Les cliniques en dermatologie

Dr El Arabi Yasmina
Service de Dermatologie du CHU IBN ROCHD de
Casablanca
RAPPELS
STRUCTURE DE LA PEAU
LESIONS ELEMENTAIRES
 Macule
Simple changement de couleur de peau,
visible et non palpable.

Hyperpigmentée Rouge Purpurique

Papule Lésion palpable de
Squames
petite taille en
relief perçue
comme un
ressaut.

Lamelles qui se
Lésion palpable détachent de
Nodule de grande taille. l’épiderme.
- Dermo-
épidermique.
- Dermo-
hypodermique.
 Bulle Pustule
Lésion visible et palpable, Soulèvement
de grande taille contenant épidermique de
un liquide clair, séreux ou quelques millimètres
hémorragique . contenant du pus.

Non
Tendue folliculaire

Flasque Folliculaire
 Vésicules Nécrose

Petit soulèvement cutané Mort cellulaire d’un

circonscrit correspondant tissu se traduisant par
à une micro-collection des plaques noirâtres et
liquidienne laissant insensibles.
soudre un liquide clair
séreux et transparent.
 Perte de substance
Erosion Ulcération

Perte de substance Perte de substance

superficielle bien profonde arrivant au
limitée intéressant derme.
l’épiderme et le
sommet des papilles
dermiques.
L’observation médicale
Identité

- Nom et prénom.

- Age.

- Statut marital et nombre d’enfants.

- Origine et lieu de résidence.

- Profession.

- Couverture médicale.
Motif de consultation

- Lésions élémentaires.

- Topographie (Localisée ou diffuse).

- Durée d’évolution (Aigu, subaigu, ou
chronique)
Antécédents
- Facteur favorisant: Diabète, HTA, terrain
d’immunodépression.
- Contage tuberculeux.
- Suivi pour une dermatose chronique, une
hémopathie, un cancer solide, une maladie de
système, ou une MICI.
- Episode similaire.
- Chirurgie.
Histoire de la maladie
Date de début d’apparition
des symptômes.

Admission

Lésion initiale.

Topographie. Evolution.

Signes associés et état général.

Prises médicamenteuses.
Examen clinique

Examen général:
- Conscience, état général.
- Etat des conjonctives.
- PA, FC, FR, T°
- Diurèse.
- Présence d’un œdème ou de plis de
déshydratation.
- Poids et IMC.
Examen clinique

Examen dermatologique:
- Cutané: Lésions élémentaires,
disposition, topographie + Lésions
cutanées à distance.
- Muqueux.

- Phanères (cheveux et ongles).

Examen clinique
• Examen des aires ganglionnaires.
• Examen cardio-vasculaire.
• Examen pleuropulmonaire.
• Examen abdominal.
• Examen ostéo-articulaire.
• Examen neurologique.
• Examen ORL.
• Examen gynécologique.
CONCLUSION CLINIQUE

Diagnostics à évoquer
 CONDUITE A TENIR

DANS EN DEHORS DE
L’URGENCE L’URGENCE

o STABILISATION o TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

o TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
 LES PATHOLOGIES LES PLUS
FREQUENTES AU SERVICE DE
DERMATOLOGIE
Pathologie infectieuse
 Erysipèle ( Dermo-hypodermite
bactérienne aigue non nécrosante )
 Erysipèle ( Dermo-hypodermite
bactérienne aigue non nécrosante )
- Streptococoque β-hémolytique A+++, staphylocoque A
- Evolution aigue.
- Fièvre et frissons.
- Terrain: diabète, HTA, lymphœdème, chirurgie…
- Placard érythémateux rouge chaud et douloureux.
- Bourrelet périphérique.
- MI (80%), membres supérieurs, visage …
- PE: intertrigo, plaie, brûlure…
 Erysipèle ( Dermo-hypodermite
bactérienne aigue non nécrosante )
- Trois formes cliniques: Simple, bulleux ou bullo-
hémorragique.
- Adénopathie loco-régionale.

- Diagnostics différentiels:
• Dermo-hypodermite bactérienne aigue nécrosante.
• Thrombose veineuse profonde.
 Erysipèle ( Dermo-hypodermite
bactérienne aigue non nécrosante )
- Conduite à tenir:
• Echographie des parties molles
• Echodoppler veineux profond.
• NFS, VS, CRP, CPK, LDH
• Repos et surélévation du membre
• Amoxicilline-acide clavulanique 50mg/kg/j
• Pristinamycine 3g/j si allergie
• Paracétamol, PAS D’AINS !!!!
• Héparinotherapie
• Hospitalisation si forme bulleuse ou
échec du traitement ambulatoire
après 48h.
• Antibioprophylaxie (Pénitard 1,2
MUI/ 3 semaines) si récidivant,
lymphoedème ou PE chronique.
 Syphilis
• IST à évolution chronique.
• Grande simulatrice = Polymorphisme clinique.
• Syphilis primaire: chancre syphilitique souvent inaperçu
avec adénopathie satellite.
• Syphilis secondaire: Roséole syphilitique, syphilides
papuleuses, palmo-plantaires ou génitales, perlèche,
alopécie, signes généraux.
• Syphilis latente.
• Syphilis tertiaire: atteinte cardiaque (aortite), neurologique,
 Syphilis
Diagnostic:
• Examen au microscope à fond noir.
• Diagnostic sérologique +++:
TPHA (Treponema pallidum Haemagglutination Assay)
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
FTA (Fluorescent Treponemal Assay)
• Bilan des autres IST
• PL si signes neurologiques
• Examen ophtalmo (Choriorétinite placoïde) - Echocoeur (aortite)
• Examen articulaire avec imagerie et ponction du liquide articulaire
(Tabès)
 Syphilis
Traitement:
• Syphilis primo-secondaire:
Extencilline 2,4 MUI injectable en prise unique.
• Syphilis tertiaire:
Péni G 20 MUI/j pendant 10 à 14 jours.

Surveillance sérologique.
 Autres pathologies infectieuses

• Tuberculose cutanée.
• Lèpre.
• Leishmaniose.
Pathologie inflammatoire et
auto-immune
 TOXIDERMIES
• Ensemble des effets indésirables médicamenteux à
expression cutanéo-muqueuse  Enquête de
pharmacovigilance.

Bénignes Graves !
• Dress syndrome
• Exanthème maculo- • Syndrome de Lyell
papuleux simple • Syndrome de Stevens
• Urticaire Johnson
• Erythème pigmenté • PEAG
fixe • Angioedème
• SDRIFE • Erythème polymorphe
• Prurit • Vascularites
DRESS SYNDROME
• Malaise général
• Fièvre
• Polyadénopathies
• Exanthème> 50% surface corporelle
• Biologie :Hyperéosinophilie,
Hyperlymphocytose, Cytolyse,
Insuffisance rénale.
--> Score de Regiscar
• Conduite à tenir: Hospitalisation,
Arrêt du médicament imputable +
Corticothérapie générale 0,5 à 1
mg/kg/j + Préparation de
dermocorticoïde + Antihistaminique.
SYNDROME DE LYELL/ STEVENS JOHNSON
- Lésions maculo-papuleuses
et macules purpuriques 
Décollement épidermique et
érosions muqueuses avec
atteinte buccale,
conjonctivale et génitale. 
Lyell > 30% sc  SJS < 10% sc

CAT: Hospitalisation, Rechercher des troubles thermiques et

hydro-électrolytiques. Réhydratation et alimentation
parentérale. Pansement quotidien à la vaseline et ATB
topique. Soins oculaire et buccaux.
PUSTULOSE EXANTHEMATIQUE AIGUE
GENERALISEE (PEAG)
• Lésions érythémato-
squameuses surmontées de
pustules.
• Diagnostic différentiel:
Psoriasis pustuleux –
Hypocalcémie.
• CAT: Hospitalisation, arrêt du
médicament imputable,
préparation de
dermocorticoïde,
antihistaminique.
 ERYTHEME POLYMORPHE MAJEUR
• Réaction immunitaire à l’HSV,
ou au mycoplasme, origine
médicamenteuse ou post-
vaccinale.
• Lésions en cocardes au niveau
des extrêmités avec atteinte
muqueuse sévère
(Conjonctivale, buccale, et
génitale).
• Diagnostic différentiel:
Syndrome de Stevens-
Johnson.
 ERYTHEME POLYMORPHE MAJEUR
CAT:
• Hospitalisation.
• Réhydratation et alimentation parentérale.
• Radio thorax.
• Sérologie mycoplasme chez l’enfant.
• Enquête de pharmocovigilance si origine toxique et
arrêt du médicament imputable.
• Soins oculaires et buccaux.
• Emollient.
• ATB topique ou général si surinfection.
• Josamycine chez l’enfant
• Aciclovir ou valaciclovir 10mg/kg/8h pendant 10 jours,
relai par dose préventive pendant 6 mois si récidivant.
 Vascularites
• Inflammation des vaisseaux pouvant
toucher tous les calibres.
• Primitives ou secondaires
(médicamenteuse, infectieuse).
• Sur le plan cutané: Purpura +++,
pustules, ulcérations, nécrose
 Polymorphisme lésionnel.
 Prédominent au niveau des extrémités +++.
• Rechercher une atteinte systémique: NFS, VS, CRP, BU,
bilan rénal, protéinurie de 24h, bilan hépatique, radio
thorax, ECG, examen ORL.
• Diagnostic de confirmation: Biopsie cutanée + IFD et
bilan immunologique: AAN, Ac Anti-DNA, ANCA, SAPL,
recherche de cryoglobulinémie.
Vascularites
 Vascularites
Prise en charge:
- Colchicine 1mg/j.
- Vitamine C.
- Soins locaux: bains antiseptiques, pansements
vaselinés …
- Corticothérapie générale si atteinte systémique
(1mg/kg/j) +/- autre immunosuppresseur
(azathioprine, méthotrexate …).
 Lupus érythémateux systémique

Maladie systémique auto-

immune pouvant toucher
la peau, les reins, le
système cardio-vasculaire,
les poumons, et le
système neurologique.
 Lupus érythémateux systémique
Sur le plan cutané: Photosensibilité
Erythème malaire Erythème interdigital Lupus discoïde

Erosion endo-
Alopécie non nasale ou buccale.
cicatricielle
Capillaroscopie
 Lupus érythémateux systémique
• Bilan immunologique: AAN, anticorps anti-DNA, C3, C4,
CH50.
• Biopsie cutanée en cas de doute diagnostique.
• Bilan de systématisation: NFS, urée, créat, protéinurie
de 24h, radio thorax, echocoeur.
• PBR si protéinurie de 24h > 0,5 g/24h.
• PL si signes neurologiques.
• Traitement:
 Corticothérapie générale si atteinte systémique.
 Autre immunosuppresseur (Endoxan, imurel) si
atteinte rénale, cardiaque ou neurologique.
 Hydroxychloroquine 200 mg x 2 / j.
 Photoprotection.
 Dermocorticoïdes.
 Dermatomyosite
• Maladie systémique auto-immune pouvant toucher la
peau, le muscle, le poumon, l’œsophage, le cœur et le
rein.
• Sur le plan cutané: érythème liliacé, photosensibilité,
papules de Gottron, signe de la manicure.
 Dermatomyosite
• Sur le plan musculaire: Déficit musculaire
proximal bilatéral, signe de la coiffe et du
tabouret, myalgies spontanée ou provoquée.
• ENMG: Déficit musculaire proximal.
• Biopsie musculaire profonde.
• Bilan biologique (Diagnostic et évolution): CPK,
LDH, aldolase, créatinurie.
Ac anti-Mi1, Ac anti-Mi2, Ac anti-MDA5.
• Bilan de systématisation: TDM thoracique,
échocoeur, protéinurie de 24h, FOGD.
 Dermatomyosite
• Prise en charge:
 Corticothérapie générale 1mg/kg/j +/- Autre
immunosuppresseur si atteinte systémique.
 Hydroxychloroquine 200 mg x 2 / j.
 Photoprotection.
 Dermocorticoïdes.
 Sclérodermie systémique

• Maladie systémique auto-immune des artérioles,

des microvaisseaux et du tissu conjonctif,
pouvant toucher la peau, les poumons, le coeur
et l'appareil digestif.
 Sclérodermie systémique
Sur le plan cutané:
• Sclérodactylie
• Effacement des rides de la
pate d’oie.
• Télangiectasies
• Limitation de l’ouverture
buccale
• Pulpite
• Phénomène de Raynaud
• Signes à la capillaroscopie:
Mégacapillaires, zones
avasculaires…
 Sclérodermie systémique
Sur le plan extra-cutané:
• HTAP
• PID
• Dysphagie
Bilan immunologique:
• Ac anti-centromères, anti-topoisomérase I, anti-ARN
polymérase III positifs.
Bilan de systématisation:
• TDM thoracique
• Echocoeur
• FOGD.
Diagnostic  Score de Rodnan
Sclérodermie systémique
 Sclérodermie systémique
Prise en charge:
• Eviction du tabac
• Fractionnement des repas
• Réchauffement des mains et pieds
• Vasodilatateurs (Inhibiteurs calciques)
• IPP
• Pansements vaselinés
• Traitements de fond immunomodulateurs:
Méthotrexate, cyclophosphamide.
 Sarcoïdose
Maladie inflammatoire systémique caractérisée par la
présence de granulomes inflammatoires dans de nombreux
organes.
 Sarcoïdose
AU NIVEAU DE LA PEAU: GRANDE
SIMULATRICE +++
 Sarcoïdose
Diagnostic:
• Biopsie cutanée (Granulomes)
• Radio thorax (Elargissement médiastinal)/ TDM
thoracique/ EFR / Bronchoscopie/ LBA
• IDR à la tuberculine (Anergie)
• Dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II
• Bilan phospho-calcique.
• Examen ophtalmologique (Uvéite)
• Echocoeur
Prise en charge:
• Corticothérapie +/- immunosuppresseurs (Méthotrexate,
azathioprine, cyclophosphamide, infliximab)
• Antipaludéens de synthèse
 Dermatoses bulleuses auto-immunes

• Bulle tendue • Bulles flasques

• Contenu séreux ou • Erosions post-bulleuses
hémorragique • Nikolsky positif
• Nikolsky négatif • Atteinte muqueuse
• Fond urticarien dans la PB
fréquente, souvent
• Disposition en rosette dans la
précessive.
dermatite hérpétiforme
• Zones de friction dans l’EBA
Dermatoses bulleuses auto-immunes
 Dermatoses bulleuses auto-immunes
Bilan:
• Biopsie cutanée + IFD (Clivage intra-épidermique ou jonctionnel,
dépots d’anticorps).
• Dosage des anticorps anti-substance intercellulaire ou anti-
membrane basale par IFI.
• Cytodiagnostic de Tzanck.
• Prélèvement bactériologique.
• Bilan infectieux complet.
Prise en charge:
• Traitement des surinfections
• Pemphigoide bulleuse: Dermocorticoïdes +/- corticothérapie orale
0,5 mg/kg/j
• Pemphigus: pansements gras à la vaseline, corticothérapie 1 à 1,5
mg/kg/j, azatihoprine 100 à 150 mg/j, Bolus MP, Rituximab.
 Psoriasis

• Dermatose inflammatoire chronique.

• Lésions érythémato-squameuses.
• Prurit +++
• Facteur déclenchant: Stress, infection.
• Arthralgies inflammatoires associées.
 Psoriasis
• Plusieurs formes cliniques: Vulgaire en goutte, en
plaque, pustuleux, palmo-plantaire, du scalp,
érythrodermie.
 Psoriasis

• Estimer la surface corporelle atteinte.

• Signe de la bougie et de la rosée sanglante.
• Calculer le PASI et le DLQI.
• Rechercher des signes de surinfection.
• Rechercher des adénopathies réactionnelles.
 Psoriasis

• Diagnostic: Biopsie cutanée.

• Bilan infectieux et hydro-électrolytique si forme

érythrodermique, sévère ou pso pustuleux.

• Traitement: Gel surgras, émollient,

dermocorticoïdes, anti-histaminiques.

 Si forme étendue ou résistance thérapeutique:

traitement systémique: Photothérapie, méthotrexate,
acitrétine, infliximab.
 Mycosis fongoïde
• Lymphome T cutané +/- atteinte
systémique.
• Lésion érythémato-squameuses
- Infiltration - Nodules (Signes
de transformation).
• Prurit précessif.
• Recherche d’adénopathie.
• Diagnostic: Biopsie cutanée IHC
• Bilan d’extension: NFS, EPP, LDH,
TAP, échographie des aires
ganglionnaires.
• Classification TNM.
• Traitement en fonction du stade: Dermocorticoïdes,
photothérapie, antihistaminiques, Méthotrexate, CHX R-CHOP.
 Eczéma généralisé
• Dermatite allergique de
contact.
• Terrain d’atopie.
• Lésions érythémato-
squameuses avec des vésicules
enchâssées dans l’épiderme.
• Diagnostic: biopsie cutanée.
• Traitement: Eviction de
l’allergène, dermocorticoïdes,
antihistaminiques,
phtotothérapie.
• Patch test à distance de
l’épisode.
Pathologie tumorale
 Carcinome baso-cellulaire
• Tumeur cutanée la plus fréquente.
• Prolifération anormale des kératinocytes basaux.
• Facteur favorisant: Exposition solaire (UV+++). Phototype clair.
• Lésion pré-cancéreuse: Kératose actiniqiue.
• Papule ou nodule épidermique +/- ulcéré. Perles
périphériques.
• Zones photo-exposées.
• Adénopathie loco-régionale.
 Carcinome baso-cellulaire
7 formes cliniques: Plan, nodulaire,
ulcéré, bourgeonnant, pigmenté,
pagétoïde, érythémateux,
sclérodermiforme.

• Diagnostic: Dermoscopie et biopsie cutanée.

• Bilan d’extension: TAP, écho des aires ganglionnaires.
• Traitement:
• Exérèse chirurgicale (marge de 5 mm) +/- curage
ganglionnaire.
• Imiquimod.
• Radiothérapie.
• Bon pronostic.
 Carcinome épidermoïde

• 2ème rang des tumeurs cutanées.

• Tumeur maligne en faveur des kératinocytes.
• Facteurs favorisants: UV+++, inflammation chronique de la
peau (teigne, brûlure), radiothérapie, tabac, médicaments,
phototype clair, génodermatose).
• Lésion pré-cancéreuse: Kératose actinique, plaie
chronique, cicatrice de brûlure, lichen scléro-atrophique…
 Carcinome épidermoïde
• Clinique: Lésion ulcéro-bourgeonnante.
• Adénopathie loco-régionale.
• Diagnostic: biopsie cutanée.
• Bilan d’extension: TAP, écho des aires
ganglionnaires.
•  Stade TNM.
• Traitement: Exérèse chirurgicale associée aux
inhibiteurs de la PD-1 +/- curage
ganglionnaire, radiothérapie, chimiothérapie.
 Mélanome
• Tumeur cutanée la plus agressive.
• Hyperprolifération des
mélanocytes.
• Zones photo-exposées.
• Phototype clair.
• Dermoscopie +++
• Biopsie exérèse d’emblée.
• Bilan d’extension: TAP ou PET-scan,
écho des aires ganglionnaires.
Mélanome
 Mélanome

Traitement:
• Exérèse chirurgicale.
• Immunothérapie.

Surveillance !!!
 Hémangiome
• Tumeur bénigne due à une prolifération
endothéliale.
• Dès la naissance: Macule  Tuméfaction.
• Intervalle libre.
• Facteurs favorisants: sexe féminin, accouchement
prématuré, césarienne, HTA gravidique.
• Clinique: Tuméfaction molle, à composante
cutanée ou sous cutanée, rouge vif ou violacée,
non pulsatile.
• Localisation +++
• Recherche d’autres lésions associées.
• Diagnostic: Echodoppler vasculaire
• Prise en charge:
• Si pronostic vital ou fonctionnel: bétabloquants
2mg/kg/j pendant 6 mois.
• Si pas de pronostic: abstention thérapeutique.
 Autres tumeurs cutanées

• Lymphomes.
• Sarcomes.
• Histiocytoses
• Kérato-acanthomes.
• Métastases cutanées.
Pathologies diverses
 Ulcère de jambe
• Perte de substance profonde
• Décrire la taille, les limites, le fond, la peau péri-lésionnelle, et la
topographie.
• Ulcère chronique  Craindre la dégénérescence.
 Ulcère de jambe
Les ulcères vasculaires:
 Ulcère de jambe
Les ulcères secondaires à une vascularite:
• Behcet +++
• PAN++
Les ulcères secondaires à une hémopathie:
• Déficit en protéines C ou S.
• Drépanocytose.
Sarcoidose.
Pyoderma gangrenosum.
Origine infectieuse:
Tuberculose Syphilis
Lèpre Mycobactéries atypiques
Germes banals
 Ulcère de jambe
Prise en charge:
• Bilan étiologique.
• Soins locaux: bains antiseptiques et pansements
adaptés.
• LED thérapie.
• PRP.
• Traitement étiologique.
CONCLUSION
Conclusion

• Pathologies très diverses.

• Raisonnement à partir de la lésion élémentaire.
• Bonne démarche clinique pour orienter les
examens complémentaires
• Traitement: symptomatique et étiologique
Local ou général
Prise en charge multidisciplinaire
MERCI POUR VOTRE ATTENTION