvre : infection (Cf)
Démarche étiologique
• Examen physique
– Signes locaux-régionaux dans chacun des
territoires de drainage
– Signes cutanés ou osseux
– Syndrome anémique et/ou hémorragique
– Splénomegalie (10%)/Hépatomégalie
Examens complémentaires
• Adénopathie localisée
– Echographie si doute diagnostique
– Hémogramme et frottis
– CRP, fibrinogène, EPS
– Intradermoréaction à la tuberculine
– Ponction ganglionnaire
• pus ou caseum (bactériologie)
• adénogramme (cancer épithélial)
• et examen microbiologique (PCR)
Examens complémentaires
• Polyadénopathie
– Hémogramme
– CRP, fibrinogène, EPS
– Intradermoréaction à la tuberculine
– IEPS, LDH
– Sérologies VIH, EBV, CMV, toxoplasmose
– Anticorps anti-nucléaires
– Radiographie pulmonaire
• Adénopathies médiastinales?
– Puis biopsie ganglionnaire
Hémogramme (peut montrer)
Biopsie+++
• Adénopathie inexpliquée > 1 mois
– Plus précoce si suspicion de néoplasie
• A taille égale : Sus-claviculaire> cervicale> axillaire>
épitrochéen>inguinale (faible rentabilité et lymphoedème)
• Chirurgiens ou radiologues interventionnels (echo ou
TDM)
– Ganglion le plus volumineux
• Anatomo-pathologie
– Apposition ganglionnaire (cytologie)
– Cytogénétique
– Immunohistochimie (fixateur classique et paraffine)
– Biologie moléculaire (congélation)
– Microbiologie
Adénopathie localisée
• Adénopathie : rouge, chaude,
douloureuse, non fixée au plan profond
• INFECTION
vs
• Adénopathie : non inflammatoire, dure,
adhérente au plan profond
• NEOPLASIE
Y a-t-il une lésion dans le territoire de
drainage ganglionnaire ?
Adénopathies Territoire de drainage
Cervicales -Peau de la face et du cuir chevelu
-Sphère ORL
-Thyroïde
Sus-claviculaires -Médiastin
Sus-claviculaire gauche -Canal thoracique
-Sous-diaphragmatique
Axillaires -Membres supérieurs
-Sein
Inguinales -Membres inférieurs
-Organes génitaux externes
-Marge anale
Adénopathies bactériennes
Etiologie N Germes Description Signes Diagnostic
associés
Adénites à +++ Streptococcus Adénopathies Fièvre, cellulite Cytoponction (pus),
pyogènes Staphylococcus douloureuses périganglionnaire hémocultures
+lymphangite
Adénites + Mycobacterium Adénopathie unique, le Notion de Cytoponction avec
tuberculeuses tuberculosis, plus svt cervical, contage, atteinte coloration de Ziehl,
(mycobactéries hominis possible évolution vers pulmonaire ou culture
atypiques) Mycobacterium la suppuration et la uro-génitale
scrofulaceum fistulisation
Actinomycose + Actinomyces Adénopathie sous- Contexte de soins Examen direct
cervicale angulo-mandibulaire, dentaires récents, Culture
ligneuse, adhérente pus contenant des
souvent fistulisée grains jaunes
(« sulfures »)
IST (inguinale++)
Etiologie N Germes Description Signes Diagnostic
associés
Syphilis ++ Treponema
*Primaire pallidum Satellite du chancre Chancre Examen des sérosités
*Secondaire Polyadénopathies, Roséole, au microscope au fond
fermes, indolores syphilides noir
Sérologie VDRL-TPHA
Chancre mou + Haemophilus Adénopathies Ulcération Frottis du chancre,
ducreyi inguinales uni-ou douloureuse, non cytoponction
bilatérales pouvant indurée, profonde
se fistuliser
Lympho- + Chlamydia Adénopathies Ulcération méconnue, Examen des sérosités,
granulomatose Trachomatis inguinales évoluant rectite aigue, cytoponction
vénérienne vers la fistulisation lymphoedème des MI
Herpes génital + Herpes Simplex Adénopathies Eruption vésiculeuse Clinique + culture virale
Virus 2 inguinales uni-ou des OGE +anus,
bilatérales urètre
Maladies d’inoculation
Etiologie N Germes Description Signes Diagnostic
associés
Maladie des ++ Bartonella Adénopathie Plaie d’inoculation, Cytoponction
griffes du chat henselae douloureuse de siège signes généraux (pus), PCR,
axillaire, parfois, discrètes sérologie
épitrochléen, sus-
claviculaire, pouvant se
fistuliser
Pasteurellose + Pasteurella Adénopathies loco- Plaie très inflammatoire Hémocultures,
multocida régionales avec sérosités et pus, examen du pus
inflammatoires lymphangite
suppuratives
Tularémie +¨ Francisella Adénopathie Contact avec lièvres ou Hémocultures,
tularensis inflammatoire satellite gibier, ulcération sérologie,
Possible fistulisation cutanée, conjonctivite cytoponction
Rouget du porc + Erysipelothrix Adénopathie satellite de Manipulation de poisson Biopsie cutanée
rhusiopathiae la lésion cutanée ou viande crue, lésion ou culture
cutanée érysipéloïde
Charbon + Bacillus Adénopathie satellite de Contact avec animaux Culture de
anthracis la lésion cutanée herbivores, plaies sérosités
cutanées avec
vésicules, escarres
Adénopathie localisée
néoplasique
Aires ganglionnaires Néoplasie (territoire de drainage)
Toute aire ganglionnaire Mélanome (revêtement cutané)
Sous-maxillaires Cancer bouche (langue)
Jugulo-carotidiens Cancer sphère ORL (amygdales, pharynx,
larynx) et thyroïde
Sus-claviculaire gauche Cancer digestif (estomac), pelvis et
testicules
Sus-claviculaire Tumeur du médiastin, poumon et du sein
Axillaires Cancer du sein
Inguinales Tumeurs du périnée (organes génitaux et
marge anale)
Adénopathies médiastinales
• Lymphomes
• Sarcoïdose
• Tuberculose
• Cancers solides
• Silicose
Polyadénopathies infectieuses
Etiologie N Germes Description Signes Diagnostic
associés
Mononucléose +++ Epstein-Barr Virus Adénopathies Angine érythémateux- Sérologie (IgM
infectieuse cervicales, occipitales, pultacée, fébricule, anti-VCA anti-
parfois diffuses, asthénie, érythème EBNA), PCR
splénomégalie morbilliforme
Infection VIH +++ Virus de l’ Adénopathies diffuses, Fièvre, myalgies, Antigénémie,
immunodéficience trainantes arthralgies, érythème charge virale,
humaine morbilliforme sérologie

Primo-infection +++ Cytomégalovirus Adénopathies Fièvre, asthénie, Sérologie (IgM)


à CMV cervicales arthralgies, PCR
+hépatosplénomégalie thrombopénie,
cytolyse hépatique
Rubéole ++ Rubivirus Petites adénopathies Fébricule, éruption Contage,
mobiles, peu fugace (exanthème et sérologie
sensibles, de siège enanthème),
postérieure arthralgies, syndrome
mononucléosique
Toxoplasmose +++ Toxoplasma gondii Petites adénopathies Contact avec Sérologie
mobiles, peu déjections de chat, PCR
sensibles, de siège fébricule, asthénie,+
postérieure éruption, pharyngite,
toxoplasmose
Hémopathies
• LLC et maladie de Waldenstrom
• Lymphomes malins non-Hodgkinien et
maladie de Hodgkin
• Leucémie aigue lymphoblastique
• Syndrome lymphoprolifératifs dits atypiques
– Lymphadénopahie angio-immunoblastique (en
réalité LNH-T)
– Maladie de Castleman (hyperplasie angio-
folliculaire, infiltrat plasmocytaire polyclonale)
Maladies systémiques
Etiologie N Terrain Description Signes associés Diagnostic
Sarcoïdose +++ Adultes jeunes Adénopathies Atteinte pulmonaire, Anergie, ECA
médiastinales splénique, cutanée, uvéite élevée
Biopsie
Lupus +++ Femme jeune Polyadénopathies Vespertilio et autres ACAN, anti-ADN
érythémateux de petite taille atteintes cutanées, natif, anti-Sm
disséminé (30%) arthrites, sérites, atteintes
rénales, neurolupus,
cytopénies
Maladie de Still ++ Enfants Adénopathies Fièvre hectique, éruption Ferritine glycosylée
Adultes jeunes inconstantes, cutanée, arthrites, atteintes
splénomégalie viscérales
possible
Syndrome de + Jeunes enfants Adénopathies Syndrome adéno-cutanéo- Clinique, syndrome
Kawasaki cervicales muqueux fébrile inflammatoire
Maladie de + Tropheryma Polyadénopathie Fièvre, arthrites, AEG, Biopsie du grêle
Whipple whippleii diarrhée
Histiocytoses + Enfants, Siège cervical ou Atteintes osseuse, Biopsie d’un
adultes jeunes topographie en pulmonaire, cutanée, ganglion ou d’un
rapport avec les hypothalamo- tissu atteint
lésions osseuses hypophysaire…
Annexes

FEUGIER P, PERROT A. REV PRAT


2011;61:127-35
SACRE K, PAPO T. DIAGNOSTICS
DIFFICILES EN MEDECINE INTERNE. 2008
Causes rares d’adénopathies
« isolées » bactériennes
Causes rares de polyadénopathies
infectieuses
Causes rares de polyadénopathies
non infectieuses